07.11.2017
Сравнительный медико-экономический анализ подходов к диагностике и лечению внутренних повреждений коленного сустава
В настоящее время болезни и поражения костномышечной системы (КМС) занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости населения всех стран мира. От своевременности и полноты проведенных лечебных мероприятий во многом зависит степень восстановления функции сустава, время нетрудоспособности пациента, сроки его возвращения на работу,т.е. медицинская и экономическая эффективность лечебнодиагностического процесса.
В настоящее время болезни и поражения костно-мышечной системы (КМС) занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости населения всех стран мира. Так, по данным эпидемиологических исследований, проведенных в США, эта группа патологий занимает в большинстве стран мира 3-е место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний и первое место у людей трудоспособного возраста. Только в США все виды патологии КМС ежегодно служат причиной 131 млн. обращений в медицинские учреждения и приводят к общим экономическим потерям в размере 215 млрд. долларов [1].Среди 61 млн. травм, ежегодно получаемых американцами, около 33 млн. (54,1%) приходятся на травматические поражения КМС, из которых 6 млн. – переломы костей и 27 млн. –повреждения мягких тканей. По нашим данным, примерно аналогичная ситуация наблюдается и в России.
По сведениям Американской ассоциации хирургов-ортопедов (AAOS) [1], ежегодно более 29 млн. американцев (90% из получивших травму КМС) нуждаются в медицинской помощи.
Около 16 млн. этих травм приводят к снижению привычной физической активности на 250 млн. дней. Ежегодные потери трудоспособности выражаются 77,6 млн. дней и 7,3 млн. дней непосещения учебных заведений. Ежегодно 71 млн. койкодней приходятся на 7,3 млн. госпитализированных больных с травмами КМС (в среднем 8,7 дней на каждого пациента). Каждая восьмая больничная койка занята травмированным пациентом.
Ежегодно в США более 80 тыс. человек становятся инвалидами после травмы КМС. Общие ежегодные экономические потери в результате полученных американцами травм КМС составляют более 26 млрд. долларов.
Одной из наиболее часто повреждаемых вследствие травмы структур КМС является коленный сустав. Так, J. Roseman et al. из американского Исследовательского центра по травмам (ICRC – Injury Control Research Center) [2] отмечают, что половина всех госпитализаций по поводу травм относится к травмам конечностей, из которых 70% – травмы нижних конечностей, а 70% последних – травматические повреждения коленного сустава.
По нашим предварительным оценкам, с учетом анализа статистических и литературных данных, частота травматического повреждения коленного сустава достигает в Российской Федерации до 2 млн. случаев ежегодно. Переломы костей, образующих сустав, встречаются лишь в 6–7% случаев и нередко сочетаются с повреждениями других суставных компонентов. В остальных случаях в результате травм возникают повреждения внутренних структур сустава – менисков, связочного аппарата и суставного гиалинового хряща [3, 4].
До недавнего времени для уточнения диагноза патологии в области суставов в распоряжении врачей был лишь рентгенологический метод. Однако чувствительность широко применяемой классической рентгенографии в выявлении нарушений в области коленного сустава не превышает 7% (т.е. данный метод в основном способен выявить явные костные повреждения). Поэтому для уточнения диагноза приходилось прибегать к достаточно “агрессивным” методам исследования, а именно к артрографии и артроскопии. При этом следует указать, что эти методы использовались далеко не повсеместно и только в специализированных учреждениях.
Появившиеся современные лучевые методы медицинской визуализации (эхография, компьютерная и магнитнорезонансная тография) позволили не только диагностировать явные нарушения целостности костных составляющих коленного сустава, но и выявлять более тонкие их изменения, а также повреждения гиалинового хряща и мениско-связочного аппарата. Таким образом, в распоряжении клиницистов появился высокочувствительный, а потому высоко-информативный метод,практически устраняющий имевшиеся “дефекты” диагностики.
В зависимости от наличия у врача максимально полной и точной информации о характере повреждений определяется тактика проводимого лечения. От своевременности и полноты проведенных лечебных мероприятий во многом зависит степень восстановления функции сустава, время нетрудоспособности пациента, сроки его возвращения на работу,т.е. медицинская и экономическая эффективность лечебно-диагностического процесса.
