Локтевой сустав в костно-суставной системе детей

22.07.2017

Локтевой сустав в костно-суставной системе детей

Локтевой сустав по своему анатомическому строению является одним из наиболее сложных суставов конечностей. Образуют его, как известно, дистальный эпифиз плечевой кости и проксимальные суставные концы обеих костей предплечья.

Локтевой сустав по своему анатомическому строению является одним из наиболее сложных суставов конечностей.
Образуют его, как известно, дистальный эпифиз плечевой кости и проксимальные суставные концы обеих костей предплечья. Дистальный метафиз плечевой кости имеет два надмыщелка — относительно большой и крутой медиальный и более плоский латеральный. В средней части дорсальной и волярной поверхностей метафиза плечевой кости расположены две ямки — венечная и ямка локтевого отростка, разделенные тонкой костной перегородкой, образующей дно этих ямок. Дистальный эпифиз плечевой кости имеет сложную форму. Медиальная его треть представлена круглой головкой мыщелка плечевой кости, латеральная имеет форму блока с более выраженным медиальным валом. Валы блока разделены относительно глубокой выемкой. Менее выраженная выемка разделяет латеральный вал блока и головку мыщелка плечевой кости. Входящая в состав локтевого сустава головка лучевой кости плоская, круглая, с выраженной суставной ямкой на проксимальной поверхности, сочленяется с головкой мыщелка плечевой кости, а латеральной поверхностью — с лучевой вырезкой на лучевой поверхности проксимального конца локтевой кости.

В дистальном направлении головка лучевой кости переходит в шейку, у дистального конца которой находится хорошо выраженная, с выпуклой наружной поверхностью бугристость.

Проксимальный конец локтевой кости имеет блоковидную вырезку, сочленяющуюся с блоком дистального эпифиза плечевой кости, и два отростка. Венечный отросток, имеющий небольшие размеры, расположен у волярной поверхности блоковидной вырезки, массивный локтевой отросток образует верхнедорсальную часть проксимального конца локтевой кости. Волярная поверхность локтевого отростка является частью блоковидной вырезки, а к дорсальной поверхности его, играющей роль апофиза, прикрепляется сухожилие трехглавой мышцы.

На лучевой стороне проксимального конца локтевой кости, непосредственно под блоковидной вырезкой, находится полуцилиндрическая лучевая вырезка, сочленяющаяся с боковой поверхностью головки лучевой кости. Таким образом, в состав локтевого сустава входят три сочленения, имеющие общую суставную сумку: плечелучевой, плечелоктевой и проксимальный лучелоктевой суставы.

Рентгенография локтевого сустава производится в двух стандартных проекциях — задней и боковой. Последняя выполняется обычно в положении предплечья под углом 90° к плечевой кости.

После окончания формирования локтевого сустава возможна оценка всех рентгенологических показателей его анатомического строения. На переднезадней рентгенограмме к таким показателям относится, прежде всего, соотношение пространственных положений плеча и предплечья, которое характеризуется величиной угла, образующегося пересечением продольных осей названных сегментов верхней конечности. В норме угол равен либо 180°, либо открыт в лучевую сторону при значении его 175°.

Кроме того, оцениваются также форма, размеры, контуры и структура метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав. Форма их была описана выше. Контуры этих отделов костей ровные, плавно-закругленные с большей или меньшей степенью выпуклости. Исключение представляет только небольшой участок дистального метафиза плечевой кости над медиальным надмыщелком, где отмечается некоторая «шероховатость» контура. Структура дистального метафиза плечевой кости характеризуется наличием так называемых аркад — системы очень мощных дугообразных силовых линий, выпуклостью обращенных вверх, а также отображением дна венечной ямки и ямки локтевого отростка в виде овального участка пониженной оптической плотности и верхнего края второй ямки в виде дугообразной склерозированной полосы. Архитектонику структуры дистального эпифиза плечевой кости и проксимальных метафизов костей предплечья образуют системы вертикально ориентированных силовых линий. Проводится анализ формы и высоты рентгеновской суставной щели локтевого сустава и проксимального лучелоктевого; оцениваются анатомические соотношения в локтевом суставе.

Критерии правильности этих соотношений различны для плечелоктевого и плечелучевого сочленений. Для первого из них показателем нормы анатомических соотношений служит, во-первых, прослеживаемость рентгеновской суставной щели и, во-вторых, равномерность ее высоты. В плечелучевом сочленении из-за дугообразной формы сочленяющихся суставных поверхностей рентгеновская суставная щель может сохранять равномерную высоту и при наличии подвывихов, а тем более — децентраций. В связи с этим в качестве показателя правильности анатомических соотношений в плечелучевом сочленении используется линия, проведенная через середину шейки лучевой кости. В норме проксимальный конец этой линии пересекает головку мыщелка плечевой кости на уровне центра ее суставной поверхности (рис. 26, а).

На рентгенограмме в боко-вой проекции пространственное положение дистального метаэпифиза плечевой кости характерезуется величиной угла, образующегося при пересечении продольной оси диафиза и линии, соединяющей дно ямок плечевой кости с центром суставной поверхности головки мыщелка. Нормативные значения этого угла (открытого в вентральную сторону) — 35—45° (см. рис. 26, б). При анализе рентгенограммы в боковой проекции оцениваются также: форма, контуры, размеры и структура дистального метафиза плечевой кости и проксимальных концов костей предплечья; форма, глубина и контуры венечной ямки и ямки локтевого отростка, очерченных двумя широкими склерозированными дугообразными полосами, примыкающими вершинами друг к другу; контуры суставных поверхностей головки мыщелка плечевой кости, валов блока и выемки между валами.

