09.10.2019
Профессор А.В. Мельников "Клиника газовой инфекции огнестрельных ран" Часть 6
Имеется много классификаций газовой инфекции, построенных по различным принципам. Я приведу лишь наиболее простые и наиболее важные.
Глаза VIII
КЛАССИФИКАЦИЯ ГАЗОВОЙ ИНФЕКЦИИ В СВЕТЕ КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ
Имеется много классификаций газовой инфекции, построенных по различным принципам. Я приведу лишь наиболее простые и наиболее важные в практическом отношении.
1 Э п и ф а с ц и а л ь и а я и с у б ф а с и и а л ь и а я газовая инфекция
Эпифасциальная и субфаспнальная газовая инфекция (топографическая классификация), согласно которой различают лишь две формы газовой инфекции: 1) поверхностную, эппфасциальную, т. е. подкожную газовую инфекцию, и 2) глубокую, субфасциальную.
Эта классификация (Найр) удобна и проста, но мой опыт говорит, что чисто зпифасциальная форма этой инфекции встречается очень редко. Правда, глубокая газовая инфекция нередко проявляется особым симптомом, так называемой бронзовой рожей, почему врачи все случаи такой рожи и считают за эпифасциальную газовую инфекцию, тогда как в действительности при этой роже очень нередко имеется глубокий очаг ее; следовательно, это заключение ошибочно.
Правда, глубокая газовая инфекция с симптомом бронзовой рожи протекает доброкачественнее, чем глубокая газовая флегмона без бронзовой рожи.
Эту классификацию я предложил в 1938 г. Газовая инфекция на ранних стадиях всегда протекает без явлений гангрены и может так протекать до самой смерти больного, но у ряда раненых она осложняется гангреной конечности.
Классификация имеет целью указать па эту особенность инфекций, так как стадия гангрены очень опасна. Моя классификация фиксирует внимание врачей также и на том, что может иметь место и газовая инфекции без гангрены, что и встречается гораздо чаще, составляя до 80% (в мирное время) всех случаев этой инфекции.
У практических врачей представление о газовой инфекции связано с понятием гангрены. И, действительно, эта инфекция сопровождается разрушением тканей их лизисом, но это не всегда гангрена.
В клиническом понимании гангрена конечности — это появление симптомов омертвения кожи, и только наличие этого симптома заставляет ставить такой диагноз. Поэтому называть все случаи этой инфекции гангренозными неправильно; не правильно и название анаэробных сывороток противогангрснозными; предупредить гангрену введением сыворотки, конечно, нельзя, для этого необходим ранний диагноз и ранняя операция разрезов.
1 Газовая инфекция без гангрены, с морфологической точки зрения, представляет собой флегмону, которая в основном протекает в клетчатке, т. е. в межтканевых щелях, и сопровождается лизисом окружающих тканей.
Воспалительный процесс имеет характер типичного серозного воспаления.
2 Газовая инфекция с гангреной представляет позднюю стадию инфекции, когда диагноз является уже запоздалым и возможно только одно лечение — ампутация конечности. Эта форма дает и большую смертность.
По данным американской статистики, смертность при газовой инфекции без гангрены составляет 23%, а с
гангреной — 52%. Следовательно, нельзя допускать развития гангрены.
Гангрена — это показатель неумения правильно поставить диагноз при уже ясной газовой инфекции до развития стадии гангрены.
3 Классификация газовой инфекции по времени развития
Практически большой интерес представляет вопрос, через сколько часов и дней после ранения началось развитие газовой инфекции, так как характер течения этой инфекции зависит отвремени ее возникновения.
Различаются: 1) ранние формы газовой инфекции (в первую педелю после ранения) и 2) поздние формы.
Ранние формы — это в основном первичная газовая инфекция, возникающая как бы на девственной почве, поздние же формы вторичная газовая инфекция, являющаяся осложнением уже имеющейся в ране гнойной инфекции.
Клинический опыт говорит, что чем раньше проявляется газовая инфекция, т. с. чем короче инкубационный период, тем тяжелее ее течение, а следовательно, тем больше смертность; наоборот, поздние формы протекают доброкачественнее и дают меньшую смертность.
При поздней газовой инфекции всегда имеется ассоциация не с гнойной; следовательно, она имеет своеобразный характер смешанной инфекции.
4 Классификация газовой и и ф с к ц и и по. типа м
В результате анализа работы вблизи фронта установлено три типа течения газовой инфекции у раненых:
1) газовая инфекция, быстро нарастающая, т. е. прогрессирующая;
2) газовая инфекция стационарная, т. е. с более равномерным течением;
3) газовая инфекция атипическая (стертая), с неясным течением.