В экономическом плане результативность диагностики и лечения травматических повреждений коленного сустава выражается в степени понесенных финансовых расходов вовремя пребывания пациента в лечебнопро-филактических учреждениях (прямые затраты систем здравоохранения и социального обеспечения) и в результате отдаленных медицинских и социально-экономических последствий.
Отдаленные результаты лечения пациента предопределяют уровень непрямых затрат,понесенных обществом (экономические потери за период его временной или стойкой нетрудоспособности), и неосязаемых затрат (боли и страдания пациента, снижение качества жизни).
Если прямые и непрямые (косвенные) затраты поддаются учету, то объективный учет и оценка неосязаемых затрат вызывают большие затруднения.
Проведенные нами предварительные расчеты показали, что существует прямая зависимость между качеством первичных диагностических данных и отдаленными результатами лечения.
В качестве иллюстрации ниже приводятся результаты сравнительного анализа различных лечебно-диагностических тактик у двух больных трудоспособного возраста с повреждения ми внутренних структур коленного сустава.
Период наблюдения составил 2 года, спрогнозированы отдаленные результаты и уровень прямых и косвенных затрат на период до 2004 г. включительно.
Пациент А., 28 лет, механикналадчик подвижного состава ж/д депо. 16.03.99 г., находясь на работе, сделал резкое движение, после чего почувствовал острую боль и не смог разогнуть правый коленный сустав. Блокада сустава самостоятельно была устранена, но боль нарастала, и больной после осмотра фельдшером здравпункта депо и наложения фиксирующей повязки был направлен в травматологический пункт.
Осмотрен врачом-травматологом, который после обработки ссадины и выполненияобзорных рентгенограмм травмированного сустава в стандартных проекциях (заключение:патологических изменений не выявлено) заподозрил разрыв медиального мениска. Больной был направлен в диагностический центр для проведения МРТ коленного сустава. В диагностическом центре проведены УЗИ и МРТ правого коленного сустава и поставлен диагноз отрыва заднего рога правого медиального мениска, неполного разрыва медиальной коллатеральной связки. Больной госпитализирован,и в тот же день проведена артроскопическая операция – парциальная медиальная менискэктомия.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан с улучшением на третьи сутки после операции. При контрольном осмотре спустя 1,5 мес после операции – функция травмированного сустава полностью восстановлена. Больной выписан и возвращен к своей прежней работе.
Пациент Б., 30 лет, шофер линейного автобуса, 01.01.99 г., выходя из своего автобуса,подвернул правую ногу, упал на колено. В медсанчасти автобусного парка осмотрен фельдшером, который поставил диагноз ушиба и наложил фиксирующую повязку. К вечеру того же дня обратился в травматологический пункт по месту жительства из-за нарастания интенсивности боли в коленном суставе. Врачом травматологического пункта после выполнения обзорных рентгенограмм травмированного сустава в стандартных проекциях (заключение: патологических изменений не выявлено)диагностирован ушиб правого коленного сустава. Наложен гипсовый тутор, назначены анальгетики и выдан лист нетрудоспособности на 24 дня. При повторном осмотре в травмпункте, поскольку стойкий положительный эффект от лечения не был достигнут, пациенту рекомендовано продолжение лечения в поликлинике по месту жительства. После проведения курса противовоспалительной медикаментозной терапии, курса физиотерапевтического лечения и массажа области коленного сустава ощутимого эффекта нет.
Госпитализирован спустя 4,5 мес после травмы: проведен курс противовоспалительной медикаментозной терапии, курс физиотерапевтического лечения и массажа области коленного сустава,затем больной направлен для реабилитации в профильное санаторнокурортное учреждение. По возвращению приступает к работе, но спустя 3 мес после выхода на работу отмечает постепенное усиление болей в травмированном колене, периодические блокады сустава.
