Мультиспиральная компьютерная томографияв диагностике переломов реберно -позвонковой зоны

Актуальность травматизма определяется его высокой распространенностью, а также медицинскими, социальными и экономическими последствиями, к числу которых относятся: длительный период нетрудоспособности, необходимость госпитализации, высокий процент стойкой утраты трудоспособности.

Ежегодно в России регистрируется более 12 млн. случаев травм и отравлений; из них травмы составляют 93 %.

Средний уровень травматизма составляет 120-130 случаев на 1000 населения. По уровню первичной заболеваемости взрослого населения травматизм занимает второе место после болезней органов дыхания.

В заболеваемости с временной утратой трудоспособности по среднему числу дней нетрудоспособности ему принадлежит второе место (15-16 дней на 100работающих), а по числу случаев на 100 работающих — третье место (10-11 случаев на 100 работающих).

Повреждения органов грудной клетки занимают третье место после травм конечностей и черепно-мозговых травм, составляя 10-20 % в структуре госпитализации. Высокая социальная значимость травм данной локализации определяется значительной длительностью лечения и реабилитации пострадавших, в 90 процентах случаев - лиц трудоспособного возраста.

В мирное время в структуре повреждений грудной клетки закрытая травма встречается значительно чаще огнестрельных и колотых ран торакальной области; при этом возрастает количество сочетанной травмы.

По характеру анатомических повреждений закрытые травмы грудной клетки делятся на травмы без нарушения целости мышц, костей и хрящей грудной клетки, и с нарушением целости ребер, грудины, лопатки, позвоночного столба.

Переломы ребер составляют в среднем 15 % всех переломов, а среди закрытых травм грудной клетки встречаются в 67 % случаев.

Анатомически различают задний конец, передний конец и тело ребра. Задний конец имеет утолщение - головку ребра, с суставной поверхностью, посредством которой ребро сочленяется с телами позвонков. За головкой следует суженная часть — шейка ребра. У места перехода шейки в тело ребра находится бугорок ребра, с суставной поверхностью для сочленения с суставной поверхностью поперечного отростка соответствующего позвонка. Последние два ребра (XI и XII) не сочленяются с поперечными отростками позвонков, поэтому бугорок у них отсутствует. Латерально от бугорка ребра изгиб ребра резко изменяется, и на этом месте на теле ребра сзади находится угол ребра. Различают три точки окостенения ребер:

1. в области угла ребра; за счет нее окостеневает тело, за исключением переднего конца, который остается хрящевым (реберный хрящ)

2. в головке ребра (эпифиз);

3. в бугорке (апофиз). Последние появляются в возрасте 10-15-20 лет и срастаются в 18-25 лет.

С позвоночником ребра соединяются на уровне каждого позвонка двумя парами суставов (рис. 1): аrtt. capitis costae (реберно-позвонковые) (1) образованы суставными поверхностями головок ребер и foveae costales грудных позвонков, аrtt. сostotransversariae (реберно-поперечные) (2) образуются между бугорками I-X ребер и реберными ямками поперечных отростков. Оба сочленения ребер с позвонками действуют как еди-ный комбинированный (вращательный) сустав с осью вращения, проходящей вдоль шейки ребра.

Переломы ребер возникают вследствие прямого и непрямого механизмов. При непрямом механизме в результате деформации грудной клетки нарушение целостности ребер происходит вне участка прямого приложения силы. У пожилых пациентов ребра обладают меньшей эластичностью и хуже справляются с деформацией при влиянии травмирующей силы, чем у молодых, что повышает вероятность непрямого механизма в патогенезе переломов ребер.

Одиночные переломы ребер вызывают патофизиологические нарушения, главным образом дыхательной функции.

Множественные переломы ребер приводят к тяжелым расстройствам дыхания. Даже если симптомы торакальной травмы не преобладают в общей клинической картине, при оценке состояния пострадавшего ей должно придаваться ведущее значение.

Своевременность и максимально возможная полнота диагностики больных с травмой является важной составляющей эффективности оказания медицинской помощи. В большинстве случаев основным методом диагностики повреждений при травмах грудной клетки является традиционная рентгенография.

При этом оценке доступны далеко не все отделы костного каркаса, в том числе, вследствие проекционных наложений,задние отделы ребер и область их соединений с позвонками. Несмотря на разработанные методики и приемы улучшения рентгеновской визуализации этого участка, достоверная диагностика возможна только при вывихах ребер.