1 Прогрессирующая газовая инфекция встречается при боевых травмах очень часто, притом чаще в тех случаях, когда рана не была подвергнута оперативной обработке, а перелом кости был плохо иммобилизирован. У этих раненых инфекция не останавливается даже при обширных разрезах раны и тканей. Конечно имеет значение и реакция тканей на инфекцию.
При этой разновидности особенно важны ранняя диагностика, а нередко и быстрое решение вопроса об ампутации.
2 Стационарная газовая инфекция протекает более доброкачественно, и симптомы ее хотя и нарастают, но медленно. При этой форме инфекции операция разрезов является ведущей, основной, хотя диагноз при ней также нередко запаздывает. На фоне-такой стационарно текущей инфекции отмечаются вспышки ее чаще всего по вине лечащего врача, а именно в результате: 1) попытки иссечь омертвевщие ткани, 2) грубой перевязки раны, 3) тугой тампонады, 4) позднего удаления тампонов или 5) ухудшения в результате неблагоприятного транспорта, особенно при плохой иммобилизации конечности.
Обе эти формы газовой инфекции были выделены проф. Петровым еще в 1914 г. под названиями: 1) бурно прогрессирующей газовой инфекции — заболевание течет часы и 2) текущей более медленно — заболевание течет дни. У Рывлина имелось 104 раненых (61%) с тяжелым течением и 67 (39%) с легко текущей
инфекцией.
3 Атипическая форма газовой инфекции—наиболее частая, она встречается даже у раненых после прекрасно
произведенной оперативной обработки раны и хорошей иммобилизации, но редко распознается. У этих раненых нет благоприятных условий для развития инфекции, а быстро развивающаяся гнойная инфекция еще более стирает, затушевывает ее проявление.
«Борьба микробов за влияние» имеет особое значение при развития этой формы инфекции, так как нетребовательность гнойных микробов к жизненным условиям благоприятна для этих микробов, и они-то подавляют развитие анаэробов. Часть маловирулентных газовых - микробов, имеющихся в ране, начинает вести себя, как сапрофиты, и теряет способность выделять токсины, даже если они и развиваются в ране. Но все же значительная часть анаэробов прививается в раневых щелях и начинает выделять токсины, являющиеся протравой для быстрого прорастания микробов в глубоко лежащие ткани. Этот процесс захватывает лишь
ограниченный участок раны, где-либо в углу ее в кармане, куда нет доступа кислороду и, следовательно, имеются менее благоприятные условия для развития гнойных микробов: здесь-то и образуется изолированный очаг газовой инфекции. Таких очагов может быть несколько в разных участках раны, и нередко они принимают характер протеолитических очагов (растворение ткани).
Вот эта «мозаичная инфекция» (стр. 66), при которой в ране разбросаны очаги то гнойной, то газовой инфекции, и создает фон для развития атипичной газовой инфекции без ясных, типичных симптомов ее.
Следовательно, атипичная газовая инфекция встречается часто, особенно при ранах с большой зоной поражения. В дальнейшем, когда превалирует развитие анаэробов, может наступить и явная газовая инфекция, протекающая то как прогрессирующая, то как стационарная (см. выше). И, наоборот, при превалировании гнойной инфекции (что бывает значительно чаще), очаги газовой инфекции отграничиваются, пораженная ткань отторгается. и в дальнейшем анаэробы или полностью вытесняются из раны, или ведут себя в ране, как сапрофиты.
Следовательно, и прогрессирующая, и стационарная форма газовой инфекции в дальнейшем, по мере ликвидации; ее, заменяется смешанной инфекцией, и гнойные микробы все более вытесняют анаэробные. В английской инструкции указано, что если через 4—5 дней после ранения при наличии инфекции в ране нет признаков газовой инфекции, то этот факт еще «ни в коем случае не говорит против ее наличия.
Это положение сейчас вообще твердо доказано и практически очень важно, так как при ассоциации с гнойными аэробами симптомы газовой инфекции настолько стерты, что ее обычно принимают за гнойную и лечат как таковую, и больной погибает при диагнозе сепсиса. Только обнаруживаемое при исследовании отделяемого на анаэробы обилие этих микробов их вирулентность и высеивание их из мочи указывают, какую важную роль играют анаэробы.
Следовательно, наиболее часто с атипические формы газовой инфекции обычно не учитываются в клинике.