После обращения в поликлинику и проведения курса консервативной терапии блокада сустава и боль сохранялись. Рекомендована госпитализация для уточнения диагноза и решения вопроса об оперативном лечении. Спустя 12 мес после травмы в стационаре поставлен диагноз разрыва мениска и проведена открытая операция на правом коленном суставе. Удалено хондромное тело, резецирован медиальный мениск правого коленного сустава. Послеоперационный период без осложнений,больной выписан под наблюдение ортопеда травматолога по месту жительства на 14е сутки после операции. Трудоспособность временно утрачена, рекомендован легкий труд в течение 4 мес (учитывая профессиональный статус пациента). После перенесенной операции больной неоднократно был госпитализирован для проведения консервативной терапии в связи с прогрессированием заболевания. Спустя 20 мес после получения травмы направлен на ВТЭК по причине стойкой утраты трудоспособности. По результатам экспертизы установлена 3я группа инвалидности с правом работы не по основной специальности. Ежегодно проходит курс реабилитации в профильном санаторнокурортном учреждении.
Проведенный нами анализ показал, что в условиях России по “маршруту” пациента Б. проходят более 90% всех больных с повреждением внутренних структур коленного сустава. И лишь меньшая их часть, подобно пациенту А., получает полноценную диагностику и адекватное лечение.
В табл. 1 приведены фактические и ожидаемые экономические потери, получаемые в результате различных лечебно-диагностических тактик в двух приведенных наблюдениях.
В последующем периоде с января 2001 по декабрь 2004 г. предполагается госпитализация больного Б. дважды в год с проведением курса медикаментозной терапии и физиотерапевтического лечения в сочетании с ежегодным санаторнокурортным лечением. Соответственно, планируемые прямые расходы системы здравоохранения составят 3 971 090 руб., расходы социального страхования по санаторно-курортному лечению – 4 229 260 руб. и на оплату дней нетрудоспособности – 1 850 299 руб.
Таким образом, все прямые затраты системы здравоохранения и социального обеспечения для этого пациента составят 10 050 649 руб.
За этот же период личные расходы самого пациента Б. по приобретению медикаментов,оплате различных медицинских услуг и пр. составят 21 146 руб.
“Косвенные” расходы, состоящие из недополученной “продукции”вследствие отсутствия на работе и перехода по инвалидности на другую работу, достигнут 114 055 руб., а недополученный доход самого пациента из-за перехода на более низкооплачиваемую работу – 123 353 руб.
Итак, все суммарные затраты за 6летний период после получения травмы составляют для больного А. – 20 629 руб. и для больного Б. – 505 063 руб. Иными словами, общий экономический ущерб в результате неиспользования адекватных методов диагностики и несвоевременно проведенного лечения составляет, на примере приведенных наблюдений, 484 434 руб.
На основании учета факторов, перечисленных в приведенных наблюдениях, можно проводить комплексный медико-экономический анализ с целью оценки уровня затрат процесса диагностики и лечения, а также определения наиболее эффективных с медицинской и экономической точек зрения алгоритмов ведения больных.
Сравнение различных лечебно-диагностических алгоритмов (ЛДА) через общие единицы измерения (одинаковые результаты лечения при различных вмешательствах или их стоимостной эквивалент) позволит выбрать для каждого больного оптимальные ЛДА. Это, в свою очередь, приведет к рациональному распределению ресурсов и принятию наиболее эффективных управленческих решений.
Существует определенная последовательность осуществления медико-экономического анализа, и большинство авторов предлагает трех этапное его проведение [5, 6]. При этом отдельно не анализируется эффективность используемых диагностических методов.
Однако,так как решающая роль для определения лечебной тактики у больных с повреждением внутренних структур коленного сустава принадлежит диагностическому процессу, мы считаем целесообразным проводить медико-экономический анализ в 4 этапа, а именно, выделить в отдельную строку эффективность диагностического процесса.
Таблица 1.
Сравнительный анализ затрат при различных вариантах ведения больного с закрытой травмой коленного сустава
Таблица 2.
Эффективность различных методов медицинской визуализации в диагностике повреждений коленного сустава
Таким образом, проводимый анализ состоит из следующих этапов.
1. Оценка эффективности диагностического процесса.
2. Оценка эффективности лечебного процесса.
3. Анализ технологической эффективности.
4. Анализ экономической эффективности.
Первоочередной задачей медико-экономического анализа является четкое разделение понятий о вводимых ресурсах (оборудование,персонал, лекарства, капитал и др.), о самом
“процессе” (диагностика и лечение), о “выходе” (пролеченный пациент и непосредственные результаты его лечения) и “отдаленном результате” (сохранение трудоспособности,
восстановление или улучшение качества жизни пролеченного пациента и т.д.).
