Профессор А.В. Мельников "Клиника газовой инфекции огнестрельных ран"

ПРЕДИСЛОВИЕ

Данная монография преследует цель дать анализ взглядов авто­ра на раневую газовую инфекцию, ряд практических данных, которые обычно не приводятся в аналогичных монографиях в статьях, и наконец, твердые и ясные указания на клинические особенности этой инфекции, столь важные для врача.

Данное исследование является сугубо клиническим, оно проник­нуто духом клиники — динамикой процесса, его клинической фи­зиологией. Поэтому морфологические реакции, а также и биоло­гические (в основном реакции на инфекцию, т. е. роль микробов) изложены более кратко. Физиологические реакции дают тон всему разнообразию патологических процессов, наблюдаемых в клинике.

Моей целью являлось дать практическому врачу ясное представле­ние о том, что такое газовая инфекция в клиническом проявлении, чтобы он, исходя из ее особенностей, применял соответствующие лечебные мероприятия. Так как большинство практических врачей не имеет ясного представления о газовой инфекции, то диагноз очень часто ставит­ся с запозданием и лечение ведется неправильно, что ухудшает прогноз этого грозного заболевания, развивающегося притом чрезвычайно быстро. Многое из приведенного материала является результатом со­ поставления особенностей столь часто сочетающихся гнойной и газовой инфекций — факт, мало известный клиницистам. При изложении ряда новых фактов я часто прибегаю к повто­рению, считая, что данная монография является руководством и следовательно, служит для справок, почему такие повторения бу­дут особенно полезны читателю.

ВВЕДЕНИЕ

Десятилетний опыт работы по клинике газовой инфекции дает мне право подвести итог моих исканий в области этой инфекции, до сих пор еще привлекающей усиленное внимание клиницистов Достижения советских бактериологов при изучении1 газовой инфекции и большой интерес, который проявляют к ней многие практические хирурги, опубликовывающие свои наблюдения, дают мне полную возможность осветить их опыт.

Правда, предлагае­мая вниманию клиницистов монография является сугубо объек­тивной. Я излагаю главным образом свои наблюдения, причем временами вступаю в полемику, так как до сих пор некоторые ав­торы старые, давно отвергнутые положения приводят как незыблемые тем самым внося большую путаницу в этот вопрос.

Даже, казалось бы такое ясное и точное понятие, как ранняя диагностика, характеризуется самыми поздними симптомами, которые свидетель­ствуют уже о полном разгаре газовой инфекции, когда можно го­ворить не о ранней диагностике, а уже о поздней, о генерализа­ции процесса, о наличии развивающегося сепсиса. Таких примеров можно привести довольно много.

Особенно неудовлетворительна в этом отношении монография Рывлина: она дает врачу-практику очень мало нового, причем автор лишь случайно заинтересовался вопросами газовой инфекции. Наоборот, монография Арапова, дав­но изучающего эту инфекцию, является хорошим пособием; в нем автор излагает свои взгляды, подчеркивая, правда, авторитет ино­странных авторов и мало уделяя внимания русским исследователям.

­ Вот те причины, которые заставили меня закончить давно уже начатую монографию, заново переделав ее на основе опыта работы в Ленинграде в течение первых пяти месяцев Великой отечественной войны.

­ До сих пор есть хирурги, которые заявляют, что в мирное время они не наблюдали, газовой инфекции (например- Гориневская, Розе, Белер). Для меня ясно одно: или они ее не распознавали, или этому способствовала исключительно хорошая оперативная обработка раны, в чем и заключался секрет редкости этого заболевания в хирургических клиниках лишает врача возможности широко пользоваться бактериологическими исследованиями. Поэтому часто смерть больных при газовой инфекции трактуется как смерть от«гнойного сепсиса». В настоящее время трудно, за исключением случаев «газовой инфекции от укола», представить себе моноинфскцию раны только анаэробами.

В подавляющем большинстве случаев, как выяснено многими авторами, речь идет об ассоциации газовых микробов с гнойными и иными микробами, в силу чего вся клиническая картина заболевания принимает несколько стертый, атипичный характер, нс укладываясь в обычно описыва­емую в руководствах и учебниках классическую форму газовой ин­фекции, которая так часто встречается на войне, ввиду специфи­ческих особенностей огнестрельной травмы.

В современных усло­виях асептики и ранней операции при травмах мирного времени редко приходится наблюдать эти классические формы, но это не значит, что анаэробная инфекция встречается вообще редко,—она часта, но проявляется лишь атипически и; следовательно, не рас­познается врачом. Гнилостный запах и гангрена тканей, видимая на глаз являются поздними симптомами газовой инфекции, а у практического врача эта инфекция отождествляется в первую очередь с этими основными симптомами.