Дистальный эпифиз плечевой кости отображается на боковой рентгенограмме в виде четырех окружностей. Самая большая и наиболее вентрально расположенная соответствует головке мыщелка плечевой кости. Самая маленькая и наиболее четко очерченная — выемке между валами блока. Остальные две, средние по величине, окружности соответствуют одна (проецирующаяся своим вентральным контуром между вентральными контурами головки мыщелка и выемкой между валами блока) — латеральному валу последнего, вторая (расположенная наиболее дорсально) — медиальному валу блока. Оценивают также анатомические соотношения в плечелучевом и плечелоктевом сочленениях, критерии правильности которых, так же как и на рентгенограмме в переднезадней проекции, различны для каждого из этих сочленений. Для плечелоктевого сочленения показателем нор-мы анатомических соотношений является равномерность рентгеновской суставной щели, проецирующейся между контуром блоковидной вырезки локтевой кости и нижней частью контура окружности, соответствующей латеральному валу блока дистального эпифиза плечевой кости. Критерием нормы анатомических соотношений в плечелучевом сочленении служит расположение центра суставной ямки головки лучевой кости на уровне границы между первым и вторым квадрантами головки мыщелка плечевой кости (считая от вентрального края суставной поверхности головки). Приведенный показатель действителен только при условии выполнения рентгенограммы при положении предплечья под углом, близким к 90°, к плечевой кости.

Постнатальное формирование локтевого сустава имеет ряд отличий от общей схемы последовательности оссификации различных анатомических образований. В частности, не имеется сколько-нибудь четкой границы между возрастными сроками окостенения эпифизов и апофизов костей, образующих этот сустав. В связи с этим обстоятельством изложение нормальной рентгеноанатомии локтевого сустава разделено не по возрастным срокам основных этапов костеобразовательного процесса, а по срокам значимых изменений рентгеноанатомической картины.

ВОЗРАСТ ОТ 3 МЕС ДО 1 ГОДА

В течение первых 9—12 мес после рождения метаэпифизы костей, образующих локтевой сустав, сохраняют, в общем, степень оссифицированности, достигнутую к концу внутриутробного развития. Не считая увеличения размеров диафизов и хрящевых моделей эпифизов и апофизов, происходит только незначительное окостенение шейки лучевой кости. Хрящевое строение в этот период имеют оба надмыщелка плечевой кости, дистальный ее эпифиз, голов-ка и часть шейки лучевой кости, полностью венечный отросток, а также дорсальная и частично верхняя часть локтевого отростка локтевой кости.

Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в переднезадней проекции. Дистальный эпифиз плечевой кости и головка лучевой не выявляются. Дистальный метадиафиз плечевой кости равномерно расширен в дистальном направлении, нижняя его поверхность выпуклая. На фоне нижней части метафиза плечевой кости выделяется овальный участок пониженной оптической плотности, ограниченный сверху дугообразной полоской склероза, — отображение проекционно наслаивающихся друг на друга венечной ямки и ямки локтевого отростка и верхнего края последней. В структуре метафиза видны зачатки продольных силовых линий. Шейка лучевой кости короткая, ниже ее основания, ближе к лучевой поверхности кости виден овальный участок разрежения костной структуры, на контуре кости в этом месте имеется небольшая выпуклость (отображение бугристости лучевой кости).

Суставной конец локтевой кости имеет плавно-закругленный контур, локтевой отросток короткий. В структуре метафиза локтевой кости выявляются силовые линии.

Рентгенограмма в боковой проекции. Дистальный эпифиз плечевой кости, головка и часть шейки лучевой кости не выявляются. Контур нижней поверхности дистального метафиза плечевой кости слегка выпуклый, передние и задние ее углы закруглены. На фоне дистального метафиза плечевой кости прослеживаются контуры дна венечной ямки и ямки локтевого отростка. Шейка лучевой кости короткая, передняя поверхность тела кости умеренно вогнутая, задняя поверхность имеет небольшую выпуклость на месте расположения бугристости. Локтевой отросток локтевой кости короткий, высота его примерно равна сагиттальному размеру горизонтальной части блоковидной вырезки.

Венечный отросток локтевой кости не выражен. Передний и задний края блоковидной вырезки закруглены.

Рентгенологические показатели анатомического строения локтевого сустава, доступные для анализа. Число их невелико. Следует подчеркнуть прежде всего, что соотношения пространственных положений плеча и предплечья во фронтальной плоскости характеризуются большей величиной вальгусного отклонения предплечья, чем у взрослых, нормативные значения угла между продольными осями плеча и предплечья в этом возрасте равняются 170—175°. Кроме того, подлежат оценке лишь форма, контуры и структура оссифицированных частей дистального метафиза плечевой кости, шейки и проксимальной части тела лучевой и проксимального конца локтевой кости.

Невозможна оценка в этот возрастной период истинных формы, размеров и контуров метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав, высоты и формы рентгеновской суставной щели, состояния метаэпифизарных ростковых зон плечевой и лучевой костей, анатомических соотношений в обоих компонентах локтевого сустава и в проксимальном лучелоктевом, пространственного положения дистального метаэпифиза плечевой кости в сагиттальной плоскости.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состояний. Физиологическое разрежение костной структуры в области расположения бугристости лучевой кости может симулировать формирующуюся костную кисту или деструктивный процесс. Опорным пунктом дифференциальной диагностики является прежде всего закономерность данного разрежения структуры названной локализации. Кроме этого, следует учитывать, что воспалительные процессы сопровождаются остеопорозом или остеосклерозом окружающих участок деструкции отделов кости, что в норме не имеет места.

ВОЗРАСТ ОТ 1 ГОДА ДО 4 ЛЕТ

Основным проявлением энхондрального костеобразования в этот возрастной период является начало окостенения дистального эпифиза плечевой кости и головки лучевой. В дистальном эпифизе плечевой кости в эти сроки оссифицируются только головка мыщелка и латеральный вал блока. Существует мнение, что оба эти образования оссифицируются из одного общего центра окостенения, появляющегося в возрасте около 1 года. Наши исследования пока-зали возможность наличия двух самостоятельных центров оссификации сливающихся впоследствии в одно общее ядро окостенения головки мыщелка и латерального вала блока. Центр оссификации головки лучевой кости появляется в возрасте 3 лет и локализуется в центральном ее отделе. Кроме этих, являющихся закономерными центров окостенения, как проявление отмечающейся в последние десятилетия акселерации, в возрасте 4 лет возможно начало оссификации медиального надмыщелка плечевой кости, хотя средние возрастные ее сроки 6—7 лет.

