Современные принципы в хирургии травм и заболеваний позвоночника

29.06.2017

Современные принципы в хирургии травм и заболеваний позвоночника

В статье описан современный подход к диагностике и лечению травм, заболеваний и опухолей позвоночника. Дана оценка возможностей компьютерной и магнитно-резонансной томографии в выявлении патологии позвоночника и спинного мозга. Приведены клинические примеры ис-пользования минимально инвазивных, эндоскопических, транскутанных технологий при различ-ной патологии позвоночного столба и спинного мозга.

КТ — компьютерная томография

СКТ — спиральная компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

Травма и заболевания позвоночника и спинного мозга являются большой социальной и медико-экономической проблемой. Количество пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой в период с 1997 по 2012 г. в Москве возросло в 3,5 раза, причем увеличилась и тяжесть травмы.

Так, пациенты с сочетанными повреждениями позвоночника и спинного мозга составляют 50-60%, в то время как в 60-е годы прошлого столетия их было не более 25-28%. Количество пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника, госпитализируемых в нейрохирургические отделения стационаров Департамента здравоохранения г. Москвы за этот же период возросло в 3 раза.

Подобная тенденция отмечается во всех странах мира [1-3].

За последние 20 лет в хирургии позвоночника произошел качественный прорыв — на смену малоинформативным методам обследования, общехирургической технике и инструментам пришли современные совершенные диагностические технологии, микрохирургическая техника и инструментарий, разработаны и внедрены новые минимально инвазивные операции [1, 4, 5].

Современное развитие хирургических технологий,включающее в себя разработку новых систем фиксации позвоночника и новых инструментов (рано-расширители, подведение гибкого осветителя в рану,применение навигации и интраоперационного КТ и 3.0-рентгенографии, объединение возможностей микроскопа и эндоскопа в одном аппарате — экзоскопе«VITOM», создание роботов-ассистентов и проч.), привело к широкому внедрению минимально инвазивных методик в хирургии позвоночника. На современном этапе операции на позвоночнике и спинном мозге ведут не только к сокращению инвалидизации, но и улучшают качество жизни как в позднем, так и в ран нем послеоперационном периодах, продлевают срок активной жизни людей, в первую очередь старческого возраста [4, 6-10]

Рис. 1. Компьютерная томограмма L_II позвонка в аксиальной проекции: а — до операции; б — после операции.

Произведена ламинэктомия, костные отломки (указаны стрелкой) из позвоночного канала полностью удалены

Новые технологии в хирургии позвоночника приводят к появлению новой методологии и новой идеологии.

В настоящий момент можно выделить несколько направлений развития современной хирургии позвоночника и спинного мозга:

1) применение чрескожных методов фиксации и/или стабилизации позвонков;

2) использование минимально инвазивных доступов и микрохирургической техники;

3) внедрение эндоскопических технологий и навигации, применение эндовазальной техники;

4) сочетание различных хирургических методов [8, 11, 12].

Использование высокоточных технологий хирургии предполагает применение высокоточных методов диагностики. Рентгеновская спиральная компьютерная томография (СКТ) является методом выбора в диагностике костных повреждений и состояния костной системы позвоночного столба. Использование магнитно-резонансной томографии (МРТ) позвоночника позволило улучшить качество диагностики повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга за счет визуализации мягкотканых структур — спинного мозга,дисков, связок, капсул суставов, мышц, а миелографический режим МРТ позволил полностью исключить из практики инвазивный метод диагностики — миелографию.

Для диагностики сопутствующих повреждений сосудов или вовлечения их в патологический процесс в настоящее время используют МР- и КТ-ангиографию, ультразвуковую допплерографию. Внедрение электрофизиологических методов диагностики вместе с методами нейровизуализации позволило не только на качественно новом уровне верифицировать малейшие повреждения позвоночника и спинного мозга, но и изучить процессы, происходящие в позвоночнике и спинном мозге в различные сроки после травмы или начала заболевания, а также контролировать лечебный процесс, оценивать его эффективность [13-16].

Данные методы исследования позволяют не только выявить все структурные повреждения позвоночного столба и спинного мозга, но и помогают в планировании операции, проведении ее (в сочетании с нейро-навигацией) и контроле за качеством ее выполнения (рис. 1).