Это жестокая ошибка, которая и ведет к недооценке роли газовой инфекции в прак­тике.

Я не раз указывал в своих работах, что в клинике необхо­димо различать два типа газовой инфекций:

1) травматическую,или раневую, газовую инфекцию и 2) хирургическую газовуюинфекцию при заболеваниях, так как течение их будет совершен­но различное.

Данная монография посвящена только вопросам раневой инфекции. Крупные диссертационные работы моих помощни­ков (Элькин. Свиридов, Симченко), проведенные эксперимен­тально касаются вопросов бактериологии, патогенеза и патологиче­ской анатомии.

Этими материалами я буду широко пользоваться,так как они вместе с данными клиники дают мне право пересмотреть некоторые вопросы патогенеза и клиники этой инфекции и дать им иное, новое толкование.

В клинике анаэробную инфекцию ран можно разделить на «четыре группы заболеваний, а именно:

1/ Столбняк —- раневая инфекция, особенно подробно изучен­ная и типичная в том отношении, что она оказывает незначитель­ное влияние на самую рану, которая может зажить даже стериль­но, но влияет на организм токеигенио.

Во время Великой отече­ственной войны я наблюдал только 4 таких раненых: 1 больной умер, 2 больных выздоровели, судьба же четвертого осталась неиз­вестной.

Эта инфекция имеет сейчас меньшее значение, так как,благодаря оперативной обработке ран, иммунизации анатоксином и профилактическому введению сыворотки, частота се во много раз снизилась по сравнению с первой мировой войной.

Оказывается, и при газовой инфекции из раны можно высе­вать одновременно и палочку столбняка. У одного наблюдавшегося мной раненого при типичной газовой инфекции из раны была высеяна палочка столбняка в ассоциации с аэробными мик­робами.

Наблюдаются и сочетанные случаи газовой инфекции и столбняка.

2 / Ангренозные заболевания, вызванные фузоспириллезными микробами. Нома, гангрена легких и гангрена других тканей и органов могут быть вызваны и этой инфекцией. С морфологиче­ской стороны она детально изучена Цинзерлингом, но клиника ее, связь с газовой инфекцией еще во многом остается неясной.

При ранениях, особенно челюстей, легких и других тканей, фузоспи­риллезная инфекция также имеет значение, но эта сторона ране­вой инфекции мало изучена: очень часто наблюдается и ассоциа­ция се с газовой инфекцией (группа 4-х)1, но влияние одной на другую пока не выяснено.

3 / Грибковая инфекция — в основном актиномикоз (вирулент­ные грибки, чаще анаэробы). При ранах, особенно длительно не заживающих, а иногда и при осложнении ран сепсисом нель­зя исключить и роль грибковой инфекции; эта сторона раневых инфекций также нс изучена.

4 / Газовая инфекция группы 4-х, достаточно изученная, играет особенно большую роль во время войны; этой инфекции и посвя­щена данная монография.

Первых трех разновидностей анаэробных инфекций я здесь не рассматриваю, лишь кратко ссылаясь на них, но подчеркиваю, что практически наибольшее значение из них все же имеет толь­ко инфекция группы 4-х как наиболее агрессивная и наиболее ранняя и частая. Спприллсзная и грибковая инфекции наблюда­ются в поздние периоды течения раны.

Г л а в а I

КРАТКИЕ ИСТОРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Лишь во второй половине XIX века в литературе появились ясные указания на газовую инфекцию, и ее стали рассматривать как особую форму заболевания ран. Ведущая роль в описании этой инфекции принадлежит Пирогову и Мезеневу, давшим и клиническую картину этого заболевания.

Нужно отметить, что врачи того времени не имели ясного представления о газовой ин­фекции, даже после бактериологических находок Пастера, кото­рый первый установил при инфекции рай роль V. septicus (1879).

В дальнейшем Кох открыл бациллу злокачественного отека, и только во время первой мировой войны работами Вайнберга его помощников была твердо доказана роль в этой инфекции. Термин группа 4-х я широко применяю в целях замены длинного на­звания 4 микробов, вызывающих газовую инфекцию:

1) Bacillus perfringens,

2) Bacillus oedematiens, 3) Bacillus histolyticus и 4) Vibrio septicus.анаэробных микробов группы 4-х и дано ясное описание клиники этой инфекции.

