11.02.2025

Множественные переломы мозгового и лицевого отделов черепа

Клиническое течение сочетанных травм характеризуется тем, что число осложнений периоде в период острой травмы и в отдаленном больше, чем при изолированных травмах, входящих в нее отдельных костей

Список сокращений

МПМиЛЧ - множественные переломы мозгового и лицевого черепа

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав

ВЗН - верхняя зона лица

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

ИОХВ - инфекционные осложнения в области хирургического вмешательства

ПЖК - подкожно-жировая клетчатка

ЧЛО - челюстно-лицевая область

ЧЛХ - челюстно-лицевой хирург

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЧЛТ - черепно-лицевая травм

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЛФК - лечебная физическая культура

СЗЛ - средняя зона лица

МСКТ - компьютерная томография головного мозга и компьютерная томография лицевого отдела черепа

КЛКТ - конусно-лучевая компьютерная томография

ТРГ - телерентгенография черепа в боковой проекции

ОПТГ- ортопантомография

МРТ - магнитно-резонансная томография лицевого отдела черепа и магнитно-резонансная томография головного мозга

НЗЛ - нижняя зона лица

ПАП - периоперационная антибиотикопрофилактика

Термины и определения

Амнезия антероградная – утрата воспоминаний о текущих событиях, переживаниях, фактах, происходящих на период, следующий за острым этапом болезни, нередко на фоне остающихся с острого этапа нарушений сознания.

Амнезия конградная – полное или частичное выпадение воспоминаний о событиях острого этапа болезни (периода нарушенного сознания).

Амнезия ретроградная – выпадение из памяти впечатлений, событий, предшествовавших острому периоду болезни, травме.

Анизокория – состояние, при котором выявляется разница размеров зрачков, возможна некоторая деформация зрачка.

Внутриротовой (интраоральный) доступ – вид оперативного доступа, который выполняется путем последовательного рассечения слизистой оболочки полости рта, надкостницы, иногда и более глубоких слоев мягких тканей для визуализации фрагментов челюсти.

Гигиена полости рта – комплекс мероприятий, направленный на удаление остатков пищи, зубного налёта, снижение количества зубных отложений с использованием средств гигиены.

Дивергенция глазных яблок – расхождение зрительных осей правого и левого глаза.

Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

Закрытый перелом нижней челюсти – вид перелома, при котором не возникает сообщения щели перелома с внешней средой через рану кожи, рану (разрыв) слизистой оболочки полости рта, либо через периодонтальную щель зуба.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Лабораторная диагностика — совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинский работник - физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

Линия перелома – изображение плоскости перелома на рентгенограмме.

Наружный доступ – вид оперативного доступа, который выполняется путем последовательного рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и более глубоких слоев мягких тканей для визуализации фрагментов челюсти.

Остеосинтез – соединение фрагментов костей при их переломе или остеотомии во время операции.

Остеосинтез внеочаговый – остеосинтез, при котором фиксирующий элемент расположен вне щели перелома.

Остеосинтез закрытый – остеосинтез без рассечения мягких тканей в области перелома.

Остеосинтез открытый – остеосинтез с рассечением мягких тканей в области перелома.

Остеосинтез очаговый – остеосинтез, при котором фиксирующий элемент пересекает щель перелома.

Открытый перелом нижней челюсти – вид перелома, при котором возникает сообщение щели перелома с внешней средой через рану кожи, рану (разрыв) слизистой оболочки полости рта, либо через периодонтальную щель зуба.

Спинномозговая пункция – пункция подпаутинного пространства спинного мозга на уровне II-IV поясничных позвонков с целью получения ликвора.

Рабочая группа – двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Репозиция фрагментов – процедура, целью которой является сопоставление фрагментов кости при ее переломе или после остеотомии при оперативном лечении.

Симптом нагрузки положительный – появление резкой боли в области перелома за счет смещения фрагментов и раздражения поврежденной надкостницы при надавливании на заведомо неповрежденный участок челюсти.

Состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;

Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.

Тезис – положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.

Хирургическое лечение — метод лечения заболеваний путём разъединения и/или соединения тканей в ходе хирургической операции.

Эпифизеолиз - это нарушение целостности кости по линии, которая полностью или частично проходит через хрящевую эпифизарную пластинку (зону роста).

Перелом по типу «зеленой ветки» (ивового прута, поднадкостничный) - поперечный разрыв кортикального слоя на одной стороне челюсти без перелома противоположного кортикального слоя.

Иммобилизации челюсти — это фиксация фрагментов в правильном положении на срок, необходимый для их сращения (консолидации), т.е. до образования костной мозоли.

Ясное сознание - полная сохранность сознания с адекватными реакциями   на окружающее. Основные признаки - бодрствование, пациент ориентирован, контактен.

Оглушение - нарушение сознания при наличии ограниченного словесного контакта на фоне повышенного порога восприятия раздражителей при снижении собственной активности. Оглушение имеет различную глубину: умеренное и глубокое.

Сопор - угасание сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на раздражители.

Кома - выключение сознания с полной утратой восприятия окружающего и самого себя. По тяжести кома подразделяется на умеренную, глубокую и запредельную.

