06.10.2019
Профессор А.В. Мельников "Клиника газовой инфекции огнестрельных ран" Часть 5
Омертвение тканей типа гангрены наступает вследствие полного и быстро или медленно наступившего прекрасщения кровообращения в тканях, соприкасающихся с внешней средой, и является весьма типичным осложнением газовой инфекции.
Глава УII КРАТКИЕ ДАННЫЕ ОБ ИЗМЕНЕНИЯХ В ТКАНЯХ и ОРГАНАХ ПРИ ГАЗОВОЙ ИНФЕКЦИИ
При газовой инфекции наступают очень резкие, все нарастающие морфологические изменения: 1) в районе местного очага инфекции 2) значительно меньшие — на пострадавшей конечности выше этого очага и 3) иногда весьма значительные — во внутренних органах.
Ниже я кратко приведу ряд этих данных, так как в дальнейшем я не раз буду останавливаться на отдельных деталях морфологии, имеющих клиническое значение.
1 Изменения во внутренних органах
Для нас, клиницистов, наибольшее значение имеют изменения во внутренних органах, так как они-то и придают особый тяжелый фон всему заболеванию. В основном эти заболевания представляют реакции тканей:
1) на токсины, 2) на всасывание биогенных аминов и 3) на развитие в органах микробных колоний.
Свиридов и Элькин произвели многочисленные микроскопические исследования различных органов при экспериментально вызванной газовой инфекции, а также у ряда умерших от этой инфекции больных. Краткие данные их исследования будут приведены.
Сосуды внутренних органов. Особенно резкие изменения при газовой инфекции наступают в стенках сосудов внутренних органов, а именно: 1) разрыхление эндотелия, 2) отечность интимы, 3) некроз стенок, особенно резко выраженный в мышечном слое сосудов, 4) сужение капилляров и мелких сосудов, 5) стаз эритроцитов и агглютинация их и 6) развитие тромбов.
При специальной окраске прекрасно видны скопления бактериальных взвесей в просвете капилляров, в стенке их и в периваскулярных пространствах. Наступает гемолиз и в сосудах, и в периваскулярных пространствах: там же одновременно идет лизис и микробов, и клеточных ядер. Типично, что эти морфологические изменения находят в сосудах органов, а также отчасти и в мышцах, причем они варируют и качественно, и количественно, но - все же наибольшие изменения отмечаются в печени и в почках, меньше — в сердце.
Изменения в печени. Анаэробные микробы попадают в печень различными путями: через печеночную артерию, через- портальную систему и по продолжению через глиссонову капсулу (при перитоните). Бактерии быстро проникают в разрыхленные межбалочные промежутки возле спавшихся купферовскпх клеток (комбинированная окраска по Вейгерту), наступает стаз и агглютинация эритроцитов в ветвях портальных вен и капилляров; образуются пристеночные тромбы с некрозом клеток печени. В центральных венах также имеются тромбы.
Отмечается неправильное распределение крови в печени. Из этих фактов ясно, как сильно иногда нарушается при газовой инфекции портальное кровообращение, что еще более способствует развитию явлений шока. Число колоний в печени зависит от длительности инфекции: чем дольше протекает эта инфекция, тем их больше.
Авторы не находили газа к печени; очевидно, газ, так часто находимый на секции у лиц, погибших от газовой инфекции, — посмертного происхождения.
Почки. Значительные изменения отмечаются и в почках, а именно: набухание и разрыхление бауменовой капсулы: местами отмечается некроз эпителия, малокровие почки. Особенно бросает ся в глаза неравномерное, распределение крови, гиперемия маль пигиевых клубочков, дпапедез эритроцитов в просвет боуменовой капсулы: иногда встречается и острый эндоартерпит, сужение извитых мочевых канальцев с мелкозернистым распадом в них. Нередко в канальцах видны бактерии; часть их захвачена лейкоцитами, часть находится в сосудах коркового слоя. Оказывается, что спустя 3 часа после введения В. perfringens в брюшину в почках уже имеется ряд указанных изменений: это лишний раз подчеркивает, какую роль играет этот орган при газовой инфекции.