В настоящее время мы знаем особенности этой инфекции, течение которой характеризуется большой варнабильностью:

1) от случаев газовой флегмоны до случаев газовой гангрены —процессы, клинически совершенно не сходные, по вызванные одной и той же инфекцией и заканчивающиеся смертью больного;

2) от случаев с клинически ясной картиной до стертых, обычно не распознаваемых практическими врачами. Так широк диапазон клинических вариаций, влияние же ассоциации с аэробами дает еще и признаки гнойной инфекции. Вот почему учение о газо­вой инфекции ран вылилось в стройную систему лишь после пер­вой мировой войны.

Современные авторы нередко ссылаются на франко-прусскую, русско-турецкую, русско-японскую и даже балканскую войну(1912) и подчеркивают, что газовая инфекция во время этих войн встречалась очень редко и стала частым явлением лишь во время первой мировой войны.

С этой точкой зрения ни в коем случае нельзя согласиться. Ка­кие для этого основания? Неужели только потому, что во время первой мировой войны усилился артиллерийский огонь? Но ведь Наполеон первый стал очень широко применять артиллерий­ский огонь, притом массивный и при компактном строе войск, и следовательно, число раненых при этом было очень велико.

А свинцовая пуля, так часто расплющивающаяся, наносила раны, не менее жестокие, чем современные раны от артиллерийского огня.

Следовательно, объяснять редкость газовой инфекции ши­роким применением оболочечной ружейной пули во время войн конца XIX и начала XX века ни в коем случае нельзя. Здесь дело заключается не в редкости газовой инфекции, а в том. что с этой инфекцией врачи мало были знакомы и совсем ее не рас­познавали, считая это осложнение за обычную гнойную инфек­цию.

Даже и теперь газовая инфекция очень часто не распознается, а в доантисептическую эру это было обычным явлением. Газовая инфекция распознавалась лишь очень опытными хирургами, а масса раненых погибала под диагнозом септицемии, или антоно­ва огня, или госпитальной гангрены. Ведь госпитальная гангрена и ряд случаев септицемии по сути дела представляют собой раз­личные варианты газовой инфекции.

Интересно, что и сейчас не­которые хирурга почему-то считают, что госпитальная гангрена и антонов огонь — какие-то особенные инфекции теперь уже не встречающиеся ввиду наличия асептики и антисептики.

Больше того, даже в учебниках указывается, что госпитальная гангрена —заболевание, вызываемое фузоспириллезными микробами (тоже анаэробы).

Вот эта ошибка и принесла большой вред хирургии, так как хирурги решили; что теперь, благодаря асептике и анти­септике, эти разновидности инфекций не встречаются.

Спрашивается, разве во время первой мировой войны, да и сейчас, во время Великой отечественной войны, когда превали­руют разрушающие ранения, наносимые осколками, антисептика и асептика могут предупредить только госпитальную гангрену, но не предупреждают газовую инфекцию сейчас некоторые раненые с рваными ранами и повреждением крупных костей получают врачебную помощь лишь спустя 1—2 дня после травмы, следо­вательно, в этих случаях нельзя говорить ни о каком влиянии антисептики или асептики, так как раненым не было оказано вра­чебной помощи, а между тем у них нет госпитальной гангрены, но почему-то нередко развивается газовая инфекция.

Нет сомнения, что и раньше во время войн, как и теперь, газовая инфекция также господствовала, и, конечно, в значитель­но большей степени, чем теперь, но ее не распознавали и все та­кие осложнения ран относили к группе госпитальной гангрены и септицемии.

Ясно, что в случаях, где ставился диагноз госпитальной ган­грены и септицемии, раніеные погибали от газовой инфекции.

Стоит посмотреть отчет о войне между Северными и Южными штатами Америки, чтобы установить, что и тогда газовая инфек­ция встречалась достаточно часто.

 Итак, у нас нет никаких оснований считать, что газовая ин­фекция наблюдалась у раненых лишь с 191-1—1918 гг., а у раненых в доантисептическую эру встречалась госпитальная гангре­на и септицемия. Это одно и то же заболевание — типичная га­зовая инфекция в се различных проявлениях, раньше называв­шаяся иначе и встречавшаяся очень часто, как нередко встречает­ся и цепсрь. во время Великой отечественной войны.

 

О ТЕРМИНОЛОГИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГАЗОВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Клинически газовая инфекция проявляется весьма типичными симптомами, причем нередко особенно привлекает внимание исследователя какой-либо один симптом. Вот почему в литературе уже с давних пор появились различные названия этой инфекции лишь по одному ведущему симптому, а именно по наличию, на­пример. гангрены, отека, газа, изменений окраски кожи, флегмо­ны, запаха.