Ребёнок - человек в период детства (до достижения им совершеннолетия -18 лет).

Политравма - это тяжелая или крайне тяжелая сочетанная или множественная травма, сопровождающаяся острым нарушением жизненно важных функций, требующая проведения хирургических и реанимационных мероприятий.

Сочетанная травма — это одновременное повреждение тканей или органов двух и более анатомических областей тела (голова, грудь, живот, позвоночник, конечности др.).

Комбинированные травмы — это травмы, вызванные разными повреждающими факторами.

Стандарт - общепризнанные принципы диагностики и лечения, которые могут рассматриваться в качестве обязательной лечебной тактики (эффективность подтверждена несколькими рандомизированными исследованиями, мета- анализами или когортными клиническими исследованиями).

Рекомендация - лечебные и диагностические мероприятия, рекомендованные к использованию большинством экспертов по данным вопросам. Могут рассматриваться как варианты выбора лечения в конкретных клинических ситуациях (эффективность подтверждена отдельными рандомизированными исследованиями или когортными клиническими исследованиями).

Опция - лечебные или диагностические мероприятия, которые могут быть полезны (эффективность подтверждена мнением отдельных экспертов, в отдельных клинических случаях).

Не рекомендуется - лечебные и диагностические мероприятия, не имеющие положительного эффекта или могущие принести вред (любой уровень достоверности, убедительности).

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

 

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Множественная травма - травма, в результате которой возникло два и более повреждений мягких тканей и/или костей в пределах одной анатомической области [1, 2].

Черепно-лицевая (краниофациальная) травма – это повреждения мозгового отдела черепа и/или головного мозга в сочетании с травмой лицевого отдела черепа. [3, 12, 21, 47, 69].

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - повреждения черепа, головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и/или черепно-мозговых нервов, сопровождающиеся клинической симптоматикой и в большинстве случаев морфологическими изменениями. Крайне важным является наличие четкого травматического анамнеза.

Перелом костей основания черепа – это повреждение основания черепа, с развитием симптомокомплекса, характеризующегося нарушением анатомической целостности основания черепа и функциональными расстройствами.

К переломам основания черепа относятся переломы глазничной поверхности лобной кости, пирамиды височной кости, суставного отростка затылочной кости или чешуи затылочной кости с переходом на большое затылочное отверстие, решетчатой пластинки, клиновидной кости.

Вдавленный перелом черепа – перелом черепа, при котором фрагменты кости смещаются более чем на толщину прилежащей кости.

Лицевой череп образован шестью парными костями (верхняя челюсть, нижняя носовая раковина, слезная, носовая, скуловая и небная кости) и тремя непарными (нижняя челюсть, подъязычная кость, сошник).

Травмы ЧЛО сопровождаются не только значительными повреждениями этой области с выраженными морфофункциональными нарушениями, но и могут характеризоваться последствиями, связанными с задержкой развития и роста тканей лица и челюстей, других костных структур лица с высоким риском развития посттравматических деформаций.

Сочетанные повреждения, как правило, относят к наиболее тяжелому виду травм, обуславливая возникновение и развитие «синдрома взаимного отягощения», что усугубляет течение травмы.

При множественных переломах нижней челюсти смещение фрагментов кажется хаотическим. На самом деле оно имеет свои закономерности и полностью зависит от тяги прикрепленных к ним мышц, веса фрагмента, направления травмирующей силы, локализации щели перелома и скоса (угла) плоскости перелома. Средние фрагменты могут поворачиваться внутрь, заходить друг за друга, подтягиваться кверху или смещаться вниз. При этом возможны разрывом слизистой оболочки альвеолярного отростка (части) челюсти, выраженное нарушение прикуса.  При этом могут быть сопутствующие переломы и вывихи зубов. Нередко фрагменты костей при переломах свободно смещаются, вследствие разрыва мышц. При таких переломах часто возникают существенные повреждения мягких тканей лица и (или) сочетанная ЧМТ [5, 16, 38].

В связи с анатомо-топографическими и функциональными особенностями расположения и взаимодействия с другими отделами черепа, повреждения СЗЛ чаще всего носят множественный и сочетанный характер, что является показанием к комплексному подходу лечения данного вида повреждений [1, 11, 46, 60]. Верхней границей средней зоны лицевого отдела черепа является условной линией, проведенной от лобноскулового шва с одной стороны до лобно-скулового шва противоположной стороны, проходящая через лобно-носовой и лобно-верхнечелюстные швы, а нижней границей – окклюзионная плоскость зубного ряда верхней челюсти. При одновременном повреждении костей носа, решётчатой кости, других костей средней зоны лица эти повреждения объединяются понятием травмы СЗЛ [6, 13, 14, 15, 24, 39].

Сочетанные и множественные повреждения ЧЛО относятся к наиболее тяжелым видам травм, а их клинические проявления обусловлены развитием синдрома взаимного отягощения, который усугубляет течение травматической болезни и приводит к значительному увеличению осложнений. При сочетанных травмах, повреждения костей лица могут быть выявлены несвоевременно. На фоне черепно-мозговых повреждений особенно тяжело протекает сочетанные повреждения ЧЛО [3, 9, 15, 34, 46].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Переломы костей лицевого черепа составляют 3,0 – 4,0 % от общего количества травм с повреждением костей [105, 106].