Эти факты находятся в полном соответствии с Экспериментальными данными Вайнберга.
Сердце. Изменения в сердце менее значительны, чем в печени и в почках. Определяется острый паренхиматозный миокардит, местами ишемические очаги в миокарде. Посевы дают рост В. perfringens, но менее часто, чем, например, из печени и почек.
Легкие. В более поздние сроки инфекции обнаруживается малокровие легких: острый эндартериит и тромбофлебит; венозная и артериальная гиперемия с периваскулярными скоплениями лимфо-лейкоцитов, проникающих в альвеолы; часто они скапливаются.
5) стаз эритроцитов и агглютинация их и 6) развитие тромбов. При специальной окраске прекрасно видны скопления бактериальных взвесей в просвете капилляров, в стенке их и в периваскулярных пространствах.
Наступает гемолиз и в сосудах, и в периваскулярных пространствах: там же одновременно идет лизис и микробов, и клеточных ядер.
Типично, что эти морфологические изменения находят в сосудах органов, а также отчасти и в мышцах, причем они вариируют и качественно, и количественно, но - все же наибольшие изменения отмечаются в печени и в почках, меньше — в сердце.
Изменения в районе местного очага инфекции.
Основные изменения в районе местного очага касаются сосудов, мышц и нервов и патологоанатомы характеризуют их как «флегмонозно пскротическое воспаление» (проф. Вайль). Сужение капилляров и мелких сосудов, их извилистость, эндартериит, тромбофлебит мелких вен с явлениями лизиса их стенок — вот основные изменения, ведущие к нарушению питания тканей и к прогрессированию некроза и лизиса тканей.
Мышцы всегда изменены. Окраска их весьма различна: они то бледные, то имеют вид вареного мяса, то напоминают ветчину, то темнокоричневого цвета, иногда ясно пятнистые — вариации здесь очень большого диапазона. По консистенции мышцы также вариируют; иногда они плотные, отечные, иногда напоминают губку, иногда представляют рас ползающуюся массу, а в отдельных случаях обращаются в полужидкую киселеобразную массу. Все это разные стадии гибели тканей, не некроз и лизис. Всюду в мышцах, главным ооразом в межмышечной соединительной ткани, имеются в большом количестве размножающиеся микробы.
Вот почему всегда рекомендуется посылать для бактериологического исследования кусочки мышц.
Лейкоцитарная реакция, как правило, отсутствует, и лишь в отдельных участках, где имеются очаги гнойной инфекции, можно найти и скопление лейкоцитов. Под микроскопом находят все под плеврой. Нередко встречаются и плевропневмонии. При посевах из легких рост В. perfringens наступает в 5О°/о случаев.
Интересный факт: животное погибает от анаэробной пневмонии, а на секции не находят перитонита, хотя культура микробов была введена в брюшину.
Резкие паренхиматозные изменения находят и в поперечнополосатых мышцах. Следовательно, основные изменения при газовой инфекции от действия токсинов происходят в сосудах, а именно: наступает повреждение стенки сосудов и капилляров, они становятся проходимыми для плазмы и эритроцитов, наступает как бы кровотечение в ткани, почему и возникает быстро нарастающий отек тканей, часто окрашенный. Эти явления сходны с описанными Энппнгером при отравлении гистамином и пептоном и названными им «серозным воспалением».
Итак, под влиянием анаэробных токсинов нарушается проницаемость мембран. Ясно, что все эти явления вызывают тяжелые нарушения кровообращения. Изменения во внутренних органах у людей, погибших от газовой инфекции, немногим отличаются от только что приведенных, причем приходится отметить избирательную локализацию этих изменений по органам с большими вариациями качественного и количественного порядка.
Необходимо подчеркнуть, что при ранних формах газовой инфекции, протекающих особенно злокачественно, эти изменения мало выражены: очевидно, токсины в этих случаях действуют преимущественно на центральную нервную систему; у лиц, погибших в поздние сроки от начала газовой инфекции, изменения во внутренних органах более подчеркнуты.
