Профессор А.В. Мельников "Клиника газовой инфекции огнестрельных ран" Глава 9

Г л а в а XI

ДИАГНОСТИКА ГАЗОВОЙ ИНФЕКЦИИ

Итак, многие, симптомы могут характеризовать газовую инфекцию, причем ряд из них специфичен для этой инфекции. В основном хирург базирует свои заключения на симптоме боли, особенно типичном, который заставляет производить перевязку: в зависимости от состояния раны диагноз склоняется или к полному отрицанию газовой инфекции, или к подозрению на нее или даже к заключению о наличии газовой инфекции.

1. Диагностика первой стадии газовой инфекции.

В первой стадии диагноз газовой инфекции особенно труден, так как нет еще достаточно ясных симптомов, но все же он вполне возможен и реален. Для этого я пользуюсь предложенной мной диагностической триадой. Для клиники имеют значение только ранние симптомы, притом легко улавливаемые и легко доступные в практике.

Ранние симптомы характеризуют начальную инфекцию, когда она находится еще в стенках рамы и не вышла за пределы их, а отраженные явления, т. е. развитие «серозного воспаления от действия токсинов, имеются на расстоянии не более 3 5 см. Следовательно, в раневой зоне или нет еще микробных колоний, или имееются ограниченное количество их, но их много в самой ране и в периферических слоях раневой стенки.

Токсины, всасываясь, вызывают серозное воспаление в стенках раны, что сказывается быстро наступающим отеком тканий, имеющим преимущественно восходящий характер по ходу сосудистых путей и нервов; отек этот нарастает очень быстро. Из этих данных ясно, что три симптома характеризуют раннюю фазу газовой инфекции:

1) отек тканей от токсинов, 2) боль в результате действия токсинов на нервы (невротропный токсин) и 3) температурная реакция организма на токсин, уже всосавшийся в общий ток крови.

 Следовательно, это действительно -ранняя диагностическая триада, в основном связанная с влиянием токсинов; вот почему она отсутствует в ранних стадиях гнойной инфекции ран, когда процесс в стенках раны долго остается местным, так как токсины их менее ядовиты, а самое главное — их очень мало, в особенности в первые дни: кроме того, быстро развивается барьер, Наоборот, при газовой инфекции токсины особенно ядовиты (токсигенная инфекция) и их много, а они-то и дают тон всей инфекции и препятствуют развитию раневого барьера.

Следовательно, ранний диагноз при газовой инфекции, более реален и доступен именно вследствие превалирующего значений при токсинов и отсутствия раневого барьера в ранней стадии. Ранняя диагностическая триада: 1) боль, 2) врезание лигатуры и 3) температура, является ведущей для распознавания и не только в I, но и во II и III стадии заболевания. Эти симптомы могут иметься при гнойной инфекции, но никогда эти три симптома, не сочетаются, да в первые 3—6 дней это и невозможно.

Но каждый из этих симптомов в отдельности может наблюдаться и при гнойной инфекции. Возьмем симптом боли: при гнойной инфекции она проявляется поздно, спустя много дней, и чем дальше, тем больше оформляется как ясный симптом (например, каузалгии, невриты); при газовой же инфекции, наоборот, боль особенно сильна в первые дни заболевания, а затем на 5—6-й день она уменьшается и, наконец исчезает, иногда в III и особенно в IV стадии.

Возьмем второй симптом — врезание лигатуры: он бывает и при гнойной инфекции, но редко и притом: I) слабо выражен, 2) медленно нарастает и 3) не бывает в первые дни ранения. Этот признак типичен для поздней гнойной инфекции, т. е. текущей или подостро, или хронически, когда отек действительно подчеркнут, что самое главное, наступает без ощущения болей; при гнойной инфекции раны боли при отеке почти, всегда отсутствуют.

Следовательно, распознавание очень просто. Повышенная температура — обязательный симптом при гнойной инфекции, но никогда он не сочетается с отеком и с болями; сочетание и составляет диагностическую ценность указанной триады при газовой инфекции. Следовательно, одно врезание лигатуры, даже при повышенной температуре, но без симптома боли, не может характеризовать газовую инфекцию или исключить ее; только сочетание трех симптомов (повышенная температура, врезание и боли) дает право убежденно ставить ранний диагноз газовой инфекции или нарастания газовой инфекции, если последняя уже диагностирована. К тому же при газовой инфекции, кроме отека тканей, большое значение имеет симптом накопления газа, которое также быстро нарастает; вот почему и степень врезания лигатуры нарастает по часам, а при гнойной инфекции—по дням.

