Несправедливо забытая классика (о рентгенологическом исследовании коленного сустава)

10.11.2017

Несправедливо забытая классика (о рентгенологическом исследовании коленного сустава)

В связи с бурным развитием в последние годы современных средств медицинской визу ализации – магнитнорезонансной томографии (МРТ), рентгеновской компьютерной томографии – и расширением возможностей ультразвуковой диагностики роль классической рентгенологии в диагностике повреждений суставов, в частности коленного, иногда незаслуженно недооценивается.

Автор - Степанченко Андрей Петрович, заведующий рентгеновским отделением Городской клинической больницы имени С. С. Юдина, кандидат медицинских наук

Специализация: Костно-суставная рентгенология, абдоминальная рентгенология, нейрорадиология
Стаж работы: 23 года
Образование: В 1991 г. окончил медицинский факультет Кабардино-Балкарского государственного университета по специальности «Лечебное дело». Первичная специализация по рентгенологии в 1994 году. 
В 2005 г. защитил  диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. 
Действительный член Европейской и Российской Рентгенрадиологических Ассоциаций, Европейской ассоциации гастроинтестинальной и абдоминальной радиологии.
Автор более 10 публикаций в российской и зарубежной прессе, автор и соавтор 2 патентов.

Данные на июль 2018 года

---

В связи с бурным развитием в последние годы современных средств медицинской визуализации – магнитнорезонансной томографии (МРТ), рентгеновской компьютерной томографии – и расширением возможностей ультразвуковой диагностики роль классической рентгенологии в диагностике повреждений суставов, в частности коленного, иногда незаслуженно недооценивается.

В то же время рентгенография остается наиболее распространенным объективным методом диагностики и контроля эффективности лечения повреждений коленного сустава.

Принято считать, что при травмах коленного сустава чувствительность рентгенографии не превышает 5–7%, поскольку она позволяет диагностировать только костные изменения.

Анатомические и биомеханические особенности коленного сустава изначально предопределяют значительно более частые повреждения не костных структур, а связочно-менискового комплекса (СМК). Поэтому высокий процент первичных диагностических ошибок при повреждениях СМК объясняется тем, что при анализе рентгенограмм основное внимание уделяется только наличию или отсутствию костных изменений.

В результате, как свидетельствуют наши наблюдения, среднее время от момента получения травмы (и, соответственно, проведения первичной рентгенографии) до установления правильного диагноза составляет 6 мес и более. Вместе с тем, существуют многочисленные функциональные про бы и укладки при рентгенографии коленного сустава, которые позволяют анализировать и на основании определенных признаков предполагать с большой долей вероятности наличие повреждений СМК.

С учетом выявленных изменений обследование при необходимости может быть дополнено более сложными методами лучевой визуализации.

Излагаемое ниже основано на опыте сопоставления рентгенограмм 150 больных с травмой коленного сустава без явных изменений костных структур в сопоставлении с данными КТ и МРТ этих же больных, а в 57 случаях – и артроскопии.

Дополнительные исследования были выполнены этим пациентам после рентгенографии ввиду сохранения болевого синдрома и наличия клинических признаков повреждения внутренних структур сустава, но, как правило, в отдаленные сроки после травмы.

Стандартные проекции, применяемые при рентгенографии коленного сустава, – прямая(переднезадняя) и боковая (рис. 1). По мере необходимости их дополняют правой или левой косой, а также аксиальной проекцией. Основным правилом при рентгенологическом исследовании коленного сустава является полипозиционность.

Эффективность рентгенодиагностики повреждений коленного сустава напрямую зависит от качества рентгенограмм, критерии которого приведены ниже.

В прямой проекции:

•симметричность аксиальных сторон обоих мыщелков бедренной кости;

•расположение межмыщелковых возвышений по центру межмыщелковой ямки;

•частичная маскировка головки малоберцовой кости метаэпифизом большеберцовой кости (примерно на 1/3 своего поперечного размера);

•наложение контуров надколенника на центральную область метаэпифиза бедренной кости.

В боковой проекции:

•возможность просмотра надколенно-бедренного сустава и бугристости большеберцовой кости.

