18.02.2017
Коленный сустав
Коленный сустав, articulatio genu, образован тремя костями: бедренной, femur, большеберцовой, tibia, и надколенником, patella.
Коленный сустав, articulatio genu, образован тремя костями: бедренной, femur, большеберцовой, tibia, и надколенником, patella. Дистальный конец бедренной кости имеет два мыщелка: медиальный, condylusmedialis, и латеральный, condylus lateralis, несущие выпуклую в сагиттальной плоскости суставную поверхность, которая занимает задний и нижний отделы обоих мыщелков, а также распространяется на переднюю надколенниковую поверхность эпифиза. Латеральный мыщелок меньше медиального и несколько уплощен. Боковые поверхности мыщелков шероховаты, расположенные на них возвышения именуются медиальным и латеральным надмыщелками, epicondylus medialis et lateralis. Мыщелки бедренной кости и
надколенниковая поверхность, facies patellaris, покрыты гиалиновым хрящом. На задней поверхности бедренной кости находится глубокая межмыщелковая яма, fossa intercondylaris, ограниченная мыщелками. В области межмыщелковой ямы от медиальной поверхности латерального мыщелка берет начало передняя крестообразная связка, lig. cruciatum anterius, а от латеральной поверхности медиального мыщелка — задняя крестообразная связка, lig. cruciatum posterius.
Проксимальный эпифиз большеберцовой кости состоит из двух мыщелков — медиального и латерального,condylus medialis et condylus lateralis, несущих слабо вогнутые суставные поверхности для сочленения с соответствующими мыщелками бедренной кости. По периферии они отграничены подсуставным краем большеберцовой кости. Между суставными поверхностями располагается межмыщелковое возвышение, eminentia intercondylaris. В нем различают два межмыщелковых бугорка: медиальный и латеральный, tuberculum intercondylare mediale et laterale. Суставные поверхности мыщелков большеберцовой кости распространяются на боковые отделы межмыщелкового возвышения. Позади медиального межмыщелкового бугорка располагается заднее межмыщелковое поле, area intercondylaris posterior, к которому прикрепляется задняя крестообразная связка. Впереди от латерального межмыщелкового бугорка находится переднее межмыщелковое поле, area intercondylaris anterior, к которому прикрепляется передняя крестообразная связка. На латерально-задней
поверхности латерального мыщелка большеберцовой кости ниже подсуставного края находится небольшая суставная поверхность для сочленения с головкой малоберцовой кости — малоберцовая суставная поверхность, facies articularis fibularis.
На передней поверхности метафиза большеберцовой кости располагается бугристость, tuberositas tibiae,которой прикрепляется связка надколенника, lig. patellae, являющаяся частью сухожилия четырехглавой мышцы бедра, tendineum m. quadriceps temoris. Надколенная чашка или надколенник, patella,- самая большая сесамовидная кость скелета. Она располагается в сухожилии четырехглавой мышцы бедра. В надколеннике различают широкое, обращенное кверху основание, basis patellae,суженную, обращенную книзу, верхушку apex patellae, и две поверхности: переднюю шероховатую
facies anterior, и заднюю суставную, facies articularis, покрытую гиалиновым хрящем который не распространяется на верхушку.
Задняя поверхность надколенника, сочленяющаяся с передней поверхностью эпифиза бедренной кости имеет гребешок, разделяющий ее на две площадки.
Суставной головкой коленного сустава являются мыщелки бедренной кости, суставной впадиной - суставные поверхности мыщелков больше-берцовой кости. Надколенник служит для увеличения суставной впадины и защищает коленный сустав спереди. У некоторых лиц существует дополнительная сесамовидная кость, fabella, которая заключена в сухожилии латеральной головки икроножной мышцы, m. gastrocnemius, и сочленяется с задней поверхностью латерального мыщелка бедра. Выпуклые суставные поверхности мыщелков бедра недостаточно соответствуют плоским суставным поверхностям мыщелков большеберцовой кости. Для выравнивания инконгруентности указанных суставных поверхностей в коленном суставе имеются два мениска (внутрисуставные волокнистые хрящи): медиальный и латеральный, meniscus medialis et lateralis. Мениски напоминают полулуния и своим наружным утолщенным краем связаны с капсулой сустава; внутренний их край заострен и обращен в полость сустава. Внутренние концы менисков прикрепляются к бугоркам межмыщелковых возвышений. Мениски укреплены поперечной связкой lig. transversum genu, которая соединяет их передние края. Мениски делят коленный сустав на два этажа: верхний - между мыщелками бедренной кости и проксимальной вогнутой поверхностью менисков и нижний - между дистальной плоской поверхностью менисков и мыщелками большеберцовой кости. При сгибании и разгибании функционирует верхний сустав, при вращении функционирует нижний. Кроме менисков, внутри полости сустава располагаются крестообразные связки, которые прочно соединяют бедро с большеберцовой костью и делят полость коленного сустава на латеральный и медиальный отделы.