Установив диагноз газовой инфекции на основании этой триады и найдя ряд изменений со стороны раны, говорящих за эту же инфекцию, необходимо сделать рентгенограмму, притом обязательно в двух проекциях, и установить, имеется ли газ и как распространился. Наличие газа в раневом канале и на стенках говорит еще за первую стадию заболевания. Необходима новая обработка раны — главным образом широкое рассечение самой раны.

В I стадии врезание лигатуры зависит в основном от нарастания опека. т. е. от развития в тканях серозного воспаления, и в меньшей степени от газа. 2. Диагностика втор о и стадии г а з о в о й и и ф е к ц и и И в этой стадии основным для диагноза является триада, которая здесь особенно резко выражена. Боли иногда нарастают так интенсивно, что раненый нередко кричит.

Во II стадии врезание лигатуры идет медленно, но если процесс действительно нарастает, то уже спустя 6—8 часов оно ясно заметно. Симптом врезания лигатуры во II стадии в основном зависит от накопления газа в тканях: хотя отек также увеличивается, но газ накапливается все же значительно быстрее.

Для диагностики наличия газа при этой инфекции во II стадии можно пользоваться следующими шестью признаками: 1) газ нередко выходит из раны спонтанно, а также при пальпации кожи около раны, 2) при поверхностной газовой инфекции определяется ясная крепитация, при глубокой же флегмоне этот симптом отсутствует, 3) перкуссия по пинцету иногда дает ясный тимпанит; 4) то же можно получить и при бритье кожи (симптом бритвы); 5) наступает увеличение размеров конечности (лигатура) и 6) на рентгенограмме определяется газ.

Последний прием является завершающим, почему рентгенограмма всегда обязательна. На коже часто видна бронзовая рожа (поверхностная газовая инфекция) — симптом, убедительно подтверждающий триаду. Вид раны в этой стадии уже весьма типичен: она слегка отечна, почему несколько выпирает, стенки раны соприкасаются, кожная рана зияет, открытая часть рапы блестит местами, в особенности в глубине, на соприкасающихся стенках она становится сухой: отделяемое серозно-геморрагического характера, грануляций нигде нет.

Должно подчеркнуть, что если газовая инфекция не будет развиваться дальше и процесс остановится то в ране появляются белые налеты, а на ране после снятия марлевой повязки обнаруживается отпечаток сетки марли.

Следовательно, эти два признака—«белая рана» и «марлевая сетка на ране»—могут характеризовать дальнейшие изменения в стенках раны при остановившейся в развитии газовой инфекции. Эти признаки мало волнуют хирурга, но они могут иметь место и в III стадии заболевания, при активно развивающейся инфекции, и тогда они являются уже симптом «марлевой сетки», т. е. отпечаток марли на раневом налете, бывает и при гнойной инфекции: следовательно, не типичен для газовой инфекции грозными, говорящими за необходимость ампутации.

Умение различать, когда одни и те же признаки со стороны раны характеризуют процесс улучшения, а когда — ухудшения, особенно важно; при ухудшении хирург руководствуется общими реакциями организма, а также распространением процесса в раневой зоне (т. е. на обширном протяжении конечности), главным же образом — врезанием лигатуры и распространением газа (рентген).

Таким образом, при диагностике газовой инфекции нельзя руководствоваться только состоянием  одной раны. Помимо указанного. нужно учесть и тот факт, что нередко видимая часть раны в основном поражена гнойной инфекцией, по одновременно имеется газовая инфекция в раневой зоне, что еще более запутывает диагноз этой инфекции, если ставить его только на основании изменений, имеющихся в самой ране.

Из общих симптомов в этой стадии, помимо повышенной температуры. появляются некоторые черты общих реакций со стороны сердца, дыхания, печени, но они пока неясны, стерты и клинически мало уловимы, почему и не привлекают внимания врачей и не могут быть учтены при диагностике.

Следовательно, и в этой стадии диагноз строится на изменениях, наступающих: 1) в самой ране и 2) в особенности в окружности ее.

