20.02.2017
Кости стопы
Кости стопы делятся на три отдела: проксимальный — кости предплюсны, ossa tarsi, средний — плюсна, ossa metatarsalia, и дистальный — кости пальцев стопы, ossa digitorum pedis.
Анатомия
Кости стопы делятся на три отдела: проксимальный — кости предплюсны, ossa tarsi, средний — плюсна,ossa metatarsalia, и дистальный — кости пальцев стопы, ossa digitorum pedis.
Кости стопы располагаются по отношению к костям голени под прямым углом и соединяются с ними посредством голеностопного сустава, описанного выше.
Предплюсна состоит из 7 костей, расположенных в два ряда: проксимальный, или задний, и дистальный, или передний. К проксимальному ряду относятся таранная кость, talus, пяточная, calcaneus, к дистальному ряду— ладьевидная, os naviculare, три клиновидные, ossa cuneiformia, и кубовидная, os cuboideum.
Таранная кость, как указывалось в разделе «Голеностопный сустав», состоит из тела, с расположенными на нем блоком и отростками (задним и латеральным), а также головки и шейки. Блок является суставной головкой голеностопного сустава, он расположен на верхней поверхности тела таранной кости (см.соответствующий раздел).
На нижней поверхности тела таранной кости в задне-наружном отделе имеется задняя пяточная суставная поверхность, facies articularis calcanea posterior, кпереди и кнутри от которой располагается борозда таранной кости, sulcus tali, идущая косо сзади наперед и кнаружи. Медиальнее и кпереди от этой борозды располагаются средняя и передняя суставные пяточные поверхности, facies articularis calcanea media et anterior, причем передняя пяточная поверхность находится на шейке таранной кости. Головка таранной кости несет сферической формы ладьевидную суставную поверхность, facies articularis navicularis.
Задний отросток таранной кости отходит от задней поверхности тела, он разделен бороздой сухожилия мышцы длинного
сгибателя большого пальца стопы, sulcus tendineus m. flexor hallucis longi, на два бугорка — медиальный и латеральный, tuberculum mediale et laterale.
В нижнем отделе таранной кости по наружной поверхности находится латеральный отросток таранной кости, имеющий треугольную форму, вершина которого закруглена. Латеральная и нижние поверхности латерального отростка служат для увеличения суставных поверхностей: латеральная — латеральной лодыжковой поверхности, а нижняя — задней пяточной суставной поверхности.
Пяточная кость — самая массивная из костей стопы, она располагается под таранной костью. Задний отдел тела кости заканчивается мощным пяточным бугром, tuber calcanei, имеющим по подошвенной поверхности два отростка — медиальный и латеральный, processus medialis et lateralis tuberis calcanei. К медиальному отростку прикрепляется сухожилие короткого сгибателя пальцев, m. flexor digitorum brevis, а к латеральному отростку — длинная подошвенная связка, lig. plantare longum.
Верхняя поверхность пяточной кости несет выпуклой формы заднюю таранную суставную поверхность, facies articularis talaris posterior, которая с задней пяточной суставной поверхностью таранной кости образует подтаранный сустав, articulatio subtalaris. Кпереди от указанной суставной поверхности имеется углубление — борозда пяточной кости, sulcus calcanei, идущая косо, как и борозда таранной кости. Обе борозды образуют пазуху предплюсны, sinus tarsi, выполненную межкостной таранно-пяточной связкой, lig. talocalcaneum interosseum. Кпереди и медиально от борозды пяточной кости находится отросток—опора таранной кости, sustentaculum tali, на верхней поверхности которого располагается средняя суставная таранная поверхность, facies articularis talaris media. По нижней поверхности указанного отростка проходит борозда сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы, sulcus tendineus m. flexor hallucis longi. Передний отдел тела пяточной кости несет переднюю таранную суставную поверхность, facies articularis talaris anterior. Спереди пяточная кость снабжена кубовидной суставной поверхностью, facies articularis cuboidea, седловидной формы.
Ладьевидная кость находится у медиального края стопы между таранной и клиновидными костями. Передняя поверхность ладьевидной кости выпуклая, она несет суставные площадки, разделенные гребешками, для сочленения с тремя клиновидными костями. Задняя вогнутая поверхность кости сочленяется с головкой таранной кости. По медиальной поверхности имеется бугристость ладьевидной кости, tuberositas oss navicularis. Между таранной, пяточной и ладьевидной костями располагается тараннопяточно-ладьевидный сустав, articulatio talocalcaneanavicularis.
Таким образом, таранные суставные поверхности пяточной кости сочленяются с пяточными суставными поверхностями таранной кости, образуя два обособленных друг от друга сустава: подтаранный и тараннопяточно-ладьевидный. Капсулы этих суставов прикрепляются по краю суставных поверхностей.
Подтаранный сустав анатомически обособлен от тараннопяточно-ладьевидного межкостной тараннопяточной связкой.
