22.05.2026

Случай черепно-челюстно-лицевой травмы, осложненной сепсисом, у беременной

На сегодняшний день сепсис остается одной из значимых проблем в мире медицины

Введение.

 Посттравматический сепсис является одним из опаснейших осложнений, которое может приводить к летальному исходу. В благоприятных случаях возможно развитие сопутствующих заболеваний, лечение которых проводится в период реабилитации пострадавших. 

Цель исследования – оценить реализацию тактики лечения у пострадавшей с тяжелым посттравматическим сепсисом, гнойным менингитом, флегмоной челюстно-лицевой области на фоне ранней беременности. 

Пострадавшая Ш., 18 лет, получила травму головы вследствие падения с высоты собственного роста при катании на роликах. В день травмы за медицинской помощью не обращалась. На 3-и сутки после травмы доставлена в НИИ СП им. И. И. Джанелидзе бригадой скорой медицинской помощи. При поступлении предъявляла жалобы на головные боли, головокружение, тошноту, общую слабость, повышение температуры тела до 38 оС. Общее состояние пострадавшей при поступлении тяжелое, гемодинамически и дыхательно компенсирована, температура тела 37,3 оС. 

Местно (рис. 1, 2): определялся отек мягких тканей в правой лобной области с раной, размерами около 1,5×1,0 см, умеренно болезненной при пальпации, с гнойным отделяемым. По результатам лабораторных и параклинических исследований выявлено: лейкоциты– 23,63×109/л; лейкоцитарный индекс интоксикации по Каль-Калифу (ЛИИ): 19,6; УЗИ матки и придатков: прогрессирующая маточная беременность 7 недель. КТ головного мозга не выполнялось ввиду беременности пострадавшей. Ввиду тяжести состояния госпитализирована в отделение хирургической реанимации с диагнозом: закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ). Ушиб головного мозга (УГМ). Инфицированная рана лобной области справа. Менингит. Прогрессирующая маточная беременность 7 недель. 

При гинекологическом обследовании выявлено, что выделения на подкладной светлые. Диагноз: беременность 7 недель по УЗИ от 08.08.2018 г.: матка увеличена, в полости матки лоцируется плодное яйцо, КТР 9–10 мм (7 недель), сердцебиение определяется, ритмичное, желточный мешок 5 мм, локального сокращения миометрия нет, отслойка плодного яйца не определяется.

Рекомендация: в госпитализации на гинекологическое отделение не нуждается. Продолжить прием фолиевой кислоты 1 мг/с, витамина Е 200 мг/с, для предотвращения угрозы прерывания беременности – дюфастон 10 мг 3 раза в день. Основными лечебными мероприятиями в условиях реанимационного отделения являлись консервативная терапия, контроль лабораторных данных, динамическое наблюдение специалистов. Оригинальность и новизна данного наблюдения состояла в том, что у пострадавшей наблюдались сепсис и ранние сроки беременности. Данное сочетание требовало от врачей оценки прямой корреляционной связи между тяжелой инфекцией и тератогенным действием больших доз антибактериальной химиотерапии. Вторым фактором была оценка отрицательной корреляционной связи между сроком беременности и течением септического состояния. 

Результаты и обсуждения. 

В условиях реанимационного отделения у пострадавшей отмечалась отрицательная динамика в виде увеличения и распространения отеков мягких тканей головы и челюстно-лицевой области, лихорадки до 38,5 оС, ухудшение клинических показателей: лейкоциты– 29,45×109/л; ЛИИ – 29,3; прокальцитонин – 2,86 нг/мл; выполнена люмбальная пункция: цитоз – 687/3. В экстренном порядке, на 1-е сутки после госпитализации (4-е сутки после травмы) пострадавшей выполнено вскрытие и дренирование правого височного, подвисочного, крыло-небного, ретробульбарного, поджевательного пространств, правой лобной области, дренирование параорбитальной клетчатки справа (рис. 3–5).  

По результатам посевов раневого отделяемого, лаважной жидкости из зоны флегмоны и посева ликвора выявлены Staphylococcus aureus, Streptococcus Viridans, Коагулазонегативный стафилококк и рост кокковой флоры в ликворе. Дальнейшее лечение пациентки проводилось в септической реанимации с диагнозом: тяжелый сепсис (SOFA – 4). Флегмона лобной области, височного, подвисочного, ретробульбарного, крыловидно-небного, поджевательного клетчаточных пространств справа, параорбитальной клетчатки справа. Вторичный гнойный менингит. Прогрессирующая маточная беременность 7–8 недель. На узи от 22.08.2018 г.: матка увеличена, в полости матки лоцируется плодное яйцо, КТР 2,3 см, сердцебиение определяется, ритмичное, определяется отслойка плодного яйца, в области внутреннего зева анэхогенная полоска до 1,0 см. Длина цервикального канала 3,7 см. Заключение: беременность 7–8 недель. Угроза выкидыша. Пациентке назначена антибактериальная терапия (ванкомицин эндолюмбально), выполнена СКТ-ангиография, по результатам которой выявлена окклюзия правой внутренней сонной артерии, в связи с чем назначена антикоагулянтная терапия. На 5-е сутки после госпитализации течение болезни осложнилось двусторонней пневмонией, выполнена коррекция антибактериальной терапии. За счет проводимой консервативной терапии, ежедневных перевязок ран с местным введением антибактериальных препаратов, на 13-е сутки отмечалась выраженная положительная динамика в виде улучшения общего состояния, нормализации температуры тела, нормализации лабораторных показателей (лейкоциты – 6,8×109/л; ЛИИ – 1,5; прокальцитонин – 0,92 нг/мл; цитоз – 17/3), выраженное уменьшение отеков мягких тканей головы и челюстно-лицевой области, снят диагноз «сепсис» и выполнен перевод на хирургическое отделение. Ввиду сохраняющегося хемоза конъюнктивы OD, на 14-е сутки выполнена временная блефарорафия (рис. 6, 7). 24.08. 2018 г. совместный осмотр с заведующим гинекологическим отделением. Вызов в палату. Жалобы на обильные кровянистые выделения из половых путей. Состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин. 

Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул в норме. Диурез в норме. Шейка матки и слизистая влагалища не изменена. Эктопия шейки матки. Выделения крови обильные. Наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 10/11 недель. Придатки не определяются. Влагалищные своды безболезненные. Диагноз: начавшийся выкидыш 10/11 недель. Кровотечение. 

Эктопия шейки матки. Заключение: рекомендовано выскабливание полости матки в экстренном порядке для остановки кровотечения в условиях малой операционной. На 15-е сутки выполнено выскабливание полости матки. На контрольной СКТ головы и грудной полости, выполненной на 21-е сутки, выявлено патологическое содержимое в правой верхнечелюстной пазухе, правосторонний полисинусит (рис. 8). КТ-картина абсцедирующей двусторонней пневмонии, в связи с чем пациентке выполнено вскрытие, санация и дренирование правой лобной и верхней челюстной пазух с эндовидеоподдержкой (рис. 9, 10).

 Коррекция антибактериальной терапии, направленной на лечение пневмонии. После проведенного лечения на 48-е сутки пациентка была выписана для продолжения дальнейшего лечения на амбулаторном этапе (рис. 11). 

На амбулаторном этапе выполнялось лечение таких осложнений, как острый тромбоз магистральных венозных синусов головного мозга, синдром верхнеглазничной щели справа, нейропатия VI пары черепно-мозговых нервов, состояние после перенесенного острого кератита с формированием помутнения, офтальмоплегия кнаружи правого глаза, последствия абсцедирующей двусторонней пневмонии.

Вывод. 

Несмотря на наличие ранней беременности у пострадавшей, которая затрудняла  диагностику основного заболевания, удалось реализовать оптимальную тактику лечения, приведшую к благоприятному исходу. Быстрое и своевременно оказанное хирургическое лечение, а также ранняя диагностика и лечение осложнений основного заболевания позволили на ранних этапах стабилизировать, а впоследствии и улучшить общее состояние пострадавшей. Осложнениями посттравматического сепсиса в данном клиническом случае явились офтальмоплегия кнаружи правого глаза, помутнение роговицы OD вследствие перенесенного кератита, нейропатия VI пары черепно-мозговых нервов, последствия абсцедирующей двусторонней пневмонии, лечение которых проводилось поэтапно в плановом порядке.

Литература 

1. Донсков В. В., Щербук Ю. А., Мадай Д. Ю. Инфекционновоспалительные осложнения у пострадавших пожилого возраста с тяжелой черепно-мозговой травмой. Материалы Всероссийской ежегодной научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 05-06 декабря 2022 года. Санкт-Петербург: Санкт-Петербургская общественная организация «Человек и его здоровье», 2022. С. 230–231. 

2. Донсков В. В., Щербук Ю. А., Мадай Д. Ю. и др. Инфекционновоспалительные осложнения у пострадавших пожилого возраста с тяжелой черепно-мозговой травмой. Нерешенные вопросы этиотропной терапии актуальных инфекций. Материалы Всероссийской ежегодной научно-практической конференции. Санкт-Петербург, 2022. С. 230–231. 

3. Мадай Д. Ю., Головко К. П. Малоинвазивные методы в лечении тяжелых черепно-лицевых повреждений. Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2012. Т. 47–48, № 1–2. С. 41–42. 

4. Мадай Д. Ю., Козлов В. К., Мадай О. Д., Эргашев М. О. Комплексное лечение пострадавшего с инфекционно осложненным повреждением головы. Выбор тактики лечения.Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2021. № 6. С. 91–95.

5. Шляпников С. А., Мадай Д. Ю., Иванов А. Г. Тяжелый исход посттравматического сепсиса. Неотложная хирургия им. И. И. Джанелидзе. 2021. № S2. С. 96–97.  

Информация об авторах: 

Щербук Юрий Александрович, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, кафедра нейрохирургии, Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова (Санкт-Петербург, Россия); 

Мадай Ольга Дмитриевна, кандидат медицинских наук, доцент, кафедра челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, Санкт-Петербургский государственный университет (Санкт-Петербург, Россия); 

Иванов Александр Геннадьевич, врач челюстно-лицевой хирург, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе (Санкт-Петербург, Россия); 

Щербук  Александр Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, нейрохирург научного центра, Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы (Москва, Россия); 

Мадай Дмитрий Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, кафедра челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, Санкт-Петербургский государственный университет (Санкт-Петербург, Россия)

Теги: травма черепно-челюстно-лицевой области
234567 Начало активности (дата): 22.05.2026
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  посттравматический сепсис, травма черепно-челюстно-лицевой области, малоинвазивная хирургическая тактика
12354567899