3. Диагностика третьей стадии газовой инфекции

Диагноз в III стадии настолько ясен, что уже не вызывает сомнений. Правда, и в этой стадии диагностическая триада имеет значение, но в основном уже не для распознавания газовой инфекции, а для выяснения динамики ее, т. е. как быстро распространяется процесс.

У некоторых раненых симптом боли в этой стадии затихает, так как наступает гибель нервов и в ране, и в раневой зоне, к тому же нарастающая вялость больного еще больше способствует затуханию этого симптома.

Температура и в этой стадии остается высокой, наблюдается и врезание лигатуры — симптом, который нарастает все сильнее, притом вдали от раны. На рентгенограмме газовые затеки особенно демонстративно видны; процесс уже ясно вышел из района стенок раны и фактически занимает целый район конечности, например, большую часть голени или бедра, или предплечья, или плеча. На коже при поверхностных газовых флегмонах имеются явления бронзовой рожи, которая захватывает значительное пространство — диагноз газовой инфекции напрашивается сам собой.

Обширные разрезы в этой стадии еще могут дать эффект, но при глубокой газовой инфекции речь чаще идет о необходимости ампутации. В этой стадии рана нередко белая или глинистая, в особенности при затянувшейся инфекции. Общие реакции со стороны сердца, легких, печени особенно подчеркнуты  помогают выявлению именно этой стадии.

Нарастающее нарушение гемодинамики, резкая интоксикация и как результат ее, быстрое похудание больного, часто с желтушным оттенком кожи и слизистых оболочек, подчеркивают токсический  характер инфекции.

Эти явления, резко выраженные, должны склонять хирурга к более радикальной операции, так как эти реакции могут зависеть уже  от развития анаэробов в паренхиме органов. Лечение сыворотками в этой стадии становится ведушнм дополняя роль операции.

4. Диагностика четвертой стадии газовой инфекции.

Общая симптоматология в IV стадии столь богата, что все явления со стороны раны и раневой зоны отходят как бы на задний план. В этой стадии газовая инфекция уже полностью вышла из района раны, она локализуется во внутренних органах, где идет обширное развитие микробных колоний: первичный очаг утратил свое значение, да и местно газовая инфекция с конечности уже перешла на туловище.

Следовательно, в этой стадии речь идет не о диагнозе газовой инфекции, а о диагностике терминальной ее стадии.

5. Продолжительность той пли другой стадии газовой инфекции

I стадия тянется 1—3 дня, и заболевание полностью ликвидируется; в таких случаях она остается часто нераспознанной (1-й вариант) или же инфекция переходит во II стадию, что бывает, пожалуй, чаще (2-й вариант)

II стадия тянется дольше — от 1 до 15 дней, но клинически она уже распознается и поэтому принятые меры, в особенности широкое рассечение раны, частые промывания ее перекисью, внутривенное вливание сывороток, останавливают процесс и заболевание медленно ликвидируется (1-й вариант) или же характер раны меняется: она становится все более гнойной, появляются грануляции, количество отделяемого увеличивается, оно становится более густым и ясно гнойным, отек раны уменьшается, выпячивание мышц как бы вправляется, газовая инфекция сменяется гнойной (2-й Вариант).

Очень нередко, если заболевание в этой стадии не будет распознано через 1—2 дня, оно переходит в III стадию: то же встречается и при большой вирулентности микробов, и при гиперергпческой реакции организма. При необходимости эвакуировать раненого, когда он остается без систематического наблюдения, при плохой иммобилизации конечности, при несовершенном транспорте, а также при мало радикальной операции (малые разрезы), при отсутствии наблюдения за динамикой процесса в госпитале может наступить такой момент, когда заболевание переходит в III стадию (3-й вариант).

Ill стадия тянется от нескольких дней до 26—30 дней: диагноз чаще всего уже несомненен. Множественные разрезы и часто новое расширение раны могут остановить процесс, и заболевание дальше течет как септическое, но без резких нарастаний; повышенная температура, упорно держится; раненый продолжает худеть и производит впечатление весьма тяжелого больного.

Со стороны раны симптомы газовой инфекции спадают медленно, грануляции нарастают сначала по краям раны

Затем начинает отделяться гной, но в глубине раны еще долго держатся типичные для газовой инфекции явления: там грануляций нет и в помине: иногда рана белая или гнилостно распадается.