Подтаранный сустав относится к группе цилиндрических суставов, articulatio trochoidea. Головкой тараннопяточно-ладьевидного сустава являются суставные поверхности таранной кости, имеющие выпуклую форму, впадиной — суставные поверхности пяточной и ладьевидной костей. Суставная впадина увеличена за счет ладьевидного фиброзного хряща, fibrocartilago navicularis, располагающегося в пяточно-ладьевидной подошвенной связке, lig calcaneonaviculare plantare; последняя идет от опоры таранной кости к подошвенной поверхности ладьевидной кости. Тараннопяточно-ладьевидный сустав относится к типу шаровидных суставов, arthrodia, но движения совершает лишь вокруг одной оси, общей с осью подтаранного сустава, в связи с чем оба сустава функционально объединены в комбинированный сустав.
Кубовидная кость имеет форму неправильного куба, располагается в латеральном отделе стопы. На наружно-подошвенной поверхности кости располагается бугристость кубовидной кости, tuberositas ossis cuboidei, впереди которой проходит борозда сухожилия длинной малоберцовой мышцы, sulcus tendineum m. peronei longi, пересекающая нижнюю поверхность кубовидной кости косо сзади наперед и снаружи внутрь.
Для сочленения с пяточной костью задняя поверхность кубовидной кости снабжена седловидной суставной поверхностью.
Передняя поверхность кубовидной кости несет на себе суставную поверхность, разделенную гребешком для сочленения с основаниями IV и V плюсневых костей. На медиальной поверхности кубовидной кости в дистальном отделе имеется суставная фасетка для сочленения с латеральной клиновидной костью, а в проксимальном — с ладьевидной костью. Между седловидными поверхностями пяточной и кубовидной костей образован пяточно-кубовидный сустав, articulatio calcaneocuboidea,являющийся анатомически обособленным. Суставная капсула его прикрепляется по краю суставных поверхностей. Этот сустав относится к седловидным, однако функционирует как одноостный — в нем происходят незначительные ротационные движения. Пяточно-кубовидный и тараннопяточно-ладьевидный суставы, анатомически обособленные, образуют поперечный сустав предплюсны (шопаров сустав), articulatio tarsi transversa. Хирурги выделили его для удобства вычленения при ампутации стопы. При операции рассекается раздвоенная связка, lig. bifurcatum, называемая ключом шопарова сустава. Она имеет две ножки, натянутые между пяточной костью с одной стороны и кубовидной и ладьевидной — с другой.
Клиновидные кости располагаются впереди ладьевидной кости. Наиболее крупная из них медиальная клиновидная кость, os cuneiforme mediale, имеет форму неправильного клина, острием обращенного к тылу.
Промежуточная клиновидная кость, os cuneiforme intermedium, и латеральная клиновидная, os cuneiforme laterale, также имеют форму клиньев, но острие их направлено в подошвенную сторону. Проксимально все клиновидные кости расположены примерно на одном уровне и снабжены суставными поверхностями для сочленения с ладьевидной костью, образуя клино-ладьевидный сустав, articulatio cuneonavicularis. В связи с малыми размерами промежуточной клиновидной кости дистально на ее уровне образуется углубление, в которое входит основание II плюсневой кости. Дистальные суставные поверхности клиновидных костей сочленяются с основаниями I, II, III плюсневых костей. Клиновидные кости с помощью суставных поверхностей соединяются друг с другом и с кубовидной костью. Во всех описанных суставах капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей, однако они анатомически не обособлены и образуют сложный сустав, функционирующий как
амфиартроз.
Плюсна представлена пятью длинными костями .Каждая из них имеет тело, corpus, основание, basis, и головку, caput.
Самая толстая и короткая — I плюсневая кость, II — длиннее остальных плюсневых костей. Тела плюсневых костей имеют трехгранную форму и слегка изогнуты выпуклостью к тылу. Подошвенная поверхность их вогнута и уплощена. Основания плюсневых костей утолщены. В I плюсневой кости по подошвенной поверхности основания, а в V — по латеральной поверхности имеются бугристости, tuberositas ossis metatarsalis — I, V. Проксимальные и обращенные друг к другу поверхности плюсневых костей несут на себе суставные площадки для сочленения плюсневых костей между собой и с дистальным рядом костей предплюсны. Друг с другом плюсневые кости соединены межплюсневыми суставами, articulatio
intermetatarseae, а с дистальным рядом костей предплюсны — предплюсне-плюсневыми суставами, articula tiotarsometatarseae, которые хирургами именуются лисфранковым суставом. Этот сустав состоит из трех обособленных суставов, каждый из которых имеет свою собственную капсулу: 1) сустав между I плюсневой и медиальной клиновидной, 2) сустав между II — III плюсневыми костями и промежуточной и латеральной клиновидной, 3) сустав между кубовидной и IV и V плюсневыми костями. Суставы отделяются друг от друга крепкими межкостными связками. Суставная капсула каждого из предплюсне-плюсневых суставов прикрепляется по краю суставных поверхностей. Предплюсне-плюсневые суставы относятся к типу малоподвижных суставов, амфиартрозов. Полость II — III предплюсне-плюсневых суставов сообщается с суставами предплюсны,которые разобщены от латерального отдела лисфранкова сустава межкостной клино-кубовидной связкой, lig.
cuneocuboideum interosseum. Головки плюсневых костей сдавлены с боков и несут на себе шаровидную суставную поверхность, протяженность и ширина которой на подошвенной стороне больше, чем на тыльной.
