Современное состояние проблемы диагностики и лечения закрытых диафизарных переломов плечевой кости, осложненных нейропатией лучевого нерва

06.07.2017

Современное состояние проблемы диагностики и лечения закрытых диафизарных переломов плечевой кости, осложненных нейропатией лучевого нерва

Травматическая нейропатия лучевого нерва является частым осложнением при переломах плечевой кости. Значительное количество неудовлетворительных результатов лечения подобных повреждений побуждает специалистов продолжить дискуссию об оптимизации диагностических и лечебных мероприятий.

Лечение закрытых диафизарных переломов плечевой кости в сочетании с травматической нейропатией лучевого нерва до настоящего времени остается актуальной проблемой неотложной травматологии.

Травматическая нейропатия лучевого нерва при переломах плечевой кости встречается, по данным разных авторов, в 3,1-18,8% случаев. Наиболее часто она развивается при локализации перелома в средней (60%) и нижней (40%) третях диафиза, что связано со взаимо-расположением плечевой кости и лучевого нерва [1-3]. Доля неудовлетворительных результатов лечения,обусловленных стойким неврологическим дефицитом,достаточно велика, достигая 22% [4, 5]. Число пациентов с длительно сохраняющимися двигательными и чувствительными расстройствами составляет 46% [6].

Рассматриваемая патология находится на стыке нескольких дисциплин: травматологии, неврологии и нейрохирургии, а также микрохирургии. Травматологами хорошо изучена проблема лечения неосложненных переломов плечевой кости.

Диагностикой и лечением периферических нейропатий, в том числе лучевого нерва, чаще занимаются неврологи. При этом в травматологическом сообществе не существует единства взглядов по ряду вопросов тактики и методов лечения переломов плеча, сочетающихся с травмой лучевого нерва.

Представляет интерес адаптация диагностических и лечебных схем, принятых в травматологии и неврологии, к такому сочетанному повреждению. Уточнения требуют такие аспекты диагностики нейропатии, как выбор оптимального метода визуализации и оценки функции поврежденного нерва. На основе данных о характере и уровне повреждения лучевого нерва, а также о взаимоотношениях нерва и костных отломков целесообразно принимать решение о тактике лечения как перелома, так и нейропатии. Вопрос о сроках выполнения визуализирующих и функциональных исследований нерва также нуждается в уточнении.

В свою очередь, представляет интерес возможность и целесообразность использования многочисленных методик лечения перелома плеча (как консервативных, так и оперативных) при рассматриваемом сочетанном повреждении.

Таким образом, актуальность данной темы определяется значительной распространенностью сочетанных повреждений плечевой кости и лучевого нерва,отсутствием единого подхода к диагностике и лечению подобных повреждений и сравнительно большим количеством неудовлетворительных результатов.

Большинство авторов высказывается в пользу максимально раннего полноценного неврологического обследования пациента, заключающегося в оценке различных видов чувствительности (болевой, тактильной, температурной, дискриминационной), выявлении двигательных расстройств, выполнении специфических неврологических тестов [7-9].

При этом в некоторых работах отмечается, что из-за наличия выраженного болевого синдрома, отека мягких тканей диагностика степени неврологических расстройств сильно затруднена в первые часы и дни после травмы.

В связи с этим предлагается подробное неврологическое исследование отложить на 3-4 сут, а при необходимости — и на более длительный срок [10].

Хотя известно около 20 тестов для оценки состояния двигательной функции лучевого нерва, для скринингового обследования пациентов целесообразно использовать наиболее простые из них в плане выполнения и интерпретации, а именно: тесты разгибания кисти и отведения одного пальца [8]. Выполнение этих тестов не связано с движениями в поврежденном сегменте конечности, а следовательно, они могут выполняться пациентом через короткое время после получения травмы.

Топическая диагностика на современном этапе,конечно, не должна быть ограничена лишь физикальными методами, позволяющими лишь ориентировочно судить о патологических изменениях в лучевом нерве. Для качественной и количественной оценки степени травматической нейропатии были предложены различные инструментальные методы исследования поврежденного нерва.

Все многообразие методов исследования можно разделить на 2 группы: результатом первой из них является оценка анатомической целостности поврежденного лучевого нерва, второй — суждение о его функциональном состоянии.

Классическим методом исследования анатомической составляющей повреждений периферических нервов является ультразвуковое исследование (УЗИ)нерва. На современном этапе развития ультразвуковых методов исследования использование высокоразрешающего УЗИ периферических нервов позволяет  заменить такие сложные и дорогостоящие исследования, как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), не снижая при этом точность диагностики [11].

УЗИ лучевого нерва на протяжении плеча позволяет определить непрерывность нерва или выявить его анатомическое повреждение. При наличии повреждения исследование позволяет провести дифференцировку уровня и типа повреждения (нейротмезис, аксонотмезис, нейропраксия). В случае нейропраксии также возможно установление ее причины (тракция, компрессия отломком кости или рубцами). Таким образом, УЗИ решает задачи определения локализации, степени и характера поражения нерва.

Преимуществами метода являются неинвазивность, относительная простота, возможность повторных исследований в динамике и получение изображения в режиме реального времени.

Ряд исследователей отмечают высокую информативность УЗИ, подтверждаемую затем в ходе оперативных вмешательств [12, 13].