Тяжелая сочетанная травма, сопровождающаяся множественными переломами костей лицевого черепа, как правило, является следствием дорожно-транспортных происшествий (7%) и падения с высоты. Значительно реже встречается производственная и спортивная травма [105, 106].

Наиболее часто встречаются переломы нижней челюсти – 65,1%, реже переломы скуловой кости и скуловой дуги – 12,8%; костей носа – 3,8% и верхней челюсти – 2,0% [105, 106].

Переломы костей лицевого черепа бывают открытыми и закрытыми. Переломы челюстей в пределах зубного ряда считаются заведомо открытыми.

Наиболее частыми причинами получения повреждений костей черепа являются низко- и высококинетические травматические воздействия в результате автоаварий, падений с высоты, превышающей высоту роста, при ударе по голове, а также прямого повреждения травмирующими предметами, огнестрельных ранений.

Травмы, встречаемые в различные периоды детского возраста, классифицируют как детский травматизм [8, 16, 22, 42].

Характер повреждений ЧЛО зависит от возраста ребенка. Ребенок в отличие от взрослого имеет меньшую массу тела, рост, хорошо развитую ПЖК, а также, в младших возрастных группах до 6-7 лет, относительно, по сравнению с ребенком более старшего возраста, большие размеры мозгового отдела черепа, который, «нависая» над ЧЛО, как бы защищает ее и смягчает воздействие травмирующей силы. На первом месте у детей по распространенности стоят бытовые травмы. На втором месте - дорожно-транспортный травматизм. По мере роста ребенка спортивные, автомобильные, велосипедные несчастные случаи становятся более распространенными, увеличивая частоту ЧЛТ в сочетании с нейротравмой [3, 19, 26, 32, 34, 37].

Повышается риск МПМиЛЧ и травматизации зубов у детей в возрастной группе старше 6 лет. Для детей старшего возраста, особенно для подростков старше 12 лет, в структуре причин травматизма начинает возрастать частота падений с высоты, автомобильные травмы, падения со скутеров, велосипедов, а также насильственной травмы в результате нападения. У детей данной возрастной группы чаще встречаются повреждения зубов и МПМиЛЧ, а также обширные повреждения мягких тканей лица [7, 8, 20, 25, 27]. Это связано в том числе и с некоторыми анатомо-физиологическими особенностями ЧЛО в разные возрастные периоды детства, например; с возрастом у детей на лице уменьшается количество ПЖК, уменьшаются размеры жирового тела щеки, снижается прочность лицевых костей за счет относительного увеличения в них минерального компонента, наличие зубных зачатков также ослабляет прочность челюстных костей и др.[6, 8, 16, 19, 27, 23].

Вдавленный перелом возникает в результате падения с высоты, а так же прямого контактного воздействия ранящего предмета на поверхность головы.

При длительности воздействия ранящей силы более 200 мс наряду с повреждением костей черепа происходит сдавление мягких тканей головы, в результате чего могут формироваться очаги некроза кожного покрова. Вдавленные переломы чаще возникают в области более тонких костей (чешуя височной и затылочной костей, наружные стенки придаточных пазух носа.

У многих пострадавших вдавленнные переломы черепа сопровождаются эпидуральными, субдуральными, внутримозговыми гематомами, очагами ушиба мозга.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В общей структуре повреждений головы доля всех переломов костей черепа составляет от 2 до 20%, в то же время переломы костей основания черепа - повреждение более редкое и статистически составляет 4 % от числа диагностируемых тяжелых черепно-мозговых травм [2, 12].

У 32-59% пациентов линия перелома переходит со свода на основание черепа. Среди больных преобладают молодые физически активные люди и представители социально неблагополучных слоев населения. Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 3,5:1 [12, 70].

У детей из-за высокой пластичности костных структур травма диагностируется редко. Черепно-лицевая травма часто сопровождается тяжелым ушибом головного мозга, повышая летальность, особенно при сочетанных переломах черепа с повреждением основания и свода черепа [75, 76].

При сочетанной черепно-лицевой травме (ЧЛТ) летальность у детей по данным различных авторов составляет от 7,1 до 22% [3, 48, 49, 51].

В структуре хирургии ЧМТ вдавленные переломы составляют 6-10% от числа оперированных больных. В Москве в течение года оперируют 90-110 пострадавших с вдавленными переломами черепа [12].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

S02.0 – Перелом свода черепа

S02.1 – Перелом основания черепа.

