03.05.2018
Эффективность высокотехнологичных лучевых методов в диагностике болевого синдрома области плеча
Боль в области плечевого сустава, связанная с патологией периартикулярных тканей, — одна из самых распространенных жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата среди взрослого населения. По данным ВОЗ, от 5 до 30 % взрослого населения в мире страдают от болевого синдрома и нарушения функции плечевого сустава с незначительным преобладанием у женщин.
ВведениеБоль в области плечевого сустава, связанная с патологией периартикулярных тканей, — одна из самых распространенных жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата среди взрослого населения. По данным ВОЗ, от 5 до 30 % взрослого населения в мире страдают от болевого синдрома и нарушения функции плечевого сустава с незначительным преобладанием у женщин [1,10].
В настоящее время в ряде обзорных работ для характеристики заболеваний, относящихся к поражению мягких тканей области плечевого сустава используются термины «дисфункции плечевого сустава», «болевые синдромы области плеча», изначально не претендующие на применение в качестве нозологических форм. Мы в нашей работе использовали все еще широко распространенный, как у практикующих врачей, так и научной литературе, обобщающий термин плечелопаточный периартроз (ПЛП), который объединяет различные варианты заболеваний плечевого сустава и окружающих тканей [2, 7]. В эту группу входят заболевания, в основе которых лежит поражение плечевого, акромиально-ключичного, грудино-ключичного, подакромиального сочленений, а также окружающих их мягких тканей, чаще всего таких, как мышечный каркас и суставная капсула, подакромиальная сумка, суставная губа и связки.
На протяжении десятилетий лучевая диагностика у пациентов с болевым синдромом плечелопаточной области основывалась преимущественно на клинических и рентгенологических данных, которые, наряду с выявлением изменений в костных структурах, в той или иной мере могли косвенно свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс мягкотканных структур плечевого сустава [3, 6]. До недавнего времени постановка диагноза ПЛП вызывала определенные трудности из-за клинического полиморфизма данной патологии и недостаточной информативности таких традиционных методов инструментального обследования как рентгенография и УЗИ [11, 12]. В настоящее время с внедрением в клиническую практику новых высокотехнологичных методов лучевой диагностики, таких как спиральная компьютерная томография (СКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), появилась возможность для тщательного изучения не только костных, но и мягкотканных компонентов плечевого сустава [3, 5, 9, 12].
Материалы и методы
Обследовано 169 пациентов c болевым синдромом области плеча. Из них 54 человека не имели патологических изменений в плечевом суставе, поэтому они были исключены из основной группы обследования и составили группу сравнения. В основную группу вошли 115 больных в возрасте от 19 до 78 лет с плечелопаточным периартрозом. Все больные прошли стандартное клинико-лабораторное обследование и комплексное лучевое исследование. Полипозиционная рентгенография пле чевого сустава выполнялась на аппарате «Iconos R 200» (Siemens) с цифровой приставкой «Solo» (Agfa).
Спиральная компьютерная томография (СКТ) плечевого сустава проводилась на аппарате «Ultra Z» (Philips) c шириной коллимации и приращения 1-2 мм, питчем 1,5. Анализ КТ изображений проводился при ширине окна 4000 HU и центре окна 250 HU для костных структур, при ширине окна 500 HU и центре окна 50 HU для мягкотканых структур.
Сканирование с данными техническими параметрами позволяло ограничиваться аксиальными исследованиями с последующим построением мультипланарных (MPR) и трехмерных реконструкций изображений, что намного улучшало информативность СКТ без дополнительного облучения больных.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась всем пациентам на аппаратах Outlook Proview 0.23Тл и Eclipse 1.5Тл (Philips). Были использованы специализированные катушки для плечевых суставов. Применялись быстрые «спин-эхо» (FSE), «градиентное эхо» (3D-GRE) и инверсия с коротким временем восстановления (STIR) импульсные последовательности. Получали Т1-, Т2-взвешенные изображения (Т1-ВИ, Т2-ВИ) и изображения с подавлением мрт-сигнала от жира во фронтальной, сагиттальной и аксиальной проекциях.
Результаты
Рентгенологическое исследование (РГ) плечевого сустава было выполнено 108 (93,9 %) пациентам, СКТ – 64 (49,5 %) больным. МРТ была проведена всем 115 (100 %) пациентам. С помощью методов лучевой диагностики оценивали стадии артроза плечевого и акромиально-ключичного суставов, на личие дегенеративных изменений в сухожилиях ротаторов плеча, а также сте пень выраженности синдрома сдавления ротаторов плеча.