Следовательно, и при выздоровлении эта стадия характеризуется длительностью течения — клинически типичная картина септического заболевания.

Если газовая инфекция не распознана и в этой стадии или что бывает чаще, врач не умел поставить показаний к ампутации и отвел большую роль разрезам, заболевание может перейти в IV, т. е. необратимую, стадию (2-й вариант).

IV стадия тянется от нескольких дней до 1—2—3 недель. Здесь возможен лишь одни исход — смерть раненого, так как первичный очаг утратил значение и сепсис перешел в необратимую стадию.

Практический врач не должен думать, что смерть при газовой инфекции наступает только в первые 2—4 дня: очень многие раненые погибают и значительно позже. И что типично, иногда получается впечатление, что заболевание остановилось, но присоединение стрептококка, его разрушающая роль, отягощает заболевание даже при отсутствии анаэробных метастазов во внутренние органы.

Следовательно, в поздних, периодах раненые с газовой инфекцией погибают: 1) от метастазов в органах, 2) при переходе процесса на туловище или 3) от присоединения стрептококковой инфекции.

В последнем случае заболевание принимает черты гнойного сепсиса. Такова характеристика течения стадий и их исходов. Нужно помнить, что рецидив газовой инфекции при уже ликвидированной, казалось бы, инфекции особенно грозен: заболевание быстро переходит в следующую стадию.

Уловить это осложнений, во-время сделать ампутацию — очень важная задача для лечащего врача. Итак, ни одна инфекция ран не требует столь большой бдительности от врача, как газовая инфекция.

Из сказанного ясно, какое значение при этой инфекции имеет  динамика процесса. Клиницисту важно уметь не только поставить диагноз газовой инфекции, но и не менее важно поставить диагноз нарастания или ликвидации заболевания, пользуясь комбинацией: 1) общих симптомов, 2) симптомов со стороны раневой зоны и 3) раны, и притом всегда помнить о возможности рецидива газовой инфекции и при I, и при II и при III, казалось, уже ликвидированной, стадии инфекции.

5. Ошибки  в распозновании газовой инфекции

В распознавании газовой инфекции бывают следующие ошибки: 1) газовую инфекцию не распознают — это самая частая ошибка: 2) распознают инфекцию там, где ее нет («избыточный диагноз»).

Основные причины нераспознавания газовой инфекции — это малое знакомство врачей с этой инфекцией в мирное время, чему способствует малое число анаэробных лабораторий, а главное, редко производимые исследования флоры ран па анаэробы.

Вот почему даже ряд ведущих хирургов и в печати, и на съездах заявляют, что они в мирное время почти не встречали газовой инфекции, хотя и наблюдали достаточное количество открытых травм.

Больше того, например, проф. Розов считает, что тот, кто говорит о частоте этой инфекции, ошибается, хотя у него самого в клинике исследования ран на анаэробы нс производилось.

Белер сообщает, что на 20 000 травм мирного времени он видел: только один случай газовой инфекции. Проф. Гориневская, говоря о первичной обработке рай при переломах, указывает «Мы почти не имеем случаев тазовой инфекции».

Всем нам памятны многие материалы по мирной травме с глухим швом и с хорошими результатами, а теперь, во время войны, где же эти блестящие результаты глухого шва?

Хирурги Ленинграда оперировали раненых, получивших ранения авиабомбами, в первый же час: в сентябре — ноябре 19-11 г.хирургические клиники работали в таких же условиях, как в мирное время, так как не могли эвакуировать раненых, и вели их до конечного исхода. Казалось, мы имели полную возможность зашивать наглухо раны, но почему-то этого не делали.

Не делали потому, что хирурги мало верили в успех глухого шва, но верили в реальную опасность газовой инфекции и видели ее у себя в клинике, притом в достаточном числе случаев и у раненых, оперативно обработанных и без наложения шва.

Прекрасные результаты первичного шва, приводимые некоторыми авторами, являются иногда только кажущимися, к тому же у авторов нет ясности в определении, что считать за первичное заживление оперативно; обработанной раны.