Во всех проекциях:

•расположение рентгенологической суставной щели в центре рентгенограммы;

•четкое изображение губчатой структуры костей.

На рентгенограммах между суставными поверхностями костей видна так называемая рентгеновская суставная щель.

Рентгеновской она называется потому, что, будучи заполненной хрящом и прослойкой синовиальной жидкости, которые не дают изображения на рентгенограммах, она имеет вид более прозрачной полосы между суставными поверхностями.

В прямой проекции внутренний и наружный контуры рентгеновской суставной щели имеют различную кривизну и ориентацию,вследствие чего они не могут быть получены как идеальная единая линия на одном и том же снимке. Внутренняя ее часть лучше видна, когда центральный рентгеновский луч перпендикулярен поверхности стола, а наружная – при каудокраниальном смещении луча на 5 –7 .

Компромисс достигается в зависимости от зоны интереса. Ось ротации колена проходит через внутреннюю часть сустава, поэтому данная зона чаще подвергается изменениям по сравнению с наружной. Следовательно, при производстве прямого снимка колена предпочтительной считается укладка, когда сустав находится в состоянии максимального разгибания с перпендикулярным направлением центрального луча к объекту исследования и центрацией его на срединную точку колена, несколько смещенную кнутри.

Снимок, выполненный в положении максимального разгибания колена, является стандартным для передне-задней проекции. Он позволяет исследовать переднюю часть сустав
ной щели.

Прямые снимки, выполненные при сгибании колена на 30 (укладка Шусса) или на 45 (укладка Фика), производятся для оценки состояния задних отделов суставной щели, на уровне которой чаще всего и обнаруживаются повреждения субхондральных отделов костей(остеонекрозы) и хрящевых структур (остеохондриты).

Эти укладки полезны для изучения межмыщелкового пространства, которое в этом положении оказывается максимально доступным обзору. Они позволяют выявлять свободные инородные тела в полости сустава, образуемые в результате повреждения суставных хрящей.

Прямой снимок коленного сустава может производиться как в положении лежа, так и стоя. Когда суставная патология имеет механическую природу и предполагается повреждение связочного аппарата, предпочтительно производить рентгенографию стоя, как при нагрузке, так и в расслабленном состоянии, для исследования суставной щели и оси сустава.

Рентгенологическое исследование коленного сустава в прямой проекции обязательно дополняется боковым снимком.

При боковой рентгенографии центральный луч проходит по суставной щели с уклоном на 10 в каудокраниальном направлении.

При этом края мыщелков бедренной кости накладываются друг на друга, и их суставные поверхности смещаются в своей задней нижней части. Это позволяет хорошо различать их контуры и оценить состояние бедренно-надколенникового сочленения.

Боковой снимок коленного сустава производится либо в положении пациента лежа на боку, в условиях полной расслабленности сустава, либо стоя, без нагрузки на исследуемый сустав.



Рис. 1. Стандартные рентгенограммы и схемы коленного сустава. 1 – латеральный мыщелок бедренной кости, 2 – медиальный мыщелок бедренной кости, 3 – межмыщелковая ямка, 4 – основание надколенника, 5 – верхушка надколенника, 6 – латеральный надмыщелок бедренной кости, 7 – медиальный надмыщелок бедренной кости, 8 – латеральный мыщелок большеберцовой кости, 9 – медиальный мыщелок большеберцовой кости, 10 – межмыщелковое возвышение, 11 – головка малоберцовой кости, 12 –“пятно” Людлофа, 13 – рентге-новская суставная щель больше берцово мало берцового сустава, 14 – суставная поверхность (трохлея) головки бедренной кости, 15 – суставная поверхность надколенника.

Легкое сгибания колена равное 30 или 15 , позволяет определить состояние бедренно-надколенникового сочленения. Сгибание предназначено для визуализации надколенника в момент его внедрения в межмыщелковое пространство (трохлею). Указанная проекция позволяет:

•выявить транзиторную нестабильность, которая выражается в задержке вхождения надколенника в трохлею и которая может исчезнуть при 30 сгибания или не выявляться на
аксиальном снимке, когда минимальное сгибание равно 30 ;

•оценить высоту надколенника и состояние его суставной поверхности.