Головка I плюсневой кости по подошвенной поверхности имеет дополнительные суставные поверхности для сочленения с двумя сесамовидными костями, ossa sesamoidea.
Кости пальцев стопы относятся к длинным костям, именуемым фалангами. Различают проксимальные, средние и дистальные фаланги, phalanx proximalis, media et distalis. В I пальце средней фаланги нет, а в V пальце она иногда сливается с дистальной.
В каждой фаланге различают тело и два конца: проксимальный — основание, basis phalangis, и дистальный — головка, caput phalangis. Тела фаланг узкие, слегка выпуклые к тылу, по подошвенной поверхности уплощены и по направлению к концам несколько расширяются. Дистальный конец фаланг слегка расширен. В проксимальных и средних фалангах он образует головку, имеющую форму блока, а в дистальных фалангах представлен бугристостью, tuberositas phalangis distalis.
Проксимальные концы фаланг — основания— утолщены и несут на себе суставные поверхности, которые служат впадинами для головок плюсневых костей.
Между названными анатомическими деталями образуются плюсне-фаланговые суставы, articulationes metatarsophalanqeae. Впадины соответствуют по форме головкам, но отличаются меньшей протяженностью.
Головки плюсневых костей скреплены глубокой поперечной плюсневой связкой, lig. metatarseum transversum profundum.
Плюсне-фаланговые суставы относят к шаровидным, однако объем их движения ограничен указанными связками.
В первом, а иногда и в некоторых других плюсне-фаланговых суставах находятся сесамовидные кости, служащие для увеличения суставных впадин. Сесамовидные кости вправлены в подошвенную часть капсулы сустава,которая прикрепляется по краям суставных поверхностей. С подошвенной стороны капсула укреплена подошвенными связками, ligg. plantaria, а с боков— окольными связками, ligg. collateralia.
Суставы, соединяющие между собой проксимальные, средние и дистальные фаланги, называются межфаланговыми суставами стопы, articulationes interphalangeae pedis. Суставная капсула в них прикрепляется по краям суставных поверхностей и укреплена в боковых отделах окольными связками, ligg. collateralia. Межфаланговые суставы относят к блоковидным, ginglymus. Стопа человека, являясь опорным отделом нижней конечности, в процессе эволюции приобрела форму, позволяющую целесообразно распределять нагрузку. Это осуществляется благодаря тому, что кости предплюсны и плюсны соединены между собой прочными межкостными связками.
Укладки
Укладки стопы производят в прямой подошвенной, прямой тыльной, боковой, косой подошвенной проекциях и аксиальной проекции для пяточной кости.
Прямая подошвенная проекция. Укладку при выполнении обзорной рентгенограммы стопы в прямой подошвенной проекции производят в положении больного на спине. Конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Подошвенной поверхностью исследуемую стопу помещают на кассету, расположенную в плоскости стола. Центральный пучок лучей направляют перпендикулярно к кассете на основания плюсневых костей, уровень которых легко определяется прощупыванием бугристости пятой плюсневой кости.
Такая рентгенограмма может быть произведена и при положении больного сидя. Исследуемую конечность сгибают в коленном и тазобедренном суставах, стопу помещают на клиновидную подставку. Положение кассеты и центрировка как и при укладке в положении лежа.
Укладку при выполнении прицельной рентгенограммы пальцев стопы в подошвенной проекции осуществляют так же, как и при выполнении обзорной рентгенограммы стопы.
Кассету помещают поперек стола под исследуемые пальцы стопы. Центральный пучок лучей направляют на середину
кассеты.
Прямая тыльная проекция. Укладку при выполнении рентгенограммы стопы в прямой тыльной проекции осуществляют в положении больного на животе.
Исследуемая конечность сгибается в коленном суставе.
Кассета, расположенная на высокой подставке, равной высоте голени, плотно прилегает к тылу стопы.
Центральный пучок лучей направляют со стороны подошвенной поверхности на предплюсну перпендикулярно к кассете.
Рис. 168. Рентгенограммы стопы в прямой подошвенной (а), косой подошвенной (б) проекциях и фрагмент рентгенограммы стопы в прямой тыльной проекции (в).