Хирургия повреждений позвоночника основывается на трех главных постулатах:

1) необходимости своевременной и полноценной декомпрессии невральных и сосудистых структур позвоночного канала;

2)полноценном восстановлении оси позвоночника в трехмерном пространстве;

3) создании надежного костного спондилодеза с применением современных имплантационных технологий.

Понимание патогенеза болезни, новые данные о биомеханике позвоночного столба и одновременное развитие медицинской техники позволили создать современные имплантаты для хирургии позвоночника (рис. 2). Об эффективности их применения можно судить по тому факту, что пациенты после операций на позвоночнике и спинном мозге, как при травме, так и при заболеваниях с первых часов после операции становятся активными, а при отсутствии повреждения спинного мозга начинают ходить.

С 2000 г. в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского стали осваивать новые методы хирургического лечения больных с травмой и заболеваниями позвоночника. В короткие сроки внедрены современные методы спондилодеза и фиксации позвонков (транспедикулярные винтовые и ламинарные крючковые системы, титановые пластины, канюлированные винты).

Разработаны методы диагностики и лечения больных с переломами позвонков на шейном уровне,многоуровневые повреждения позвоночника, новые методы минимально инвазивной транспедикулярной декомпрессии позвоночного канала с использованием оригинального инструмента.

Рис. 2. Рентгенограммы больных после операций на позвоночнике с использованием современных имплантатов: а — боковая и б — прямая проекции шейных спондилограмм после дискэктомии C_V-VI по поводу грыжи диска и установки искусственного диска (стрелка); в — прямая и г — боковая проекции рентгенограмм позвоночника после операции частичной спондилэктомии Th_XII при его переломе и стабилизации позвоночника с использованием протеза тела позвонка (темные стрелки) и титановой пластины (белые стрелки) с применением эндоскопической ассистенции

Рис. 3. Вид кожных рубцов и спондилограммы после операций по поводу многоуровневой травмы позвоночника: а — при типичных открытых операциях; б — фронтальная рентгенограмма грудного отдела позвоночника у этого же больного после операции с применением передних титановых фиксаторов; в — вид кожных рубцов при аналогичной операции, но с применением минимально инвазивных технологий и видеоэндоскопической ассистенции; г — фронтальная рентгенограмма этой же пациентки после операции

Учитывая специфику пациентов, поступающих в НИИ скорой помощи им.Н.В. Склифосовского, в течение 2000-2008 гг. шла разработка методов диагностики и лечения наиболее тяжелой категории больных — с сочетанной позвоночно-спинномозговои травмой и осложнениями при лечении больных с позвоночно-спинномозговой травмой — и выработка рационального алгоритма их профилактики и лечения [7, 13, 17, 18].

С 2005 г. в институте внедрены минимально инвазивные эндоскопические вмешательства на передних отделах позвоночного столба (рис. 3). Первые операции были выполнены совместно с торакальными хирургами. Это позволило не только сократить длительность операции в 2 раза, кровопотерю в 2-4 раза,но и снизить операционную агрессию.

Применение эндовазальных технологий позволяет не только диагностировать и лечить методом внутри сосудистой эмболизации различную сосудистую патологию спинного мозга — кавернозные ангиомы,артериовенозные мальформации, но и помогает при хирургии опухолей позвоночника и спинного мозга.

Эмболизация питающих опухоль сосудов позволяет уменьшить болевой синдром, а при хирургическом лечении — значительно уменьшить кровопотерю. У ряда больных, ранее неоперабельных из-за высокого риска интраоперационной фатальной кровопотери, использование дооперационной эмболизации сосудов опухоли позволило выполнить открытую операцию и спасти жизнь пациента (рис. 4).

