Магнитно-резонансная томография при острой травме шейного отдела позвоночника

24.01.2018

Магнитно-резонансная томография при острой травме шейного отдела позвоночника

Больные с травмой шейного отдела позвоночника относятся к одной из наиболее тяжелой категории пациентов. При остром повреждении позвоночника диагностические мероприятия концентрируются на выяснении взаимоотношений спинного
мозга, тел позвонков, размеров позвоночного канала, смещения межпозвонкового диска, связок и гематомы.

Введение

Больные с травмой шейного отдела позвоночника относятся к одной из наиболее тяжелой категории пациентов. По данным В.В. Крылова и соавт. [4], больные с сочетанной травмой позвоночника и спинного мозга составляют 7% среди всех пациентов.

У них в 60–80% случаев развивается травматический шок, а летальность достигает 53,3%.

При остром повреждении позвоночника диагностические мероприятия концентрируются на выяснении взаимоотношений спинного мозга, тел позвонков, размеров позвоночного канала, смещения межпозвонкового диска, связок и гематомы.

Неврологическое исследование при острой травме ограничивается сегментарным уровнем и направлено на определение нарушений со стороны периферических корешков и самого спинного мозга. Рентгенологическое исследование при травме позвоночника может дать информацию о состоянии костных структур, но состояние мягкотканных элементов остается не оцененным. Между тем,выбор тактики лечения зависит от точной диагностики анатомических и функциональных изменений.

Большое значение для выявления места и размеров повреждений позвоночника и спинного мозга приобрела магнитно-резонансная томография (МРТ) [1–3, 5, 7–10]. МРТ является первым диагностическим методом, который позволил прямо визуализировать протяженность повреждения спинного мозга и всех составляющих структур зоны травмы. К сожалению, до настоящего времени накопленный материал по МРТ при острой травме невелик [1, 3, 6, 8, 11, 12].

Материал и методы

Сообщение основано на анализе данных исследования 56 пациентов с острой травмой шейного отдела позвоночника. Мужчин было 42, женщин – 14, возраст их колебался от 14 до 56 лет. Причинами травмы шейного отдела позвоночника явились: 1) дорожнотранспортные происшествия – у 31 пострадавшего (из них только 3 были сбиты автомобилем, а 28 находились в салоне автомобиля), 2) падения с высоты – 7 больных, 3) травма “ныряльщика” – 18 пострадавших.

Изолированного повреждения структурных компонентов позвоночника в остром периоде травмы мы не встретили. Таким образом, травма позвоночника включает изменения всех его структур, включая в том числе спинной мозг.

Всем больным при поступлении в стационар была выполнена рентгенография шейного отдела позвоночника в двух проекциях, а так же магнитнорезонансная томография в сроки от трех до семи суток после травмы.

При МРТ у пострадавших с острой травмой шейного отдела протокол исследования строится таким образом, чтоб были обязательно получены Т1и Т2 взвешенные изображения(ВИ) в импульсной последовательности (ИП)спинэхо (SE) в сагиттальной и аксиальной проекциях.


 Изображения в коронарной проекции были дополнительными; их получали только в тех случаях, когда это позволяло состояние больного и требовалось уточнение некоторых деталей травмы, невидимых в основных проекциях. ВИ и ИП для коронарной проекции выбирались в зависимости от обстоятельств. Т2 ВИ оптимальны с многокомпонентным ЭХО.

ИП GE обычно не применяется при наличии даже неферромагнитных металлических элементов внутри магнитного поля из-за повышенной ее чувствительности к артефактам магнетизации и негомогенности.

Контрастное усиление при острой травме из-за тяжести состояния пациентов не использовалось.

Результаты

При рентгенографии диагностированы 39 переломов позвонков, 20 нарушений статики, 28 нестабильностей позвоночника, 7 дислокационных изменений в виде вывиха и подвывиха.

Спинальные повреждения, выявленные при МРТ шейного отдела позвоночника (рис.1–8), были разделены на:

I. Интрамедуллярные повреждения:

1) сотрясение спинного мозга – 9;

2) ушибразмозжение – 4;

3) гематомиелия – 14;

4) разрыв с расхождением отрезков – 4;

5) центральный и/или диффузный отек – 28.

II. Экстрамедуллярные повреждения:

1) экстрамедуллярные гематомы (эпи и субдуральные, внутри и подсвязочные, мягких тканей) – 48;

2) компрессия спинного мозга и/или корешков – 23;

3) повреждения связок (разрывов) – 38;

4) переломы позвонков – 39;

5) вывих и подвывих – 5;

6) нарушение статики – 14;

7) неустойчивость – 24;

8) переломы позвонков – 39;

9) травматические грыжи диска – 17.