Итак, изменения в мышцах идут ,по различным вариантам: то они носят альтеративный характер с ничтожной воспалительной реакцией, то, наоборот, со значительной воспалительной реакцией, иногда с самого начала имеющей пролиферативный характер.
Зная о том, какую роль при газовой инфекции играют гнойные микробы, можно думать, что вариант течения с явлениями, подчеркнуто воспалительными, вызван одновременным влиянием гнойной и газовой инфекций, а альтеративные изменения — только газовой инфекцией.
Одновременно с указанными явлениями наступает и атрофия мышц, определяемая уже спустя 17 дней после ранения, которая достигает максимума через полтора месяца: автор объясняет эти изменения нарушением иннервации и отчасти васкуляризации и рассматривает их как трофо-нейротические. Очень рано наступают при газовой инфекции и расстройства кровообращения. Они отмечаются и через 7—10 дней (кровоизлияние, переполнение сосудов, стаз, склеивание эритроцитов, что отмечали в эксперименте Свиридов и Элькин).
Иногда в сосудах имеются большие скопления лейкоцитов с выходом их окружающую ткань, с образованием вокруг сосуда как бы муфты; около сосудов встречаются муфты и из лимфоидных клеток. Определяются и множественные мелкие тромбы, возникающие на всем протяжении процесса; следовательно, они разной давности и не только в районе раны, но и по соседству с ней и стадии гибели мышечных клеток, не представляющие никаких особенностей, типичных для газовой инфекции.
Гладкие мышечные волокна более стойки, чем поперечнополосатые. Наиболее стойки к этой инфекции апоневрозы и жировая ткань почему они чаще дают секвестрацию тканей, и за это время мышца будет почти полностью разрушена. Особый интерес для клиники представляют исследования проф. Вайля (1943), касающиеся микроскопических изменений мышц (32 случая), сосудов (32 случая) и нервов (18 случаев) в районе очага газовой инфекции и выше его.
При газовой инфекции в мышцах альтеративные изменения преобладают над экссудативными и пролиферативными, причем эти изменения очень резко выражены. Мышечные волокна становятся гомогенными, их исчерченность исчезает, они набухают и наступает распад сарколеммы; отдельные мышечные волокна некротизируются. Воспалительные явления весьма ничтожны, в виде небольших инфильтратов из лейкоцитов.
Иногда между пучками некротизирующих мышечных волокон видны «значительные кровоизлияния» и тогда изменения имеют характер альтеративно-геморрагический; В некоторых случаях, наоборот, выступают на первый план воспалительные, явления и между некротизирующимися волокнами появляется серозный экссудат с выпадением волокон фибрина; отмечается стаз и небольшие тромбы. Интересно, что некрозу в этих случаях подвергаются и лейкоциты. Экссудативные явления чаще выражены в прослойках рыхлой ткани, между мышечными пучками. В дальнейшем в более поздний срок развивается грануляционная ткань с последующим склерозом, причем этот процесс идет медленно, «как бы застывает» при слабо выраженных репаративных явлениях в мышцах.
Наблюдается и секвестрация мышц. Автор находил мелкие очаги некроза мышц и на расстоянии 20—30 см от очага первичной инфекции; эти очаги расположены среди неизмененных мышц (мозаичная инфекция) . Итак, изменения в мышцах идут ,по различным вариантам: то они носят альтеративный характер с ничтожной воспалительной реакцией, то, наоборот, со значительной воспалительной реакцией, иногда с самого начала имеющей пролиферативный характер.
Зная о том, какую роль при газовой инфекции играют гнойные микробы, можно думать, что вариант течения с явлениями, подчеркнуто воспалительными, вызван одновременным влиянием гнойной и газовой инфекций, а альтеративные изменения — только газовой инфекцией.
Изменения в миэлиновой оболочке выражены также очень резко и состоят в набухании оболочки, распадении миэлина, притом «довольно большом протяжении ; в поздних случаях отмечается фагоцитоз жировых капель и появление ксантсмных клеток.
Изменения в осевых цилиндрах состоят в варикозных вздутиях волокон; они истончаются, то разбухают, представляя значительные обезображивания осевых цилиндров; наступает жировое перерождение и, наконец, полный распад нервных пучков.