Хрящевое строение до 4-летнего возраста сохраняют оба надмыщелка плечевой кости; полностью медиальный вал блока дистального эпифиза плечевой кости и около 1/2 объема хрящевых моделей латерального вала и головки мыщелка; преобладающая часть головки и около 1/3 длины шейки лучевой кости; венечный отросток и верхнедорсальная часть локтевого отростка локтевой кости.

Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в переднезадней проекции. Рентгеноанатомическая картина в начале возрастного периода идентична той, которая была описана выше. Исключение представляют только выявляющиеся у нижней поверхности метафиза плечевой кости на уровне проксимального конца лучевой два центра оссификации головки мыщелка и латерального вала блока, имеющие овальную форму и окруженные топкой, но чет-кой замыкающей пластинкой (рис. 27, а). У детей 2—3 лет (см. рис. 27,6) дистальный метадиафиз плечевой кости умеренно расширяется в дистальном направлении. Латеральная его поверхность ровная, умеренно вогнутая. У дистального края также вогнутой медиальной поверхности метафиза имеется небольшая дугообразная выемка. Дно вы-емки очерчено слегка склерозированной замыкающей пластинкой, анатомическим субстратом которой является метафизарная часть ростковой зоны медиального надмыщелка. В отдельных случаях у детей 4 лет в области этой выемки может быть видна небольшая круглая точка окостенения медиального надмыщелка (см. рис. 27, г). Дистальная поверхность метафиза плечевой кости выпуклая или имеет две равные по высоте и протяженности выпуклости с небольшим углублением между ними. Выявляющаяся на рентгенограмме оссифицированная часть дистального эпифиза плечевой кости имеет форму либо вытянутого по горизонтали овала, либо (чаще) двух неравных по величине полусфер, из которых большая (латеральная) соответствует головке мыщелка, меньшая (медиальная) — латеральному валу блока. Форма проксимального конца локтевой кости такая же, как у детей предыдущего возрастного периода.

Длина шейки лучевой кости немногим меньше возрастной анатомической нормы, замыкающая пластинка проксимальной поверхности шейки умеренно склерозирована (изображение зоны препараторного обызвествления метаэпифизарной ростковой зоны). Над центральной частью шейки лучевой кости у детей 3—4 лет прослеживается палочковидное ядро окостенения головки.

Рентгенограмма в боковой проекции (см. рис. 27, в). Дорсальная поверхность метадиафиза плечевой кости прямая, передняя имеет незначительную вогнутость в нижней части. Дистальная поверхность метафиза в начальной стадии окостенения эпифиза плечевой кости выпуклая, в дальнейшем может иметь два контура. Один из них — дистальный, дугообразный — соответствует нижней поверхности метафиза. Второй контур углообразный, с более толстыми замыкающими пластинками. Вентральная его часть является отображением латеральных отделов нижней поверхности метафиза, задняя часть — отображением метафизарной поверхности ростковой зоны медиального надмыщелка плечевой кости. Оссифицированная латеральная часть дистального эпифиза плечевой кости имеет форму полукруга с равномерной мелкоячеистой структурой. Проксимальная поверхность шейки лучевой кости выпуклая, контуры шейки и тела ровные. В области расположения бугристости лучевой кости выявляется уча-сток разрежения костной структуры. Форма, структура и контуры проксимального конца локтевой кости такие же, как у детей предыдущего возрастного периода, за исключением проявления отчетливой волнистости контура проксимальной поверхности локтевого отростка.

Рентгенологические показатели анатомического строения локтевого сустава, доступные для анализа. Переднезадняя рентгенограмма. Нормативные значения соотношений пространственных положений плеча и предплечья такие же, как у детей предыдущей возрастной группы. При анализе подлежат оценке также следующие показатели: форма, размеры, контуры и структура оссифицированных частей метадиафиза плечевой кости, проксимального «конца локтевой, шейки и проксимальной части тела лучевой кости; контуры и структура ядра окостенения головки мыщелка плечевой кости и латерального вала блока; состояние латеральных и средних отделов дистальной метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости.

Рис. 28. Рентгенограмма локтевого сустава в 2 проекциях. Перелом головки мыщелка плечевой кости (объяснение в тексте).

Анализ состояния этой зоны, помимо выявления признаков острого рахита, имеет значение и для диагностики травматических повреждений локтевого сустава, а именно — травматического эпифизеолиза головки мыщелка плече-вой кости. Рентгенологическим признаком этого перелома в тех случаях, когда он не сопровождается значительным смещением, является только изменение формы и ширины названной части дистальной метаэпифизарной ростковой зоны. На рис. 27, б и в представлены отпечатки с рентгенограмм локтевого сустава практически здорового ребенка 2 1/2 лет, на рис. 28, а и б — отпечатки с рентгенограмм локтевого сустава ребенка того же возраста с травматическим эпифизеолизом головки мыщелка плечевой кости. В первом наблюдении полоска просветления между дистальной поверхностью метафиза плечевой кости и основанием ядра окостенения эпифиза имеет равномерную ширину на всем протяжении как на рентгенограмме в переднезадней проекции, так и на боковой рентгенограмме. На переднезадней рентгенограмме второго ребенка промежуток между поверхностью метафиза плечевой кости и основанием ядра окостенения головки мыщелка имеет клиновидную форму (ширина его у латерального края значительно больше, чем у центрального края). На боковой рентгенограмме нарушение пространственного положения ядра окостенения головки мыщелка проявляется еще более отчетливо.

Если на задней рентгенограмме ширина латерального отдела метаэпифизарного промежутка относилась к ширине центрального отдела как 2:1, то на боковой рентгенограмме ширина заднего отдела этого промежутка относится к ширине переднего отдела уже как 6:1. Дополнительным рентгенологическим признаком нарушения пространственного положения головки мыщелка плечевой кости является то, что на уровне центра проксимальной поверхности шейки лучевой кости располагается середина первого квадрата головки мыщелка (а не граница между первым и вторым квадрантами, как это характерно для нормы). Подобная ситуация служит при-знаком смещения головки мыщелка в дорсальном направлении.