1 — пяточная кость; 2 — таранная кость: 3 — головка таранной кости; 4 —ладьевидная кость; 5 — бугристость ладьевидной кости; 6 — кубовидная кость; 7 —бугристость кубовидной кости; 7а — борозда кубовидной кости; 8— медиальная
клиновидная кость; 9 — промежуточная клиновидная кость; 10 — латеральная клиновидная кость; 11 — латеральная поверхность плюсневой кости; 12 — медиальная поверхность плюсневой кости; 13 — бугристость основания I плюсневой кости: 14 — бугристость основания V плюсневой кости; 15 — головки плюсневых костей; 16 — сесамовидные кости; 17 — проксимальные фаланги; 18 — средние фаланги; 19 — дистальные фаланги; 20 — бугристость дистальной фаланги. Штриховой линией обозначен поперечный сустав стопы
Центральный пучок лучей направляют перпендикулярно к кассете на медиальный край стопы — уровень оснований плюсневых костей. При необходимости изучения функционального состояния свода стопы с целью выявления плоскостопия рентгенографию стопы в боковой проекции осуществляют при вертикальном положении больного в условиях физиологической нагрузки. Больной стоит на небольшой подставке с прорезью в центре для кассеты. Кассету помещают длинным ребром перпендикулярно к столу со стороны медиальной поверхности стопы. Рентгеновская трубка располагается вертикально. Центральный пучок лучей направляют с латеральной стороны стопы на проекцию клиноладьевидного сустава, который соответствует прощупываемой под кожей бугристости ладьевидной кости.
Косая подошвенная проекция. Укладку при выполнении рентгенограммы стопы в косой подошвенной проекции производят в положении больного на боку, противоположном исследуемой стороне. Стопу исследуемой конечности медиальной поверхностью помещают на кассету под углом 35—40° к ней. Центральный пучок лучей направляют перпендикулярно к кассете, расположенной в плоскости стола, на тыльную поверхность стопы соответственно уровню оснований плюсневых костей.
Аксиальная проекция для пяточной кости. Укладку при выполнении прицельной рентгенограммы пяточной кости в аксиальной проекции осуществляют в положении больного на спине, обе конечности вытянуты. Стопу исследуемой конечности максимально сгибают с помощью бинта, который натягивает больной. Кассета лежит в плоскости стола, и к ней плотно прилегает задняя поверхность пятки. Центральный пучок лучей направляют краниально на пяточный бугор под углом 25—45° к кассете. Угол зависит от степени сгибания стопы.
Рентгеноанатомический анализ
Прямая подошвенная проекция. На рентгенограмме стопы в прямой подошвенной проекции (рис. 168 а)определяются кости предплюсны, плюсны, фаланги пальцев и рентгеновские суставные щели (межпредплюсневые, предплюсне плюсневые,межплюсневые, плюсне-фаланговые, межфаланговые проксимальные и дистальные), что является критерием правильности укладки.
В данной проекции прослеживаются передние отделы пяточной (1) и таранной (2) костей: в медиальной половине стопы — головка таранной кости (3), в латеральной — седловидная суставная поверхность пяточной кости. Структура их равномерная, губчатая. Передний контур головки таранной кости тонкий, четкий, а кубовидной суставной поверхности пяточной кости — отграничен интенсивной замыкающей пластинкой.
Ладьевидная кость (4) располагается дистальнее головки таранной кости и имеет полулунную форму.
Задняя вогнутая поверхность ее интенсивная, так как является суставной впадиной для головки таранной кости. Передняя поверхность ладьевидной кости выпуклая, состоит из трех фасеток Для клиновидных костей и ограничена тонкой замыкающей пластинкой. По медиальной поверхности ладьевидной кости имеется бугристость (5), в связи с чем контур здесь неровный. Бугристость ладьевидной кости окостеневает за счет одной или двух точек окостенения, которые могут сохранить самостоятельность и образуют истинную сверхкомплектную кость (1),именуемую наружной берцовой, os tibiale externum (см. рис. 171). Последняя лучше всего выявляется на рентгенограмме стопы в прямой подошвенной проекции. При незнании этой
рентгеноанатомической особенности сверхкомплектная наружная берцовая кость может быть принята за отрыв.
Кубовидная кость (6) находится в наружном отделе стопы между пяточной и основаниями IV, V плюсневых костей. Она имеет четкие контуры и равномерную губчатую структуру. Латеральный контур кубовидной кости неровный за счет бугристости (7), частично выходящей в краеобразующий отдел. Проксимальная седловидная суставная поверхность кубовидной кости представлена интенсивной замыкающей пластинкой, которая с одноименной суставной поверхностью пяточной кости образует пяточно-кубовидный сустав.
Между головкой таранной кости и суставной впадиной ладьевидной кости определяется таранно-ладьевидный сустав, который является частью тараннопяточно-ладьевидного сустава.