Рис. 4. Данные лучевых методов обследования больного К. с опухолью на уровне C_VI__vn позвонков: а — данные магнитно-резонансной томографии — белыми стрелками обозначена опухоль, темной стрелкой — компрессия спинного мозга опухолью; б — боковая шейная спондилограмма — стрелками отмечены разрушенные опухолью тела C_v и C_VII позвонков;в — ангиограмма левого щитошейного ствола, на которой видна патологическая сеть сосудов в строме опухоли (стрелки);г — ангиограмма этого же сосуда после эмболизации — стрелками показана значительная редукция кровотока в опухоли

Рис. 5. Интраоперационные фотографии ЭОП-контроля этапов стентирования позвонка L_n при его компрессионном переломе:а — введение стентов в тело позвонка; б — расправление стентов баллонами и репозиция верхней замыкательной пластинки позвонка; в — введение цемента в полость стентов; вид в боковой и г — прямой проекциях

За последние 10 лет в институте широко применяют минимально инвазивные технологии в хирургии позвоночника — чрескожные операции (пункционная вертебропластика, кифопластика и стентирование позвонков при их патологических и компрессионных переломах (рис. 5), пункционные гидродискэктомии и т.д.), перкутанные транспедикулярные стабилизации позвонков (при травмах и заболеваниях позвоночника), эндоскопические технологии (рис. 6, 7).

Одним из новых направлений в хирургии позвоночника является сочетание эндоскопической и навигационной технологий, выполняемых с помощью 3.0-моделирования позвоночного столба непосредственно на операционном столе. Это позволяет при минимальных разрезах мягких тканей выполнить в глубине раны точное позиционирование имплантатов,проконтролировать полноту декомпрессии спинного мозга и предотвратить его повреждение (рис. 8).

Рис. 6. Минимально инвазивное хирургическое вмешательство при неосложненном компрессионном переломе L_n позвонка: а — вид кожных разрезов после чрескожной транспедикулярной фиксации (1,5 см каждый, черные стрелки) и после мини-люмботомии (6 см, красная двойная стрелка) и одного отверстия для эндоскопа (1,5 см, белая стрелка); б — боковая и в — прямая проекции рентгенограммы этого больного после операции — заднего транспедикулярного спондилодеза L_n-Lj_n и переднего спондилодеза телескопическим протезом тела позвонка

Рис. 7. Спондилограммы больных, оперированных по поводу дегенеративного спондилоартроза позвоночника и полифакторного многоуровневого стеноза позвоночного канала на поясничном уровне: а — фронтальная и б — боковая проекции рентгенограммы поясничного отдела позвоночника, больной с выраженным остеопорозом — транспедикулярная фиксация Lj_I-III-IV-V позвонков дополнена вертебропластикой для придания большей жесткости системы и профилактики ее миграции; в — боковая и г — прямая проекции рентгенограмм больной с транспедикулярно-крючковой фиксацией Th_IX-X-XI-L_I-L_II-L_III-L_V позвонков при протяженном полифакторном стенозе позвоночного канала и компрессионом переломе Th_XII позвонка за счет остеопороза

Рис. 8. Использование интраоперационной навигации и эндоскопической техники при трансторакальном удалении грыжи диска на уровне Th_X-XI: а — фотография интраоперационного выполнения контроля полноты удаления грыжи диска с помощью навигационного поинтера, находящегося в руках хирурга (черная стрелка); белой стрелкой указан экзоскоп «VITOM»; в рану введены ранорасширители для минимально инвазивной хирургии, фиксированные к операционному столу и заменяющие руки ассистента; б — интраоперационная фотография изображения на мониторе — слева вид через эндоскоп,справа — положение инструмента в операционной ране по отношению к позвоночнику и спинному мозгу в реальном времени

В отделении внедрены операции на всех отделах позвоночника. Применение новых ранорасширителей, микрохирургического инструментария, микроскопа,навигационной техники, современных имплантатов и хирургических технологий позволило сократить время операций в 2-3 раза, снизить кровопотерю в 2-4 раза,сократить сроки госпитализации в 2-5 раз, улучшить косметический эффект в зонах доступов и, в конечном итоге, улучшить качество жизни пациентов. Операции на позвоночнике стали во многом рутинными, выполняемыми во многих стационарах страны.

Сроки пребывания больных в стационаре после операции при травме позвоночника сократились в 3-6 раз. Избежать инвалидизации после операций по поводу не осложненной травмы позвоночника смогли 80% пациентов, 60% из них — вернуться к своей прежней работе.

При осложненной травме позвоночника летальность в течение первого года сократилась в 5-7 раз, но сохраняется еще высокой при повреждениях шейного отдела спинного мозга, сократившись с 50-60% в 90-е годы прошлого столетия до 12-15% в настоящее время.

В настоящее время в институте идет работа по изучению многоуровневой травмы позвоночника и проникающих повреждений позвоночного столба.