При наличии транзиторной нестабильности надколенника или при подозрении на повреждение крестообразных связок приходится дополнять боковой снимок нагрузочными тестами.

Для выявления нестабильности надколенника снимок коленного сустава производится в момент сокращения четырехглавой мышцы бедра. С помощью такого приема возможна косвенная оценка состояния связочного аппарата и высоты стояния надколенника.

При подозрении на повреждение крестовидных связок дополнительно производится боковая рентгенограмма в условиях физиологической нагрузки. Для этого больного просят перенести вес тела на поврежденную конечность. При повреждениях крестообразных связок происходит смещение концов костей, составляющих коленный сустав, относительно друг друга в зависимости от поврежденной структуры. Так, смещение суставного конца бедренной кости относительно большеберцовой кости кпереди более чем на 5 мм говорит о разрыве задней крестообразной связки, тогда как при смещении кзади следует предполагать разрыв передней крестообразной связки.

Различные зоны суставной поверхности колена на боковом снимке имеют характерные отличительные особенности. Эти различия связаны с функциональными особенностями каждого участка. Форма мыщелков бедренной кости представляет зеркальную картину передней части соответствующего тибиального плато, с которой устанавливается контакт при крайнем разгибании колена.

Визуальные особенности костей коленного сустава при анализе рентгеновских снимков приведены ниже:

Суставной отрезок бедренной кости:

Внутренний   – выпячивается книзу и кзади;
мыщелок
                       – соединяется с диафизом бедренной кости очень круто;

                       – бугорок прикрепления большой приводящей мыщцы покрывает  его сзади;
                      
                      – на уровне его передней трети имеется вырезка (кондилотрохлеарная вырезка).


Наружный      –передний и задний его края  более округлые ,чем внутреннего мыщелка
мыщелок
                        – соединяется с диафизом бедренной кости более полого;
               
                        – кондилотрохлеарная вырезка расположена ниже и более кзади,она видна менее отчетливо, чем на внутреннем мыщелке.

Межмыщелковая     – ее наружная щека лучше видна, чем внутренняя, и имеет краниальное направление
  борозда

Суставной отрезок большеберцовой кости

Внутреннее                   – всегда выпукло, его задний край выпячивается сзади
плато

Наружное                      – вогнуто в 2/3 или плоское
плато
                                      – его задний край проецируется больше кпереди, чем задний край внутреннего плато;

                                      – соединяется с диафизом больше берцовой кости полого спереди и круто сзади;
       
                                      – располагается более кзади, чем внутреннее плато.

Межмыщелко – очень крутой передний крайивое возвышение пологий задний.

Особенно велико значение бокового снимка для изучения бедреннонадколенникового сочленения. В оценке топографии надколенника применяются различные коэффициенты измерения, из которых наиболее используемый – индекс Катона. Для измерения этого индекса требуется снимок, произведенный при сгибании коленного сустава на 30 .

Индекс Катона является соотношением расстояния от нижнего края надколенника до передневерхнего угла большеберцовой кости (a) к длине суставной поверхности надколенника (b) (рис. 2). В норме это соотношение обычно равно 1 ± 0,3.

Слишком высокое расположение надколенника (patella alta) приводит к запоздалому его внедрению в трохлеарное устье, что может являться причиной бедренно-надколенниковой нестабильности.

Кроме индекса Катона, для диагностики бедреннонадколенниковой нестабильности используется пателлярный или надколенниковый индекс.

На боковом снимке профиль надколенника имеет две задние линии. Одна из них соответствует гребню надколенника, другая, более плотная, соответствует его наружному краю.

Расстояние между этими двумя линиями (a–a) и является надколенниковым индексом, который в норме составляет 5 мм (рис. 3).

Значения £ 2 мм говорят в пользу нестабильности,которая, однако, может быть транзиторной,исчезающей при более сильном сгибании, чем на 15 или 30 .

Преимущество бокового снимка по сравнению с аксиальными проекциями связано с возможностью анализа движения надколенника в самом начале сгибания от 0 до 30 , когда он начинает внедряться в трохлеарное устье дистального эпифиза бедренной кости. В этот момент можно оценить глубину межмыщелковой борозды и установить дисплазию трохлеи, которая может оказаться причиной нестабильности.