После оперативной обработки ран со швом оказалось, что общий процент хороших результатов равен 73, т. е. достаточно высок, а если распределить больных по четырем группам соответственно тяжести травмы, то оказывается, что I группа, поверхностные травмы, дала 86°/о заживлений, II группа, более глубокие повреждения (например, грудь),—68,7%; III группа, серьезные травмы (например, предплечье), — 38% и IV группа; тяжелые повреждения (бедро), — только 9%.

Следовательно, с каждой группой процент удач после первичного шва катастрофически падает, а ведь в первые две группы входит большинство больных.

Вот какие неверные данные получаются при огульном выведении процента исходов!

То же касается и газовой инфекции. Опыт ряда ведущих хирургов, видящих газовую инфекцию очень часто и притом в мирное время, заслуживает большого внимания, так как он, помимо данных клиники, основан на бактериологических исследованиях.

 

Мой опыт работы в Ленинградском госпитале на 1 200 коек (период открытия госпиталя) показал, что при наличии меня и двух опытных помощников и до 20 только что окончивших медвузы врачей в первые же два дня работы газовая инфекция не была распознана у трех раненых, причем у одного из них она была после смерти.

Освоить такую массу раненых, следить у всех за ранними лично совершенно неопытных врачей в первые госпиталя не представлялось возможным. Ясно, что эти отрицательные моменты резко при эвакуации раненых, в особенности в поезде, проезжает иногда в теплушках 200—400 км. ловлях самой войны кроются особенности.

Данные секции, говорят о двух  газовой инфекции, а III стадии газовой инфекции, т. е. к ампутации, и 2) ампутация в поздней, так же бесцельна.

Автор говорит, не индивидуальный подход к вопросу, и тогда, в погоне за сохранением конечности, дело закапчивается потерей жизни.

И действительно, ошибка эта встречается довольно часто; жаль, что автор не указывает цифр. Эта ошибка объясняется малыми знаниями по клинике газовой инфекции и является основной и значительно повышающей процент смертности при этой инфекции: ранняя ампутация, при заведомой невозможности спасти конечность, решает полностью этот вопрос.

Следовательно, в уловиях способствующие ошибок позднему распознаванию газовой инфекции сообщенные проф. Вайлем, с убедительностью ошибках, допускаемых хирургами при лечении: 1) консервативные операции в неумение поставить показания т. e. IV, стадии, когда она что «не всегда имеет место  показании оперативного вмешательства.

Проф. Джанелидзе сообщает наблюдение. касавшееся врача с прогрессирующей формой газовой инфекции: он его застал почти в безнадежном состоянии: были сделаны разрезы, и больной выздоровеет.

Следовательно, клиника учит, что такие попытки должны иметь место, но плохо то и это является действительно

Правда, в части таких случаев это не зависит от врача, а объясняется своеобразием этапного лечения, а иногда и тем. что раненые поступают в стадии токсического шока и меньше всего предъявляют жалоб, почему в случае массового наплыва раненыхих при сортировке могут и не заметить.

Выше я уже указывал, что отдельные разновидности газовой инфекции-часто вообще не распознаются: это белая рожа, принимаемая за тромбофлебит, синяя рожа, принимаемая за гематому;особенно анаэробная инфекция в ассоциациях с гнойными микробами признается часто как гнойная.

Своеобразная ошибка может быть допущена при ранении грудной стенки с подозрением на ранение легких, когда, скопление газа при анаэробной инфекции принимают за подкожную эмфизему вследствие ранения легких.

О такой ошибке необходимо знать, так как по данным секции, на газовую инфекцию грудной стенки приходится 21% всех секций умерших от ранения груди. Особенно нужно учесть тот момент, что подкожная эмфизема при ранении грудной клетки может одновременно сочетаться с развитием газа от анаэробной инфекции, и это осложнение представляет как раз большие трудности для диагностики.

Избыточный диагноз разовой инфекции ставится очень редко но иногда наблюдаются и такие ошибки. У меня в клинике был больной краснофлотец, который получил ожоги лица: он упал с мостика на судне, в результате наступил открытый двусторонний перелом пяточной кости: вскоре развились обширные гематомы на голени и справа, и слева: в одном из госпиталей их приняли за газовую инфекцию и широко вскрыли, сделав разрезы во всю голень. Гематома, давшая бронзовую окраску при наличии раны, дала право поставить такой ошибочный диагноз.