Авторы, предложившие эти названия, считали данный симптом основным, характеризующим все случаи этой инфек­ции.

Теперь мы точно знаем, что при газовой инфекции вовсе необязательно наличие одного и того же симптома: эта инфекция как раз и отличается большой вариабильностью в клиническом ее проявлении. Правда, такие симптомы, как флегмона и отек, всегда имеют место, но клинически они ясно определяются лишь в

1- Гангрена—самое старое название газовой инфекции, так как этот симптом действительно легко замечает даже мало опытный врач. Этот термин применялся очень часто и раньше, в XIX веке, применяется и теперь, причем перед словом «гангрена» дают ту или иную характеристику ее, а именно:

1) госпитальная гангрена — самое старое и распространенное название этой инфекции в XIX веке:

2) молниеносная гангрена (Мезеиев, 1853)— термин, которым автор подчеркивает особенно быстрое развитие инфекции; этот термин действителен лишь для немногих случаев гангрены при быстром развитии инфекции;

3) мефитическая гангрена (Пирогов,1864);

4) острейшая гангрена (Гюттер, 1879);

5) газовая гангрена (Арлузн, 1887)—термин, широко принятый в бактериологической литературе: им пользуются широко и практические врачи, обозна­чая этим термином и такие случаи инфекции, когда никакой ган­грены нет.

В действительности симптомы гангрены не так уже часты при газовой инфекции (20—ЗО°/о). Они характеризуют лишь позднюю стадию этого заболевания, т. е. поздний диагноз и потому прак­тически являются очень вредными.

Действительно, некоторые вра­чи до сих пор считают, что при газовой инфекции всегда и подаются явления гангрены и потому не ставят диагноза газовой инфек­ции, пока не появятся признаки гангрены. Между тем газовая инфекция всегда протекает по типу флегмоны, которая при позд­нем диагнозе в дальнейшем может действительно осложниться гангреной. Этим термином и его пропагандой особенно злоупотреб­ляют бактериологи.

Правда при этой инфекции всегда можно обнаружить под микроскопом явления некроза тканей даже при

отсутствии видимой глазом гангрены, но ведь клинически это уста­новить нельзя, а можно только предполагать.

Бактериологи даже сывороткам дали название антигангренозиых, т. е якобы действу­ющих против развития гангрены. Возникает вопрос, действуют ли эти сыворотки против газовой флегмоны.

Подобная неясность в терминологии появилась потому, что вначале считали, что сыворотки действуют профилактически (по аналогии с противостолбнячными), клинический же опыт учит, что они имеют в основном лечебное значение. Название сывороток антигангренозными не должно иметь места.

2 - Симптом- отека также обратил внимание врачей, и мы теперь знаем, что отек при газовой инфекции имеется всегда, но степень выраженности его и быстрота появления варируют весьма широко.

В литературе предложены следующие термины, которыми авторы пытались характеризовать эту инфекцию:

1)острогнойный отек (Пирогов) — название в известной степени правильное, так как-нередко на стенках раны имеется гнойная инфекция, а в раневых карманах и глубже в раневой зоне — явления газовой инфекции. Следовательно, Пирогов, не зная этиологии этой инфекции, пра­вильно подметил частое сочетание ее с гнойной инфекцией;

2) злокачественный отек (Кох)—термин, подчеркивающий гроз­ность этого симптома; действительно, клиника показывает, что чем сильнее выражен отек, тем скорее он нарастает, тем тяжелее будет течение инфекции и следовательно, опаснее для жизни ране­ного;

3) газовый отек (Лшоф)—термин, подчеркивающий обя­зательное сочетание двух симптомов — наличие и газа, и отека,—симптомов, действительно часто сочетающихся, но не во всех слу­чаях.

Эти термины не могут характеризовать все разнообразие форм и течения газовой инфекции и только подчеркивают отдельные ее варианты.

3- Наличие газа — очень частый симптом, особенно важ­ный для характеристики газовой инфекции.

Предложены следующие термины:

1) самопроизвольная эмфизема

2) травматическая эмфизема (Вельпо)

3) газовая инфекция (Бир, Петров. 1914) —тер­мин, наиболее широко применяемый в клинике, которым и я широко пользуюсь в данной монографии. К сожалению, и этот термин нельзя считать правильным, так как из группы 4-х микробов В. histolyticus не выделяет газа, и, следовательно, инфекция, вызы­ваемая им не может называться газовой. Но этот микроб очень редко встречается в ранах у человека и чаще в сочетании с дру­гими газообразующими микробами и группы 4-х или с сапрофи­тами.