Боковая рентгенограмма. Практическое значение имеют следующие показатели: форма, контуры и структура дистального метадиафиза плечевой кости, шейки и проксимальной части тела лучевой и проксимального конца локтевой кости; контуры и структура ядра окостенения головки мыщелка плечевой кости; анатомические соотношения в лучеплечевом сочленении. Критерием правильности этих соотношений является расположение центра проксимальной поверхности шейки лучевой кости (или ядра окостенения ее головки) на уровне границы первого и второго квадрантов ядра окостенения головки мыщелка плечевой кости. Специально оценивается также пространственное положение метаэпифиза плечевой кости в сагиттальной плоскости.

Невозможна оценка в этот возрастной период истинных формы, размеров и контуров метаэпифиза плечевой кости, проксимального конца локтевой, головки и бугристости лучевой кости; анатомических соотношений в плече-локтевом и проксимальном лучелоктевом суставах, а также в плечелучевом во фронтальной плоскости; состояния медиальных отделов метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости и состояния проксимальной ростковой зоны лучевой кости. Мы хотим предостеречь от применения у детей в возрасте до 7 лет описанного в начале раздела рентгенологического показателя правильности анатомических соотношений в плечелучевом суставе во фронтальной плоскости (на рентгенограмме, произведенной в переднезадней проекции). Оссификация головки мыщелка плечевой кости протекает неравномерно, причем медиальные ее отделы окостеневают быстрее, чем латеральные. В связи с этим обстоятельством центр дистальной поверхности ядра окостенения располагается медиальнее, чем центр полностью оссифицированной головки. А это значит, что линия, проведенная через середину шейки лучевой кости и при нормальных анатомических соотношениях в плечелучевом сочленении, может не совпадать (и в большинстве случаев не сов-падает) с центром ядра окостенения головки мыщелка. Применение названного показателя без учета особенностей возрастной рентгеноанатомии может привести к ошибочному диагнозу латерального подвывиха лучевой кости.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 1 года служит наличие центров оссификации головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, у детей 3 лет — наличие ядра окостенения головки лучевой кости.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состояний. Повод для ее проведения может представить только одна деталь рентгеноанатомической картины, а именно участок разрежения костной структуры в области расположения бугристости лучевой кости. Рентгенологические различия его с участком деструкции или формирующейся костной кистой были представлены выше

ВОЗРАСТ 7—11 ЛЕТ

В этом периоде наиболее эффективны процессы оссификации метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав. Возраст 6 лет является закономерным сроком начала окостенения медиального надмыщелка плечевой кости. В 7-летнем возрасте появляются множественные центры окостенения медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, локализующиеся преимущественно в латеральных 2/3 его хрящевой модели.

Примерно в 8 лет они сливаются между собой, и в это же время появляется первое ядро окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости (формирующее дорсальную часть апофиза). К 10 годам окостеневает почти весь медиальный вал блока, кроме краевых его отделов (медиального, вентрального и дорсального), и начинается окостенение верхней части локтевого от-ростка локтевой кости за счет появления одного, иногда двух отдельных центров оссификации. В течение этого возрастного периода заканчивается также окостенение головки лучевой кости и значительно увеличивается степень оссифицированности головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, окончательно оформляется архитектоника костной структуры метафизов и частично эпифизов костей, образующих локтевой сустав. Хрящевое строение к 11 —12 годам сохраняют: латеральный надмыщелок плечевой кости; краевые отделы медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости; небольшой участок дистального эпифиза плечевой кости между оссифицированными частями латерального и медиального валов блока; около 1/3 объема локтевого отростка локтевой кости и большая часть венечного отростка; метаэпифизарные и апофизарные ростковые зоны.

Рентгеноанатомическая картина. При наличии ряда общих закономерностей рентгеновского изображения метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав, и общности рентгенологических показателей его анатомического строения, доступных для анализа, рентгеноанатомическая картина имеет ряд особенностей, связанных с появлением очередных центров оссификации эпифизов и апофизов. В связи с этим описание нормальной рентгеноанатомии дан-ного возрастного периода разделено на три части, применительно к трем условным фазам окостенения хрящевых отделов плечевой, лучевой и локтевой костей.

Период до начала окостенения медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости. На рентгенограмме в переднезадней проекции (рис. 29, а) латеральная поверхность дистального метафиза плечевой кости представляется слегка, выпуклой, нижний край ее закруглен. Медиальная поверхность метафиза в нижней части напоминает по форме треугольник — нижний угол ее как бы срезан. У контура этого среза располагается ядро окостенения медиального надмыщелка, отделенное от контура метафиза узкой равномерной полоской просветления (отображение ростковой зоны). Дистальная поверхность метафиза плечевой кости в медиальной ее части выпуклая со слегка волнистым контуром.

Латеральная часть дистальной поверхности метафиза также выпуклая, но может иметь два контура, один из которых соответствует заднему краю поверхности метафиза, второй — переднему ее краю. Оссифицированная часть головки мыщелка плечевой кости и латерального вала блока имеет описанную ранее форму двух неравных по величине полусфер.

Дистальная метаэпифизарная ростковая зона плечевой кости может иметь двоякое изображение — одной узкой равномерной полоски просветления между обращенными друг к другу поверхностями метафиза и оссифицированной частью эпифиза либо двух таких полосок, проецирующихся одна между метафизом и эпифизом, вторая — несколько выше, на фоне метафиза, и соединяющихся у обоих своих концов. В структуре метафиза прослеживаются четко выраженные аркады, в структуре оссифицированной части эпифиза — вертикально ориентированные силовые линии. Ядро окостенения головки лучевой кости имеет слегка клиновидную форму с основанием клина, обращенным в лучевую сторону.

Рентгеновская суставная щель локтевого сустава неправильной формы и неравномерна по высоте. Изображение локтевого сустава на рентгенограмме в боковой проекции практически полностью идентично изображению его у детей предыдущего возрастного периода.

Рис. 29 Рентгенограммы локтевого сустава в стандартных проекциях. Возрастной период 7 – 11 лет (объяснение в тексте).