На первом этапе медико-экономического анализа определяется диагностическая эффективность используемых методов [7].
Применяемые сегодня методы медицинской визуализации имеют разную степень информативности (специфичности и чувствительности) для выявления повреждений различных структур коленного сустава.
Так, классическая рентгенография и компьютерная томография (КТ) позволяют определить большинство переломов костей, а КТ,кроме того, повреждения периартикулярных мышц. Гиалиновый хрящ, мениски, вне и внутрисуставные связки не визуализируются ни одним из этих методов, что обусловлено физическими особенностями рентгеновских лучей.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) более информативно при визуализации повреждений внесуставных связок и периартикулярных мышц и менее – при повреждениях менисков
и внутрисуставных связок [8–10].
Артроскопия позволяет обнаруживать изменения структур, находящихся в доступной зоне полости коленного сустава. Ни кости, нивнесуставные связки, естественно, не визуали
зируются при использовании данного метода.
Магнитнорезонансная томография (МРТ) выявляет с 95–98% чувствительностью по вреждения окружающих сустав мышц, гиалинового хряща, менисков, вне и внутрисуставных связок, а также костных компонентов коленного сустава [11].
На основании накопленного опыта по различным способам визуализации структур коленного сустава была составлена сводная таблица их диагностической эффективности(табл. 2).
Следующим этапом медикоэкономического анализа ЛДА является оценка эффективности лечения: насколько рационально были использованы вводимые ресурсы для достижения оптимальных результатов лечения?
Лечение травматических повреждений коленного сустава может быть консервативным,хирургическим (артроскопическая или открытая операция на суставе) либо комбинированным.
В зависимости от целого ряда факторов(характер повреждения, сроки начала лечения и т.п.) в результате проведенного лечения может наступать выздоровление с полным восстановлением трудоспособности пациента,улучшение, а в некоторых случаях лечение не приводит к положительному эффекту.
Таким образом, важным подготовительным этапом при проведении экономического анализа является определение наиболее эффективных ЛДА, используемых при данной патологии.
Анализ технологической эффективности проводится с целью определения наиболее экономного из существующих диагностических и лечебных алгоритмов для достижения
желаемого медицинского результата (выздоровление) при конкретном заболевании. Если полученные результаты при применении различных лечебнодиагностических методов
(“процесс”) будут одинаковыми, то достаточно определить наименее затратный метод. Для этого проводится анализ минимизации затрат(costminimization analysis).
В зависимости от установленного диагноза и от состояния пациента определяются объем и характер лечебных мероприятий, т.е. включаются в процесс необходимые материально-технические ресурсы лечебного учреждения.
Однако положительный медицинский результат (выздоровление и восстановление функции травмированной конечности) достигается не всегда.
Различные результаты лечения (условно можно назвать их “медицинский результат”)диктуют необходимость проведения расширенного анализа, который не только учитывает затратную часть процесса (стоимость диагностики и лечения), но и оценивает социально-экономические последствия (условно “отдаленные результаты”), связанные с данным
заболеванием.
Первым этапом проведения расширенного социально-экономического анализа является оценка “затраты–результативность” (costeffectiveness)[12, 13] каждого из имеющихся
альтернативных ЛДА с последующим их сравнительным анализом.
Одним из обязательных условий проведения анализа“затраты–результативность” является выражение результатов в единых (сопоставимых) единицах измерения.
Так, в случае диагностики и лечения травматического повреждения структур коленного сустава “затратами” является общая стоимость лечебно-диагностического процесса, а “ре
зультатом” будет уменьшение количества дней нетрудоспособности, снижение показателей инвалидности, число выигранных лет жизни,т.е. не денежные критерии [5, 14].
Следующий этап экономического анализа –анализ “затраты–выгода” (costbenefit). Этот метод позволяет оценить в денежной форме уровень не только затрат, но и “результатов”.
Нам представляется целесообразным применить для данного вида анализа такой метод оценки выгод, как метод человеческого капитала. При этом жизнь пациента оценивается посредством стоимости уменьшения производительности труда вследствие полученных “медицинских результатов”.
Предварительным условием расчета финансовой выгоды ЛДА является определение экономического ущерба в случае прогрессирования заболевания по сравнению с выгодой,полученной в результате положительного исхода лечения. Вычисленная таким образом разница денежных величин будет определять размер “предотвращаемых расходов” (avoided costs)[14].
