Современное состояние проблемы лечения переломов таранной кости

20.01.2016

Проблемы лечения переломов таранной кости

Переломы таранной кости, из-за ее анатомо-функциональных особенностей, относятся к сложным повреждениям стопы. 

Переломы таранной кости, из-за ее анатомо-функциональных особенностей, относятся к сложным повреждениям стопы. Чаще всего эти переломы происходят в результате непрямой травмы - падение с высоты на ноги, а также при сочетании резкой пронации или супинации, обуславливающих компрессию в голеностопном суставе с чрезмерной торсией, вызывающей повреждение капсульно-связочного аппарата.

Таранная кость находится в особых условиях васкуляризации, так как ни одна мышца не прикрепляется к ней. Кровоснабжение ее осуществляется за счет капсул голеностопного, подтаранного и таранно-пяточно-ладьевидного суставов, а также хорошо выраженного связочного аппарата.

Лечение переломов таранной кости традиционными консервативными и оперативными методами представляет трудную и часто неразрешимую задачу: не всегда удается добиться точной закрытой репозиции костных отломков, бескровной их фиксации без повреждения параоссальных и остеогенных тканей с ранней функцией сустава в процессе лечения, так как предлагается, наряду с диафиксацией фрагментов спицами, трансартикулярное введение гвоздя.

В связи с этим, некоторые авторы рекомендуют при тяжелых повреждениях таранной кости сразу произвести операцию артродеза голеностопного, а, при показаниях, и подтаранного суставов. Ранее предлагали такое радикальное вмешательство, как астрагалэктомия. При этом, несмотря на неблагоприятные исходы этой операции, она становится часто неизбежной из-за несвоевременной и неточной репозиции, а также сложности обеспечения прочной фиксации костных фрагментов.

Внедрение в широкую клиническую практику чрескостного остеосинтеза по Илизарову позволило по новому подойти к лечению переломов, в том числе и внутрисуставных.

Аппарат Илизарова позволяет максимально реализовать механические и биологические факторы в реабилитационном процессе при лечении внутрисуставных переломов.

Для обоснованного и дифференцированного, в зависимости от конкретного локального статуса, применения чрескостного остеосинтеза при переломах таранной кости необходима развернутая характеристика этой патологии. С учетом анатомии, вида повреждения кости и параоссальных тканей, дислокации суставов можно выделить три основные группы и отдельные их варианты.

I. Перелом шейки таранной кости 

1. Без смещения
2. Со смещением и нарушением конгруентности в подтаранном суставе
3. Со смещением отломков и нарушением взаимоотношений суставных концов в подтаранном суставе с подвывихом блока таранной кости;
4. Со смещением отломков, с подвывихом головки и вывихом тела таранной кости

II. Переломы тела таранной кости

1. компрессионный
2. оскольчатый
3. переломы во фронтальной плоскости
4. переломы в сагиттальной плоскости

Компрессионные переломы тела таранной кости, в зависимости от механизма травмы и локализации патологического очага, подразделяются на медиальные, латеральные и биполярные 

При этом, как правило, при 2 - 4 стадиях данный вид повреждения таранной кости сочетается с разрывом связочного аппарата на стороне компрессии.
При торсионном компоненте механизма травмы, наряду с повреждением хряща и субхондральной пластинки, возможен разрыв капсулы голеностопного сустава и нарушение целостности связочного аппарата на стороне противоположной направлению торсии.

III. Перелом заднего отростка таранной кости.

Этот перелом возникает при чрезмерной подошвенной флексии и обусловлен давлением заднего края большеберцовой кости на данное анатомическое образование.
Вышеописанные варианты клинико - рентгенологической картины обуславливают особенности чрескостного остеосинтеза при данной патологии. Из всего многообразия повреждений таранной кости и мягкотканных структур с учетом выбора методики чрескостного остеосинтеза и особенностей послеоперационной курации, направленной на раннюю функциональную реабилитацию в процессе лечения аппаратом Илизарова,можно выделить три основные клинико-рентгенологические группы:

I. Переломы таранной кости без смещения отломков.
II. Компрессионные переломы таранной кости:
а) без повреждения капсульно-связочного аппарата;
б) с повреждением капсульно-связочного аппарата.
III. Переломы таранной кости со смещением отломков, в том числе оскольчатые:
а) без нарушения взаимоотношения в суставах,окружающих таран;
б) с наличием вывихов или подвывихов.

При переломах таранной кости без смещения,когда линия излома касается суставных поверхностей, через фрагменты проводят две перекрещивающиеся спицы с упорными площадками навстречу друг другу и по две спицы через дистальные метафизы берцовых и пяточную кость, а через I и V плюсневые кости - одну спицу. Спицы,проведенные в нижней трети голени, фиксируют в кольце, а остальные в рамочной опоре.

Внешние опоры соединяют между собой при помощи стержней и шарниров. При этом ось вращения последних совпадает с таковой голеностопного сустава. Этот функциональный узел обеспечивает возможность ранней дозированной функции голеностопного сустава в сочетании с фиксацией его.

При компрессионных переломах блока таранной кости, без повреждения связочного аппарата между опорами на голени и стопе, следует создать умеренное дистракционное усилие вдоль биомеханической оси голени, а компоновка аппарата Илизарова должна обеспечивать раннюю функцию сустава в дистрагированном положении.

В тех случаях, когда нарушена целостность связочного аппарата, создается дистракция на стороне противоположной зоне компрессии с восстановлением правильных анатомических взаимоотношений. При этом обеспечивают оптимальные условия для восстановления связочного аппарата без давления на суставные поверхности.

В таком режиме аппарат находится 3-4 недели, после чего начинают движения в берцово-таранном сочленении.

Переломы заднего отростка таранной кости по механизму травм также относятся к компрессионным, остеосинтез и тактика лечения их общеизвестны.

Оскольчатые переломы таранной кости представляют значительную сложность для закрытой репозиции. Основным техническим приемом сопоставления отломков является создание дистракции между опорами с элементами ручного вправления. В зависимости от плоскости излома и направления смещения фрагментов, последние фиксируют спицами с упорными площадками. Аппарат монтируют из трех опор.

Обычно внимание врачей при данной травме акцентируется на зоне доминирующего повреждения, однако, при некоторых направлениях линии излома, мы предлагаем учитывать и степень повреждения задней пяточной суставной поверхности таранной кости с повреждением хряща, что обуславливает особенности в тактике лечения и имеет важное прогностическое значение. В этом случае создают двухуровневые дистракционные усилия, то есть в дополнение к растяжению голеностопного сочленения умеренно растягивают и подтаранный сустав, а если элементы последнего страдают в большей степени, фиксация его может быть продолжена и после демонтажа опоры на голени.

При оскольчатых переломах с нарушением взаимоотношений в суставах, окружающих таранную кость, компоновка аппарата и приемы репозиции аналогичны вышеописанным, но при их неэффективности показано открытое вправление и адаптация отломков.

Таким образом, наиболее биомеханически обоснованным и значительно расширяющим возможности врача-травматолога, является чрескостный остеосинтез, который эффективен при любом виде перелома таранной кости, в том числе при сопутствующем повреждении мягкотканных структур и обеспечивает, наряду с прочной фиксацией, возможность ранней функции смежных таранной кости суставов

Теги: таранная кость
234567 Начало активности (дата): 20.01.2016 10:01:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова:  таранная кость, переломы, лечение
12354567899