Начальная стадия оссификации медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости и локтевого отростка локтевой кости. На рентгенограмме в боковой проекции (см. рис. 29, б) выявляется характерный изгиб ди-стальной части метафиза плечевой кости под углом, открытым вентрально, Задняя поверхность метафиза имеет два контура. Расположенный более дорсально выпуклый контур соответствует одноименной поверхности метафиза, второй, вогнутый, контур является отображением метафизарной поверхности ростковой зоны медиального надмыщелка. На фоне нижнедорсального отдела метафиза плечевой кости и частично на фоне мягких тканей прослеживается ядро окостенения медиального надмыщелка. Размеры головки мыщелка почти полностью соответствуют размерам хрящевой модели. На изображение головки проецируются частично слившиеся, частично изолированные центры оссификации медиального вала блока. На рис. 29, б выявляются одно относительно крупное ядро окостенения неправильной формы и несколько мелких центров оссификации, проецирующихся на фоне мягких тканей. Форма и размеры головки и шейки лучевой кости полностью соответствуют возрастной анатомической норме. В области расположения бугристости лучевой кости сохраняется участок разрежения костной структуры (см. рис. 29, г). У дорсальной поверхности локтевого отростка локтевой кости выявляется овальное с четкими контурами ядро око-стенения его апофиза.

На рентгенограмме в переднезадней проекции (см. рис. 29, в) форма и структура дистального метафиза плечевой кости такие же, как до появления центров оссификации медиального вала блока. Размеры и форма головки мыщелка плечевой кости и латерального вала блока почти полностью соответствуют размерам и форме хрящевых моделей. У медиальной части дистальной поверхности метафиза плечевой кости видны частично слившиеся, частично изолированные центры окостенения медиального вала блока. На рис. 29, в видно одно большое ядро окостенения медиального вала блока овальной формы с дугообразной нижней поверхностью, а у медиального его края — несколько мелких центров оссификации.

Оссифицированные части медиального и латерального валов блока разделены узкой вертикальной полоской просветления, ограниченной четко выраженными замыкающими пластинками обращенных друг к другу поверхностей валов блока. Головка лучевой кости оссифицирована полностью, бугристость ее имеет должные размеры и форму. Локтевой отросток локтевой кости относительно короткий, у верх-ней его поверхности на фоне метафиза плечевой кости прослеживается овальное с ровными четкими контурами ядро окостенения дорсальной части апофиза локтевого отростка локтевой кости. Дистальная метаэпифизарная ростковая зона плечевой кости и проксимальная ростковая зона лучевой прослеживаются на всем их протяжении.

Вторая стадия окостенения медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости и апофиза локтевого отростка локтевой кости. Рентгенограмма в боковой проекции.

Рентгеноанатомиче-ская картина имеет следующие два отличия от описанной выше. Первое из них заключается в том, что кроме окружности, соответствующей головке мыщелка плечевой кости, появляется изображение еще одной окружности, соответствующей латеральному валу блока (рис. 30, а, б, позиция I на скиаграмме).

Рис. 30. Рентгеновское отображение вариантов оссификации локтевого отростка локтевой кости (объяснение в тексте).

Медиальный вал блока представлен либо, как и ранее сочетанием крупного ядра окостенения с несколькими отдельными центрами оссификации, либо одним крупным ядром неправильной формы с волнообразным контуром (см. рис. 30, б позиция 2). Второе отличие заключается в наличии двух, а иногда и трех (см. рис. 30, в) ядер окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости. Одно из них (или два при наличии трех ядер окостенения) располагается у дорсальной поверхности локтевого отростка, второе — у его верхушки.

Размеры ядер окостенения неодинаковы. Наибольшую величину имеет ядро окостенения, расположенное у дорсальной поверхности отростка, наименьшую — добавочный центр оссификации дорсальной поверхности (при наличии трех ядер окостенения).

На рентгенограмме в переднезадней проекции наибольшего внимания заслуживает сложный комплекс проекционных наслоений в области медиального метаэпифиза плечевой кости.На рис. 31, а, б представлены отпечаток и скиаграмма с рентгенограммы локтевого сустава ребенка 10 лет. При обзорном анализе создается впечатление наличия в области медиального отдела метадиафиза плечевой кости шести самостоятельных костных фрагментов. Углубленный анализ позволяет уточнить их анатомический субстрат. Два верхних фрагмента (позиции 1 и 2) являются изображением двух, прослеживающихся на рис. 30, а, б ядер окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости. Проекционное наслоение верхнего контура основной части локтевого отростка на медиальное ядро окостенения его апофиза создает проекционный эффект наличие еще одного — третьего — фрагмента (на скиаграмме этот фрагмент отмечен вертикальной штриховкой). Дистальнее контура верхней поверхности локтевого отростка (контур верхней поверхности на скиаграмме — позиция 3) видны две горизонтальные полоски просветления, из которых верхняя, менее отчетливая, соответствует переднему отделу метаэпифизарной ростковой зоны, нижняя, с четкими контурами, — среднему и заднему отделам ростковой зоны. Сочетание изображения верхнего края локтевого отростка и двух отделов ростковой зоны создает проекционный эффект наличия еще двух отдельных фрагментов — овального медиального и прямоугольного латерального (позиция 4). Завершает этот сложный проекционный комплекс ядро окостенения медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости.

Рентгенологические показатели анатомического строения локтевого сустава, доступные для анализа. В период до начала оссификации медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости для анализа доступны все те показатели, которые были перечислены в предыдущем разделе, и в добавление к ним — анатомические соотношения в плечелучевом сочленении во фронтальной плоскости (на рентгенограммах в переднезадней проекции). В процессе окостенения медиального вала блока и апофиза локтевого отростка локтевой кости (т. е. у детей 8—10 лет) возможна оценка следующих показателей: истинных форм, размеров, контуров и структуры головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, головки, шейки и проксимальной части тела лучевой кости; контуров и структуры оссифицированной части метафиза плечевой кости, медиального вала блока и проксимального конца локтевой кости. При оценке соотношения пространственных положений плеча и предплечья следует учитывать, что нормативные показатели величины угла между продольными осями этих сегментов 175° ± 2,5°. Кроме того, оцениваются: пространственное положение дистального метаэпифиза плечевой кости в сагиттальной плоскости; глубина и состояние контуров ямок плечевой кости; состояние метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон (кроме ростковой зоны латерального надмыщелка); анатомические соотношения в плечелучевом сочленении во фронтальной и сагиттальной плоскостях и в проксимальном лучелоктевом суставе.