Альтернативным методом визуализации лучевого нерва является магнитно-резонансная томография.

Метод обладает высокой разрешающей способностью,возможностью многоплоскостного исследования, его несомненные достоинства — неинвазивность и отсутствие ионизирующего излучения. При помощи МРТ можно дифференцировать разрыв нервного ствола от его контузии, визуализировать внутриствольные повреждения. К недостаткам метода относятся трудоемкость и высокая стоимость, сложность укладок для исследования. Значимым противопоказанием для МРТ является наличие в теле пациента металла, обладающего ферромагнитными свойствами.

Применение МРТ позволяет определить целостность нерва на протяжении сегмента конечности у пострадавших с закрытыми переломами диафиза плеча, выявить наличие гематомы, рубцов в проекции нервных стволов при свежих и застарелых повреждениях, произвести дифференциальную диагностику между травмой нервных стволов и капсульно-связочного аппарата суставов [10].

Нами не было найдено литературных источников, в которых обсуждалось бы сравнение МРТ и УЗИ с точки зрения чувствительности и специфичности данных методов применительно к периферическим нейропатиям. Этот вопрос, очевидно, нуждается в дальнейшем исследовании.

Наряду с методами визуализации поврежденного нерва большое значение имеют методы функциональной диагностики. Для прямой или косвенной оценки функционального состояния нерва предложен ряд методов исследования.

Для исследования периферических нервов используются методики как стимуляционной, так и игольчатой электронейромиографии (ЭНМГ) [14]. При этом авторы расходятся в оценке эффективности конкретных ЭНМГ-методик для изучения поврежденного нерва. Так, в работах Л.Ф. Касаткиной (2010) и В.Г. Салтыковой (2013) показано, что для определения локализации повреждения использование одной методики стимуляционной ЭНМГ недостаточно, так как при нарушении проведения импульса по нерву резко падает амплитуда М-ответа, что приводит к невозможности определить скорость распространения возбуждения (СРВ) по двигательным нервам. В связи с этим наряду со стимуляционной ЭНМГ применяли метод игольчатой ЭНМГ, выявляя признаки денервации мышц [11, 14]. В то же время М.М. Одинак и соавт.(2009) в экспериментальных работах убедительно доказывают достаточность методики стимуляционной ЭНМГ для полноценной диагностики повреждения нерва [15].

При использовании методики стимуляционной ЭНМГ обычно анализируют следующие параметры М-ответа: латентность, амплитуда, форма, длительность и площадь потенциала, а также скорость распространения возбуждения по моторным и сенсорным волокнам.

Считается, что эти параметры наиболее информативно отражают функциональное состояние нервно-мышечного аппарата и позволяют характеризовать как динамику дегенеративных и регенеративных процессов в травмированном нерве, так и степень тяжести денервационного синдрома [4, 15].

Хотя паттерны ЭНМГ при различных степенях травматического поражения нерва описаны достаточно подробно, однако, по мнению некоторых авторов, при выполнении ЭНМГ могут иметь место как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты [14,16]. В связи с этим необходимо уточнить оптимальные сроки проведения исследования, чтобы свести к минимуму ложные результаты, обусловленные реакцией нерва на одномоментное повреждение.

В недавнем времени широкое распространение имела классическая электродиагностика — методика электрофизиологического обследования, позволяющая оценить функциональное состояние нерва и мышцы в зависимости от их реакции на электрическое раздражение [10]. Однако с развитием ЭНМГ, обладающей лучшей чувствительностью и специфичностью,эта методика уходит в прошлое [15].

В отличие от ЭНМГ, механомиография (ММГ)основана на измерении вызванных механических мышечных ответов. Метод позволяет изучить сократительную функцию мышц и является существенным дополнением к широко внедренным в клиническую практику электромиографическим методам [6].

Причинами нарушений сократительной способности мышц могут быть ишемические расстройства или нарушение трофического влияния нерва на мышцу, но самая частая причина нарушений сокращения скелетных мышц — денервационные расстройства.

Показатели механического ответа зависят не только от числа активных мышечных волокон, но и от функционального состояния сократительного аппарата,что демонстрируется фактом изменения характеристик механического ответа независимо от показателей электрического ответа [6].

Термография, или тепловидение — метод регистрации инфракрасного излучения тела человека, позволяющий, в частности, оценить нарушения микроциркуляции и нейрососудистой регуляции при повреждении нервных стволов за счет изменения кожной температуры в соответствующих зонах иннервации.

В настоящее время в современных клиниках широко используется компьютерная термография (ТГ) с применением высокоточных азотных тепловизоров,позволяющих определить разницу температур до 0,01 градуса по Цельсию. Благодаря высокой разрешающей способности, встроенной системе калибровки, неинвазивности данный метод исследования возможно использовать не только с диагностической целью, но и для контроля за процессом регенерации нерва [10].

При этом использование данного метода имеет ряд ограничений. Так, ТГ позволяет определить локализацию изменения температуры в пораженных тканях конечности и таким образом качественно оценить наличие повреждения нерва. Однако судить по косвенным данным о характере и степени повреждения нерва, а также о точной локализации повреждения нельзя [10, 11].

Также в качестве дополнительных методов исследования могут быть использованы реовазография, лазерная допплеровская флуометрия, исследования вызванных потенциалов нервов и мышц и регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов, вызванных симпатических кожных потенциалов [10].