Указанные изменения не всегда идут параллельно воспалительному процессу в окружности и выражены сильнее, если в мягких тканях преобладают альтеративные изменения. Изменения в нервах выше очага инфекции выражены слабее, по иногда они очень резки даже на расстоянии 10 см от очага воспаления и некроза мышц (проф. Вайль).
Изменения в тканях выше очага инфекции В тканях выше очага инфекции также встречаются изменения, которые могут очень варировать. В районе серозных затеков эти явления особенно резко выражены, иногда вплоть до явления секвестрации тканей. Особый интерес для клиники представляют изменения в тканях, взятых далеко от раны и наглаз неизмененных (проф. Вайль).
При микроскопическом исследовании нередко обнаруживаются резкие изменения в виде омертвения мышечных волокон с развитием флегмоны в клетчатке около них. Эти морфологические данные вполне согласуются с фактами, установленными миом в клинике.
Итак, в тканях, лежащих выше очага газовой инфекции, или нет никаких изменений. или они имеют отраженный, характер в виде нерезко выраженного серозного воспалении, или же встречаются макроскопически видимые отдельные очаги инфекции или только микроскопические очаги ее, т. е. метастазы на протяжении конечности.
4 Особенности некроза тканей при газовой инфекции
Так как некроз тканей при газовой инфекции представляет основной ее морфологический фон. я должен остановиться и на этой стороне ее течения. При газовой инфекции в клинике при ходится различать три разновидности некроза тканей: 1) лизис тканей, 2) секвестрацию их и 3) гангрену тканей.
а) Л и з и с т к а н е й.
Лизис тканей — своеобразный процесс, встречающийся только при газовой инфекции, когда ткани полностью растворяются под действием токсинов и, очевидно, ферментов. При этом процессе ткани имеют вид полужидкой массы темнокофейного или темномалинового цвета от примеси крови. Особыми лизирующими свойствами обладает токсин В. histolyticus: введение его в лапку морской свинки, как известно, заканчивается самоампутацией конечности через несколько часов после введения.
Лизис тканей встречается во всех случаях газовой инфекции, но выражен он неодинаково интенсивно.
Особенно легко лизируются мышцы, и у ряда больных этот процесс приобретает ведущее значение, что сказывается появлением обильного отделяемого из раны в виде тягучей, густой темномалинового цвета массы (симптом малинового распада тканей), количественно все более нарастающей. Это весьма грозный признак, появляющийся спустя 10 дней, при остановившейся уже, казалось, инфекции. Если процесс этот локализуется на голени или на предплечье, или в нижней трети бедра или плеча, то только высокая ампутация спасает жизнь раненого; в остальных же случаях ампутация бесцельна, лизис идет все выше, несмотря на высокую ампутацию, и больной погибает от нарастающей интоксикации.
Следовательно, это — особое состояние тканей, но не типа гангрены, а типа расплавления их, притом все прогрессирующее вследствие, гибели капиллярной. системы мышц в восходящем направлении.
б) Секвестрация тканей.
Секвестрация тканей—также особый процесс, наблюдающийся при локализованной газовой инфекции, когда большие участки тканей плохо снабжаются кровью в окружности их, в здоровых тканях, развивается грануляционный вал. В дальнейшем, ввиду продолжающегося действия токсинов на плохо питаемые ткани, наступает полное прекращение кровообращения. Омертвение идет очень медленно, и ткани отторгаются большими кусками спустя 15 и больше дней; в этих кусках особенно много жировой клетчатки и остатков фасций. Омертвение отдельных групп мышц при газовой инфекции в типу секвестрации я видел около двух десятков раз, чаще на нижней конечности, реже — на верхней. Этот процесс может быть и на протяжении конечности, и на культе (чаще).
На нижней конечности омертвление преимущественно группа приводящих мышц. На предплечье я видел омертвение ткани сгибателей, причем па рентгене, когда процесс уже был полностью ликвидирован и мышцы вывалились, получился такой большей дефект, заполпенныи воздухом, что по рентгенограмме, не зная и не видя больного, можно было поставить диагноз наличия газа.
