Нужно ли делать операцию при доказанном при помощи МРТ разрыве передней крестообразной связки?

НЕХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ДЛЯ НЕКОТОРЫХ ЛЫЖНИКОВ С РАЗРЫВОМ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ.

Примерно четверть непрофессиональных лыжников, получающих разрыв передней крестообразной связки во время спуска со склона, можно успешно вылечить без хирургического вмешательства. Об этом сообщается в исследовании, проведенном учеными в Больнице специальной хирургии в Нью-Йорке и опубликованном онлайн и в журнале Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy.

«Некоторые пациенты, получившие разрыв передней крестообразной связки, катаясь на лыжах, могут обойтись без операции. Их связка может восстановиться самостоятельно, при этом у них будут стабильные колени, и они смогут заниматься всем чем угодно, в том числе катанием на лыжах», - говорит доктор медицины Роберт Маркс, ортопедический хирург Службы спортивной медицины и хирургии плеча в Больнице специальной хирургии в Нью-Йорке (HSS), который возглавил исследование. «Очень важно попытаться избежать хирургического вмешательства».

Исследование показало, что в период 6-12 недель после разрыва передней крестообразной связки, результаты двух тестов с использованием физической манипуляции колена позволяют выявить лыжников с разрывом передней крестообразной связки, которая сможет восстановиться без хирургического вмешательства. Часто, разрывы передней крестообразной связки во время катания на лыжах менее травматичны, чем в видах спорта с множеством поворотов и вращений, таких как европейский или американский футбол, объясняет д-р Маркс. Это первое исследование, которое показывает, что пациенты с разрывом передней крестообразной связки средней тяжести, полученной во время катания на лыжах, могут выздороветь без хирургического вмешательства.

«Пациентам, получившим разрыв передней крестообразной связки, во время любительского катания на лыжах, не следует торопиться планировать операцию сразу после травмы», - говорит д-р Маркс. «Они должны подождать и пройти повторное обследование 6-12 недель спустя, если нет других очевидных причин для операции, таких как разрыв и смещение мениска или другие травмы связок. Большинство лыжников-любителей не имеют подобных осложнений, и они смогут избежать операции, если подождут до повторного обследования».

Доктор Маркс решил провести исследование, заметив, что некоторые непрофессиональные лыжники, которые приходили к нему на прием с разрывом передней крестообразной связки, выявленном с помощью МРТ (магнитно-резонансная томография), после лыжной аварии, смогли самостоятельно восстановиться шесть-восемь недель спустя.

Для получения достоверных данных об этом явлении, исследователи изучили дела пациентов доктора Маркса в период между 2003 и 2008, чтобы отобрать горнолыжников любителей, которые проходили обследование в течение шести недель после первого разрыва крестообразной связки. Для включения в целевую группу, лыжники должны были иметь разрыв передней крестообразной связки, подтвержденный с помощью МРТ непосредственно после травмы, и проходить последующее наблюдение как минимум в течение двух лет. Лыжники, которые имели разрывы связок в обоих коленях, исключались из исследования. Исследовательская команда выявила 63 пациентов с острым разрывом передней крестообразной связки в результате катания на лыжах, 29 из которых не были оперированы.

Затем исследователи разделили этих 29 пациентов на две группы: тех, которые имели низкую оценку по тесту Лахмана и отрицательный результат в тесте со смещением, указывающие на потенциально восстановленную переднюю крестообразную связку, и тех, которые имели оценку 2+ по Лахману и положительный результат в тесте со смещением, указывающие на поврежденную переднюю крестообразную связку. В тесте Лахмана, врач с помощью рук пытается отделить кости голени от бедренной кости. Если передняя крестообразная связка не повреждена, кости не будут двигаться или будут двигаться еле заметно, в этом случае пациент получит оценку 0-1. В тесте со смещением, пациент лежит на спине, в то время как врач руками поднимает ногу пациента и оказывает вращательное давление на колено. Если кости не смещаются, тест отрицательный. 

От 6 до 12 недель после травмы, 17 из 29 лыжников, которым не была сделана операция, имели оценку от 0 до 1 по Лахману, и отрицательный тест на смещение. Шесть из этих пациентов по разным причинам не смогли продолжить наблюдение, а 11 смогли принять участие в последующей оценке, для целей исследования, более чем два года спустя после травмы. Эти пациенты заполняли анкеты для оценки степени функционирования колена, включая субъективную оценку колена Международного комитета документации и оценки уровня активности колена Тенера и Маркса. Пациенты рассказывали о том, как произошло падение. Они также прошли тест Лахмана и тест со смещением, а также более объективный тест KT-1000, в котором используется прибор для измерения движений костей голени по отношению к бедренной кости.

Разрывы передней крестообразной связки происходили в результате падения, когда лыжа вращалась слишком далеко. Физический осмотр показал, что 10 из 11 пациентов по-прежнему имели оценку 0-1 по Лахману и отрицательный результат в тесте со смещением, указывающие на восстановление разрыва связки, и результаты только одного пациента ухудшились до оценки 2+ по Лахману. Однако никто из пациентов не жаловался на нестабильность колена. Восемь лыжников возобновили горнолыжный спорт без использования скобки, а трое из них больше не встали на лыжи. Результаты теста KT-1000 также были положительными.

«Средняя разница была незначительна, в один миллиметр. Три и менее миллиметра считаются успешным результатом после операции. У 10 из 11 пациентов колени были стабильные, как после операции», - говорит Доктор Маркс.

Доктор Маркс отметил, что средний возраст 11 пациентов составил 43 года, и восстановление после операции на переднюю крестообразную связку в этом возрасте может иногда быть проблематичным. «Для людей старше 40 лет с меньшей мышечной массой, восстановление занимает больше времени, иногда год. Сравните это с 12 неделями», - говорит д-р Маркс. Выявление пациентов, которые могут восстановиться без хирургического вмешательства, снижает расходы на медицинское обслуживание и время реабилитации пациента.

Тест Лахмана проводится в положении больного на спине.

Исследуемый сустав сгибают до угла 160°. Дистальную часть бедра охватывают спереди левой рукой, правой рукой, заведенной на заднюю поверхность проксимальной части голени, осуществляют плавно и мягко тягу кпереди. Результаты теста складываются из ощущения смещения голени кпереди, величины этого смещения и по изменению конфигурации передней поверхности коленного сустава в проекции связки надколенника.

Тест "переднего выдвижного ящика" проводится похожим образом при сгибании в колене около 90 градусов и без фиксации бедра. Удобнее тянуть голень пациента правым предплечьем доктора при сгибании руки в локте.