Таким образом, взгляды авторов на объем и сроки выполнения визуализирующих и функциональных исследований поврежденного нерва значительно различаются. Между тем, тактика лечения сочетанного повреждения плечевой кости и лучевого нерва определяется именно по результатам проведенного обследования, что показывает необходимость совершенствования диагностического алгоритма.

При лечении неосложненных переломов диафиза плечевой кости вполне успешно используется ряд методик, как консервативных, так и оперативных.

Обсуждения заслуживает возможность использования этих методик в случае сопутствующего повреждения лучевого нерва.

В настоящее время раннее восстановление функции конечности является непременным атрибутом консервативного лечения [17, 18, 20, 21]. Применительно к лечению диафизарных переломов длинных трубчатых костей, в том числе плеча, в 1960-80 гг. метод функционального лечения был детально разработан A. Sarmiento и заключался в наложении гипсовой повязки на плечо при свободных плечевом и локтевом суставах, что позволяло осуществить ранние активные движения в них в процессе консолидации.

Метод привлекает легким весом повязки, хорошим косметическим результатам и быстрой реабилитацией поврежденной конечности.Восстановление функции травмированной руки достигает 95% по сравнению с неповрежденной [17].

Метод, предложенный A. Sarmiento, нашел широкое распространение в ряде стран, в том числе в бывшем СССР. Различными авторами предложены методики консервативного лечения диафизарных переломов плеча, основанные на применении метода A. Sarmiento и отличающиеся материалом и формой повязок, а также сроками их применения [18-20].

Сообщается также об успешном опыте лечения этим методом больных с диафизарными переломами плечевой кости в составе политравмы, а также осложненных повреждением лучевого нерва [21].

Методика A. Sarmiento имеет ряд ограничений в применении. Оскольчатый характер перелома или расположение перелома близко к суставу препятствует адекватной иммобилизации поврежденного сегмента конечности укороченной повязкой. В связи с этим были разработаны методики фиксации конечности на различных шинах, как с применением скелетного вытяжения, так и без него. Для лечения переломов плеча постоянным вытяжением было предложено большое количество шин и аппаратов (Приорова,Богданова, Ланда, Созон-Ярошевича, Белера, Семенова,Реутова, Назаретского и др.).

Общими недостатками таких аппаратов являются громоздкость, неудобство для пациента и несовершенство узла вытяжения [22-24]. Наибольшее распространение получила отводящая шина Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, не лишенная, впрочем,вышеупомянутых недостатков. После предварительной фиксации руки на шине под местной анестезией выполняется одномоментная репозиция отломков,после чего производится скелетное вытяжение с постепенно уменьшающейся тягой, общим сроком 4-6 нед[23]. Также описаны методики двухэтапного консервативного лечения переломов плечевой кости, когда после скелетного вытяжения применяются короткие функциональные повязки [22].

Лечение при помощи аппаратов без чрескостной фиксации было предложено Ю.А. Калои (1987) и А.Ф. Лимоновым (1997). Недостатком таких конструкций является отсутствие полноценного вытяжения по оси сегмента конечности, а также постоянное давление опорных элементов на кожу и мягкие ткани. Сдавление мягких тканей является тем более нежелательным в случае имеющейся нейропатии, так как может усилить ишемию нерва [23, 24]. В настоящее время отводящие конструкции используются сравнительно редко.

Очевидно, что консервативный метод может быть применим только при уверенности в анатомической целостности нерва и в том случае, если поврежденный нерв не находится в интерпозиции между костными отломками, что с высокой вероятностью приведет к его вовлечению в костную мозоль. В связи с этим вопрос о визуализации лучевого нерва на ранних сроках лечения перелома плеча приобретает особо важное значение.

Раннее применение укороченных повязок позволяет раньше начать курс ФТЛ с установкой электродов на области плечевого сустава и предплечья/кисти без потери иммобилизации, а также начать ранние занятия лечебной гимнастикой [25].

Такие недостатки консервативного лечения, как необходимость в длительной иммобилизации, недостаточная точность репозиции костных отломков, возможность их вторичного смещения, громоздкость отводящих конструкций, постепенно вытесняют этот метод из активного использования травматологами.

С тех пор, как Лоренц Белер в своей работе «Против оперативного лечения свежих диафизарных переломов плеча», опубликованной в 1964 г., утверждал, что оперативное лечение при переломах плечевой кости проводится лишь в исключительных случаях, многое изменилось. Сегодня оперативное пособие при этой травме стало правилом, консервативное же лечение применяется относительно редко [27]. Оперативное лечение стало «золотым стандартом» в связи с появлением современных фиксаторов, таких как интрамедуллярные штифты без рассверливания и пластины с угловой стабильностью [19, 26, 27].

С точки зрения повышения качества жизни пациентов оперативное лечение также имеет ряд преимуществ. Правильно выполненный остеосинтез позволяет проводить безболезненную послеоперационную реабилитацию, обеспечивает комфортное состояние больного, в ряде случаев позволяя раньше вернуться к труду [26, 27].

Спектр мнений по поводу применения оптимальных методик оперативного лечения, по сути, сводится к выбору между различными модификациями пластин, штифтов или аппаратов наружной фиксации.Аргументы приверженцев каждой из перечисленных методик, равно как и приводимые результаты, примерно сопоставимы по убедительности.

