Роль рентгенографии и МСКТ локтевого сустава при хирургической коррекции посттравматической деформации локтевого сустава у детей 03.11.2019

Роль рентгенографии и МСКТ локтевого сустава при хирургической коррекции посттравматической деформации локтевого сустава у детей

Большую роль в решении проблемы лечения детей с посттравматическими деформациями локтевого сустава играет лучевая диагностика, в частности, МСКТ, позволяющая выявить все изменения в локтевом суставе при его повреждениях для определения тактики и метода лечения.


Введение

Лечение больных с посттравматическими деформациями локтевого сустава, особенно детей и подростков, представляет определенные трудности[1,3,4,6].

Сложная анатомическая локализации перелома, технические трудности сопоставления и удержания во вправленном положении отломков плечевой кости, возможные неврологические осложнения в процессе репозиции, формирование посттравматических деформаций с ограничением и даже потерей функции локтевого сустава основные причины, обусловливающие актуальность проблемы лечения чрез-и надмыщелковых переломов плечевой кости, переломов и вывихов головки лучевой кости у детей[3,5].

Кроме того, результаты лечения таких больных не удовлетворяют врачей и пациентов, а количество негативных последствий переломов данной локализации встречается достаточно часто, в связи с чем предложены различные способы лечения переломов дистального отдела плеча, в том числе и у детей[2,7,8,10,11,15,16].

Особое значение в этих условиях имеет точная диагностика анатомо-топографических нарушений в области локтевого сустава, поскольку необходимо устранить имеющиеся нарушения на фоне изменений, возникших в результате перелома и предшествующих оперативных вмешательств.

С этой целью применяются практически все современные методы лучевой диагностики: ультрасонография, МРТ, МСКТ[9,13,17,19].

Особое значение придается роли МСКТ, поскольку она позволяет получить не только трехмерное изображение в зоне перелома, но и объективные показатели плотности кости, что особенно важно при последствиях переломов локтевого сустава у детей[12,14,18].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

  Для оценки анатомических взаимоотношений в локтевом суставе, определения степени повреждения различных отделов сустава, структуры суставных поверхностей и просвета суставной щели всем пациентам проводили полипозиционную рентгенографию, которая и в настоящее время остается самым доступным, экономически приемлемым методом.

  Рентгенография локтевого сустава выполнялась в стандартных(прямой и боковой) проекциях.

  Для уточнения анатомо-топографических изменений в суставе производили мультисрезовую компьютерную томографию (МСКТ).

  МСКТ выполняли на компьютерном томографе Siemens Somatom Emotion-16 и Philips Brilliance 16 PHOST-3615.

  На каждого больного получено по 700 изображений.

  Результаты данных денситометрии костей, образующих локтевой сустав, обрабатывали в программе  AtteStat.

  Все результаты представлены в виде M±σ, где М выборочное среднее, σ выборочное стандартное отклонение (рис.1).

  Анализ изображений в режиме MPR позволил судить о структуре костей в сагиттальной и фронтальной плоскостях, определять взаимоотношения между элементами локтевого сустава.

 Проводили обработку данных и в проекции MIP, что позволяло визуально выявлять участки с минимальной и максимальной плотностью, а также производили 3D-реконструкции (рис. 2).
 




Результаты обследования и лечения последствий пер еломов дистального отдела плечевой кости, застарелые переломо-вывихи Монтеджиа и Брехта и  другие повреждения локтевого сустава изучены у 459 больных в возрасте от 1 года до 18 лет.

  В изученной выборке преобладали больные с варусной и вальгусной деформацией локтевого сустава, ложным суставом головки мыщелка плечевой кости, с застарелыми повреждениями типа Брехта и Монтеджиа.

  Больные до поступления в НИИТО МЗ РУз лечились амбулаторно или в стационаре в других лечебных учреждениях.

  Причиной развития посттравматической варусной деформации локтевого сустава у больных было неустраненное угловое варусное смещение дистального отдела плечевой кости.

  Неустраненная внутренняя ротация дистального фрагмента способствовала угловому варусному смещению.

  Показаниями к коррекции деформаций были варусная деформация 15° и более; вальгусная деформация не менее 15°(в сравнении со здоровой конечностью); сочетание варусной или вальгусной деформации с отклонением метафиза плечевой кости кзади или кпереди под углом 30°; наличие ложного сустава или оссификата.

  Оперативное вмешательство выполняли в любом возрасте больного, с учетом прошедшего времени после травм

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Чаще всего у больных имела мест много плоскостная посттравматическая варусная деформация локтевого сустава (рис. 3).
 
  После клинического и рентгенологического обследования больные были оперированы в детском травматологическом отделении НИИТО МЗ РУз.

Производили корригирующую остеотомию плечевой кости, остеосинтез аппаратом Илизарова по методу, разработанному в клинике детской травматологии.

  После операции угол  отклонения предплечья локтевого сустава находился в пределах нормы, восстановлен головочко-диафизарный угол (рис. 4).



В отдаленном периоде после окончания лечения больным выполняли МСКТ локтевого сустава.

Результаты исследования показали, что взаимоотношения между всеми суставными поверхностями были восстановлены (плечелоктевой, плечелучевой, проксимальный лучелоктевой), что хорошо визуализировалось на аксиальных срезах, MPR, VRT.

  Исследование плотности костей, образующих локтевой сустав (трабекулярной и кортикальной), выявило нормальные показатели.

  Так, в области надмыщелков плотность кости составила 99,2-150,3 HU, в области эпифиза головкилучевой кости – 575,1±47,0; в области локтевого отростка – 148,9±80,8 HU, в более глубоких слоях – 95,3 HU.

  В различных слоях блока плечевой кости плотность колебалась от 81,4 HU до 183,1 HU.

  Корковая пластинка плечевой кости в участках, расположенных ближе к локтевому суставу, имела плотность 1290,2±21,3 HU, на расстоянии 4-5 см плотность увеличивалась до 1486,3±107,7 HU.

  Архитектоника кости в области над мыщелков имела мелко- и среднепетлистое строение. При VRT хорошо прослеживались суставные поверхности(рис.5).

  Следующей, наиболее частой причиной посттравматических деформаций в области локтевого сустава, было повреждение по типу Монтеджиа.

  В этих случаях больным производили открытое вправление головки лучевой кости и остеосинтез аппаратом Илизарова по методу, разработанному в клинике детской травматологии.

  После операции угол деформации уменьшился до 3º. Так же, как и в предыдущем случае, в отдаленном периоде производили МСКТ для изучения отдаленного результата.

  По данным МСКТ, взаимоотношения в суставе правильные, четко прослеживалась линия суставов(плечелоктевой, плечелучевой, проксимальный лучелоктевой).
 
Плотность корковойпластинки локтевой кости составляла963,3±152,8HU, плотность пластинки плечевой кости–от 859,5±263,2HU до 136,3±159,0 HU.

  Плотность кости на уровне надмыщелков 430,3±84,3 HU.

  При VPT хорошо визуализировалось зональное  строение корковой пластинки плечевойкости(рис.6)


Одной из разновидностей повреждения костей предплечья в проксимальной трети было повреждение-типа Брехта.

  В этих случаях после клинико-рентгенологического обследования производили хирургическое вмешательство, заключающееся в открытом вправлении головки лучевой кости и остеосинтезе аппаратом Илизарова по методу, разработанному в клинике детской травматологии.

  После операции во всех случаях деформация ликвидирована. В этом периоде больному выполнена рентгенография и МСКТ(рис.7)