Рис. 31. Рентгенограмма (а) и скиаграммы (б) локтевого сустава в задней проекции. Комплекс проекционных наслоений в области метафиза плечевой кости. Отрыв надмыщелка (в, г).

Критерием правильности соотношений в последнем из названных суставов являются: расположение на одном горизонтальном уровне смежных краев суставной ямки головки лучевой кости и контура передней поверхности блоковидной вырезки локтевой кости (на рентгенограмме, произведенной в передне-задней проекции), а также равномерная ширина рентгеновской суставной щели. Невозможной является оценка истинных размеров, формы и контуров метафиза плечевой кости и медиального отдела ее эпифиза, проксимального отдела локтевой кости, высоты и формы рентгеновской суставной щели локтевого сустава, анатомических соотношений в плече-локтевом сочленении.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 7 лет служит наличие ядер окостенения медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости и медиального надмыщелка; у детей 8—9 лет — полное окостенение головки лучевой кости и наличие ядра окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости; у детей 9 — 10 лет—двух (трех) ядер окостенения апофиза локтевого отростка.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состояний. В первую очередь мы хотим еще раз упомянуть участок разрежения костной структуры в области бугристости лучевой кости, которое у детей разбираемого возрастного периода может иметь значительную выраженность (см. рис. 29, г). Сходство его с участком деструкции усугубляется, как видно на рисунке, некоторой неровностью границ. Опорными пунктами дифференциальной диагностики являются в основном клинические данные и закономерность наличия упомянутого разрежения костной структуры в области бугристости лучевой кости.

Раздельное изображение на фоне метафиза плечевой кости на рентгенограмме в переднезадней проекции переднего и заднего отделов метаэпифизарной ростковой зоны может симулировать рентгенологические признаки остеоэпифизеолиза головки мыщелка плечевой кости. Дифференциальная диагностика основывается на следующих рентгенологических различиях. Полоски просветления ростковой зоны имеют равномерную высоту, контуры их ровные, с замыкающими пластинками. Контур латеральной поверхности метафиза плечевой кости при этом ровный и непрерывный. Линия перелома, как правило, неравномерна по ширине, с неровными контурами, наблюдается нарушение непрерывности и уступообразная деформация латерального контура метафиза плечевой кости.

Нужно учитывать также особенности отображения ядра окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости и медиального надмыщелка плечевой. Показанием к проведению дифференциальной диагностики является не столько возможность ложно-положительного диагноза отрывного перелома, сколько решение вопроса (при анамнестических указаниях на травму) о наличии или отсутствии травматического апофизеолиза.

На рис. 29, б и в были представлены отпечатки с рентгенограмм нормально формирующегося локтевого сустава ребенка 8 лет. Для сравнения на рис. 32 представлены отпечатки и скиаграмма с рентгенограмм локтевого су-става ребенка того же возраста с травматическим апофизеолизом локтевого отростка локтевой кости. У обоих детей на переднезадней рентгенограмме над контуром верхней поверхности локтевого отростка локтевой кости выявляется приблизительно одинаковой формы и размеров ядро окостенения этого отростка.

Однако если на рентгенограмме первого (здорового) ребенка промежуток между контуром локтевого отростка и ядром окостенения имеет одинаковую ширину на всем протяжении, то на рентгенограмме второго ребенка этот промежуток отчетливо клиновидный (ядро окостенения апофиза локтевого отростка на рис. 32, б отмечено вертикальной штриховкой). На боковой рентгенограмме нормально формирующегося локтевого сустава ширина промежутка между дорсальной поверхностью локтевого отростка локтевой кости и ядром окостенения его апофиза у верхнего и нижнего краев одинаковая и не превышает 2 — 2,5 мм. На рис. 32, в и г упомянутый промежуток имеет выраженную клиновидную форму (с основанием клина, обращенным проксимально), и к тому же он очень велик — около 1 см (вертикальной штриховкой на рис. 32, г отмечена оссифицированная часть медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости).

На рис. 31, в и г представлена рентгенологическая картина остеоэпифизеолиза медиального надмыщелка плечевой кости в сравнении с рентгеноанатомической картиной нормально формирующегося локтевого сустава ребенка того же возраста (см. рис. 31, а, б). Ростковая зона медиального надмыщелка плечевой кости на рис. 31, а узкая, равномерная по ширине, конту-ры ее ровные. Верхний и нижний края ядра окостенения медиального надмыщелка находятся на одном уровне с одно-именными краями метафизарной поверхности ростковой зоны.

На рис. 31, в, помимо резко выраженной клиновидно-сти и расширения ростковой зоны медиального надмыщелка, выявляются также признаки смещения последнего в дистальном направлении и неровность его контуров.

Рис. 32. Рентгенограммы (а, в) и скиаграммы (б, г) локтевого сустава. Остеоапофизеолиз апофиза локтевого отростка локтевой кости.

Неслившиеся центры оссификации медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, особенно если они сочетаются с уже сформировавшимся крупным ядром окостенения, могут вызывать подозрение на наличие мелкооскольчатого перелома метафиза плечевой кости или дистрофических изменений структуры эпифиза. Различия между возрастной рентгеноанатомической нормой и названными патологическими состояниями заключаются в том, что центры оссификации имеют округлую форму и окружены хотя и тонкими, но четко выраженными замыкающими пластинками. Мелкие отломки при переломе метафиза чаще палочковидной формы, замыкающих пластинок не имеют, и, кроме того, на рентгенограмме в этом случае выявляется нарушение непрерывности или неровность контура дистальной поверхности метафиза.

Определенные затруднения могут возникать также из-за комплекса проекционных наслоений в медиальном отделе метаэпифиза плечевой кости на рентгенограмме в переднезадней проекции (см. рис. 31, а). Создаваемое этими наслоениями впечатление наличия ряда отдельных костных фрагментов может послужить причиной ошибочного диагноза травматического повреждения метафиза плечевой кости или локтевого отростка локтевой кости. Показателем рентгеноанатомической нормы является наличие замыкающих пластинок у создающих этот проекционный комплекс анатомических образований (у обоих ядер окостенения апофиза локтевого отростка, у верхней поверхности основной его части и у контуров переднего и заднего отделов метаэпифизарной ростковой зоны).