Затем при инфекции, вызванной V. septicus и В. oedematiens, может и совсем не быть газа. Я наблюдал случай инфекции В. perfringens также без видимого газа (его не нашли и на секции) - а только с резким отеком, симулировавшим тромбофлебит (газовая инфекция после введения под кожу бедра раствора глюкозы).

Но все же термин газовая инфекция, как наиболее ярко характери­зующий особенность этой инфекции, имеет большее право «на существование, чем приведенные выше симптомы гангрены и оте­ка: этот термин охватывает наибольшее число случаев газовой ин­фекции.

4 - Гермин флегмона применяется очень часто.

Предложены следующие названия:

1) гемолитическая флегмона (Оппель), где подчеркивается симптом гемолиза, столь частый при газовой ин­фекции (действие гемотоксина), но не обязательный на месте пер­вичной инфекции;

2) коричневая флегмона (Тис)—мало распро­страненный термин: более правильно было бы называть ее бронзовой флегмоной, так как при газовой инфекции нередко встре­чается флегмона с бронзовой окраской (обычно называется бронзо­вая рожа: см. ниже);

3) токсическая газово-гангренозная инфекция (Габерланд) — термин, в котором сочетаются три симптома: наличие отравления, газа и гангрены, по ввиду сложности, он не при­вился да и как сказано выше, гангрена — редкий симптом при этой инфекции;

4) газовая флегмона (Френкель, 1893)—наиболее часто применяемый термин, ясно характеризующий суть процесса.

Действительно, во всех случаях газовая инфекция начинается с появления серозной флегмоны, и только у ряда раненых она за­канчивается развитием гангрены, но и у этих раненых выше ган­грены имеются участки типичной флегмоны. С точки зрения явле­ний, разыгрывающихся в тканях при газовой инфекции, этот термин наиболее правилен, и его можно применять так же широко, как и термин "газовая инфекция"

5- Термин рожа, ввиду часто наблюдаемой при газовой инфек­ции однотонной окраски кожи и клетчатки, широко применяется в хирургии. Самый частый, наиболее известный практическому врачу термин, — это бронзовая рожа (Вельпо. 1855), который особенно ярко характеризует газовую инфекцию, но. к сожалению этот симптом встречается не у всех больных. Очень редко встречается голубая и белая рожа, несколько чаще — шагреневая рожа(Бал).

Так как под термином «рожа» мы привыкли понимать диффузное поражение кожи или слизистой оболочки (в основном капиллярной системы), вызванное стрептококком, притом однотонной типичной окраски, то по аналогии и главным образом по однотонности окраски различных оттенков название рожа весьма подходит как раз для газовой инфекции.

Следовательно, это — не рожа в обычном понимании, так как нет эритемы, вызванной стрептококком, хотя у ряда раненых и может иметь место ассоциация с ним, но стрептококк не вызывает здесь рожи.

6 -Термин гнилостная инфекция очень часто применял,еще в XIX веке, а также во Бремя первой мировой войны. Теперь мы знаем, что гнилостный запах вызывается сапрофитными анаэ­робами, микробы же группы 4-х не выделяют пахучих газов, поэтомуназывать такую инфекцию гнилостной неправильно. К тому же подоб­ный запах издает и кишечная палочка, и другие авпрулентные аэробы.

Сапрофиты могут поселиться к в гнойной ране и давать запах при отсутствии газовой инфекции.Следовательно, этот тер­мин применять не следует.

Такие названия, как травматоз (Вайнберг), не выдержи­вают критики, так как при газовой инфекции дистрофические явления в тканях .очага не являются ведущими, а преобладают явления некроза и лизиса клеток, тканей и даже органов.

Термин «анаэробная инфекция» раны (Юнглпнг) тоже правилен, но этот термин охватывает не только инфекцию, вызванную группой 4-х микробов, но сюда входит и столбняк, и фузоспириллезные фор­мы инфекции ран: следовательно, это понятие более широкое, чем газовая инфекция.

Итак, наиболее правильным надо считать термин газовая флегмо­на; близко к нему стоит термин газовая инфекция. Эти два тер­мина и имеют значение в современной хирургии, как наиболее точно определяющие два основных симптома, — наличие флегмоня газа. Американцы эту инфекцию называют gas gangrene, gasinfectione, gas cellulitis, Clostridium cellulitis.

По аналогии с гнойной инфекцией, которая вызывает гнойное воспаление тканей. анаэробную инфекцию правильнее было бы называть серозной инфекцией, так как она всегда вызывает сероз­ное воспаление тканей.