Однако у каждой из них имеются и хорошо известные отрицательные стороны.

Дискуссия о применении различных методов наружного остеосинтеза для лечения диафизарных переломов плечевой кости продолжается и в настоящее время. Свои сторонники находятся как у спицевых, так и у стержневых аппаратов. Некоторые авторы пропагандируют гибридные конструкции. Отдельные же авторы считают, что метод внешней фиксации аппаратом показан в редких случаях: при тяжелых повреждениях мягких тканей, огнестрельных переломах, политравме и при осложнениях после внутреннего остеосинтеза [19].

Сторонники применения спицевых аппаратов отмечают минимальную травматичность метода, практическое отсутствие противопоказаний и возможность устранения всех видов смещения отломков.

В русскоязычной литературе бесспорным лидером по количеству работ и упоминаний является аппарат Илизарова и его модификации, предлагаемые различными авторами [29, 30]. Многочисленные работы были посвящены различным компоновкам аппаратов, сочетанию спицевых и стержневых чрескостных элементов, а также чрескостных элементов и гипсовых повязок [28-32].

К недостаткам спицевых аппаратов можно отнести транссегментарное проведение спиц, не исключающее возможности повреждения сосудисто-нервных пучков, трудоемкость в применении, значительные габариты. При чрезмерной дистракции плечевой кости возможно развитие тракционной нейропатии лучевого нерва [33].

Сообщая о результатах лечения 40 больных с переломами диафиза плеча при помощи стержневых аппаратов наружной фиксации, В.Д. Шищук и соавт.(1991) отмечают следующие достоинства метода:

• простота методики и короткое время операции (30-40 мин);

• возможность применения для лечебно-транспортной иммобилизации;

• незначительный риск повреждения магистральных сосудов и нервных стволов;

• быстрое восстановление мобильности пострадавшего;

• облегчение ухода за раной при открытых повреждениях [1].

При этом по сравнению со спицевыми аппаратами отмечается большее количество осложнений как воспалительного характера (7,1% и 5,3% соответственно, из них остеомиелит — 3,55% и 1,3% соответственно), так и механического (тракционные повреждения лучевого нерва в 6,8% и 2,6% соответственно, разрушение чрескостных элементов — в 10,7% и 2,0% соответственно) [34].

При необходимости ревизии лучевого нерва доступ к нему осуществляется из отдельного разреза, соответственно уровню повреждения нерва [37].

Вопрос о качестве жизни пациентов в последнее время приобретает особенно важное значение. Недостатки наружных фиксаторов, связанные с неудобством, создаваемым ими пациентам, необходимостью длительного ухода за областью выхода чрескостных элементов, склоняют врачей к выбору пользу внутреннего остеосинтеза [40, 46].

Успех погружного накостного остеосинтеза во многом связан с адекватно выбранным и выполненным доступом [19, 37]. При наличии травматической нейропатии лучевого нерва перелом плечевой кости, как правило, локализован на уровне средней и нижней третей диафиза. Соответственно, доступ к месту перелома находится на уровне тесного контакта плечевой кости и лучевого нерва. При планировании операции крайне важным является вопрос о ревизии лучевого нерва. Если есть такая необходимость, то доступ выбирается с учетом удобства визуализации нерва[36, 37]. В настоящее время нет единого мнения о необходимости выделения нерва в ходе операции. Тем не менее, рассматривая различные доступы к плечевой кости (переднелатеральный, задний, медиальный,латеральный), авторы отдельно упоминают удобство осмотра и выделения лучевого нерва [19, 35-37].

Однако наличие лучевого нерва в проекции доступа к перелому может принести и осложнения, связанные с его интраоперационным повреждением. Лучевой нерв может быть травмирован вплоть до полного пересечения в ходе доступа. Также он может оказаться сдавленным инструментами или между пластиной и костью [19, 38, 39]. По данным H. Paris et al., у пациентов с переломами диафиза плеча, оперированных с использованием накостного остеосинтеза, послеоперационная нейропатия лучевого нерва наблюдалась в 4-5,1% случаев, также отмечено 1,5-3% гнойно-воспалительных осложнений [40].

При нестабильных оскольчатых переломах, а также при выраженном остеопорозе применяется так называемый малоинвазивный остеосинтез (Minimally Invasive Percutaneous Osteosynthesis — MIPO). Используются пластины LCP (Locking Compression Plates), имплантируемые через маленькие разрезы без обнажения зоны перелома.

Такая малоинвазивная техника позволяет получить хорошие функциональные результаты при незначительной травматизации мягких тканей [41,42]. Технология MIPO также с успехом используется для лечения переломов плечевой кости, сопряженных с повреждением лучевого нерва. Ревизию лучевого при этом выполняют через отдельный небольшой разрез по наружной поверхности плеча [43].

Говоря об интрамедуллярном остеосинтезе, традиционно подчеркиваются следующие его достоинства:он минимально повреждает мышечные и периостальные структуры, не препятствует образованию периостальной мозоли, не требует дополнительной внешней иммобилизации, позволяет начать раннюю нагрузку и движения в смежных суставах [44-48]. Успех операции во многом определяется адекватным устранением смещения костных отломков, в ряде случаев основную трудность представляет устранение ротационного смещения [49].