S02.2 - Перелом костей носа

S02.4  - Перелом скуловой кости и верхней челюсти

S02.6 -  Перелом нижней челюсти

S02.7 - Множественные переломы черепа и лицевых костей

S02.70 - Множественные переломы костей черепа и лицевых костей-закрытый

S02.71 - Множественные переломы костей черепа и лицевых костей-открытый

S02.8 - Переломы других лицевых костей и костей черепа

S02.80 - Переломы других лицевых костей и костей черепа-закрытый

S02.81 - Переломы других лицевых костей и костей черепа-открытый

S02.9 - Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей

S02.90 - Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей-закрытый

S02.91 - Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей-открытый

S07 - Размозжение головы

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

I. Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковых зон лица

По локализации:

А. Травмы мягких тканей с повреждением:

а) языка

б) слюнных желез

в) крупных сосудов

г) крупных нервов

Б. Травмы костей:

а) нижней челюсти

б) верхней челюсти

в) скуловых костей

г) костей носа

д) двух костей и более

II. По характеру ранения:

а) сквозные,

б) слепые,

в) касательные,

г) проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху

д) не проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху

е) с дефектом тканей – без дефекта тканей

ж) ведущие – сопутствующие

з) одиночные – множественные

и) изолированные – сочетанные.

III. По механизму повреждения

А. Огнестрельные:

а) пулевые,

б) осколочные,

в) шариковые,

г) стреловидными элементами.

IV. Комбинированные поражения

V.  Ожоги

VI. Отморожения

По типу повреждения:

линейные (продольные, поперечные, косые),

оскольчатые,

вдавленные.

По расположению:

переломы задней черепной ямки,

переломы средней черепной ямки,

переломы передней черепной ямки.

По одноименным поврежденным костям:

лобной

теменной

затылочной,

височной,

клиновидной,

решетчатой.

По наличию или отсутствию смещения костей:

перелом без смещения,

перелом со смещением.

Локализация переломов костей лицевого отдела черепа:

Переломы костей носа рассматриваются в отдельных КР (оториноларингология), также как переломы орбиты (офтальмология).  Отдельные КР по разделу челюстно-лицевой хирургии посвящены переломам нижней челюсти, верхней челюсти и скуловой кости. В связи с этим в данных КР не будут подробно рассмотрены вопросы лечения этих повреждений, а только упомянуты применительно к повреждениям в составе множественных переломов СЗЛ и НЗЛ.

Классификация черепно-лицевой травмы [10].

Субкраниальные переломы – фронтобазальные переломы: верхней челюсти – переломы назоорбитального и назомаксиллярного комплексов);

центральные (по типу Ле Фор I, II, типу Вассмунд I, II, сагиттальный перелом верхней челюсти;

центролатеральные (по типу Ле Фор III, Вассмунд IV);

латеральные (переломы скуловой кости, скуловой дуги и скуло – орбитального комплекса);

комбинированные переломы средней зоны лица.

2. Краниофациальные переломы – фронтобазальные переломы – переломы верхней и средней зон лица с вовлечением передней черепной ямки:

краниофациальные (различают с преимущественным повреждением передней черепной ямки, лобной кости и пазухи, назоэтмоидоорбитального комплекса и с преимущественным повреждением передней черепной ямки, верхней стенки орбиты, скулоорбитального комплекса, височной кости).

панфациальные переломы - травматическое повреждение всех зон лицевого отдела черепа и основания черепа.

3. Фронтофациальные переломы – фронтобазальные переломы – переломы с вовлечением передней черепной ямки и ВЗЛ, вовлекающие стенки лобной пазухи, верхний край глазницы, верхнюю стенку орбиты, решетчатую пластинку, задние ячейки решетчатого лабиринта, верхнюю и латеральную стенки клиновидной пазухи [9, 10, 47].

Импрессионные вдавленные переломы черепа, при которых костные отломки сохраняют связь с прилежащими неповрежденными участками свода черепа, располагаются под углом к поверхности этих участков.

Депрессионные вдавленные переломы черепа, при которых костные отломки утрачивают связь с неповрежденными костями черепа, располагаются ниже их поверхности.

При закрытом переломе отсутствуют нарушения целостности покровов головы либо имеются поверхностные раны мягких тканей без повреждения апоневроза. 

Открытый перелом - повреждения, при которых имеются раны мягких тканей головы с повреждением апоневроза.

Переломы типа «пинг-понг» или по типу «зеленой веточки» чаще встречаются у детей и представляют собой вдавление кости в полость черепа. Эти переломы носят импрессионный характер, где костные отломки сохраняют связь с прилежащими фрагментами. В большей степени повреждается надкостница и наружная пластинка [78, 80].

Растущий перелом или лептоменингеальная киста - это прогрессирующее увеличение диастатического перелома, через который может пролабировать ущемленная арахноидальная оболочка, формирующая лептоменгеальную кисту. По мере расширения диастатического перелома в грыжевое выпячивание могут вовлекаться вещество и желудочки мозга. Встречается только у детей младенцев и детей раннего и младшего  возраста. [78, 81].

«Шовный диастаз» - расхождение швов черепа в результате травматического воздействия, чаще страдает лямбдовидный шов.

«Диастатический (зияющий) перелом» - расхождение линии перелома в первые сутки после травмы, сопровождаются разрывом твердой мозговой оболочки (ТМО) с формированием посттравматического энцефалоцеле. Развиваются в результате острой внутричерепной гипертнзии на фоне незавершенной оссификации костей свода и основания черепа.

