Классификация подвывихов таранной кости при повреждениях голеностопного сустава

22.01.2018

Классификация подвывихов таранной кости при повреждениях голеностопного сустава

Классификация подвывихов таранной кости при внутри суставных повреждениях голеностопного сустава имеет большое клиническое значение.

Классификация подвывихов таранной кости при внутри суставных повреждениях голеностопного сустава имеет большое клиническое значение. Это обусловлено тем, что каждому направлению ее смещения (подвывиху,вывиху) соответствует свой механизм повреждения, типичные анатомические изменения связок, мышц, костей, кожи, характерная клиническая и рентгенологическая картина, требующие специфического лечения (направления репозиции отломков, варианта внешней или внутренней фиксации отломков и последующего реабилитационного лечения).

Разными авторами были предложены разные классификации подвывихов таранной кости [1–7, 10, 11]. На наш взгляд, наиболее точная классификация была представлена в работе Г.К. Масловского (1951). Он выделил девять видов подвывихов таранной кости: наружный,внутренний, пронационный, супинационный, эверсионный, инверсионный, задний,передний, верхний. Ю.М. Новиков (1970) выделил еще три варианта подвывиха таранной кости, которые – в зависимости от механизма травмы – он  определил как нижний, тыльный и подошвенный. К сожалению, в своем сообщении автор не привел клинико-рентгенологического описания этих подвывихов.

В доступной нам отечественной и зарубежной литературе мы не встретили работ, которые могли бы обосновать или опровергнуть существование этих подвывихов таранной кости.

Цель нашей работы заключалась в клинико-рентгенологическом описании нижнего,тыльного и подошвенного подвывихов таранной кости и обосновании классификации направлений этих подвывихов таранной кости при внутри суставных переломах голеностопного сустава.

Если объединить данные Г.К. Масловского и Ю.М. Новикова, то полная классификация включает 12 видов подвывихов. Если их распределить соответственно трем взаимно перпендикулярным осям – фронтальной, сагиттальной и вертикальной, то получим шесть поступательных и шесть вращательных подвывихов. Классификация направлений подвывихов будет выглядеть следующим образом:поступательные движения таранной кости вдоль чрезлодыжечной оси ведут к  внутреннему–наружному подвывихам, а вращательные вокруг этой оси – к  подошвенному–тыльному.

Поступательные движения вдоль продольной оси стопы ведут к  переднему–заднему подвывихам, а вращательные вокруг этой оси – к супинационному–пронационному.

 Поступательные движения вдоль продольной оси голени дадут  верхний–нижний подвывихи, а вращательные вокруг этой оси – эверсионный–инверсионный.

Из вышеизложенного следует, что тыльный,подошвенный и нижний подвывихи замыкают ряд из 12 возможных независимых по направлению подвывихов относительно трех взаимно перпендикулярных плоскостей. Эти подвывихи чаще встречаются в различных сочетаниях.

Они называются независимыми, потому что каждый из 12 вариантов не может быть определен какимлибо из остальных 11.

Например,верхний подвывих таранной кости не может быть нижним или наружным, но любой тринадцатый подвывих (т.е. все остальные – множество поступательных и вращательных направлений) может быть представлен как комбинация из 12 независимых друг от друга направлений движения таранной кости в биокинематической паре (голеностопный сустав) относительно взаимно перпендикулярных плоскостей в трехмерном пространстве [8].

За период с 1991 по 2003 г. нами были изучены клинико-рентгенологические проявления повреждений голеностопного сустава у 1500 больных, находившихся на лечении в травматологических и ортопедических отделениях городской клинической больницы No 59 –клинической базы кафедры травматологии,ортопедии и военнополевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета. Особое внимание было обращено на клинико-рентгенологическое описание нижнего, тыльного и подошвенного подвывихов стопы, классификацию направления смещений таранной кости.

Нами выявлено, что механизмом образования нижнего подвывиха таранной кости является действие травмирующей силы на стопу вдоль продольной оси голени в дистальном направлении, а при фиксированной стопе –действие этой же силы на голень в проксимальном направлении. Наблюдаемая при этом рентгенологическая картина описывается рентгенологами как равномерное расширение горизонтальной суставной щели, но не как нижний подвывих (вывих) в противовес известному верхнему подвывиху (вывиху).

Нижний подвывих таранной кости встречается как самостоятельный, а также в различных сочетаниях с другими известными подвывихами(рис. 1)голеностопного сустава.

Вариант смещения (рис. 1а) наблюдается при синовиите, гемартрозе, гнойном артрите, артропневмографии, скелетном вытяжении за пяточную кость при переломах костей голени,при ходьбе по вязкой почве, при работе водолазов в ботинках со свинцовыми подошвами и.т.д.

Вариант нижнего подвывиха таранной кости (рис. 1б) наблюдается при скелетном вытяжении за пяточную кость, наложенном при переломах костей голени (рис. 2).