Суставная капсула на бедренной кости прикрепляется по передней поверхности несколько выше суставных поверхностей, а сзади - по их краю. Таким образом, надмыщелки остаются вне полости сустава большеберцовой кости суставная капсула крепится по подсуставному краю, на надколеннике- по краю суставных поверхностей, оставляя его верхушку вне полости сустава. Внутренняя поверхность суставной капсулы выстлана синовиальной перепонкой, которая покрывает поверхность
костей до границы с сочленовным хрящом, окутывает крестообразные связки, образует многочисленные синовиальные складки Особенно выражены крыльные складки, plicae alares, расположенные с обеих сторон от надколенника, ниже его верхушки, включающие между своими листками скопления жировой ткани.Выраженной является также синовиальная складка, расположенная ниже надколенника, поднадколенниковая синовиальная складка, plica synovialis infrapatellaris; начинаясь у верхушкинадколенника, она распространяется в полость коленного сустава и прикрепляется к межмыщелковой яме.
Размеры суставной полости коленного сустава увеличиваются за счет синовиальных выворотов и сумок.
Для рентгенодиагностики наиболее важна наднадколенниковая сумка, bursa suprapatellaris, располагающаяся выше надколенной чашки между сухожилием четырехглавой мышцы и передней поверхностью бедренной кости.
Все отделы коленного сустава в норме сообщаются между собой и синовиальная жидкость свободно циркулирует в них.
Кроме синовиальных сумок, связанных с полостью коленного сустава, имеется также большое количество синовиальных сумок, не сообщающихся с полостью сустава; они залегают по ходу мышц и сухожилий. Наиболее важными в рентгенологической практике являются: преднадколенниковая подкожная сумка, bursa subcutanea praepatellaris, залегающая в подкожной клетчатке впереди надколенника, и глубокая поднадколенная сумка, bursa infrapatellaris profunda, расположенная впереди бугристости большеберцовой кости у места прикрепления связки надколенника.
Коленный сустав относится к вращательно-блоковидным, trochogin glymus.
Большеберцово-малоберцовый сустав, articulatio tibiofibularis, образовывается проксимальными концами берцовых костей. Как уже указывалось, по задней поверхности латерального мыщелка большеберцовой кости находится плоская малоберцовая суставная поверхность, facies articularis fibularis, для сочленения с малоберцовой костью. Проксимальный конец малоберцовой кости представлен головкой, caput fibulae.
Верхний отдел головки заострен и называется верхушкой, apex capitis fibulae Суставная поверхность головки малоберцовой кости, facies articulari - capitis fibulae, расположенная по переднемедиальной ее поверхности распространяется и на верхушку.
Размеры суставной поверхности головки больше, чем суставной поверхности большеберцовой кости. Суставные поверхности большеберцово-малоберцового сустава плоские.
Суставная сумка прикрепляется по краю суставных поверхностей. Проксимальное сочленение берцовых костей относится к малоподвижным суставам — амфиартрозам. Этот сустав обычно изолирован от коленного. В 10% полости коленного и большеберцово-малоберцового суставов сообщаются между собой посредством сумки подколенной мышцы, bursa m. poplitei.
Укладки
Рентгенограммы коленного сустава производят в прямой задней боковой, аксиальной проекциях. Для изучения межмыщелковой ямки и большеберцово-малоберцового сустава производят прицельные рентгенограммы.
Прямая задняя проекция. Укладку при выполнении обзорных рентгенограмм коленного сустава в прямой задней проекции производят в положении больного на спине, нижние конечности вытянуты, стопа располагается перпендикулярно к столу.