 Комментарии:

 

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническое течение сочетанных травм характеризуется тем, что число осложнений периоде в период острой травмы и в отдаленном больше, чем при изолированных травмах, входящих в нее отдельных костей.

Среди очаговых признаков в клинике переломов основания черепа центральное место принадлежит таким краниобазальным симптомам, как гипосмия или аносмия и базальная ликворея. Далее следуют глазодвигательные нарушения (поражение III, IV, VI нервов), особенно часто при переломах костных структур в области верхней глазничной щели. Повреждения зрительного нерва наблюдаются у трети больных – от снижения остроты зрения и нарушения полей зрения вплоть до слепоты. Частой находкой у пострадавших с переломами основания черепа являются одно- и двусторонние нарушения слуха, спонтанный нистагм, реже – нарушения вкуса. При поперечном переломе пирамиды наблюдаются выпадение слуха, вестибулярной функции, повреждение лицевого нерва.

Клиническая картина переломов костей лицевого черепа определяется топографией перелома.

Перелом костей носа:

Деформация наружного носа, боли, нарушение носового дыхания, отек, кровоизлияния в область век и конъюнктивы.

Перелом скуловой кости:

Деформация, отек, кровоподтеки в области век, щеки, склеры, конъюнктивы. Возможно онемение подглазничной области, половины спинки и крыла носа, верхней губы, зубов верхней челюсти. При смещении глазного яблока в верхнечелюстной синус наблюдается диплопия. При пальпации нижнеглазничного края определяется смещение отломков (симптом «ступеньки»). Пальпация скуло-альвеолярного гребня на стороне перелома выявляет смещение отломков. У всех пострадавших следует определить состоя­ние функции зрения.

При переломе скуловой дуги в заднем отделе - смещение отломков кнутри с образованием угла, открытого кнаружи. Типичным признаком перелома является ограничение движений нижней челюсти («блок ВНЧС»): невозможно полное открывание или закрывание рта, ограничены боковые движения. При ощупывании заднего отдела скуловой дуги определяется западение ее отломков.

Перелом нижней челюсти:

Наблюдается изменение формы лица, прикуса., боль, припухлость, кровоподтеки, патологическая подвижность отломков, н­арушаются функции жевания, глотания, речи, иногда дыхания.

Перелом верхней челюсти:

Характерное уплощение и удлинение лица. Выражены кровоизлияния в подкожную клетчатку лица, в параорбитальные области, под слизистые оболочки полости рта, в конъюнктиву и склеры, отек. Суборбитальные и суббазальные переломы, как правило, сочетаются с тяжелой черепно-мозговой травмой, клинические признаки которой часто пре­обладают. Возможны эмфизема, кровоизлияние в ретробульбарную клетчатку, смещение глазных яблок, нарушение их целостности, сдавление или повреждение зрительного нерва, вызывающие тяжелые расстройства зрения. При внутриротовом осмотре выявляются различные нарушения прикуса, наиболее типично отвисание задних отделов челюстей и смеще­ние их кзади, препятствующие смыканию передних зубов, — образуется открытый прикус.

Пальпация краев глазниц, скуловых отростков, крючка крыловидного отростка болезненно, определяются нарушение непрерывности костей и смещение отломков.

Переломы верхней челюсти по типу Ле-Фор – это сложные переломы костей лицевого черепа, возникающие в результате воздействия травмирующего фактора с высокой кинетической энергией, направленного в направлении структур средней зоны лица.

Перелом III типа по Ле Фор - черепно-лицевая диссоциация (разъединение), которая приводит к полной диссоциации лицевых костей от основания черепа. Этот перелом начинается в носолобном шве и проходит в боковом направлении по медиальной и латеральной стенкам орбит и скуловой дуги; таким образом, перелом III типа Ле Фор, в отличие от I и II типов, включает скуловой кости. Лицевые контрфорсы, повреждаемые при Тип III перелома Ле Фор – это верхняя часть медиального верхнечелюстного и латерального верхнечелюстного, верхний поперечный верхнечелюстной и задний верхнечелюстной контрфорсы. Определение распространения перелома на латеральную стенку глазницы и скуловую дугу на аксиальных или корональных изображениях лица помогает различать Перелом III типа от перелома II типа Ле Фор, вовлечение носолобного шва и медиальных стенок глазниц является общим для обоих.

Множественные переломы костей лицевого черепа:

Симптомы множественных переломов костей лицевого черепа внешне малозаметны, так как скрыты выраженными отеком и кровоизлияниями в мягкие ткани. Даже при кровотечении и ликворее, повреждениях полости рта и языка они не всегда своевременно диагностируются, особенно у тяжелопострадавших с явно видимыми повреждениями других локализаций. В то же время именно в таких условиях позднее выявление челюстно-лицевых травм и сопутствующих осложнений может стать угрожающим для жизни пострадавшего.

Клиническая картина вдавленного перелома черепа определяется степенью повреждения мягких покровов головы и костей черепа, тяжестью полученной черепно-мозговой травмы. Как правило, очаговая неврологическая симптоматика соответствует локализации вдавленного перелома.  При повреждении коры головного мозга возникают симптомы выпадения или раздражения (парезы мышц конечностей, афазия, судорожные приступы). При небольшой глубине вдавления очаговой неврологической симптоматики не возникает. При переломе в области сагиттального синуса может развиться нижний моно или парапарез, при тромбозе синуса - тетрапарез.   При открытых переломах возможно кровотечение из поврежденных кожных покровов или при повреждении корковых сосудов или венозных синусов.