Определяли известковые отложения в сухожилиях вращательной манжеты и в капсуле плечевого сустава; выявляли наличие выпота в полостях суставов и околосуставных сумках, а также в синовиальных влагалищах сухожилий. У 95 обследованных пациентов (82,6 %) определялся артроз акромиально-клю-чичного и плечевого суставов различных стадий.
При выявлении артроза акромиально-ключичного сочленения и плечевого сустава максимальной чувствительностью обладала СКТ — 96,3 %.
Чувствительность МРТ и РГ составляли соответственно 95 % и 93,1 %. Специфичность данных методов: МРТ — 95 %, СКТ — 50,0 % и РГ — 42,1 %. СКТ давала более высокий процент выявляемости семиотических признаков артроза акромиально-ключичного и плечевого суставов по сравнению с данными рентгенографии и МРТ. С помощью СКТ выявлялись мелкие субхондральные кисты размерами от 2 мм, краевые остеофиты размерами от 1,5 мм, а также начальные признаки субхондрального склероза и остеопороза.
В то же время при рентгенографии выявлялись субхондральные кисты более крупного диаметра и краевые остеофиты размерами от 2,5 мм.
В оценке патологических изменений костных структур акромиально-ключичного и плечевого суставов МРТ значительно уступала рентгенологическим методикам исследования.
Однако с помощью МРТ у 64 (55,6 %) пациентов диагностированы повреждения суставного хряща, не определяемые при рентгенологическом исследовании.
Синдром сдавления ротаторов плеча в нашей работе определялся у 68 (59,1 %) больных. Cиндром сдавления ротаторов плеча являлся результатом хронической травматизации сухожилий мышц ротаторной манжеты плеча при движениях (преимущественно надостной мышцы, и околосуставных сумок, в большей степени субакромиальной) за счет сужения расстояний между акромиальным отростком и головкой плечевой кости (субакромиального расстояния) и между клювовидным отростком лопатки и головкой плечевой кости (субклювовидного расстояния).
Методом выбора для диагностики синдрома сдавления ротаторов плеча являлась МРТ, которая обладала самой высокой чувствительностью (95 %) и специфичностью 95 %.
Рентгенография и СКТ обладали значимо меньшей чувствительностью, при этом уступая по данному показателю МРТ почти в 8 раз. Это связано, в первую очередь, с уникальным свойством МРТ визуализировать мягкие ткани на протяжении с высоким разрешением.
При этом РГ И СКТ обладали достаточно высокой специфичностью (98,5 %, 97,7 % соответственно), то есть могли с успехом использоваться для косвенного выявления признаков синдрома сдавления ротаторов плеча.
Рентгенологически возможно было косвенно судить о синдроме сдавления ротаторов плеча по сужению субакромиального (в норме не менее 7 мм) и субклювовидного расстояния (в норме не менее 11мм).
Дополнительно при СКТ у 5 пациентов было выявлено резкое истончение субакромиальной жировой клетчатки, что также являлось косвенным признаком синдрома соударения плеча. Кроме того, при рентгенологических исследованиях нами было выявлено 4 случая индивидуальных форм акромиона, которые являлись предрасполагающими факторами для развития синдрома сдавления ротаторов плеча. При этом в 3 случаях был выявлен крючковидный акромион, и в одном случае определялся акромион с гладкой изогнутой нижней поверхностью (рис. 1).
В соответствии с классификацией C. S. Neer (1972) нами были выделены три последовательно сменяющие друг друга стадии синдрома сдавления ротаторов плеча, которые были диагностированы при МРТ исследовании.
Первая стадия определялась у 24 человек (35,3 %) и характеризовалась отеком и кровоизлиянием в сухожилия ротаторов плеча. При МРТ исследовании у 16 (23,5 %) человек выявлялись тендиниты надостной мышцы в виде увеличения объема сухожилия без четких контуров, интенсивность мр-сигнала которого на Т1- и Т2-ВИ была повышена. Всего у 3-ех пациентов (4,4 %) определялись тендиниты подостной мышцы. Кроме того, определялось умеренное истончение субакромиальной жировой клетчатки, локальное скопление жидкости в субакромиальном пространстве, которое было сужено. У 5 пациентов (7,3 %) отмечались тендиниты подлопаточной мышцы и локальное скопление жидкости в субклювовидном пространстве, которое также было сужено.