Завершающим этапом комплексного медико-экономического анализа является анализ соотношения “затраты–польза” (costutility)
.
При этом производится сравнение применяемых лечебнодиагностических алгоритмов с учетом изменения качества жизни за счет физических, социальных и психологических факторов.
В рассматриваемом нами случае травмы колена при достижении различных медицинских результатов (от полного выздоровления и восстановления функции конечности до
ухудшения) определяющей уже будет являться не столько “медицинская”, сколько социальная перспектива. Она предполагает учет всех расходов – прямых, непрямых и неосязаемых [5, 15]. Результаты в данном случае будут выражаться количеством сохраненных лет жизни с учетом их качества (QALY – Quality Adjusted Life Years) [16, 17].
Результаты комплексного медико-экономического анализа рассматриваемых нами двух клинических наблюдений приведены в табл. 3.
Представленные результаты сравнительного анализа различных ЛДА у двух пациентов с травматическим повреждением коленного сустава отражают абсолютную величину прямых(медицинских) и косвенных затрат, образующихся в зависимости от качества и объема диагностических данных при использовании различных методов медицинской визуализации.
Наглядно представлена разница (более 2400%) между суммарными расходами припервом и втором наблюдении.
Полученные нами предварительные результаты могут быть использованы при пересмотре подхода к управлению “внутренними” ресурсами лечебнопрофилактических учреждений [18], при анализе эффективности уже имеющихся структурных подразделений для оказания первичной травматологической помощи (травматологических пунктов) и при создании современных лечебно-диагностических специализированных центров.
Целесообразным представляется проведение комплексного медикоэкономического анализа в два основных этапа. Сначала следует проводить так называемый простой анализ
(анализ технологической эффективности) с целью оценки эффективности использования собственных средств ЛПУ [19]. Этот анализ является частью внутреннего менеджмента
ЛПУ с целью минимизации расходов на диагностику и лечение пациента без ущерба для качества оказываемой медицинской помощи.
Более сложный и развернутый анализ влияния результатов лечения (медицинских результатов) на социальноэкономические показатели (отдаленные результаты) следует проводить в учреждениях социального и медицинского страхования, а также в региональных административных звеньях при принятии решений обоснащении и/или финансировании ЛПУ..
Исходя из вышеприведенных данных об ущербе, нанесенном в результате неполноценно проведенного лечебно-диагностического процесса, мы считаем, что существующие сегодня в системе здравоохранения крупных городов травматологические пункты, с их слабой материальнотехнической базой и весьма ограниченным арсеналом лечебно-диагностических пособий, не выполняют возложеннойна них роли оказания качественной и своевременной медицинской помощи. Иными словами, эти учреждения недостаточно эффективны как с медицинской, так и с экономической точки зрения, не обеспечивают обслуживание больных на современном уровне.
По нашему убеждению, в настоящее время созрела необходимость реорганизации службы оказания медицинской помощи при травматических повреждениях костно-мышечной системы. В условиях городского здравоохранения должны быть созданы специализированные диагностические центры для лечения поражений опорнодвигательного аппарата(например, в каждом округе Москвы), где наряду с обычным рентгенологическим исследованием по показаниям будут выполняться ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, активно применяться артроскопическая и денситометрическая технологии. Не ограничиваясь проблемами травматизма, задачи таких центров следует распространить на все разделы патологии костно-мышечной системы.
Результат анализа или разница между полученными значениями
Анализ технологической эффективности (стоимость использованных медицинских ресурсов).
Из них:
7827,56 руб.
70907,05 руб.
63 079,40 руб.
•Только методов лучевой диагностики
180,48 руб.
1455,62 руб.
1275,14 руб.
•Остального лечебно-диагностического процесса
7647,08 руб.
69 451,43 руб.
61 623,87 руб.
Анализ “затраты–результативность” (costeffectiveness)
Соответствие медицинских (прямых) затрат периоду временной нетрудоспособности и исходам лечения?
7857,56 руб. – 55 дней
70 907,05 руб. – 489 дней
63 049,49
Анализ “затраты–выгода” (costbenefit)
•метод человеческого капитала
118 231,69 руб.
44 992,67 руб.