Наличие трех ядер окостенения локтевого отростка локтевой кости ввиду относительной редкости такого варианта окостенения локтевого отростка может навести на мысль о наличии его перелома. Показателем возрастной рентгено-анатомической нормы служат наличие ненарушенных замыкающих пластинок у всех трех ядер окостенения и равно-мерность ширины апофизарной ростковой зоны.

Полоска просветления неоссифицированной хрящевой ткани между валами блока дистального эпифиза плечевой кости может быть ошибочно принята за линию вертикального перелома эпифиза. Опорными пунктами дифференциальной диагностики служат возрастная закономерность рентгенологической разъединенности валов блока, а также непрерывность замыкающих пластинок оссифицированных их частей.

ВОЗРАСТ 12—14 ЛЕТ

В течение этого возрастного периода завершается окостенение метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав (кроме синостозирования метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон). Происходит слияние всех центров окостенения медиального и среднего отделов медиального вала блока эпифиза плечевой кости и появляются центры оссификации его краевых отделов, сливающиеся с основной частью вала к 14, реже 15 годам. Дорсальное и проксимальное ядра окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости достигают размеров его хрящевой модели. Происходит окостенение латерального надмыщелка плечевой кости и венечного отростка локтевой: первого из них — из отдельного центра оссификации, второго — в результате распространения на него процесса окостенения проксимального метафиза локтевой кости. Мы хотим подчеркнуть, что отдельного центра оссификации венечный отросток локтевой кости не имеет, поэтому наличие в этой области костного фрагмента всегда является признаком перелома.

К 14-летнему возрасту хрящевое строение сохраняют: небольшая полоска хрящевой ткани между медиальным и латеральным валами блока эпифиза плечевой кости, аналогичная хрящевая прослойка между оссифицированными дорсальной и верхней частями апофиза локтевого отростка локтевой кости и метаэпифизарные ростковые зоны.

Мы хотим отметить, что нами приведен наиболее типичный для данного возрастного периода комплекс костеобразовательных процессов, не исключающий существования некоторых отклонений в возрастных сроках начала окостенения и степени оссифицированности отдельных анатомических образований. Так, например, возможно появление центра оссификации латерального надмыщелка плечевой кости до появления второго ядра окостенения локтевого отростка локтевой кости.

Дополнительные центры оссификации краевых отделов медиального вала блока эпифиза плечевой кости могут сохранять самостоятельность почти до 14 лет и т. п.

Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в переднезадней проекции. Медиальный надмыщелок плечевой кости оссифицирован полностью (рис. 33, а). Изображение его прослеживается частично у медиального контура метафиза плечевой кости, частично на фоне последнего. В зависимости от точности соблюдения правильности укладки при рентгенографии на рентгенограмме отображается либо только один — передний — отдел ростковой зоны медиального надмыщелка, либо оба, т. е. и передний, и задний отделы.

У латерального контура метафиза плечевой кости прослеживается ядро окостенения латерального надмыщелка, имеющего вначале палочковидную форму, а на более поздних стадиях окостенения — форму овала (см. рис. 33, а и б). Поверхность метафиза в этом месте как бы срезана и имеет прямолинейный контур. Размеры и форма головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плечевой кости соответствует анатомическим. Рентгеновское изображение медиального вала блока может иметь несколько вариантов в зависимости от состояния процесса оссификации его краевых отделов. Латеральная и средняя часть медиального вала во всех случаях представляет собой единое кост-ное образование больших или меньших размеров. У медиального контура основной части медиального вала выявляются либо несколько отдельных мелких центров оссификации (см. рис. 33, а), либо одна достаточно крупная точка окостенения (см. рис. 33, б). Может также наблюдаться медиальный вал блока, приближающийся по форме и размерам к возрастной анатомической норме, но с выраженной неоднородностью костной структуры, обусловленной проекционным наслоением частично слившихся, частично изолированных центров оссификации задней его поверхности. На рис. 33, в и г представлен сложный комплекс проекционных наслоений в области медиального отдела метаэпифиза плечевой кости, встречающийся в период окостенения краевых отделов медиального вала блока.

 

Рис. 33. Варианты рентгеновского изображения локтевого сустава в возраст-ной период 12—14 лет на рентгенограммах в переднезадней проекции.

В образовании этого комплекса участвуют: ядро окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости (позиция 1 на скиаграмме), крупное ядро окостенения медиального отдела медиального вала блока (позиция 2), изображение метаэпифизарной ростковой зоны (позиция 3) и оссифицированная часть медиального вала блока с отображением на его фоне ядер окостенения его задних краевых отделов (позиция 4). Между медиальным и латеральным валами блока выявляется узкая по-лоска просветления неоссифицированной хрящевой ткани. Изображение проксимальных отделов костей предплечья такое же, как и у взрослых, за исключением наличия полоски просветления метаэпифизарной ростковой зоны лучевой кости.

Рентгеновская суставная щель локтевого сустава на уровне плечелучевого сочленения и латеральной половины плечелоктевого дугообразной формы с равномерной высотой. На уровне медиальной половины последнего сочленения рентгеновская суставная щель значительно более высокая и имеет клиновидную форму с основанием клина, обращенным в медиальную сторону.

Рентгенограмма в боковой проекции. Дистальный эпифиз плечевой кости отображается в виде трех концентрических окружностей (рис. 34, а и б), из которых самая большая соответствует головке мыщелка, средняя — латеральному валу блока и самая маленькая, центральная, — выемке между валами блока. На фоне верхней части окружностей проецируется вытянутая в сагиттальном направлении окостеневшая часть медиального вала блока с мелковолнистыми контурами (на скиаграмме она выделена штриховкой). У дорсального ее контура могут выявляться частично изолированные, частично слившиеся между собой точки окостенения задних краевых отделов медиального вала блока. На структурных рентгенограммах на фоне метафиза плечевой кости может быть видно изображение ядра окостенения латерального надмыщелка в виде косо расположенной полоски склероза (см. рис. 34, в и г). У переднего контура латерального надмыщелка прослеживается такая же узкая полоска пониженной оптической плотности, являющаяся отображением его ростковой зоны (на скиаграмме точка окостенения латерального надмыщелка обозначена стрелкой).