Кассета ориентирована продольно и лежит в плоскости стола. Для определения проекции рентгеновской суставной щели на кожу находят надколенник, нижний полюс которого при разогнутом коленном суставе находится на 1,5—2 см выше уровня суставной щели. Центральный пучок лучей направляют перпендикулярно к кассете на проекцию суставной щели.
Боковая проекция. Укладку при выполнении обзорных рентгенограмм коленного сустава в боковой проекции производят в положении больного на боку, исследуемая конечность, несколько согнутая в коленном суставе, располагается латеральной поверхностью на кассете. Последняя лежит в плоскости стола.
Центральный пучок лучей направляют на 1,5— 2 см ниже верхушки надколенника.
Аксиальная проекция для надколенника. Укладку при выполнении прицельной рентгенограммы надколенника в аксиальной проекции производят в положении больного на животе, исследуемая конечность максимально согнута в коленном суставе, для чего на стопу набрасывают петлю из бинта, которую больной натягивает. Наколенник помещают над центром кассеты, расположенной поперечно в плоскости стола.Центральный пучок лучей направляют на верхушку надколенника.
Аксиальная проекция для межмыщелковой я мы. Укладку при выполнении прицельной рентгенограммы межмыщелковой ямы коленного сустава производят в коленно-локтевом положении больного. Голень расположена на столе горизонтально и образует с задней поверхностью бедра угол 120—130°. Кассета ориентирована в плоскости стола. Центральный пучок направляют перпендикулярно к кассете на подколенную яму
Боковая проекция для большеберцово-малоберцового сустава. Укладку при выполнении прицельной рентгенограммы большеберцово-малоберцового сустава в боковой проекции с ротацией голени производят в том же положении больного, что и для бокового снимка коленного сустава, пятку исследуемой конечности значительно приподнимают над столом, при этом голень несколько ротируется кпереди. Ротация голени необходима для того, чтобы суставные поверхности большеберцово-малоберцового сустава располагались перпендикулярно к кассете. Центральный пучок лучей направляют перпендикулярно к кассете на головку малоберцовой кости, легко прощупываемую под кожей.
Рентгеноанатомический анализ
Прямая задняя проекция. На обзорной рентгенограмме коленного сустава в прямой задней проекции(рис. 160) определяются дистальный метаэпифиз бедренной кости, проксимальные метаэпифизы берцовых костей, надколенник и рентгеновская суставная щель коленного сустава. Изолированно проецируются оба мыщелка бедренной кости, имеющие выпуклые ровные четкие контуры. Медиальный мыщелок (1) больше латерального (2), между ними расположено слабовыраженное углубление, обусловленное нижним отделом суставной поверхности для надколенника. Выше мыщелков определяются соответственно медиальный (3) и латеральный (4) надмыщелки с четкими, но неровными контурами, причем неровность выражена больше на латеральном надмыщелке. Проксимальнее надмыщелков определяются контуры латеральной (5) и медиальной (6) поверхностей метадиафиза бедренной кости. Структура мыщелков и надмыщелков равномерная, губчатая.
Между мыщелками в виде просветления располагается межмыщелковая яма (7), четко очерченная латеральной поверхностью медиального мыщелка. Медиальная поверхность латерального мыщелка и верхний край межмыщелковой ямы отчетливого изображения не дают. На фоне дистального метаэпифиза бедренной кости виден надколенник (8), верхушка (8а) которого направлена книзу, а основание (86) — кверху. Структура надколенника четко не дифференцируется. Ее можно проследить на рентгенограмме коленного сустава в прямой передней проекции (рис. 161).
Проксимальный эпифиз большеберцовой кости представлен медиальным (9) и латеральным (10) мыщелками, суставные поверхности которых двухконтурны: широкий интенсивный вогнутый контур обусловлен замыкающей пластинкой и прилежащим краем, а тонкий четкий выпуклый — отдаленным краем мыщелка.
Рис. 160. Рентгенограмма коленного сустава в прямой задней (а) и боковой (б) проекциях.