Трохлеарный индекс измеряется от дна межмыщелковой борозды (а) до суставной поверхности надколенника, а именно до его гребня (а), и определяется на расстоянии 1 см от верхнего края межмыщелковой поверхности, что соответствует зоне внедрения надколенника в самом начале сгибания. В норме он должен равняться 1 см (рис. 4). Индекс ниже 1 см свидетельствует о дисплазии надколенника, которая часто сочетается с недостаточным развитием суставной поверхности надколенника. При бoльших значениях индекса следует думать об излишней глубине трохлеарного утья, что увеличивает риск развития хондропатии надколенника.

Определенная роль в диагностике поражений коленного сустава отводится бедренно-надколенниковым аксиальным проекциям.

На этих проекциях соприкосновение бедренно-надколенниковых секторов варьирует в зависимости от того, как согнуто колено: на 30 , 60 или 90 (рис. 5).

Рентгенография при сгибании на 30 наиболее информативна для изучения бедренно-надколенниковой суставной щели. При меньшем сгибании толщина мягких тканей, через которые проходит луч, велика, что отрицательно сказывается на качестве изображения.

Данная аксиальная проекция отличается от других, с бKольшим углом сгибания, визуализацией краев трохлеарной вырезки. Внутренний край межмыщелковой борозды очень короткий, внутренний и наружный края имеют угловатый вид, значительно более острые, чем в нижнем и среднем сегментах трохлеи.



Наружная часть бедреннонадколенникового сустава подвергается более значительным нагрузкам,чем внутренняя. Поэтому субхондральная кость более плотная на уровне наружного участка, и костные трабекулы ориентированы кнаружи.

Аксиальный снимок при 30 наиболее полезен для выявления:

•нестабильности надколенника: наружные транзиторные подвывихи надколенника происходят только в самом начале сгибания;

•начального наружного бедренно-надколенникового артроза, обычно проявляющегося на уровне верхнего хрящевого сектора межмыщелковой борозды и нижнего хрящевого сектора надколенника, соответствующего той части бедренно-надколенникового сустава,которая визуализируется в этой проекции.



Наибольшие нагрузки на субхондральные отделы костей происходят в самом начале сгибания коленного сустава, в тот момент, когда надколенник начинает внедряться в трохлеарное устье. Поэтому изменения в бедренно-надколенниковом суставе встречаются довольно часто, но, как правило, редко диагностируются вовремя. Основной причиной несвоевременной диагностики является то, что на практике рентгенографические аксиальные проекции не используются в достаточной мере.

Следует отметить, что рентгенологически различают три стадии бедреннонадколенникового артроза (рис. 6). Субхондральная остеоконденсация и усиление трабекулярного рисунка наружного края надколенника, испытывающего наибольшие внешние нагрузки(“синдром гипердавления”), соответствуют первой стадии артроза. При второй стадии наблюдается ущемление (локальное сужение)суставной щели, даже в отсутствие признаков подвывиха надколенника. Третья стадия характеризуется практически полным исчезновением рентгеновской бедренно-надколенниковой суставной щели, уплотнением субхондрального кортикального слоя, в толще которого образуются участки разрежения –кортикальные кисты, и появлением перихондральных остеофитных клювовидных образований. Выявление краевых остеофитов надколенника позволяет с большой долей достоверности предполагать повреждение суставногохряща. Наличие их по контурам наружного и внутреннего мыщелков бедренной и больше берцовой костей указывает на повреждение мениска соответствующей стороны. Выраженный артроз чаще всего возникает при смещении оси надколенника вследствие наружного его подвывиха, возникающего в результате дисплазии или нарушения суставных взаимоотношений бедренно-надколенникового сочленения.



Использование аксиального снимка при 30 позволяет также рассчитать индекс Бернажо – расстояние между передней бугристостью большеберцовой кости (a) и трохлеарной выемкой (b), в норме составляющее от 10 до15 мм (рис. 7). Уменьшение или увеличение этого расстояния обычно свидетельствует о дисплазии мыщелков бедренной кости или надколенника, что выражается в нестабильности бедреннонадколенникового сочленения.