Проксимальный конец локтевого отростка локтевой кости треугольной формы с прямо-линейными контурами. Суммарная величина и форма ядер окостенения его апофиза соответствуют размерам и форме хрящевой модели. Дорсальное и проксимальное ядра окостенения разделены узкой полоской просветления. Изображение локтевого отростка локтевой кости на рис. 34, в и г иллюстрирует упомянутый выше вариант возрастной нормы формирования локтевого сустава, когда ядро окостенения латерального надмыщелка плечевой кости появляется ранее второго ядра окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости. Рентгеновская суставная щель локтевого сустава прослеживается на всем ее протяжении.

Рентгенологические показатели анатомического строения локтевого сустава, доступные для анализа. Рентгенограмма в переднезадней проекции. При оценке соотношений пространственных положений плеча и предплечья используются такие же нормативные показатели, как и у взрослых. Кроме того, возможна оценка следующих показателей: истинные форма, размеры контуры и структура дистального метафиза, го-ловки мыщелка и латерального вала блока эпифиза плечевой кости, проксимального конца локтевой, головки, шейки и проксимальной части тела лучевой кости; высота и форма рентгеновской суставной щели плечелучевого сочленения и проксимального лучелоктевого сустава; анатомические соотношения в названных суставах (критерии их правильности были приведены выше); состояние метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон. Невозможна оценка в этот возрастной период истинных формы, размеров и контуров медиального вала блока эпифиза плечевой кости, состояния рентгеновской суставной щели локтевого сустава и анатомических соотношений в плечелоктевом сочленении.

Рис. 34. Рентгенограммы (а, в, д) и скиаграммы (б, г) локтевого сустава. Возрастной период 12—14 лет.

Рентгенограмма в боковой проекции. Возможна оценка следующих показателей: пространственное положение дистального метаэпифиза плечевой кости в сагиттальной плоскости; глубина и контуры дна венечной ямки и ямки локтевого отростка; истинные размеры, форма, контуры и структура головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, головки, шейки и проксимальной части тела лучевой и проксимального конца локтевой кости; форма и высота рентгеновской суставной щели плечелучевого сочленения и анатомические соотношения в нем; состояние метаэпифизарных ростковых зон плечевой и лучевой костей. Невозможна оценка в этот возрастной период тех же показателей, что и на рентгенограмме, произведенной в переднезадней проекции.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состояний. Прежде всего заслуживают внимания уже разобранные в предыдущем разделе ядра окостенения надмыщелков плечевой кости, апофиза локтевого отростка локтевой кости, изображение на фоне метафиза плечевой кости переднего отдела метаэпифизарной ростковой зоны, вертикальная полоска просветления между оссифицированными частями валов блока дистального эпифиза плечевой кости. Опорные пункты дифференциальной диагностики этих деталей возрастной рентгеноанатомической картины и травматических повреждений были приведены выше.

Нужно также учитывать, что множественные мелкие или одна крупная точки окостенения медиального края медиального вала блока эпифиза плечевой кости могут симулировать травматическое повреждение. Дифференциаль-ная диагностика основывается на неоднократно упоминавшемся наличии у центров оссификации (в отличие от отлом-ков) ровных замыкающих пластинок и на непрерывности контуров дистальной поверхности метафиза плечевой кости и окостеневшей части медиального вала блока.

Наконец, следует иметь в виду проекционное наслоение на изображение окостеневшей части медиального вала блока эпифиза плечевой кости изображения дополнительных точек окостенения его задней поверхности (на рентгенограмме в переднезадней проекции). Неоднородность структуры медиального вала блока, обусловленная этими наслоениями, может симулировать дистрофический процесс эпифиза плечевой кости. Разграничение возрастной нормы структуры медиального вала и дистрофических ее изменений основывается, помимо учета возможности такой картины у детей 12—14 лет, на анализе рентгенограмм, произведенных в боковой проекции, позволяющем выявить упомянутые дополнительные центры оссификации дорсальной поверхности медиального вала.

ВОЗРАСТ 15—17 ЛЕТ

Рассматриваемый период соответствует возрастным срокам последнего этапа постнатального формирования метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав. В течение этого возрастного периода начинается и в основном заканчивается синостозирование метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон. Началу этого процесса предшествует слияние медиального и латерального валов блока дистального эпифиза плечевой кости и оссифицированных дорсальной и проксимальной частей апофиза локтевого отростка локтевой кости.

Рентгеноанатомическая картина. В обеих стандартных проекциях она не отличается от рентгеноанатомической картины локтевого сустава у взрослых, за исключением наличия вначале частично сохраняющихся полосок просветления метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон, а затем — наличия узких полосок склероза на месте бывшего расположения ростковых зон.

Рентгеноанатомическому анализу доступны все рентгенологические показатели анатомического строения локтевого сустава.

Поводом к проведению дифференциальной диагностики, в основном с травматическим апофизеолизом или краевым переломом, может явиться неполный синостоз ростковых зон надмыщелков плечевой кости и двух частей апофиза локтевого отростка локтевой кости. Рентгенологическим показателем возрастной рентгеноанатомической нормы является наличие замыкающих пластинок, очерчивающих полоски просветления сохранившейся части ростковых зон. На рис. 34, д (отпечаток с боковой рентгенограммы локтевого сустава здорового ребенка 15 лет) представле-на рентгеновская картина неполного слияния частей апофиза локтевого отростка локтевой кости. Отчетливо прослеживаются ограничивающие полоску просветления замыкающие пластинки.

Теги: локтевой сустав, оссификация, рентгеноанатомическая картина, боковая рентгенограмма
234567 Начало активности (дата): 22.07.2017 15:42:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова:  локтевой сустав, оссификация, рентгеноанатомическая картина, боковая рентгенограмма
12354567899