Пяточно-кубовидный и таранно-ладьевидная часть тараннопяточно-ладьевидного сустава, анатомически обособленные друг от друга, как уже указывалось выше, образуют поперечный сустав предплюсны (обозначено штриховкой). Рентгеновская суставная щель данного сустава имеет форму буквы «S», медиальная часть его выпуклостью обращена кпереди, а латеральная — кзади. Ширина рентгеновской суставной щели неравномерная: в медиальном отделе она несколько шире, чем в латеральном. Передний отдел кубовидной кости частично наслаивается на основание IV и V плюсневых костей.
Рентгеновская суставная щель между ними прослеживается с трудом и может быть лучше изучена на рентгенограммах в прямой тыльной и косой подошвенной проекциях.
Клиновидные кости располагаются впереди ладьевидной и медиальнее кубовидной кости, структура их однородная, мелкоячеистая. Медиальная клиновидная кость (8) четко дифференцируется, латеральная (10) и промежуточная (9) клиновидные кости частично проекционно наслаиваются друг на друга, причем латеральная наслаивается также и на медиальную часть кубовидной кости. В связи с этим соответствующие их поверхности и суставные щели в подошвенной проекции не определяются и могут быть изучены на рентгенограммах в прямой тыльной и косой подошвенной проекциях.
Между контурами проксимальных суставных поверхностей клиновидных костей и контуром дистальной суставной поверхности ладьевидной кости определяется рентгеновская суставная щель клиноладьевидного сустава.
Кости плюсны четко прослеживаются дистальнее костей предплюсны. Из них I плюсневая кость является наиболее короткой и толстой, а II — самой длинной. Краеобразующие контуры плюсневых костей обусловлены латеральными (11) и медиальными (12) поверхностями. Корковое вещество тел плюсневых костей имеет одинаковую толщину по латеральной и медиальной поверхностям, четко прослеживается мозговая полость между ними. Основания II—V плюсневых костей утолщены и частично наслаиваются друг на друга. По латеральной поверхности основания I плюсневой кости в краеобразующий отдел выходит ее бугристость (13), частично проекционно совпадающая с медиальной клиновидной костью. По латеральной поверхности основания V плюсневой кости в виде костного выступа, направленного кзади, определяется бугристость (14). Между основаниями плюсневых костей выявляются четко очерченные, продольно расположенные просветления, обусловленные межплюсневыми суставами.
Между суставными поверхностями оснований плюсневых костей и соответствующими суставными поверхностями дистального ряда костей предплюсны прослеживаются в виде ломаной линии поперечно расположенные просветления (обозначено пунктиром), обусловленные плюсне-предплюсневыми суставами.
Головки плюсневых костей имеют шаровидную форму (15). На фоне их однородной мелкопетлистой губчатой структуры в боковых отделах видны интенсивные скобкообразные тени, обусловленные проекцией краев более узких дорзальных отделов суставных поверхностей головок. На головку I плюсневой кости проекционно наслаиваются овальной формы сесамовидные кости (16), последние нередко выявляются на фоне головок II и V плюсневых костей, а иногда и на остальных.
Кости пальцев стопы прослеживаются дистальнее плюсневых костей. В I пальце, а иногда в V, отсутствует средняя фаланга. Проксимальные фаланги (17) более массивные, длиннее средних (18) и дистальных (19); диафизы их значительно уже концов и снабжены хорошо выраженным корковым веществом, отграничивающим мозговое пространство.
Средние фаланги имеют кубовидную форму, дистальные — заканчиваются бугристостью (20). Бугристость дистальных фаланг прослеживается в любом возрасте, отсутствие ее свидетельствует о патологических изменениях. Корковое вещество средних и дистальных фаланг не выражено.
Основания проксимальных фаланг значительно расширены и снабжены вогнутой суставной поверхностью.
Между головками плюсневых костей и основаниями проксимальных фаланг в виде дугообразных просветлений дифференцируются рентгеновские суставные щели плюсне-фаланговых суставов. Четко видны контуры интенсивных поверхностей суставных впадин проксимальных фаланг. Для увеличения суставной впадины плюсне-фалангового сустава I и реже V пальца имеется по две сесамовидных кости (медиальная и латеральная). Как уже указывалось, сесамовидные кости проекционно наслаиваются на головку плюсневой кости и имеют вид интенсивных, овальной формы образований. Иногда сесамовидные кости состоят из двух или нескольких частей,sesamum bipartitum, sesamum multipartitum. Их не следует принимать за травматическое изменение, так как контуры частей сесамовидной кости при этом варианте строения в отличие от перелома ровные и четкие.
Головки проксимальных и средних фаланг имеют отчетливую блоковидную форму и равномерную структуру, окаймлены
тонкой замыкающей пластинкой.
Основания средних и дистальных фаланг несколько расширены и снабжены суставными поверхностями, состоящими из двух расположенных под тупым углом площадок, разделенных гребешком.
Рис. 169. Рентгенограмма стопы в боковой проекции (а — обычный свод, б —плоскостопие).