Применительно к переломам плеча, осложненным нейропатией лучевого нерва, малая травматичность операции остеосинтеза имеет важное значение, так как позволяет не подвергать нерв дополнительному нежелательному воздействию в ходе доступа и манипуляций с отломками [36]. Однако при закрытом остеосинтезе есть вероятность тракционных повреждений нерва или его контузии отломками во время репозиции.

При длинных косых или винтообразных переломах в средней трети диафиза в случае попадания нерва между отломками существует опасность вовлечения его в костную мозоль. Наконец, при неправильном выборе длины блокируемого штифта есть риск пов-реждения лучевого нерва при дистальном блокировании с латеральной стороны [50].

Последнее осложнение не возникает при применении неблокируемых расширяющихся штифтов Fixion.

Этот фиксатор вводится в сжатом состоянии, а затем расширяется физиологическим раствором, вводимым под большим давлением. При этом штифт адаптируется к форме костномозгового канала, принимая форму«песочных часов». Метод, однако, используется только при переломах типа А, локализованных на некотором удалении от метафизов [51].

Гибкие (эластичные) гвозди, по зарубежным публикациям, применяются также достаточно широко.

Используются, в частности, предызогнутые эластичные гвозди AO/ASIF, Эндера, Hackethal и Marchetti,позволяющие достичь стабильного остеосинтеза [52,53]. Отсутствие дистального блокирования исключает повреждение лучевого нерва в нижней трети плеча[53]. К сожалению, мы не нашли доступных работ, в которых описывается целенаправленное применение таких штифтов при переломах плеча в сочетании с нейропатией лучевого нерва.

С точки зрения возможного воздействия на лучевой нерв, как интактный, так и поврежденный, значимой разницы между ретроградным и антеградным введением штифтов нет [52, 54]. Осложнения при введении штифтов тем или иным способом в основном касаются возможного повреждения ротационной манжеты плеча при антеградном введении штифта или образования значительного дефекта кости при ретроградном введении [53-55].

Рассматривая тему терапевтического лечения травматической нейропатии, нельзя обойти вниманием два основных спорных вопроса, обсуждаемые в литературе: в какие сроки и в каком объеме проводить это лечение.

В работах, написанных врачами разных специальностей — травматологами, неврологами, нейрохирургами — вопрос терапии поврежденного нерва трактуется весьма разнообразно. Травматологи, как правило,сталкиваются с этой проблемой на ранних сроках после травмы. При этом их внимание сосредоточено, в основном, на лечении перелома [5]. Классическими препаратами, используемыми при лечении нейропатии, являются ингибиторы холинэстеразы (Прозерин) и витамины группы В [10].

В работах некоторых авторов упоминаются препараты нейротропного действия разных групп, реологически активные препараты, анальгетики. При этом в большинстве работ не анализируется этапность и патогенетическая обоснованность предлагаемых схем[5, 10, 58].

Неврологи и нейрохирурги, к которым такие пострадавшие попадают, как правило, на поздних сроках, спустя месяцы после травмы, вопросу терапии нейропатии уделяют больше внимания. Арсенал применяемых ими средств существенно более широк [15, 56, 57].

Во многих работах упоминаются ингибиторы холинэстеразы (Галантамин, Прозерин, Ипидакрин) [56, 59].

С.А. Живолупов и соавт. (2010) отмечает преимущества Нейромидина (Ипидакрина) за счет наличия как периферического, так и центрального механизмов влияния на нейропластичность, что позволяет не только стимулировать восстановление нейромоторного аппарата, но и влиять на купирование явлений диашиза,развивающегося вследствие травмы нервного ствола [57].

 О преимуществе Нейромидина по сравнению с Прозерином пишет и М.Н. Шаров и соавт. (2008), отмечая возможность раннего начала терапии, меньшее число побочных эффектов, хорошую переносимость, а главное, наличие эффекта блокады калиевой проницаемости мембраны, что приводит к повышению активности пресинаптического аксона, а затем и к усилению стимуляции постсинаптической нервной клетки [59].В работе Е.И. Шоломовой и соавт. (2012) в качестве нейропротектора использовался Кортексин.

Отмечается достоверная положительная динамика в течении нейропатических поражений по сравнению с больными, получавшими традиционную терапию [60].

Широко используются препараты, улучшающие микроциркуляцию (Пентоксифиллин, препараты никотиновой кислоты, Реополиглюкин) [10, 58].

В.И. Панькив (2006), ссылаясь на работы немецких авторов, описывает применение физиологических пиримидиновых нуклеотидов (Кельтикан Н) в составе комплексной терапии нейропатий. Препарат вводился перорально и парентерально. Делается вывод о выраженном положительном эффекте, заключавшемся в быстром облегчении симптомов и улучшении качества жизни пациентов [61].

Д.С. Афанасьев (2004) применял внутрикостные блокады на основе местных анестетиков, глюкокортикоидных гормонов и аутокрови на уровне повреждения нерва. Механизм действия блокад, по мнению автора,обусловлен влиянием анестетика на внутрикостные нервные окончания, результатом чего является снижение патологической ноцицептивной афферентации на сегментарном уровне. В результате улучшается микроциркуляция и обмен веществ, стимулируется репаративная регенерация, рассасываются фиброзные и рубцовые ткани [10].

