24.01.2018
Магнитно-резонансная томография при острой травме шейного отдела позвоночника
Больные с травмой шейного отдела позвоночника относятся к одной из наиболее тяжелой категории пациентов. При остром повреждении позвоночника диагностические мероприятия концентрируются на выяснении взаимоотношений спинного
мозга, тел позвонков, размеров позвоночного канала, смещения межпозвонкового диска, связок и гематомы.
Больные с травмой шейного отдела позвоночника относятся к одной из наиболее тяжелой категории пациентов. По данным В.В. Крылова и соавт. [4], больные с сочетанной травмой позвоночника и спинного мозга составляют 7% среди всех пациентов.
У них в 60–80% случаев развивается травматический шок, а летальность достигает 53,3%.
При остром повреждении позвоночника диагностические мероприятия концентрируются на выяснении взаимоотношений спинного мозга, тел позвонков, размеров позвоночного канала, смещения межпозвонкового диска, связок и гематомы.
Неврологическое исследование при острой травме ограничивается сегментарным уровнем и направлено на определение нарушений со стороны периферических корешков и самого спинного мозга. Рентгенологическое исследование при травме позвоночника может дать информацию о состоянии костных структур, но состояние мягкотканных элементов остается не оцененным. Между тем,выбор тактики лечения зависит от точной диагностики анатомических и функциональных изменений.
Большое значение для выявления места и размеров повреждений позвоночника и спинного мозга приобрела магнитно-резонансная томография (МРТ) [1–3, 5, 7–10]. МРТ является первым диагностическим методом, который позволил прямо визуализировать протяженность повреждения спинного мозга и всех составляющих структур зоны травмы. К сожалению, до настоящего времени накопленный материал по МРТ при острой травме невелик [1, 3, 6, 8, 11, 12].
Материал и методы
Сообщение основано на анализе данных исследования 56 пациентов с острой травмой шейного отдела позвоночника. Мужчин было 42, женщин – 14, возраст их колебался от 14 до 56 лет. Причинами травмы шейного отдела позвоночника явились: 1) дорожнотранспортные происшествия – у 31 пострадавшего (из них только 3 были сбиты автомобилем, а 28 находились в салоне автомобиля), 2) падения с высоты – 7 больных, 3) травма “ныряльщика” – 18 пострадавших.
Изолированного повреждения структурных компонентов позвоночника в остром периоде травмы мы не встретили. Таким образом, травма позвоночника включает изменения всех его структур, включая в том числе спинной мозг.
Всем больным при поступлении в стационар была выполнена рентгенография шейного отдела позвоночника в двух проекциях, а так же магнитнорезонансная томография в сроки от трех до семи суток после травмы.
При МРТ у пострадавших с острой травмой шейного отдела протокол исследования строится таким образом, чтоб были обязательно получены Т1и Т2 взвешенные изображения(ВИ) в импульсной последовательности (ИП)спинэхо (SE) в сагиттальной и аксиальной проекциях.
Изображения в коронарной проекции были дополнительными; их получали только в тех случаях, когда это позволяло состояние больного и требовалось уточнение некоторых деталей травмы, невидимых в основных проекциях. ВИ и ИП для коронарной проекции выбирались в зависимости от обстоятельств. Т2 ВИ оптимальны с многокомпонентным ЭХО.
ИП GE обычно не применяется при наличии даже неферромагнитных металлических элементов внутри магнитного поля из-за повышенной ее чувствительности к артефактам магнетизации и негомогенности.
Контрастное усиление при острой травме из-за тяжести состояния пациентов не использовалось.
Результаты
При рентгенографии диагностированы 39 переломов позвонков, 20 нарушений статики, 28 нестабильностей позвоночника, 7 дислокационных изменений в виде вывиха и подвывиха.
Спинальные повреждения, выявленные при МРТ шейного отдела позвоночника (рис.1–8), были разделены на:
I. Интрамедуллярные повреждения:
1) сотрясение спинного мозга – 9;
2) ушибразмозжение – 4;
3) гематомиелия – 14;
4) разрыв с расхождением отрезков – 4;
5) центральный и/или диффузный отек – 28.