Характерным признаком проникающих вдавленных переломов является раневая ликворея и выделение детрита из раны.

Характерные симптомы при повреждениях зон лица.

Верхняя зона лица: асимметрия лица, параорбитальные гематомы, кровоизлияние в параорбитальную клетчатку в первые часы после повреждения на фоне отека мягких тканей появляется симптом «лица панды», истинный симптом «очков» появляется через сутки, затрудненное носовое дыхание, диплопия, нарушение чувствительности, эмфизема, кровотечение и/или ликворея из носовых ходов, глазодвигательные нарушения, симптом «ступеньки» в зонах переломов. Отсутствуют (очень слабо выраженные) нарушения со стороны зубочелюстного аппарата [3, 12, 46].

Средняя зона лица: асимметрия лица, «уплощение» средней зоны лица, деформация наружного носа, пара орбитальные гематомы, истинный симптом «очков», затрудненное носовое дыхание, диплопия, нарушение чувствительности, эмфизема, кровотечение и/или ликворея из носовых ходов, глазодвигательные нарушения, симптом «ступеньки», патологическая подвижность костных фрагментов, симптом «непрямой нагрузки», нарушения окклюзионных взаимоотношений челюстей, ограничение открывания рта, нарушение жевательной функции [3, 13, 17, 20 , 21, 23, 25, 26].

Нижняя зона лица: асимметрия лица не обязательно, нарушение чувствительности не обязательно, симптом «ступеньки» при переломе нижней челюсти со смещением, патологическая подвижность фрагментов челюсти при
переломе, симптом «непрямой нагрузки», нарушения движений челюсти, ограничение открывания рта, нарушение окклюзионных взаимоотношений челюстей [8, 31, 16, 37, 71].

1.6.1.Показания к госпитализации

При наличии или подозрении на перелом черепа необходимо экстренно госпитализировать пострадавшего в специализированный стационар [81, 82].

Комментарии

При переломах челюстей возможно развитие асфиксии (табл. 2).

Требуется тщательный осмотр и санация полости рта – удаление сгустков крови, осколков зубов, аспирационных масс инородных тел.

При двустороннем переломе нижней челюсти необходима фиксация языка при помощи языкодержателя или лигатурой прошитой через язык.

Больному придается боковое стабильное положение

При выраженном отеке мягких тканей, вызывающем затруднение дыхание следует установить стандартный S – образный воздуховод

 

Остановка кровотечения: наложение кровоостанавливающего зажима; тугая тампонада раны; наложение жгута (на шею через поднятую противоположную верхнюю конечность); пальцевое прижатие.

В зависимости от степени тяжести сопутствующей ЧМТ реанимационные мероприятия по восстановлению гемодинамики проводить согласно Клиническим рекомендациям «Очаговая травма головного мозга» [78, 79] и «Черепно-мозговая травма у детей» [82].

Необходима с целью уменьшения кровотечения из щели перелома и снижения болевой афферентации при обездвиживании отломков.

Выполняется при помощи стандартной транспортной повязки или теменно-подбородочной пращевидной повязки.

Следует контролировать функцию дыхания, АД и ЧСС, поддерживать виталь­ные функции (в соответствии с общереанимационными принципами).

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Диагноз перелома костей лицевого и мозгового черепа устанавливается на основании жалоб пациента и /или его представителей, анамнестических данных, лабораторных исследований, физикального и инструментального обследования.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется по возможности жалобы и сбор анамнеза производить у пострадавшего с МПМиЛЧ и дополнительно получать сведения от сопровождающих лиц, или из сопроводительного листа «скорой медицинской помощи», со слов представителей органов полиции, ГИБДД и др. [3, 19, 20, 49].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

При сборе анамнеза рекомендуется выявлять жалобы, механизм повреждения (бесконтактный ускорение/замедление, контактный ударно-противоударный, бесконтактный минно-взрывной), вид травмирующего предмета, срок и место получения травмы; факт нарушения сознания (отсутствие сознания, спутанность, умеренное оглушение) и его длительность; наличие посттравматической амнезии и ее длительность. Для детской категории пострадавших - подробно опросить родителей/сопровождающих [3, 19, 20, 49].

2.2 Физикальное обследование

При обследовании пациентов с повреждениями МПМиЛЧ нужно соблюдать принцип максимальной информативности при минимальной инвазивности.У всех пациентов с повреждениями МПМиЛЧ рекомендуется обязательно проводить физикальное обследование для уточнения диагноза и определения тактики лечения:

- оценка общего состояния пациента;

- внешний осмотр челюстно-лицевой области;

- пальпация челюстно-лицевой области и перкуссия при патологии полости рта, включая черепно-челюстно-лицевой области [8, 17, 18, 58].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендовано при осмотре пострадавшего выявлять признаки, указывающие на факт перелома мозгового и/или лицевого отдела черепа (ушибы, ссадины, раны, подвижность костных отломков), наличие следов кровотечения, истечения спинномозговой жидкости или детрита из раны. Также рекомендовано выявить признаки, указывающие на факт перенесенной травмы (ушибы, ссадины, раны) и перелом костей основания черепа [1, 16, 79, 87].