Рентгенологическая картина нижнего подвывиха таранной кости может наблюдаться также при неустраненной интерпозиции в голеностопном суставе, при значительном повреждении околосуставных тканей, а также после оперативного лечения, когда при разрывах дистального межберцового синдесмоза,“стягивая” его, выдавливают таранную кость вдоль продольной оси голени в дистальномнаправлении (рис. 3).

Кроме равномерного может наблюдатьсяодностороннее смещение таранной кости книзу по типу супинации – пронации стопы(рис. 4).




Подошвенный и тыльный подвывихи таранной кости (рис. 5) образуются от вращения ее вокруг фронтальной (чрезлодыжечной) оси,соответственно кзади или кпереди. Передний или задний край дистального метаэпифиза большеберцовой кости сближается с соответствующим отделом таранной кости.

Задний и  передний подвывихи таранной кости (рис. 6) образуются от перемещения ее вдоль сагиттальной оси стопы соответственно кзади или кпереди и носят поступательный характер. Клиновидность суставной щели на рентгенограмме голеностопного сустава в боковой проекции характерна только до средней степени смещения. Передний или задний край дистального метаэпифиза большеберцовой кости при этом сближается с передней или задней поверхностью тела таранной кости.

Травматологи-ортопеды, хирурги, рентгенологи подошвенный подвывих таранной кости нередко ошибочно относят к заднему ее подвывиху, а тыльный подвывих – к переднему.

Графические схемы с рентгенограмм поврежденных голеностопных суставов позволяют увидеть отличие подошвенного подвывиха(рис. 5а) таранной кости от заднего (рис. 6а), а тыльного (рис. 5б) подвывиха от переднего(рис. 6б).




Подошвенный подвывих таранной кости (рис. 7) возникает при фиксированной голени,когда воздействие травмирующей силы направлено на передний отдел стопы книзу или на пяточную кость кверху, а при фиксированной стопе – при чрезмерном разгибании голени в голеностопном суставе.

Тыльный подвывих таранной кости (рис. 8)наступает при фиксированной голени, когда воздействие травмирующей силы направлено на передний отдел стопы кверху или на пяточную кость книзу, а при фиксированной стопе –при чрезмерном сгибании голени в голеностопном суставе.


При подошвенном подвывихе таранной кости, как и при заднем ее подвывихе, на боковой рентгенограмме выявляется клиновидность суставной щели голеностопного сустава с вершиной клина, направленной кзади.

При тыльном подвывихе таранной кости,как и при переднем ее подвывихе, на боковой рентгенограмме определяется клиновидность суставной щели голеностопного сустава с вершиной клина, направленной кпереди.

Отсюда следует, что клиновидность суставной щели голеностопного сустава зависит от смещения таранной кости поступательно к зади или к переди за пределы суставной поверхности дистального метаэпифиза больше берцовой кости. При значительных переднезадних смещениях эффект клиновидности пропадает. Клиновидность суставной щели при подошвенном или тыльном подвывихе зависит от того, что таранная кость становится как бы подвешенной и как маятник отклоняется к заднему или переднему краю дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Точка касания таранной кости и дистального метаэпифиза большеберцовой кости становится осью вращения (в пределах последнего).

При задних и передних смещениях признак клиновидности характерен для подвывихов и исчезает при смещениях тела таранной кости более чем наполовину. Для подошвенных и тыльных смещений признак клиновидности характерен для всех степеней смещения.

Чем больше  подошвенный подвывих таранной кости, тем больше сближаются задний край дистального метаэпифиза большеберцовой кости и задняя поверхность тела таранной кости (рис. 9а), а при  заднем подвывихе таранной кости, наоборот, чем больше становится смещение, тем больше сближается задний край дистального метаэпифиза большеберцовой

Чем больше тыльный подвывих (рис. 10а),тем больше сближаются передний край дистального метаэпифиза большеберцовой кости и передняя поверхность тела таранной кости.



При переднем подвывихе (рис. 10б), наоборот,чем больше смещение, тем больше сближаются передний край дистального метаэпифиза большеберцовой кости с задней поверхностью тела таранной кости.

Величину заднего (рис. 9б) или переднего подвывиха таранной кости (рис. 10б) можно определить расстоянием между параллельными линиями, проведенными вертикально через середину суставной поверхности дистального метаэпифиза большеберцовой кости и центр тела таранной кости. Величину подошвенного (рис. 9а) или тыльного подвывиха (рис. 10б) можно определить только величиной дуги, соединяющей край суставной поверхности дистального метаэпифиза большеберцовой кости и таранную кость, а серединой дуги будет вершина клиновидности суставной щели.

Угол, образующийся между продольной осью голени и продольной осью стопы, также определяет характер смещения. При заднем ипереднем подвывихах он равен в среднем 95°,при подошвенном подвывихе его величина(подошвенное сгибание стопы) значительно больше, при тыльном подвывихе (тыльное сгибание стопы) он значительно меньше.