Они-то по сути дела и являются формами смешанной раневой инфекции, тогда как стационарная, а в особенности прогрессирующая форма вызывается преимущественно влиянием газовых микробов на ткани.
Таким образом, пора перестать смотреть на огнестрельную рану даже клинически явно гнойную, только как на таковую.
Опыт говорит, что в подавляющем числе случаев в первую неделю после ранения имеется смешанная инфекция — и гнойная, и газовая, но с превалированием влияния гнойных кокков (атипические формы газовой инфекции, стационарной и прогрессирующей гнойной инфекции), а иногда с превалированием влияния анаэробов (стационарная и прогрессирующая формы газовой инфекции и атипическая гнойная).
Прогрессирующая форма протекает всегда с явлениями сепсиса, смешанная — с явлениями септического заболевания раны, а атипическая— без резких общих реакций, столь свойственных газовой инфекции.
5 Топографическая к лассификация газовой инфекции
1) газовая инфекция самой раны;
2) газовая инфекция раневой зоны (топографического отдела конечности);
3) газовая инфекция всей конечности
4) газовая инфекция конечности и соответствующего пояса.
6 .
линико-анатомическая классификация газовой инфекции
1) анаэробная рожа — редкое заболевание, характеризуется теми же признаками, как и стрептококковая рожа: я называю ее «малиновая рожаь;
2) анаэроб абцесс который, как оказывается, может быть и при огнестрельных ранениях ; в хирургии мирных заболеваний такой абсцесс чаще всего локализуется в поддиафрагмальном пространстве;
3) подкожная анаиробная и типа бронзовой, желтой, синей рожи; нередко является только отражением
глубокой анаэробной флегмоны;
4) глубокая анаэробная ф л е г м о и а различной локализации (межфасциальная, околомышечная, околоорганная, около сосудистая, околокостная и околосуставная) — наиболее тяжело протекающая форма инфекции;
5)анаэробная гангрена — исход глубокой газовой флегмоны (в результате позднего диагноза, часто неправильного лечения);
6) анаэробный сепсис часто осложняет любую форму газовой инфекции, по иногда сугубо молниеносный характер, причем у таких раненых клинические явления в ране мало подчеркнуты, сепсис имеет явно токсигенный характер:
7) анаэробные серозиты, особенно при ранении брюшины, плевры и мозговых оболочек.
Это основные формы. Ясно, что может быть и анаэробный остеомиэлит, и анаэробный энцефалит, по это уже нс изолированные формы, а часто сопутствуйте, т. е. вторичное поражение газовой инфекцией соседних тканей и органов; однако иногда они могут быть первичными, но только при заболеваниях, и вряд ли при боевых травмах.
7 Классификация газовой инфекции стадиями
В течении газовой инфекции можно установить ряд стадий заболеваний. Я различаю четыре такие стадии:
I стадия — газовая инфекция стенок раны;
II стадия — газовая инфекция раненой зоны, когда имеется флегмона раневой доны. т. е. инфекцией
захвачен большой анатомический участок конечности, клинически имеется уже септическое заболевание, но разрезы лают в этой стадии хороший результат;
III стадия — газовая инфекция конечности, когда зоболевание вышло далеко за пределы определенного участка конечности: например, при первичной локализации на колени инфекция распространилась уже выше на бедро, но ампутация, а иногда и разрезы спасают жизнь раненого;
IV стадия газовый сепсис, когда никакая операция уже не может спасти жизнь раненого.
Я не привожу других классифнкций; по-моему, они излишни; их можно найти в любой монографии.
При диагностике газовой инфекции Желательно указывать собирательный диагноз: например, газовая инфекция без гангрены(флегмона). III стадия, прогрессирующая, поздняя по времени возникновения:второй пример: газовая инфекция с гангреной, IV стадия и т. д . причем необходимо указать и локализацию (голень, конечность и т д.) Такой собирательный диагноз очень важен, в особенности у раненых, в силу военной обстановки подлежащих эвакуации. ибо. только пользуясь этими данными, врачи могут сразу оценить, какие изменения наступили у раненого за время его эвакуации.
Теги: ампутация
234567 Начало активности (дата): 09.10.2019 11:53:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: газовая инфекция, гангрена, ампутация
12354567899
Похожие статьи
Травматическая ампутация и переломы конечностейРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Профессор А.В. Мельников "Клиника газовой инфекции огнестрельных ран" Часть 4
Профессор А.В. Мельников "Клиника газовой инфекции огнестрельных ран" Часть 5