Рекомендуется как детям, так и взрослым, с подозрением на переломы костей лица, с целью уточнения диагноза при визуальном исследовании при патологии полости рта, включая черепно-челюстно-лицевой области определить степень открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти, уменьшение которой может свидетельствовать о МПМиЛЧ. Отметить смещение подбородочного отдела челюсти в сторону перелома при открывании рта. Рекомендуется оценить состояние слизистой полости рта, зубов. Рекомендуется обращать внимание на прикус, чаще всего нарушенный при переломе. Рекомендуется проводить перкуссию зубов – перкуссия зубов, между которыми проходит щель перелома, может вызывать боль [19, 20, 33, 73].

При кровотечении и наличии переломов основания и лицевого отдела черепа с угрозой аспирации показаны срочная интубация трахеи или применение S-образного воздуховода. Для остановки кровотечения выполняется механическая остановка кровотечения (передняя и задняя тампонада носа) и ротоглотки [106].

Комментарии: оценку тяжести состояния пострадавшего следует проводить согласно Клиническим рекомендациям «Очаговая травма головного мозга» [78, 79] и «Черепно-мозговая травма у детей» [82]

2.3 Лабораторные диагностические исследования

В зависимости от степени тяжести сопутствующей ЧМТ лабораторную диагностику рекомендовано проводить согласно Клиническим рекомендациям «Очаговая травма головного мозга» [78, 79] и «Черепно-мозговая травма у детей» [82].

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Инструментальные методы исследования применяют для уточнения клинического диагноза, оценки эффективности лечения и реабилитации. Рентгенологическое исследование играет решающую роль при постановке диагноза и решении вопроса о тактике выбора метода лечения пострадавших как взрослых, так и детей с сочетанной и множественной ЧЛТ.

Комментарии: в ряде случаев пациентам переломами МПМиЛЧ может выполняться рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях, которая позволяет диагностировать переломы верхней и нижней челюсти, скуловых костей, костей свода черепа. Однако рентгенодиагностика множественных переломов костей СЗЛ затруднена в связи со сложностью анатомического строения данной области, а также нечеткостью изображения костных структур из-за накладывающихся деталей соседних отделов черепа [29, 36, 46].

2.5 Иные диагностические исследования

Комментарий: Спинномозговую пункцию осуществляют при отсутствии клинических и КТ признаков дислокационного синдрома, сохраненной проходимости ликворопроводящих путей во избежание развития и нарастания процессов вклинения и дислокации головного мозга [79].

При подозрении на базальную ликворею целесообразно получить отделяемое из наружного уха и исследовать уровень глюкозы в отделяемом из носа.

При наличии возможности следует выявить специфические биомаркеры ЦНС [77].

Комментарии: Необходимо разграничивать истекающую ЦСЖ и серозное отделяемое из носа на основании содержания глюкозы. Метод основан на особенностях биохимического состава цереброспинальной жидкости, которая содержит намного больше глюкозы (2,3–4,0 ммоль/л) и значительно меньше белка (от 0,10 до 0,22 г/л) и мукополисахаридов, чем серозное отделяемое из уха или носа и его придаточных пазух при воспалительных и аллергических заболеваниях [93, 94, 95, 96].

Основными специфическими маркерами, исследуемыми с целью верификации ликвореи, являются beta­2 transferrin, который присутствует только в ликворе [29, 30, 31, 32] или beta­trace protein (нормальная концентрация в ликворе – 18.4 мг/л, а в крови только 0.59 мг/л) [95, 97, 98].

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Лечение сочетанных травм лица имеет значительные отличия от изолированных повреждений ЧЛО. Терапия предусматривает восстановление нарушенных функций как головного мозга, органов и тканей ЧЛО, так и поврежденных органов других областей тела, а также профилактику возможных осложнений. Время, прошедшее от момента травмы до начала специализированного лечения, является решающим фактором, определяющим исходы сочетанной черепно-лицевой травмы [28, 46, 60, 64, 65, 68, 70].

Экстренная помощь пострадавшим с МПМиЛЧ должна выполняться в максимально сжатые сроки и в полном объеме. При ее оказании необходимо руководствоваться принципом максимальной атравматичности и эстетичности.

Поскольку ЧЛТ является собирательным понятием, то в каждом случае необходим подход с учетом локализации травмы [3, 37].

План лечения составляет врач-челюстно-лицевой хирург при обязательном совместном консультативном участии врача-нейрохирурга. Врачи других специальностей (врач-офтальмолог, врач-оториноларинголог, врач-травматолог-ортопед) привлекаются для консультации в зависимости от характера и тяжести политравмы.

При лечении сочетанных травм ЧЛО на первый план выступают три главные задачи [28, 46, 61, 63] с целью определения;

У пострадавших с ЧЛТ часто приоритетными являются нейрохирургические операции, направленные на поддержание жизнедеятельности пострадавшего [21, 60, 65].