Обсуждение

Острая травма позвоночника и спинного мозга является комплексным патологическим процессом, включающим потенциальную нестабильность позвоночника, переломы позвонков и различные варианты повреждения спинного мозга и нервных корешков, дисков связок и мышц. Указанные изменения определяются с помощью МРТ как при полном, так и неполном повреждении спинного мозга и варьируют от увеличения его объема в результате отека и/или кровоизлияния до полного перерыва. О наличии отека или кровоизлияния свидетельствует изменение МР сигнала внутри спинного мозга. Четко видимая компрессия спинного мозга и дурального пространства указывают на мелкие костные фрагменты,которые смещены в позвоночный канал, но не видимы и-за того, что корковая кость практически не дает МРсигнала. В последнем случае единственным МРТпризнаком может быть компрессия спинного мозга без определения ее причины. Ограниченная визуализация костных элементов не дает возможности назвать МРТ методом выбора при оценке повреждения костных структур. Обязательно выполнение рентгенографии, реже КТ.

МРТ не должна ухудшать состояния больного, что может возникнуть при попытке оставить пациента без стабилизирующих устройств и приборов жизнеобеспечения. Все металлические “тела” по возможности следует заменить на пластмассовые или деревянные.

В качестве груза лучше использовать воду.

Повреждение спинного мозга проявляется в виде компрессии, отека, геморрагии, контузии, частичного или полного перерыва, что отражается на характере и интенсивности МР сигнала. Описаны четыре типа изменений сигнала при травме [1, 9].

Тип I – на Т2 ВИ имеется участок с центральным гипоинтенсивным МРсигналом, окруженным ободком с гиперинтенсивным сигналом. На Т1 ВИ вся зона повреждения дает неоднородный сигнал. Эти признаки соответствуют истинной геморрагии.



Изменения III типа через 7–10 дней после травмы частично исчезают.

Тип IV – характерно полное “отсутствие”МРсигнала – перерыв спинного мозга, контуры которого на уровне повреждения нечеткие, что лучше всего прослеживается на Т1 ВИ,Т2 ВИ могут быть не информативными.



Имеются данные о корреляции выше приведенных МРТпризнаков с неврологической симптоматикой и ее трансформацией [1, 6, 9,12]. Первый тип изменений характерен для тяжелого повреждения спинного мозга и кровоизлияния в него, выявляется у больных без существенного улучшения неврологического статуса. При втором типе, когда речь идет об отеке или неполном повреждении спинного мозга, измененные неврологические функции медленно восстанавливаются, иногда вплоть до нормы.

При третьем типе, соответствующем контузии спинного мозга или кровоизлиянию, регресс неврологической симптоматики более медленный, чем при II типе, восстановление функций лишь частичное. У больных с IV типом сигнала,свидетельствующем о полном перерыве спинного мозга, улучшения не бывает. Таким образом, МРТ может оказаться полезным для прогнозирования неврологического исхода с учетом МРТ картины в момент травмы.


Анализ МРТ признаков повреждения спинного мозга у человека и результатов исследования у животных [6, 8, 9, 11, 12] дал сле
дующую корреляцию:

1) низкий центральный МРсигнал на Т2 ВИ – геморрагия;

2) негомогенный центральный МРсигнална Т1 ВИ – центральное скопление крови в острой фазе с частичным превращением оксигемоглобина в деоксигемоглобин;





3) диффузный интенсивный МРсигнал на Т2 ВИ – отек;

4) третий тип МРсигнала соответствует ушибу спинного мозга, когда имеются отек и петехиальные кровоизлияния.


Особой группой являются больные с травмой спинного мозга без повреждения костей,куда как подгруппа могут быть включены больные со стенозом позвоночного канала,у которых имеет место повреждение по типу гиперфлексия–гиперэкстензия, и дети, у которых связки обладают большей эластичностью и мобильностью, чем у взрослых. У этой категории больных интрамедуллярный очаг поражения хорошо выявляется.


Экстрамедуллярное повреждение позвоночника включает в себя: эпидуральное кровоизлияние, посттравматическую грыжу меж
позвоночного диска, компрессию спинного мозга и корешков, вызванную смещением костными отломками или эпидуральной гематомой. Эти повреждения четко визуализируются при магнитнорезонансной томографии.

МРТ признаком эпидуральной гематомы является наличие объемного образования в виде линзы с широким основанием.

Характер МР сигнала зависит от сроков и соответственно от трансформации гемоглобина.

Острая гематома в срок до 24 ч дает изоинтенсивный МРсигнал на Т1 ВИ и гипоинтенсивный на Т2 ВИ, что является результатом наличия внутриклеточного деоксигемоглобина.

По мере перехода деоксигемоглобина в метгемоглобин МРсигнал от гематомы становится более интенсивным как на Т1 ВИ, так и на Т2 ВИ. МРТ при эпидуральных гематомах четко позволяет судить о степени сужения дурального пространства, протяженности и выраженности компрессии спинного мозга.