При рентгенографии и СКТ у всех этих больных были выявлены признаки артроза акромиально-ключичного и плечевого суставов 1-ой и 2-ой стадий и сужение субакромиального или субклювовидного расстояния. В 3 случаях при СКТ дополнительно определялось снижение денситометрических показателей сухожилия надостной мышцы в субакромиальной области.
Приводим клиническое наблюдение
Больная Б., 1964 г.р., амб. карта No 563649
Жалобы: боль в правом плечевом суставе, ограничение подвижности в суставе.
Анамнез: больна в течении 1 года.
Боль в области плеча появлялась периодически, волнообразного характера. Травмы отрицает.
Объективный осмотр: отмечала болезненность при пальпации по наружной поверхности плеча, резистивные тесты были положительны на уровне сухожилий надостной мышцы и длинной головки двуглавой мышцы. Объем движений в плечевом суставе ограничен.
Симптомы натяжения, миофиксации и туннельной компрессии отсутствовали, сухожильные рефлексы и тонус мышц были сохранены, чувствительность не нарушена.
Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, б/х крови без патологических изменений.
Рентгенография: артроз правого акромиально-ключичного и плечевого суставов 1-стадии, сужение субакромиального расстояния (рис. 2 а).
СКТ: артроз правого акромиально-ключичного и плечевого суставов 2-ой стадии, остеопороз головки плечевой кости, сужение субакромиального расстояния, субклювовидное расстояние в пределах нормы (рис. 2 б).
МРТ: артроз правого акромиально-ключичного и плечевого суставов 1 стадии, синдром сдавления ротаторов плеча 1 стадии (рис. 3 а, б, в).
Диагноз: синдром сдавления ротаторов плеча 1- ой стадии.
Лечение: курс лечебно-медикаментозных блокад. На фоне проведенного лечения состояние больной улучшилось.
Вторая стадия синдрома сдавления ротаторов плеча была выявлена у 38 человек (55,9 %) и характеризовалась фиброзными изменениями сухожилий ротаторов плеча с развитием тендинозов, появлением в них частичных надрывов. При МРТ у 25 человек (36, 8%) были выявлены тендинозы надостной мышцы, у 8 больных (11,7 %) - подлопаточной мышцы и у 5 пациентов (7,3 %) - подостной мышцы.
На мр-томограммах у всех больных отмечались неровность контуров вышеуказанных сухожилий, неоднородность мр-сигнала сухожилий на Т1-ВИ и Т2-ВИ, сужение субакромиального или субклювовидного расстояний, истончение или отсутствие субакромиальной жировой клетчатки. При рентгенографии, СКТ, МРТ у них также визуализировались признаки артроза акромиально-ключичного и плечевого суставов 2 и 3 стадий. При рентгенографии и СКТ было выявлено сужение субакромиального расстояния (менее 7мм). Кроме того, у 7 пациентов на аксиальных СКТ отмечалось сужение субклювовидного расстояния (менее 11мм).
Фронтальные MPR более наглядно демонстрировали сужения субакромиального и субклювовидного расстояний.
Приводим клиническое наблюдение
Больная В., 1957 г.р., амб. карта No 514145
Жалобы: на выраженную боль в области правого плеча, особенно при отведении руки назад и заведении ее за спину. Отмечала ограничение движений в плечевом суставе.
Анамнез: больна в течении 3 лет. Боль имела нарастающий характер по наружной поверхности плеча справа.
Лечилась в поликлинике по месту жительства, принимала консервативное лечение, но эффекта не было. Травмы отрицает.
Объективный осмотр: отмечала болезненность при пальпации по наруж-ной и передней поверхности плеча.
Отведение вытянутой руки назад и за спину было затруднено. Резистивные тесты сухожилий надостной, подлопточной мышц и длинной головки двуглавой мышцы были положительные.
Пальпация в их проекциях болезненна.
Симптомы туннельной компрессии отсутствовали. Чувствительность не нарушена. Сухожильные рефлексы низкие.
Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи и б/х крови – без патологических изменений.
Рентгенография: артроз правого акромиально-ключичного и плечевого суставов 2- ой стадии, сужение субакромиального расстояния (рис. 4 а, б, в, г).
СКТ: артроз правого акромиально-ключичного и плечевого суставов 2-3 стадии, сужение субакромиального и субклювовидного расстояний (рис. 5 а, б, в).
МРТ: артроз правого акромиально-ключичного и плечевого суставов 2-й стадии, синдром сдавления ротаторов плеча 2-ой стадии с сужением субакромиального и субклювовидного расстояний (рис. 6 а, б и рис. 7 а, б).
Диагноз: синдром сдавления ротаторов плеча 2-й стадии.