Для снятия боли используются анальгетики различных групп. При наличии вегетативного компонента боли некоторые авторы рекомендуют применение препаратов фенотиазинового ряда — Тизерцина, Этаперазина [10], а также Габапентина или Прегабалина [15].

В вопросе о возможном прогрессе восстановления поврежденного нерва мнения авторов зачастую диаметрально противоположны: с одной стороны, например, М.М. Одинак (2009) утверждает, что регенераторный спраутинг при использовании лекарственных средств можно ускорить более чем в 6 раз. Наоборот, в работе С.А. Чистиченко (2005) говорится о том, что ускорить сроки восстановления нерва невозможно, а задача лечения нейропатии — ликвидация факторов,препятствующих восстановлению на ранних стадиях.В этом случае сроки регенерации нерва не будут превышать физиологические [15, 58 ].

В составе комплексного воздействия на поврежденный нерв важную роль играет физиотерапевтическое лечение. Как правило, в литературе упоминаются различные методики воздействия электромагнитными полями и импульсами, ультразвуком, а также теплом[10, 15, 67]. Применяется комплекс физических факторов — электролечение (импульсные и постоянные токи, УВЧ и дециметроволновая терапия, переменное магнитное поле), ультразвук и тепловые процедуры.

В некоторых работах подчеркивается ведущая роль электронейростимуляции с точки зрения ускорения аксональной регенерации и интенсификации обменных процессов.

Отмечены более эффективное лечение и лучшие результаты при проведении прямой электростимуляции нерва или нескольких нервных стволов через имплантированные во время операции электроды или облучения лучами лазера через вживленные световоды.

Чрезвычайно важным является осознанное участие самого пациента в процессе реабилитации, реализуемое через занятия лечебной гимнастикой (ЛГ) [15]. В литературе описываются методики ЛГ, заключающиеся в выполнении активных и пассивных движений в смежных и удаленных суставах, свободных от иммобилизации. Подчеркивается важность раннего начала ЛГ. В раннем периоде применяются идиомоторные упражнения для денервированных мышц с одновременным осуществлением движений в симметрично расположенных мышцах, а также систематически проводимые пассивные движения в медленном темпе с полной амплитудой для стимуляции периферического
отрезка поврежденного нерва [10]. Также отмечается недопустимость интенсивных продолжительных физических нагрузок, поскольку паретичные мышцы характеризуются быстрой утомляемостью, а передозировка упражнений приводит к нарастанию мышечной слабости [56].

Среди российских и зарубежных авторов нет единодушия по поводу показаний, сроков и методик оперативного лечения травматических нейропатий.

Ряд исследователей предлагает выполнять ревизию лучевого нерва на поздних сроках, не ранее 6 месяцев после травмы, в связи с возможностью спонтанного восстановления функции нерва в эти сроки [62-65].

Наоборот, в некоторых работах предлагается проводить обязательную декомпрессию лучевого нерва при неотложном хирургическом вмешательстве [19].

Как вариант, хирургическую ревизию лучевого нерва одновременно с произведением остеосинтеза считают обязательной при наличии симптомов аксонопатического повреждения. При этом предпочтение должно отдаваться закрытой интрамедуллярной фиксации, а ревизию нерва возможно выполнить через небольшой разрез по наружно-боковой поверхности плеча [10].

А.А. Богов и соавт. (2009), анализируя травматизм у пострадавших с сочетанными переломами плеча и повреждением лучевого нерва, отмечает нарушение непрерывности нерва у 11 из 45 человек (24,4%),ранее оперированных по поводу перелома плечевой кости. При этом операция на лучевом нерве проведена 38 пациентам (84,4%). При выявленной анатомической непрерывности нерва выполняли эндоневролиз,а при наличии дефекта нерва (в зависимости от величины дефекта) — нейрорафию или неваскуляризованную аутонервную пластику. Авторами рекомендуется хирургическое лечение нейропатии при отсутствии положительной динамики от консервативного лечения в течение 2-3 месяцев [2].

Для оценки результатов лечения большинство авторов предлагает использовать те же методы, что и при диагностическом исследовании больных, как физикальные, так и инструментальные (УЗИ, МРТ,ЭНМГ) [4-6, 10, 16, 58].

В рамках физикального обследования исследуется чувствительная и двигательная функция конечности.

Предложена методика динамического неврологического обследования больных с нейропатией лучевого нерва [66]. Производится оценка нарушений движений и чувствительности по 6-балльной системе.

Исследования включают оценку болевой, тактильной,тепловой, дискриминационной чувствительности,чувства давления. Количественная оценка степени нарушения движений и чувствительности в динамике позволяет определить показания к операции и объективно оценивать результаты хирургического лечения. Для оценки нарушений чувствительности в автономной зоне иннервации поврежденного нерва используется следующая схема: S0 — анестезия, S1 — неопределенные болевые ощущения, S2 — гипестезия с гиперпатией, S3 — гипестезия с уменьшением гиперпатии, S4 — гипестезия без гиперпатии, S5 — нормальная чувствительность.

При исследовании мышечной силы используется схема балльной оценки, предложенная L. McPeak (1996) и M. Вейсс (1986): М₀ — отсутствие сокращений (паралич), Mj — едва заметные сокращения, М₂ — отчетливые сокращения без движений в суставах, М₃ — слабые движения в суставах (полезная степень восстановления), М₄ — полный объем движений в суставе с преодолением некоторого сопротивления, М₅ — полный объем движения против тяжести конечности с преодолением сопротивления, эквивалентного здоровой симметричной мышце.