1 - медиальный мыщелок бедренной кости: 2 -латеральный мыщелок бедренной кости; 3 -медиальный надмыщелок,
4 - латеральный надмыщелок; 5 - латеральная поверхность метадиафиза бедренной кости,- 6- медиальная поверхность метадиафиза бедренной кости; 7 - межмыщелковая яма,- 7а - дно межмыщепковой ямы; 8 -надколенник; 8а — верхушка надколенника,- Обоснование надколенника; 8в - латеральная фасетка надколенника; 8г - гребешок надколенника; 9 - медиальный мыщелок большеберцовой кости,-10- латеральный мыщелок большеберцовой кости
Между мыщелками определяются медиальный межмыщелковый (11) и латеральный межмыщелковый (12)бугорки. Контуры боковых поверхностей мыщелков большеберцовой кости ровные, четкие; иногда определяется волнистость контура латерального мыщелка, которая в отличие от деструктивного процесса выражена симметрично в обеих конечностях.
Структура мыщелков большеберцовой кости равномерная, губчатая.
Проксимальный эпифиз малоберцовой кости представлен головкой (13), утолщен и в медиальной части проекционно перекрыт латеральным отделом метаэпифиза большеберцовой кости. Контуры головки мало-берцовой кости четкие, ровные.
Структура губчатая, равномерная.
Рентгеновская суставная щель коленного сустава имеет вид неравномерной изогнутой полосы просветления, отграниченной мыщелками бедренной и большеберцовой костей. Высота ее в медиальном и латеральном отделах неодинакова. Различие в норме составляет 1—2 мм. Иногда на рентгенограмме коленного сустава в прямой задней проекции частично прослеживаются в виде горизонтальной полоски просветления рентгеновская суставная щель большеберцово-мало-берцового сустава.
Боковая проекция. На обзорной рентгенограмме коленного сустава в боковой проекции (рис. 160 б) определяются дистальный отдел бедренной кости, надколенник, проксимальный отдел берцовых костей и суставная щель коленного сустава. Критерием правильности укладки является суммация изображения медиального и латерального мыщелков бедренной и большеберцовой костей.
Дистальный отдел бедренной кости представлен мощными мыщелками, которые проекционно наслаиваются друг на друга.
Видна протяженность суставных поверхностей мыщелков в сагиттальном направлении. Кзади они распространяются больше, чем к переди. В проксимальном направлении они продолжаются в контуры передней (14) и задней (15) поверхностей метадиафиза бедренной кости. Контур задней поверхности метафиза может быть неровным, что обусловлено наличием
гребешков, отграничивающих подколенную яму (16).
Рис. 161. Рентгенограмма коленного сустава в прямой передней проекции.
1 — медиальный мыщелок бедренной кости; 2 — латеральный мыщелок бедренной кости; 3- медиальный надмыщелок;
4 - латеральный надмышелок;5 - латеральная поверхность метадиафиза бедренной кости;6- медиальная поверхность
большеберцовой кости; 10 — латеральный мыщелок большеберцовой кости; 11 — медиальный межмыщелковый бугорок; 12 — латеральный межмышелковый бугорок; 13- головка малой берцовой кости; 14- передняя поверхность метадиафиза бедреной кости; 15 - задняя поверхность метадиафиза бедренной кости; 16 - подколенная яма; 19 — фабелла; 20- бугрстость большеберцовой кости;27 —рентгеновская суставная щель коленного сустава
Верхушка надколенника (8а) окаймлена тонкой выраженной линией коркового вещества. Структура надколенника неодно-
родная из-за наличия поперечно расположенных, соответственно линиям нагрузки, костных балок. По задней поверхности коленного сустава на уровне латерального мыщелка бедренной кости иногда определяется четко очерченная дополнительная сесамовидная кость, фабелла (19) бобовидной формы с несколько уплощенным интенсивным передним контуром, являющимся ее суставной поверхностью. Мыщелки большеберцовой кости проекционно наслаиваются друг на друга (9 и 20).
Суставные поверхности мыщелков представлены двумя интенсивными слегка вогнутыми линиями: выше располагается суставная впадина латерального (10), а ниже — медиального мыщелка (9). Мыщелки большеберцовой кости находятся под соответствующими мыщелками бедренной кости. Над суставными поверхностями большеберцовой кости, ближе кзади определяется треугольной формы четко очерченное межмыщелковое возвышение (11 и 12), бугорки которого проекционно
наслаиваются друг на друга. Структура проксимального эпифиза большеберцовой кости однородная, губчатая, с преимущественно вертикальным направлением костных балок. По переднему контуру метаэпифиза большеберцовой кости определяется бугристость (20), имеющая четкие, ровные или волнистые контуры и губчатую или плотную структуру.