МРТпризнаки, методика исследования и критерии оценки травматических грыж межпозвоночных дисков такие же, как при дегенеративных изменениях нетравматического генеза.

При острой травме может иметься отличие от хронического поражения диска, выражающееся в отсутствии снижения МРсигнала на Т2 ВИ внутри травмированного пространства диска и скудности дегенеративных изменений позвонков, если таковые не были выражены до травмы.

Способность оценивать по данным МРТ состояние связок является значительным преимуществом перед другими методами лучевой диагностики. До внедрения МРТ диагноз разрыва связки мог быть установлен только на основе наличия подвывиха при рентгенографии или клинической подвижности при сгибании–разгибании. При МРТ связки видны как линейные структуры с низкой интенсивностью МРсигнала независимо от ИП и времени релаксации: Т1 и Т 2. В сагиттальной проекции визуализируется передняя и задняя продольные и желтая связки. С помощью МРТ определяется до 45% случаев разрыва связок [1, 5–7, 9].

Перелом позвонка сам по себе выявляется хуже, чем при рентгенографии. Но из-за возможности получения прямого изображения в трех плоскостях в ряде случаев обнаруживаются переломы, не диагностированные даже при КТ [1, 6, 9].

Перелом дает линейный сигнал изоинтенсивный по отношению к костному мозгу, как на Т1, так и на Т2 ВИ. Его можно обнаружить, если линия перелома идет непрерывно через кортикальный слой и спонгиозную кость позвонка или задние его элементы. Смещенный кзади фрагмент позвонка виден четко при больших его размерах на Т1, но лучше на Т2 ВИ. Мелкие отломки определяются по косвенным признакам: деформации и компрессии дурального пространства и спинного мозга.

 Т. А. Ахадов

Центральная клиническая больница РАН,лаборатория РАН г. Москва
 
Список литературы

1. Ахадов Т.А., Панова В.О., Айхофф У. Травма спинного мозга и позвоночника и ее последствия // Магнитнорезонансная томография спинного мозга и позвоночника. М., 2000. С. 586–633.

2. Ахадов Т.А., Кравцов А.К., Белов С.А. и др. Магнитнорезонансная томография при заболеваниях позвоночника // Магнитнорезонансная томография в медицинской практике: Матер. научнопрактической конфер. М., 1995.

3. Жестовский В.К., Притула И.М., Ахадов Т.А.Трактовка данных компьютерной томографии при осложненных переломах шейного отдела позвоночника // Актуальные вопросы вертеброневрологии.Новосибирск, 1991. С. 31–32.

4. Крылов В.В., Галанкина И.Е., Поздняков А.В. и др.Причины летальных исходов и ошибки диагностики при повреждении позвоночника и спинного мозга у больных с сочетанной травмой // Нейрохирургия.2003. No 3. С. 17–21.

5. Chakeres D.W., Fliocinger F., Bresnahan J.C. et al.MR imaging of acute spinal cord trauma // Am. J.Neuroradiol. 1987. V. 8. No 1. P. 391–396.

6. Colombo N., Maccagnano C., Corona C. et al. Cervical Spine Trauma: A Guide to Neuroradiological Diagnosis// Rivista di Neuroradiol. 1997. V. 10. No 1. P. 63–103.13

7. Flanders A.E., Schaefer D.M., Doan H.T. et al. Acute cervical spinal trauma: correlation of MR imaging findingswith degree of neurologic deficit. // Radiology. 1990.V. 177. No 1. P. 25–33.

8. Hackney D.B., Sato R.A., Joseph P.M. et al.Hemorrhage and edema in acute spinal cord compression demonstrated by MR imaging // Radiology. 1986. V. 161. No 2.P. 387–390.

9. Kulkarni T., Mc Ardle C.B., Kopanicky D. et al.Acutespinal cord injury: MR imaging at 1.5 T // Radiology.1987. V. 164. No 3. P.
837–843.

10. Rizzoto S. J., Vaccaro A.R., Cotler J. M.Cervical spinetrauma. // Spine. 1994. V. 19. P. 2288 –2298.

11. Scarabino T., Polonaro G., Perfetto F. et al.Fast Spin Echo MR imaging in acute spinal trauma. // Rivista di Neuroradiol. 1996. V. 9. No 5. P. 565–571.

12. Swenson S.J., Keller P.L., Bergquist T.H. et al.Magnetic resonance imaging of hemorrhage // Am. J. Roentg.1985. V. 145. No 5. P. 921–927
Теги: шейный отдел
234567 Начало активности (дата): 24.01.2018 12:51:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  магнитно-резонансная томография, шейный отдел, позвоночник, продольная связка, острая травма, компрессия спинного мозга, сотрясение спинного мозга
12354567899