73 239,02 руб.
•определение экономического ущерба и суммы “предотвращаемых расходов” (avoided costs)
+100 917,43 руб.
–231 761,68 руб.
332 679,11 руб.
“затраты–польза” (costutility)
сопоставление уровня затрат и качества жизни (QALY)
20 629,90 – 1,0 QALY
505 037,99 – 0,7 QALY
Полагаем, что требуемые расходы для создания подобных центров в значительной степени будут компенсированы за счет устранения наносимого экономического ущерба в ре
зультате использования неадекватных методов диагностики и лечения больных с данным классом патологий.
В заключение следует отметить, что данные, приведенные в этой работе, лишь вкратце освещают возможности медико-экономического анализа и показывают необходимость
его применения в практическом здравоохранении.
Список литературы
1. Данные статистических исследований Американской академии хирурговортопедов (American Academy of Orthopaedic Surgeons (ААОS).
2. Roseman J., Bartolucci A. et al. Investigating Traumatic Knee Injury.
3. Insall J.N.Examination of the knee // Surgery of the Knee / Ed. by Insall J.N. N.Y.: Churchill Livingstone,1984. P. 55–72.
4. Arnoczky S.P. Basic science of anterior cruciate ligamentrepaire and reconstruction // Tullos High School(Education). AAOS Inst. Course Lect. 1991. V. 40.P. 201–212.
5.Энсор Т., Виттер С.Покупка медицинских услуг //Введение в экономику здравоохранения стран Восточной Европы и бывшего СССР. 1999. Ч. 3. Гл. 3.
6. Sainti S., Levine L.A., Bramson R.T. et al. Cost of Hospital based radiological examinations: an update //European Radiology. 2000. V. 10. Suppl. 3.
7. Бояджян В.А., Ахмеджанов Ф.М. и др. Некоторые аспекты анализа работы ОКТ ДКЦ No 1 с точки зрения ее медицинской и экономической эффективности за
период 1998–2000 гг. // Сб. тез. докл. 3й научно-практической конференции “Лучевая диагностика заболеваний скелетномышечной системы, современные тенденции”. М., 2000. С. 14–20.
8. Зубарев А.В., Николаев А.П., Лазарев А.Ф., Долгова И.В.Возможности ультразвукового метода при повреждениях менисков // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 1999. No 1.data/Vestnik/V991/20.html
9. Harck H.T., Yrisson L.E., Finkelstein M.S. Evaluation of the muskuloskeletal system with sonography // AJR.1998. V. 150. P. 1253–1261.
10.Fornage B.D. Muskuloskeletal Sonography. N.Y.:Churchill Livingstone, 1995
11. Gundenrman R.Essential Radiology: Сliniсal Presentation, Pathophysiology, Imaging. N.Y.: Theme Medical Publ. Inc., 1998. P. 327–359.
12. Coyle D., Davies L. How to assess costeffectiveness: elements of a sound economics evaluation, in Drummond &Maynard, op. Cit. (1993).
13. Costanalysis in primary health care: a training manual for programme managers / Ed. by Creese A., Parker D.Geneva: World Health organization (basic but practical guide to costing assess), 1994.
14. Тассэ А.Экономическая оценка вакцинации: ключевые моменты методологии // Вакцинация. 2000.No 7(8) январь/февраль.
15. Luce B., Elix Lauser A.// Int. J. Tech. Assess. 1990. V. 6.P. 57–75.
16. Loomes G., Mc Kenzie L.// Soc. Sci. Med. 1989. V. 28.No 4. P. 299–308.
17. Phillips C. So what is a QALY? Bandolier: 04.12.99.
18. Приказ No 303 Министерства здравоохранения Российской Федерации “О введении в действие Отраслевого стандарта “Протоколы ведения больных. Общие требования” от 03.08.99. М., 1999.
19. Халезова М.С., Степанченко А.П., Ахмеджанов Ф.М.Определение стоимости медицинских услуг отделений лучевой диагностики // Радиология – практика.No 2. 2001. C. 45–50.
Теги: коленный сустав
234567 Начало активности (дата): 07.11.2017 10:29:00
234567 Кем создан (ID): 988
234567 Ключевые слова: диагностика, коленный сустав, патология, МРТ, УЗИ, рентген лучи
12354567899