1 — пяточная кость; 1а — бугор пяточной кости; 1б — опора таранной кости; 2 — таранная кость; 2а — тело таранной кости.2б —шейка таранной кости; 2в — задний отросток таранной кости; 2г — латеральный отросток таранной кости;
3 — головка таранной кости
В межфаланговом суставе I пальца нередко наблюдаются сесамовидные кости, которые проекционно наслаиваются на эпифиз фаланги и дают интенсивную тень. Рентгеновские суставные щели проксимальных и дистальных межфаланговых суставов имеют вид узких изогнутых под углом полосок просветлений, отграниченных тонким корковым веществом головок и интенсивными замыкающими пластинками впадин. Высота рентгеновской суставной щели I межфалангового сустава в отличие от плюсне-фаланговых значительно шире остальных межфаланговых суставов. Это в значительной мере зависит от проекционных искажений, обусловленных согнутым положением II—V пальцев стопы.
На рентгенограмме стопы в прямой подошвенной проекции отчетливо видны сгибательные кожные складки, образующие линейные просветления. Пересекая в поперечном и косом направлениях изображение фаланг,они могут симулировать травматические повреждения. В отличие от линейных переломов указанные просветления выходят за контуры фаланг.
Прямая тыльная проекция. На рентгенограмме стопы в прямой тыльной проекции (рис. 168 в) изучаются суставы предплюсны и предплюсне-плюсневые. При этом определяются те же рентгеноанатомические детали, что и на рентгенограмме в подошвенной проекции. Суставные щели между основаниями плюсневых костей, клиновидными костями, а также между латеральной клиновидной и кубовидной костью определяются более четко и без проекционных искажений.
Боковая проекция. На рентгенограмме стопы в боковой проекции (рис. 169) дифференцируются все отделы стопы. Однако в наиболее благоприятных условиях находится проксимальный ряд костей предплюсны.
В таранной кости (2) отчетливо различаются тело (2а), шейка (26) и головка (3). Рентгеноанатомический анализ верхней поверхности тела, представленной блоком, изложен в разделе «Голеностопный сустав». Тело таранной кости в заднем отделе заканчивается задним отростком таранной кости (2в), который прослеживается в виде выступа с закругленной вершиной. Он частично проецируется на верхнюю часть бугра пяточной кости. Латеральный бугорок заднего отростка таранной кости окостеневает за счет отдельной точки окостенения (2в) и иногда сохраняет самостоятельность в виде истинной сверхкомплектной треугольной кости, os trigonum (см. рис. 171). В отличие от перелома заднего отростка этсверхкомплектная кость отделена от основного массива кости полосой просветления, имеющей ровные четкие контуры. Нижняя поверхность заднего отростка таранной кости плавно переходит кпереди в заднюю суставную пяточную поверхность, служащую суставной впадиной подтаранного сустава. Суставная поверхность распространяется на нижнюю поверхность заднего и латерального отростков таранной кости, поэтому их переломы следует считать внутрисуставными.
Латеральный отросток (2г) таранной кости треугольной формы. Вершина его обращена книзу. Кпереди от латерального отростка в нижнем отделе шейки имеется нечетко очерченное просветление, обусловленное проекцией борозды таранной кости. Нижний контур таранной кости на этом уровне представлен четкой, интенсивной линией, являющейся отображением передней пяточной суставной поверхности таранной кости. Тело таранной кости по верхней поверхности плавно переходит в шейку, представляющую собой наиболее узкую часть таранной кости. Шейка, постепенно расширяясь, кпереди заканчивается головкой таранной кости.
Последняя образует выпуклый кпереди контур и отграничена тонкой замыкающей пластинкой. Нижний контур головки таранной кости частично проецируется на пяточную кость, которая располагается под таранной костью.
Пяточная кость (2) на рентгенограмме в боковой проекции (рис. 169) прослеживается полностью:определяются ее тело, бугор (1а) и опора (16). Контуры пяточной кости четкие, корковое вещество тонкое за исключением задненижней поверхности пяточного бугра и нижней поверхности тела, где корковое вещество толстое. На верхнем контуре тела пяточной кости определяется выпуклая задняя таранная суставная поверхность, являющаяся головкой подтаранного сустава; рентгеновская суставная щель последнего представлена дугообразным просветлением. Кпереди от задней таранной суставной поверхности в виде неглубокой выемки прослеживается борозда пяточной кости, образующая вместе с бороздой таранной кости
пазуху предплюсны (обозначено штриховкой). Проекционно на пазуху предплюсны и верхний отдел тела пяточной кости наслаивается в виде прямоугольного образования опора таранной кости. На ее верхней поверхности определяется средняя суставная таранная поверхность, кпереди от которой располагается передняя суставная таранная поверхность, участвующая в образовании тараннопяточно-ладьевидного сустава, не дающая отчетливого изображения. Кпереди тело пяточной кости заканчивается седловидной суставной поверхностью для сочленения с седловидной суставной поверхностью кубовидной кости. Структура пяточной кости своеобразна: в переднем отделе тела отмечается повышение прозрачности, обусловленное малым объемом и мелкопетлистой структурой этого отдела. На остальном протяжении тела и бугра хорошо выражены массивные костные балки, веерообразно расходящиеся по силовым линиям от задней и средней суставных поверхностей к
подошвенной поверхности тела и бугра пяточной кости.