Следует отметить, что данная оценка относительна,в большой степени зависит от опыта и субъективных ощущений врача. Следовательно, методика диагностики как степени повреждения, так и степени восстановления нуждается в дальней разработке и уточнении.

При комплексной оценке результатов учитываются клинические показатели (боль, отсутствие подвижности отломков на уровне перелома, сила мышц, чувствительность, вегетативно-трофические нарушения, симптомы регенерации нервов), а также подтверждающие их данные объективных методов, характеризующие сращение перелома, проводимость нерва, электро-возбудимость мышц, состояние периферического кровообращения и терморегуляции кожных покровов [67].

При исследовании выраженности болевого синдрома и оценки качества жизни этим же автором использовались шкалы В.Г. Нинеля для изучения интенсивности болевого синдрома и DASH Outcome Measure [67].

Последняя, по нашему мнению, имеет тот недостаток,что оценка собственных возможностей при травме правой или левой руки у праворуких пациентов будет существенно различаться (впрочем, как и у левшей).

Анализ изученной литературы позволяет сделать следующее заключение.

Перелом диафиза плечевой кости в сочетании с травматической нейропатией лучевого нерва — сложное повреждение опорно-двигательного аппарата, как в плане диагностики, так и лечения. Основной задачей диагностического этапа является оценка структуры и функции поврежденного лучевого нерва. На основе этих данных целесообразно планировать тактику оперативного или консервативного лечения перелома плечевой кости, а также оценить необходимость хирургического вмешательства на лучевом нерве и определить объем нейротропной терапии. В плане диагностики травматической нейропатии необходимо уточнение объема и оптимальных сроков исследований. Основными вопросами лечения, по которым происходит дискуссия, является, во-первых, необходимость ревизии лучевого нерва при остеосинтезе плечевой кости, а во-вторых, объем и сроки проведения терапевтического лечения нейропатии. В уточнении нуждаются также показания к оперативному вмешательству на лучевом нерве в отдаленные сроки при отсутствии эффекта от консервативного лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Шищук В.Д., Рынденко В.Г., Бэц Г.В. Клинические особенности применения стержневых аппаратов наружной фиксации при диафизарных переломах костей плеча // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1991. - № 6. - С. 16-19.

2. Богов А.А., Васильев М.В., Ханнанова И.Г. Ошибки и осложнения при лечении больных с повреждением лучевого нерва в сочетании с переломом плечевой кости // Казанский медицинский журнал. - 2009. - Т. 90, № 1. - С. 12-15.

3. Ekholm R., Adami J., Tidermark J., et a Fractures of the shaft of the humerus.An epidemiological study of 401 fractures // J. Bone Joint Surg. Br. - 2006. -Vol. 88, N. 11. - Р. 1469-1473.

4. Живолупов С.А. Травматические невропатии и плексопатии (патогенез,клиника, диагностика и лечение): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб.,2000. - 43 с.

5. Скороглядов А.В., Афанасьев Д.С., Соков Е.Л., Халил М.А. Новое в диагностике и лечении пациентов с неврологическими осложнениями при закрытых переломах и вывихах плеча // Российский медицинский журнал. - 2006. - № 1. - С. 20-23.

6. КхирБек М. Комплексная диагностика и оптимальный подход к лечению травматических повреждений лучевого нерва: автореф. дис. . канд.мед. наук. - М., 2009. - 23 с.

7. Рассел С.М. Диагностика повреждений периферических нервов: пер. с англ. - М.: БИНОМ, 2012. - 251 с.: ил.

8. Букуп К. Клиническое исследование костей, суставов и мышц: пер. с англ. - М.: Медицинская литература, 2008. - 320 с.: ил.

9. ЯндаВ. Функциональная диагностика мышц. - М.: Эксмо, 2010. - 352 с.:ил.

10. Афанасьев Д.С. Лечение больных с костно-суставными травмами плеча,осложненными повреждениями нервных стволов: дис. . канд. мед.наук. - М., 2004. - 181 с.

11. Салтыкова В.Г., Голубев И.О., Меркулов М.В., Шток А.В. Диагностика состояния лучевого нерва при переломах плечевой кости // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2012. - № 3. - С. 76-88.

12. Коршунов В.Ф., Еськин Н.А., Магидиев Д.А., Чуловская И.Г. Диагностика повреждений периферических нервов предплечья с помощью ультрасонографии // IV международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии: тез. докл., г. Ярославль, 8-11 июнь 2003 г. - Ярославль, 2003. - С. 46-49.

13. Чуловская И.Г., Коршунов В.Ф., Еськин Н.А., Магидиев Д.А. Возможности ультрасонографии в диагностике повреждений периферических нервоверхней конечности // Радиология - практика. - 2005. - № 3. - С. 11-16.

14. КасаткинаЛ.Ф., Гильванова О.В. Электромиографические методы исследования в диагностике нервно-мышечных заболеваний. Игольчатая миография. - М.: Медика, 2010. - 416 с.: ил.