На основании неправильного описания рентгенологами подошвенного подвывиха как заднего, а тыльного подвывиха как переднего травматолог пытается устранить смещение таранной кости, которого нет. Оно “самоустраняется” при установке стопы в среднее положение между сгибанием и разгибанием [9].

Неправильность объединения подошвенных смещений с задними, а тыльных смещений с передними особенно заметна в крайних степенях смещений таранной кости. При описании рентгенологом подошвенного подвывиха как заднего невозможно правильно оказать больному помощь типичным для заднего подвывиха встречным движением рук хирурга сзади наперед, т.е. поступательным движением рук хирурга. Подошвенный подвывих таранной кости может быть устранен лишь сгибанием стопы до среднего положения, т.е. вращательным движением рук хирурга. Аналогично сказанному, оказание помощи при тыльном подвывихе будет заключаться в разгибании стопы до ее среднего положения.

При подошвенном подвывихе таранной кости почти не повреждается задний отдел голеностопного сустава, стопа находится в положении разгибания, боль при пальпации и отек больше выражены спереди и меньше по боковым отделам сустава. При тыльном подвывихе таранной кости почти не повреждается передний отдел голеностопного сустава:стопа находится в положении тыльного сгибания. При этом боль при пальпации и отек больше выражены сзади и меньше на боковых  отделах сустава. Подошвенный подвывих бывает чаще, чем задний. Тыльный подвывих бывает чаще, чем передний.

Рентгенологическая картина может меняться, особенно когда подошвенный подвывих таранной кости сочетается с задним, а тыльный подвывих с передним.

Выводы

1. Классификация направлений подвывиха таранной кости исходит из наличия 12 возможных в различной степени движений таранной кости в неповрежденном голеностопном суставе. Возможность 12 подвывихов и12 вывихов таранной кости определяется как превышение соответствующих движений ее в поврежденном голеностопном суставе и позволяет понять механизм их образования.

2. Нижний подвывих таранной кости (поступательное смещение вдоль продольной оси голени) является антиподом верхнего смещения и имеет характерный механизм травмы, клиникорентгенологические проявления и методику лечения (репозицию, фиксацию).

3. Подошвенный и тыльный подвывихи таранной кости (вращательные смещения вокруг чрезлодыжечной оси) – это превышение амплитуды подошвенного и тыльного сгибания стопы. Они имеют характерные механизмы возникновения, анатомические повреждения, клинику, рентгенологические особенности и тактику лечения (репозицию), отличающиеся от ее переднего и заднего подвывихов,поскольку последние являются ее поступательными смещениями.

4. Сколько возможно поступательных и вращательных движений в био-кинематической паре (голеностопном суставе), столько будет таких же по направлению травматических смещений (подвывихов, вывихов таранной кости), что и диктует в каждом конкретном случае индивидуальную тактику лечения, направление репозиции отломков, варианты их фиксации при консервативном и оперативном лечении.

Список литературы

1. Гурьев В.Н.Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава. М.: Медицина, 1971. С. 26–30.

2. Калиновская Е.М.Переломы лодыжек и их лечение.М.: Медицина, 1952. С. 152.

3. Каплан А.В.Повреждения костей и суставов. Изд. 3,перераб. и доп. М.: Медицина, 1979. С. 501–516.

4. Крупко И.Л. Глебов Ю.И. Переломы области голеностопного сустава и их лечение. Л.: Медицина, 1972.С. 59–61.

5. Масловский Г.К. Рентгенодиагностика подвывихов  голеностопного сустава: Автореф. дис. ... канд. мед.наук. Л., 1951. 16 с.

6. Новиков Ю.М. Подвывихи таранной кости // Московский научн.исслед. инт им. Н.В. Склифосовского: Матер. науч. сессии. М., 1970. С. 5–6.

7.Нуйамяэ П.К. О механизме и классификации переломов лодыжек // Рижский научн.исслед. инт: Матер. науч. сессии. Рига, 1966. С. 68–70.

8. Хорошков С.Н.Наш взгляд на строение реальной биокинематической пары и подчинение ее функции законам движения свободного тела // Матер. науч.конф., посвящ. 75летию со дня рождения К.М. Сиваша. М., 1999. С. 34–36.

9. Хорошков С.Н. Способ репозиции переломов лодыжек с подошвенным или тыльным подвывихами таранной кости: Патент No 2202970 РФ // Б.И. 2003.No 12. С. 14.

10. LangeHansen N.Fractures of the ankle // Arch. Surg.1952. Bd. 64. No 4. P. 488–500.

11.Knudsen H.A., Sharon S.M., Holts M.Ankle fracture classification with approaches to surgical repair by AOASIF technique // J. Foot. Surg. 1983. V. 22. No 2. P. 145–152.
Теги: таранная кость
234567 Начало активности (дата): 22.01.2018 10:43:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  голеностопный сустав, подвывих, таранная кость, тыльный подвывих, рентгенограмма
12354567899