Такие омертвлевающие группы мышц следует лечить только консервативно, так как это уже ликвидирующаяся газовая инфекция, и всякие манипуляции на этих тканях, как-то: попытка их подтянуть или отрезать, вызывают бурное развитие рецидива газовой инфекции и даже образование метастазов, поэтому запрещается трогать эти участки и надо только терпеливо ждать их отторжения.
Показано лечение гипертоническим раствором хлористого натрия, лучше по способу заливок по Сапежко, что и способствует более быстрому отторжению секвестров тканей. Секвестрация идет медленно, и, например, у одного раненого лишь на 20-й день после ампутации с серозным затеком во внутренней группе мышц наметился ясный очаг секвестрации.
Следовательно, это очень доброкачественная форма осложнения газовой инфекции. Для иллюстрации приведу следующее наблюдение.
Наблюдение 7 Ранен 23/Х. Входное отверстие—на бедре снаружи, выгодное — на передне-внутренней поверхности, обширные рваные раны. 25/Хтемпература 37,9°; 26/Х температура 37,5°. Тяжелое состояние; некроз приводящих мышц, па уровне верхней и средней трети бедра, отек, гангрена кожи вокруг раны, гнилостное отделяемое с запахом. Операция: иссечены участки гангренссцирующихся мышц и краев кожи; вскрыты карманы; введено две порции сыворотки, произведено переливание крови. 28/Х температура 37.9—37,5°;боли в ране нарастают; 30/Х температура 37,5—38,2°; из выходной раны на бедре отделяемое с сильным запахом.
Поступил ко мне в клинику 3/ХІ, т. е. через 11 дней; с температурой 38.
Рана с хорошо выраженным гранулирующим валом; виден кусок омертвевших приводящих мышц, который через 2 дня свободно отошел (весом около 400 г),после чего наступило быстрое заживление раны.
Итак, газовая инфекция имела ясно местный характер хотя и локализовалась высоко в группе приводящих мышц; операция широкого иссечения мышц на третий день после ранения при наличии большого дефекта кожи (отсутствие напряжения тканей) плюс лечение сывороткой способствовали отграничению процесса.
В дальнейшем наступила обширная секвестрация с полным отделением тканей уже через 12 дней; следовательно, явления лизиса сочетались с некрозом. Таких размеров секвестрацию тканей при таком доброкачественном течении газовой инфекции, я видел впервые.
Секвестрация может захватить костный мозг костной культи(черная пробка в кости). Встречается и обширная секвестрация только одной подкожной клетчатки, иногда принимающей характер «белого омертвения», например, всей подкожной клетчатки ампутационной культи бедра (вырос В. perfringens).
в) Гангрена. Омертвение тканей типа гангрены наступает вследствие полного и быстро или медленно наступившего прекрасщения кровообращения в тканях, соприкасающихся с внешней средой, и является весьма типичным осложнением газовой инфекции.
При осевой травме необходимо различать две разновидности гангрены конечности: 1) гангрена вследствие повреждения магистральных сосудов, осложнившаяся газовой инфекцией (первичная гангрена и вторичная газовая инфекция), ц 2) газовая инфекция,осложнившаяся гангреной (первичная газовая инфекция и вторичная гангрена), т. е. исход газовой инфекции в гангрену.
Первичная гангрепа. Эта форма гангрены особенно часто встречается при огнестрельных ранениях на войне и зависит от ранения магистрального сосуда, когда коллатеральное кровообращение оказывается недостаточным, а обширная межмышечная гематома или отек тканей еще более нарушает питание за счет коллатералей, сдавливая их. Тоже происходит и при длительном применении жгута. От действия токсинов быстро погибают еще функционирующие капилляры, и гангрена почти сразу принимает характер тотальной. Это типичный признак для этой формы.
Так как ткани погибают, то на них и поселяются анаэробные микробы, всегда имеющиеся в ране, причем здесь возможны три варианта: 1) развитие патогенных анаэробов на плохо питающихся, но живых еще тканях; 2) развитие анаэробных сапрофитов на мертвых тканях, что сопровождается появлением гнилостного распада их, и 3) развитие и патогенных, и сапрофитных анаэробов.