Ладьевидная кость (4) в боковой проекции, так же как и в подошвенной, имеет форму полулуния. Задняя вогнутая поверхность ее интенсивна и является суставной впадиной для головки таранной кости.
Совместно с передней таранной суставной поверхностью пяточной кости они образуют тараннопяточно- ладьевидный сустав; таранно-ладьевидный отдел его прослеживается в виде равномерной дугообразной полосы просветления. Передняя выпуклая поверхность ладьевидной кости окаймлена тонкой замыкающей пластинкой и служит для сочленения с клиновидными костями. Бугристость и медиальный отдел ладьевидной кости проецируются на головку таранной, а также на верхний отдел пяточной и кубовидной костей. Структура ладьевидной кости довольно однородная, наиболее выраженные костные балки расположены по силовым линиям, направленным от вогнутой к выпуклой суставной поверхности.
Кубовидная кость (6) расположена кпереди от пяточной кости. Изображение ее частично наслаивается на тонкой замыкающей пластинкой и с соответствующей суставной поверхностью пяточной кости образует пяточно-кубовидный сустав. Рентгеновская суставная щель последнего представлена слегка изогнутой, четко очерченной полосой просветления. Передняя суставная поверхность кубовидной кости в данной проекции не дифференцируется. Контур подошвенной поверхности кубовидной кости неровный из-за наличия бугристости
Клиновидные кости, наслаиваясь друг на друга и частично на ладьевидную и кубовидную, в этой проекции раздельного изображения не дают. В краеобразующем отделе (их суммарной тени) по тыльной и подошвенной поверхностям выходит медиальная клиновидная кость. Задний контур клиновидных костей представлен вогнутой интенсивной линией, являющейся отображением суставных поверхностей, сочленяющихся с ладьевидной костью. Передняя суставная поверхность ладьевидной кости и задние суставные поверхности клиновидных костей образуют клино-ладьевидный сустав, рентгеновская суставная щель которого имеет вид равномерной дугообразной полосы просветления, обращенной выпуклостью кпереди.
Кости плюсны отчетливо не различаются, так как проекционно наслаиваются друг на друга за исключением основания пятой плюсневой кости, в котором по подошвенной поверхности хорошо определяется бугристость.
Прослеживаются задние суставные поверхности оснований I—IV плюсневых костей, которые, сочленяясь с передними суставными поверхностями клиновидных костей, образуют предплюсне-плюсневые суставы. Рентгеновская суставная щель этих суставов дает ряд четко очерченных параллельно расположенных линейных просветлений, что обусловлено неодинаковым уровнем стояния оснований плюсневых костей — наиболее проксимально расположено основание II плюсневой кости. Головки плюсневых костей проекционно перекрывают друг друга, однако контуры их шаровидных суставных поверхностей удается проследить в виде ряда полуокружностей, причем полуокружность наибольшего диаметра обусловлена головкой I плюсневой кости.
Распознавание ее облегчается тем, что соответственно ее подошвенной поверхности располагаются сочленяющиеся с ней сесамовидные кости.
Контур подошвенной поверхности головки I плюсневой кости используется как один из костноопорных пунктов для изучения состояния свода стопы. Проксимальные, средние и дистальные фаланги пальцев стопы, так же как и плюсневые кости, проекционно наслаиваются друг на друга и дифференцированного изображения не дают.
Рентгенограмма стопы в боковой проекции не позволяет детально изучать структуру костей среднего и переднего отделов стопы и применяется при травматических повреждениях для решения вопроса о наличии смещения отломков, а также для определения плоскостопия. Состояние свода стопы определяется на рентгенограммах в боковой проекции, произведенной в условиях естественной статической нагрузки, то есть стоя (рис. 169б). На рентгенограмме измеряют высоту свода стопы (h) и угол его наклона (а). Для этого соединяют горизонтальной линией подошвенную поверхность головки I плюсневой кости с нижней точкой бугра пяточной кости. Концы этого отрезка горизонтальной линии соединяют с наиболее низко расположенной точкой клино-ладьевидного сустава. Затем из указанной точки опускают перпендикуляр на проведенную ранее горизонтальную линию. Высота этого перпендикуляра является высотой свода стопы, а угол между двумя косыми линиями у вершины перпендикуляра — углом свода стопы. В норме высота свода — 35—39 мм, угол свода стопы равен 125—130°.