II. Экстрамедуллярные повреждения:
1) экстрамедуллярные гематомы (эпи и субдуральные, внутри и подсвязочные, мягких тканей) – 48;
2) компрессия спинного мозга и/или корешков – 23;
3) повреждения связок (разрывов) – 38;
4) переломы позвонков – 39;
5) вывих и подвывих – 5;
6) нарушение статики – 14;
7) неустойчивость – 24;
8) переломы позвонков – 39;
9) травматические грыжи диска – 17.
Обсуждение
Острая травма позвоночника и спинного мозга является комплексным патологическим процессом, включающим потенциальную нестабильность позвоночника, переломы позвонков и различные варианты повреждения спинного мозга и нервных корешков, дисков связок и мышц. Указанные изменения определяются с помощью МРТ как при полном, так и неполном повреждении спинного мозга и варьируют от увеличения его объема в результате отека и/или кровоизлияния до полного перерыва. О наличии отека или кровоизлияния свидетельствует изменение МР сигнала внутри спинного мозга. Четко видимая компрессия спинного мозга и дурального пространства указывают на мелкие костные фрагменты,которые смещены в позвоночный канал, но не видимы и-за того, что корковая кость практически не дает МРсигнала. В последнем случае единственным МРТпризнаком может быть компрессия спинного мозга без определения ее причины. Ограниченная визуализация костных элементов не дает возможности назвать МРТ методом выбора при оценке повреждения костных структур. Обязательно выполнение рентгенографии, реже КТ.
МРТ не должна ухудшать состояния больного, что может возникнуть при попытке оставить пациента без стабилизирующих устройств и приборов жизнеобеспечения. Все металлические “тела” по возможности следует заменить на пластмассовые или деревянные.
В качестве груза лучше использовать воду.
Повреждение спинного мозга проявляется в виде компрессии, отека, геморрагии, контузии, частичного или полного перерыва, что отражается на характере и интенсивности МР сигнала. Описаны четыре типа изменений сигнала при травме [1, 9].
Тип I – на Т2 ВИ имеется участок с центральным гипоинтенсивным МРсигналом, окруженным ободком с гиперинтенсивным сигналом. На Т1 ВИ вся зона повреждения дает неоднородный сигнал. Эти признаки соответствуют истинной геморрагии.
Изменения III типа через 7–10 дней после травмы частично исчезают.
Тип IV – характерно полное “отсутствие”МРсигнала – перерыв спинного мозга, контуры которого на уровне повреждения нечеткие, что лучше всего прослеживается на Т1 ВИ,Т2 ВИ могут быть не информативными.
Имеются данные о корреляции выше приведенных МРТпризнаков с неврологической симптоматикой и ее трансформацией [1, 6, 9,12]. Первый тип изменений характерен для тяжелого повреждения спинного мозга и кровоизлияния в него, выявляется у больных без существенного улучшения неврологического статуса. При втором типе, когда речь идет об отеке или неполном повреждении спинного мозга, измененные неврологические функции медленно восстанавливаются, иногда вплоть до нормы.
При третьем типе, соответствующем контузии спинного мозга или кровоизлиянию, регресс неврологической симптоматики более медленный, чем при II типе, восстановление функций лишь частичное. У больных с IV типом сигнала,свидетельствующем о полном перерыве спинного мозга, улучшения не бывает. Таким образом, МРТ может оказаться полезным для прогнозирования неврологического исхода с учетом МРТ картины в момент травмы.
Анализ МРТ признаков повреждения спинного мозга у человека и результатов исследования у животных [6, 8, 9, 11, 12] дал сле
дующую корреляцию:
1) низкий центральный МРсигнал на Т2 ВИ – геморрагия;
2) негомогенный центральный МРсигнална Т1 ВИ – центральное скопление крови в острой фазе с частичным превращением оксигемоглобина в деоксигемоглобин;
3) диффузный интенсивный МРсигнал на Т2 ВИ – отек;
4) третий тип МРсигнала соответствует ушибу спинного мозга, когда имеются отек и петехиальные кровоизлияния.