1 Первая разновидность встречается часто, так как на участках плохо питающихся тканей особенно быстро уже вторично развиваются патогенные анаэробы, которые при хорошем питании тканей вряд ли могли бы дать столь быстрый рост колоний.
Вот почему заболевание начинает быстро прогрессировать, и к нарушению питания от перерыва магистрального ствола, сдавления гематомой присоединяется диффузное поражение мелких сосудов от действия токсинов, и явления гангрены конечности будут все более нарастать.
2 При первичных гангренах особенно благоприятные условия имеются для анаэробных сапрофитов, которые, поселяясь на мертвых тканях, разрушают их давая развитие газов с резко гнилостным запахом. Эта форма менее злокачественна, встречается очень часто и долго остается местной, так как и патогенные микробы хотя и могут развиваться на мертвых тканях, но в этих случаях вряд ли выделяют токсины и. следовательно, ведут себя, как сапрофиты.
В условиях войны как раз эти формы первичной гангрены конечности встречаются часто, особенно у раненых с повреждением магистрального ствола, когда жгут лежит у них долго — дольше часа-двух.
Вторичная гангрена. Вторичная гангрена, осложнившая газовую инфекцию, возникает в тех случаях, когда не были произведены во время разрезы или врач запоздал с ампутацией: эта форма и представляет ту гангрену, которая наблюдается после травм и мирной, и боевой, когда основной артериальный и венозный магистральные стволы сохранены, но гангрена наступает как исход некротических процессов в мягких тканях от действия анаэробных токсинов. Этот некроз наступает в результате:
1) диффузного поражения капиллярной и прекапиллярной системы и гибели их стенок:
2)развития тромбов, особенно в поврежденных венах: такие тромбы развиваются даже в костном мозгу: инфекция легко проникает в эти тромбы путем прорастания, после чего и принимает восходящее и нисходящее направление:
3) утраты красными кровяными шариками способности связывать кислород:
4)понижения окислительной способности мышечной ткани и
5) лизиса мышечной ткани.
Все это нарушает питание тканей и приводит к гангрене сначала мышц, а затем и кожи: дольше сопротивляется кожа, но,наконец, и на ней образуются коричневые полосы вен и развиваются темнокоричневые или с синюшным оттенком участки гангрены.
В конечном итоге вторичная гангрена наступает: вследствие гибели под действием токсинов капиллярной системы одной или нескольких крупных боковых ветвей магистральной артерии и вены, затем поражаются капилляры всей магистрали конечностей, т. е. выключается весь нижний ее отрезок: в дальнейшем, в восходящем направлении погибают и вышележащие капилляры, и гангрена принимает характер быстро прогрессирующей.
Следовательно, гангрена всей толщи конечности проявляется не сразу, а участками: 1) сначала появляются на коже темные сине-фиолетовые пятна, число которых все увеличивается, затем 2) образуется сетка коричневого флебита и, наконец, 3) развивается сливная гангрена всей кожи; соответственно этому наступает 4) гангрена глубоких тканей конечности.
Лечение гангрен — ранняя ампутация на расстоянии 25-30 см
Выше верхнего края кожных изменений без наложения жгута и конечно, без зашивания культи. Если при наличии таких пятенна голени не сделать операции, то через день-два больной умирает от интоксикации; при наличии пятен гангрены на коже бедра в средней, а особенно в верхней его трети ампутация нередко является уже безцельной.
Теги: гангрена
234567 Начало активности (дата): 06.10.2019 17:21:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: газовая инфекция, раны, больной, огнестрельное ранение, токсины, бактерии, гангрена
12354567899
Похожие статьи
Вынос мозга передача №28«Возникновение и эволюция мозга человека.Часть 2» Савельев С. В.Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Профессор А.В. Мельников "Клиника газовой инфекции огнестрельных ран" Часть 2
Диабетическая стопа
Профессор А.В. Мельников "Клиника газовой инфекции огнестрельных ран" Часть 3