Изучение бедреннонадколенниковой суставной щели при рентгенографии в условиях сгибания колена на 60 и 90 позволяет детально изучить среднюю и нижнюю части межмыщелкового пространства и верхнюю часть надколенника. Обычно патологические изменения в этих зонах наблюдаются несколько позднее, чем в верхних отделах трохлеи.

Таким образом, целенаправленное использование возможностей классической рентгенологии с учетом клинических проявлений позволяет во многих случаях подтвердить или как минимум заподозрить наличие повреждения той или иной структуры связочноменискового комплекса коленного сустава и решить вопрос о необходимости дообследования больного с помощью других средств медицинской визуализации.

Рекомендуемая литература

1.Алешкевич А.И. Рентгенологическая диагностика заболеваний коленного сустава // Новости лучевой диагностики. 1999. No 1. С. 8–9.

2.Алешкевич А.И.Дифференциальная рентгендиагностика стадий деформирующего остеоартроза коленного сустава // Новости лучевой диагностики. 2000.No 2, приложение. С. 3–4.

3.Ахмеджанов Ф.М., Бояджян В.А., Варшавский Ю.В.и др. Сравнительный медикоэкономический анализ подходов к диагностике и лечению внутренних повреждений коленного сустава // Радиология – практика. 2001. No 4. С. 40–47.

4.Кишковский А.Н., Тютин Л.А., Есиновская Г.Н. Укладки для рентгенографии коленного сустава // Атлас укладок при рентгенологических исследованиях.Л.: Медицина, 1987. С. 379–486.

5.Лагунова И.Г.Рентгенанатомия скелета. М.: Медицина, 1981. С. 320–335.

6.Майкова-Строганова В.С., Рохлин Д.Г.Коленный сустав // Кости и суставы в рентгеновском изображении. Конечности. Л.: Медгиз, Ленинградское отделение, 1957. С. 411–427.

7.Маркс В.О.Исследования коленного сустава // Ортопедическая диагностика. Минск: Наука и техника,1978. C. 421–468.

8.Ткаченко П.М., Степанюк Г.Г. Артросонография в ревматологии // Новости лучевой диагностики.2000. No 2, приложение. С. 82–83.

9.Boegand T., Rudling O., Peterson I.F., Jonnson K.Correlation between radiographically diagnosed osteo phytes and magnetic resonance detected cartilage defects in the patellofemoral joint // Ann. Rheum. Diseases1998. V. 57. No 7. P. 395–400.

10.Boegand T., Rudling O., Peterson I.F., Jonnson K.Correlation between radiographically diagnosed osteo phytes and magnetic resonance detected cartilage defects in the tibiofemoral joint // Ann. Rheum. Diseases. 1998.V. 57. No 7. P. 401–407.

11.Caton J ., Deschamps G. Index de mesure de hauteur dela rotule // 2001. No 103.P. 34–38.

12.Haladjan N., Arwidson I., Dufour M.Technique etradioanatomie du genou. HCondylusinternus Condylus externus

13.Malghem J., Maldague B. Le profil du genou. Anatomie radiologique differentielle des surfaces articulaires //J. Radiol. 1986. No 67. V. 10. P. 725–735.

14.Malghem J., Van de Berg B.C., Lecouvet F.E., Maldague B.E.Costal cartilage fractures as revealed on CT and sonography // AJR. 2001. V. 176. P. 429–432.

15.Novelline R.A., Rhea J.T., Rao P.M., Stuk J.L. Helical CT in emergency radiology // Radiology. 1999. V. 213.P. 321–339.

16.Tandeter H.B., Shvartzman P., Stevens M.A. Acute kneeinjuries: use of decision rules for selective radiographordering // Amer. Fam. Physician. 1999. V. 60.P. 2599–2608.

17.Egund N., Jonsson K., Petterson H., Resnick D.Радиология опорнодвигательной системы // Общее руководство по радиологии / Под ред. Petterson H. Лунд:NICER, 1995. C. 371–457.
Теги: коленный сустав
234567 Начало активности (дата): 10.11.2017 21:08:00
234567 Кем создан (ID): 988
234567 Ключевые слова:  коленный сустав, рентгенограмма, боковая проекция, прямая проекция, мыщелок, суставная прекция
12354567899