Этих недостатков лишена рентгеновская компьютерная томография. До недавнего времени такие исследования были доступны только пациентам крупных лечебных учреждений.

В настоящий момент, в рамках реализации национального проект «Здоровье», в том числе в части совершенствования организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях, ЛПУ практического здравоохранения оснащаются современными мультиспиральными компьютерными томографами.

Более широкое использование МСКТ травматологическим больным позволяет существенно повысить эффективность лучевой диагностики.

В качестве демонстрации возможностей мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике переломов реберно-позвонковой зоны при тупой травме грудной клетки представляются результаты КТ-исследований, проводимых пациентам, поступившим в травматологическое отделение МУЗ «Видновская районная больница».

Наблюдение 1(рис. 2).

Пациент С.,48 л., травма в быту, падение с высоты.

Диагноз при поступлении: Перелом V-VI-VII ребер справа.

Рентгенологическое заключение: Перелом V-VI-VII ребер справа. Правосторонний частично осумкованный гидроторакс.

Заключение по данным КТ-исследо-вания: Переломы ребер справа — IV-V-VI-VII — по передней и средней подмышечным линиям, VI-VII-VIII-IX-X-XI по лопаточной линии, IX ребра пара-вертебрально, переломы головок VIII и X ребер, правых поперечных отростков Th8, Th9, Th10 позвонков. Средний правосторонний гидроторакс.

Компрессионный ателектаз базальных сегментов нижней доли правого легкого.

Наблюдение 2(рис. 3). Пациент Ч., 59 л., травма в быту, падение с высоты роста на препятствие. Диагноз при поступлении: Перелом VI-VII-VIII-IX-X ребер справа.

Рентгенологическое заключение: Перелом VI-VII-VIII-IX-X ребер справа. Правосторонний гидроторакс.

Заключение по данным КТ-исследования: Переломы ребер справа — VI-VII-VIII-IX-X ребер по подмышечным линиям, XI - по лопаточной линии, переломы головок VIII-IX-X ребер, правых поперечных отростков Th8, Th9, Th10, Th11 позвонков. Ушиб мягких тканей правой половины грудной клетки. Большой правосторонний гидроторакс. Компрессионный ателектаз нижней доли правого легкого.

Наблюдение 3(рис. 4). Пациент Д., 29 л., травма производственная, падение с высоты. Диагноз при поступлении: Тяжелая позвоночно-спинальная травма.

Компрессионный перелом тела Тh6 позвонка, подвывих Тh5 кпереди. Нижняя параплегия.

Рентгенологическое заключение: Компрессионный перелом тела Тh6 позвонка, подвывих Тh5 кпереди.

Заключение по данным КТ-исследования: Компрессионный перелом тела Тh6 позвонка, дужки и суставных отростков Тh6, нижних суставных отростков Тh5, подвывих в Тh5-Тh6 дугоотростчатом суставе, смещение Тh5 вперед на 4мм, перелом правых поперечных отростков Тh7, Тh8 позвонков. Перелом рукоятки грудины, двойной перелом тела грудины.

Перелом I-го ребра слева. Эмфизема мягких тканей I-го межреберья слева.Ограниченный левосторонний пневмоторакс.

Таким образом, применение МСКТ при повреждениях грудной клетки значительно повышает эффективность диагностики, позволяет существенно дополнить сведения об объеме повреждений костного каркаса и детализировать их характер.

Шендрик А. Ю.

МУЗ Видновская районная больница  г. Видное, Московская область

Список литературы

1. Ищенко Б. И., Бисенков Л. Н., Тюрин И. Е. Лучевая диагностика для торакальных хирургов. СПб.: Деан, 2001; 343.

2. Кочергаев О. В., Шаповалов М. В.Эффективность спиральной компьютерной томографии в диаг но стике

3. Лагунова И. Г. Рентгенанатомия скелета. — М.: Медицина, 1981, 368 с., ил.

4. Мусалатов Х. А., Силин Л. Л., Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия. — 4-е изд., перераб. и доп. —

5. Привес М. Г., Лысенков Н. К., Бушкович. Анатомия человека. — 12-е изд., перераб. и доп. — СПб.: Издат.

6. Хоффер М. Рентгенологическое исследование грудной клетки. Практическое руководство.: — М.: Мед.