15. Одинак М.М., Живолупов С.А. Заболевания и травмы периферической нервной системы (обобщение клинического и экспериментального опыта): руководство для врачей. - СПб.: СпецЛит, 2009. - 367 с.: ил.

16. Кхир Бек М., Гончаров Н.Г., Голубев В.Г. и др. Электронейромиография в диагностике повреждений лучевого нерва // Хирургия. - 2011. - № 10. -С. 66-73.

17. Sarmiento A.,LattaL. Closed Functional Treatment of Fractures. - Heidelberg:Springer Verlag, 1981. - 608 c.

18. Гаврилов В.С. Функциональное лечение диафизарных переломов плечевой кости укороченными повязками: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1990. - 18 с.

19. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. - М.: Книга плюс, 2002. - 480 с.

20. Klestil T, Rangger C., Kathrein A., et al. The conservative and surgical therapy of traumatic humeral shaft fractures // Chirurg. - 1997. - Bd. 68, N. 11. - S.

21. Peeters P.M., Oostvogel H.J., Bongers K.J., van der Werken C. Early functionaltreatment of humerus shaft fractures by the Sarmiento method // Aktuelle Traumatol.- 1987.- Bd.17, N4.- S.150-152.

22. Линник С.А., Жданова В.И. Закрытые переломы плечевой кости и их лечение // Человек и его здоровье: Материалы V Рос. нац. конгр. с междунар. участием, г. Санкт-Петербург, 4-8 дек. 2000 г. - СПб., 2000. - С. 121.

23. Калои Ю.А. Консервативное лечение переломов диафиза плечевой кости аппаратом Гудушаури-Калои: дис. ... канд. мед наук. - Тбилиси, 1987. - 127 с.: ил.

24. Лимонов А.Ф., Соловьев В.М. Устройство для лечения переломов плечевой кости // Актуальные проблемы в травматологии и ортопедии: Материалы межрегион. юбилейн. науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов, посвящ. 40-летию травматологич. службы Удмуртской респ. и 25-летию каф. травматологии, ортопедии и воен.-полевой хирургии Ижевской гос.мед. академии. - Ижевск, 1997. - С. 45.

25. Древинг Е.Ф. Травматология: методика занятий лечебной физкультурой. - М.: Познавательная книга плюс, 2002. - 208 с.

26. Лирцман В.М., Елдзаров П.Е., Ямковой А.Д. Медицинская реабилитация больных с диафизарными переломами плечевой кости// Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем: Тез. докл. 5-й гор. науч.-практ. конф.,г. Москва, 23 окт. 2002 г. - М., 2002. - С. 90-91.

27. Schittko A. Humeral shaft fractures // Chirurg. - 2004. - Bd. 75, N. 8. - S. 833-846.

28. Черкес-Заде Д.И. Комбинированный способ фиксации при лечении диафизарных переломов плечевой кости // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1991. - № 8. - С. 43-45.

29. Слободской А.Б., Попов А.Ю. Мини-аппараты внешней фиксации при лечении переломов плечевой кости // Человек и его здоровье [ортопедия-травматология-протезирование-реабилитация]: материалы IX Рос. нац. конгр., г. Санкт-Петербург, 22-26 ноября 2004 г. - СПб., 2004. -С. 100.

30. Гражданов К.А. Хирургическое лечение диафизарных переломов плечевой кости: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Саратов, 2008. - 24 с.

31. Хайрединов С.А. Лечение больных с диафизарными переломами плечевой кости репонирующими аппаратами внешней фиксации: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Саратов, 2007. - 26 с.

32. Сергеев С.В., Кошкин А.Б., Гришанин О.Б., Матвеев В.С. Происхождение остеосинтеза. Наружные фиксаторы // Остеосинтез. - 2009. - № 1(6). - С. 9-22.

33. Соломин Л.Н., Инюшин Р.Е. Профилактика трансфиксационных контрактур при чрескостном остеосинтезе плечевой кости // Человек и его здоровье (ортопедия-травматология-протезирование-реабилитация):материалы IX Рос. нац. конгр., г. Санкт-Петербург, 22-26 ноября 2004 г. -СПб., 2004. - С. 104-105.

34. Митюк Ю.П. Остеосинтез диафизарных переломов плечевой кости аппаратами внешней фиксации // Актуальные вопросы клинической медицины: материалы краев. науч.-практ. конф., г. Комсомольск-на-Амуре, 7-9 окт. 1998. - Комсомольск-на-Амуре, 1998. - С. 159-162.

35. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: руководство для врачей. - 3-е изд. - М.: Медицина, 2006. - 447 с.: ил.

36. Зиганшин И.Н., Гильмутдинов Р.Р., Чистиченко С.А. Повреждения лучевого нерва при хирургическом лечении больных с переломами плечевой кости // Современный остеосинтез, высокие хирургические технологии в травматологии и ортопедии. Политравма. Подготовка специалистов: межрегион. симпоз. - Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2002. - С.20-21.

37. Blum J., Rommens P.M. Surgical approaches to the humeral shaft // Acta Chir.Belg. - 1997. - Vol. 97, N. 5. - Р. 237-243.

Теги: плечевая кость, диафизарный перелом, лучевой нерв, травматическая нейропатия, травматология
234567 Начало активности (дата): 06.07.2017 22:56:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова:  плечевая кость, диафизарный перелом, лучевой нерв, травматическая нейропатия
12354567899