Уменьшение высоты свода и увеличение угла свидетельствуют о плоскостопии(рис. 169б).
Косая подошвенная проекция. Рентгенограмма стопы в косой подошвенной проекции (рис. 169б) позволяет изучать структуру костей, их контуры и рентгеновские суставные щели, так как в подошвенной и боковой проекциях многие детали костей и суставов не дают дифференцированного изображения. Критерием правильности укладки является четкое выявление рентгеновской суставной щели тараннопяточно-ладьевидного сустава.
Отчетливо видны передние отделы таранной (2) и пяточной (2) костей, а проксимальные их отделы проекционно совпадают друг с другом и с дистальным отделом голени. Изолированно, без проекционных наслоений определяются ладьевидная (4), кубовидная (6) и латеральная клиновидная (10) кости. Медиальная
Плюсневые кости и фаланги дают отчетливое раздельное изображение.
По нижнему контуру шейки и головки (3) таранной кости прослеживается суставная поверхность для сочленения со средней и передней суставной поверхностями пяточной кости. Кверху она продолжается в переднюю суставную поверхность головки, сочленяющуюся с ладьевидной костью.
По верхнему контуру тела пяточной кости отчетливо определяется передняя суставная таранная поверхность,а по переднему — кубовидная суставная поверхность для сочленения с кубовидной костью.
Таким образом, в косой подошвенной проекции в отличие от прямой подошвенной и боковой на всем протяжении видна дугообразная ленто видная рентгеновская суставная щель тараннопяточно-ладьевидного сустава.
Так же четко, как и в других проекциях, определяется ладьевидная кость с ее суставными поверхностями. Кубовидная кость в косой подошвенной проекции находится в оптимальных условиях для анализа структуры и суставных поверхностей. На фоне ее равномерной губчатой структуры между передней суставной поверхностью и контуром бугристости (7) кубовидной кости прослеживается лентовидное просветление, обусловленное бороздой длинной малоберцовой мышцы (7а). Хорошо видны суставы, в образовании которых принимает участие кубовидная кость. На всем протяжении определяются контуры суставных поверхностей латеральной клиновидной кости и соответствующие рентгеновские суставные щели. Как уже указывалось, медиальная и промежуточная клиновидные кости проекционно суммируются.
В косой подошвенной проекции в отличие от прямой подошвенной и боковой плюсневые кости видны изолированно, проекционно совпадают только основания I и II костей. Четко выявляются предплюсне-плюсневые суставы и межплюсневые суставы, рентгеновские суставные щели которых прослеживаются в виде продольно ориентированных, ясно очерченных полос просветления. Изображение средних и дистальных отделов плюсневых костей и фаланг существенно не отличается от изображения их в прямой подошвенной проекции. Однако некоторые анатомические детали в косой подошвенной проекции выявляются лучше. В более выгодных проекционных условиях находятся суставные поверхности сесамовидных костей (16), I плюсне-фалангового сустава и рентгеновские суставные щели межфаланговых суставов.
Аксиальная проекция для пяточной кости. В связи с тем, что задний отдел пяточной кости доступен для рентгеноанатомического анализа только на рентгенограмме в боковой проекции, а во взаимно перпендику-
Рис. 170. Рентгенограмма пяточной кости в аксиальной проекции.
1 — пяточная кость; 1а — бугор пяточной кости; сиальная проекция
Структура пяточного бугра в этой проекции равномерная, губчатая. В передней части пяточной кости по медиальному контуру проецируется опора таранной кости (16).
На рентгенограммах стопы в прямой подошвенной, косой подошвенной и боковой проекциях нередко обнаруживаются сверхкомплектные кости,являющиеся добавочными костными телами (рис. 171). Чаще других прослеживаются: наружная берцовая кость, os tibiale externum (l).
Несколько реже встречаются: надладьевидная кость, os supranaviculare (4). вторая пяточная кость (5). os calcaneum secundarium, межклиновидная кость, os intercuneiforme (6) и межплюсневая кость (7), os intermetatarseum. Сесамовидная малоберцовая и наружная берцовая кости обнаруживаются на рентгенограммах во всех проекциях стопы; надладьевидная и межклиновидная — на рентгенограммах в прямой подошвенной и боковой проекциях. Межплюсневая кость выявляется на рентгенограммах в прямой подошвенной проекции, вторая пяточная — в косой подошвенной и боковой проекциях
Рис. 171. Рентгенограмма стопы в прямой подошвенной (а) и боковой (б) проекциях.
Сверхкомплектные кости стопы: 1 — наружная берцовая кость; 2 — треугольная кость; 3 — сесамовидная малоберцовая кость
Теги: стопа, пальцы, таранная кость, пяточная кость, ладьевидная кость, кубовидная кость
234567 Начало активности (дата): 20.02.2017 07:25:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: стопа, пальцы, таранная кость, пяточная кость, ладьевидная кость
12354567899