Контур задней поверхности метаэпифиза большеберцовой #ости в большей или меньшей степени проекционно перекрыт головкой малоберцовой кости (13). Контур задней поверхности эпифиза малоберцовой кости четкий, ровный, передний — из-за проекционного наслоения дифференцируется менее четко.Ниже метафизов берцовых костей прослеживаются контуры переднего края (21) и задней (22) поверхности их диафизов.
Объем мягких тканей по передней поверхности коленного сустава значительно меньше, чем по задней.
Структура мягких тканей области коленного сустава неоднородна. Отчетливо определяются три физиологических просветления, обусловленные жировой клетчаткой, которая более лучепропицаема. Одно из просветлений — надколенниковое —располагается в передне-верхнем отделе коленного сустава и отграничено сзади бедренной костью, спереди — тенью четырехглавой мышцы бедра, а снизу — основанием надколенника. Оно обусловлено жировой клетчаткой, окружающей поднадколенниковую сумку коленного сустава (23). Затенение этого просветления свидетельствует о выпоте или
инфильтрации в синовиальной сумке.
Второе физиологическое просветление — ромбовидное — обусловлено в верхнезаднем отделе жировой клетчаткой крыльных складок коленного сустава (24). а в передненижнем — поднадколенниковым жировым телом, не связанным с полостью сустава (25). Ромбовидное просветление отграничено сзади эпифизом бедренной кости, сверхунадколенником,надколенника; спереди — связкой надколенника, снизу—эпифизом большеберцовой кости. Затенение верхнезаднего отдела ромбовидного просветления свидетельствует о патологическом процессе в коленном суставе. При затенении передненижнего отдела ромбовидного просветления процесс локализуется в глубокой поднадколенниковой слизистой сумке.
Заднее физиологическое просветление обусловлено жировой клетчаткой подколенной ямы бедра (26) и не
связано с полостью коленного сустава.
Рис 162.Латеральный мыщелок бедренной кости
8- надколенник; 8 в - латеральная фисетка надколенника ; 8г - гребешок надколенника; 8д-медиальная фисетка надколенника; 27 — рентгеновская суставная щель
Аксиальная проекция для надколенника. На прицельной рентгенограмме надколенника в аксиальной проекции (рис. 162) определяются надколенник (8), дистальный отдел эпифиза бедренной кости и суставная щель между надколенником и мыщелками бедренной кости. Надколенник имеет форму треугольника,передняя поверхность которого выпуклая, контур ее интенсивный, четкий, неровный. Задняя суставная поверхность надколенника интенсивная, четкая, представлена двумя суставными площадками, расположенными под углом друг к другу и разделенными гребешком (8 г). Протяженность латеральной площадки (8 в) большая,чем медиальной (8%).
Рис 163.Прицельная рент- Рис164.Прицельная рентгенограмма
генограмма межмыщелковой большеберцового-малоберцового
ямы коленного сустава сустава
Аксиальная проекция для межмыщелковой я мы. На прицельной рентгенограмме межмыщелковой ямы коленного сустава (рис. 163) определяются те же рентгеноанатомические образования, что и на прямой рентгенограмме. Однако краеобразующими являются задние отделы мыщелков бедренной кости с расположенной между ними межмыщелковой ямой (7). В последней отчетливо видны боковые контуры и дно (7 а) ее, недоступные для анализа в предыдущих проекциях.
Боковая проекция для большеберцово-малоберцового сустава. На прицельной рентгенограмме большеберцово-малоберцового сустава (рис. 164) хорошо определяются малоберцовая суставная поверхность латерального мыщелка (10) большеберцовой кости, суставная поверхность головки (13) малоберцовой кости и суставная щель (28), расположенная между ними. Суставная щель имеет вид равномерной полосы просветления, окаймленной четкими контурами. Мыщелки бедренной и большеберцовой кости видны в косой проекции. Структура головки малоберцовой кости равномерная, мелкоячеистая.
Рентгенограмма нормального коленного сустава девочки 13 лет. Хорошо видны ростковые зоны. Для уточнения диагноза - перелом или эпифизеолиз - нужно всегда делать рентгенограммы двух конечностей для сравнения.
Теги: коленный сустав, крестообразная связка, проксимальный эпифиз, суставная поверхность
234567 Начало активности (дата): 18.02.2017 22:34:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: коленный сустав, крестообразная связка, проксимальный эпифиз
12354567899