Создаются предпосылки для использования клеточных технологий при травме спинного мозга.

Применение комплекса современных технологий при дегенеративных заболеваниях позвоночника дало возможность оперировать больных пожилого и старческого возраста, активизировать их с первых суток после операции, сократить сроки госпитализации в 2-3 раза и значительно улучшить функциональные исходы, качество и длительность жизни.

В результате активной научной и практической работы в течение последних 12 лет Институт им.Н.В. Склифосовского стал одним из ведущих учреждений в РФ по лечению больных с травмой и заболеваниями позвоночника и спинного мозга. За период с 2000 по 2012 г. в институте оперированы 1402 пациента с травмой позвоночника и спинного мозга и ее последствиями, которым выполнены 1610 операций. За этот же период произведены 1126 операций по поводу заболеваний позвоночника и спинного мозга.

Сотрудники отделения ежегодно проводят мастер-классы по эндоскопической хирургии повреждений и заболеваний позвоночника, использовании гемостатиков в нейрохирургии. Наряду с подробным лекционным курсом докторов обучают навыкам работы эндоскопическим инструментарием на муляжах и лабораторных животных (на свиньях), производят показательные операции. В помощь обучающимся выпущена книга [19].

ЛИТЕРАТУРА

1. Benzel Edvard C. Spine surgery: techniques, complication avoidance, and management. - 2nd ed. - Elsevier Churchill Livingstone. - 2004. -

1. Dohrmann G.J., Potapov А.А., Likhterman L.B., et al. Epidemiology of neurotrauma // Neurotrauma: epidemiology, prevention, new technologies, guidelines, pathophysiology, surgery, neurorehabilitation. - Moscow: N.N. Burdenko Neurosurgery Institute, 2002. - P. 43-47.

2. Schwerdtfeger K., Steudel W., Pitzen T., Mautes A. Spinales trauma.Epidemiologie, versorgungsalgoritmus, behandiung und prognose //Intensivmed. Notfallmed. - 2004. - Vol. 41, N. 2. - P. 71-80.

3. MayerH.M. Minimally Invasive Spine Surgery. - 2 ed. - Berlin: Springer,2005.

4. Zhang H., Sucato D.J., Hedequist D.J., Welch R.D. Histomorphometric assessment of thoracoscopically assisted anterior release in a porcine model: safety and completeness of disc discectomy with surgeon learning curve // Spine. - 2007. - Vol. 32, N. 2. - P. 188-192.

5. Гринь А.А., Жестков К.Г., Николаев Н.Н. и др. Торакоскопические операции при травме грудного отдела позвоночника // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2009. - № 1. - С. 48-52.

1. Гринь А.А., Ощепков С.К., Некрасов М.А., Кайков А.К. Малоинвазивная хирургия тяжелых моносегментарных и множественных переломов позвоночника // Сибирский международный нейро-хирургический форум: сборник науч. материалов, г. Новосибирск,18-21 июня 2012г. / под ред. А.Л. Кривошапкина. - Новосибирск:Дизайн науки, 2012. - С. 105.

2. Al-Sayyad M.J., Crawford A.H., Wolf R.K. Video - Assisted thoracoscopic surgery: the Cincinnati experience // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2005. -N. 434. - P. 61-70.

3. Beisse R., Mueckley T., Schmidt M.H., et al. Surgical technique and results of endoscopic anterior spinal canal decompression // J. Neuro-surg. Spine. - 2005. - Vol. 2, N. 2. - P. 128-136.

4. Rampersaud Y.R., Annand N., Dekutoski M.B. Use of minimally invasive surgical techniques in the management of thoracolumbar trauma: current concepts // Spine. - 2006. - Vol. 31, Suppl. 11. - S96-S102.

5. Гринь А.А., Ощепков С.К., Кайков А.К., Алейникова И.Б. Видеоэндоскопический способ лечения повреждений и заболеваний позвоночника // Нейрохирургия. - 2013. - № 1. - С. 51-56.

Теги: травма позвоночника, диагностика, минимально инвазивные технологии, хирургия, заболевания, спинной мозг
234567 Начало активности (дата): 29.06.2017 14:43:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова:  травма позвоночника, диагностика, минимально инвазивные технологии, хирургия, заболевания
12354567899