3.1. Лечение до стабилизации основных функций организма

Оперативное лечение пациентов, с МПМиЛЧ с целью репозиции и фиксации отломков костей, целесообразно откладывать до периода стабилизации основных функций организма, то есть в первые 2-6 дней после травмы его выполняют нередко в неполном объеме. Оперативное вмешательство в зависимости от степени тяжести и состояния пострадавшего следует проводить спустя 2-7 суток и более, при тяжелом состоянии пострадавшего, после противошоковых мероприятий и интенсивной терапии [3, 62, 63, 70].

Хирургическая обработка раны - важная врачебная процедура, способствующая деконтаминации пиогенной флоры и механическому очищению раны; ирригационные мероприятия проводят слабыми растворами калия перманганата**, нитрофурала, хлоргексидина**, гидроксиметилхиноксалиндиоксида (только взрослым), протеолитических ферментов и др.

Первичную хирургическую обработку ран ЧЛО осуществляют как можно раньше. Сквозную рану с полостью рта разобщают путем ушивания раны слизистой оболочки полости рта. При дефиците слизистой оболочки рану в последующем ведут под турундой. Раны в области твердого нёба чаще ведут под йодоформными турундами.

3.2. Ортопедическое лечение

Одним из важнейших признаков, характеризующим больного с переломами МПМиЛЧ и определяющим показания к выбору метода лечения, является возраст и состояние прикуса [8, 17, 18, 27, 31].

Ортопедический метод лечения переломов челюстей у детей является основным. Его применяют у всех больных с «поднадкостничными» переломами нижней челюсти, переломами без смещения фрагментов нижней и верхней челюсти, а также у значительной части пострадавших с переломами нижней челюсти со смещением фрагментов в пределах зубного ряда, угла нижней челюсти и в области мыщелкового отростка челюсти [17, 19, 20].

Рекомендуется пациентам с переломами костей лицевого черепа проводить ее иммобилизацию различными шинами: наложение шины при переломах костей c использованием индивидуальных проволочных шин, реже, у подростков стандартных ленточных шин, гладких проволочных шин на зубной ряд верхней или нижней челюсти, колпачковых назубо-надесневых шин из медицинских пластмасс и т.д. [3, 19, 20].

3.3. Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению [3, 19, 23, 35]:

Невозможность репонировать смещенные костные фрагменты ортопедическими методами из-за их значительного смещения или при многооскольчатых переломах

Недостаточное количество устойчивых зубов для стабильной фиксации костных фрагментов челюсти ортопедическими методами.

Интерпозиция мягких тканей в щели перелома

Переломы в области “углов” челюсти, за пределами зубного ряда при недостаточном количестве и устойчивости зубов для наложения шин

Переломы со значительным смещением костных фрагментов, включая переломы-вывихи мыщелкового отростка.

Переломы скулоорбитального, скулоназоорбитального, скулоназоэтмоидального комплексов в СЗЛ

Переломы костных стенок орбиты со смещением фрагментов

Переломы стенок лобной пазухи

Проникающий характер вдавленного перелома (раневая ликворея, выделение детрита, пневмоцефалия)

Активное кровотечение из раны

Косметически значимая деформация

Сильное загрязнение раны

Повреждение или сдавление структур головного мозга интракраниальными объёмами;

Истечение цереброспинальной жидкости через нос, которое не получается остановить консервативными методами;

Отсутствие эффекта от консервативного лечения или при отсроченном возникновении периферического пареза лицевого нерва;

Отсроченное ухудшение зрения после травмы, при наличии клинических и рентгенологических признаках повреждения зрительного нерва в канале;

Раневая инфекция [78, 79]

Расширение диастатического перелома с формированием лептоменингеальной кисты («растущий перелом») [81, 82].

Противопоказания к хирургическому лечению:
Пациентам с МПМиЛЧ рекомендуется применять остеосинтез с фиксацией костных отломков пластинами для фиксации для черепно-лицевой хирургии, не рассасывающимися***, как наиболее эффективный метод для достижения в любых клинических ситуациях стабильности фрагментов с анатомическим сопоставлением целости кости, восстановлением прикуса [18, 26, 32, 43, 44, 59, 67].

При хирургическом лечении пациентов с переломами черепа применяют следующие виды операций [76, 77, 78, 79, 100]:

Комментарии: раннее хирургическое вмешательство необходимо для устранения компрессии мозга костными фрагментами, для снижения риска инфицирования при открытом вдавленном переломе. Лечебные мероприятия при открытых и проникающих переломах должны включать использование антибиотиков [90].

У пациентов с вдавленным переломом черепа при сроке получения травмы до суток, отсутствии загрязнения раны рекомендовано сохранение и репозиция костных отломков перелома или первичная пластика дефекта костей черепа с использованием пластин для фиксации для черепно-лицевой хирургии, не рассасывающимися*** [76, 78, 79].

Комментарии: У 40-60% пострадавших тяжесть состояния определяют повреждения мозга в результате его ушиба или сдавления травматическими внутричерепными гематомами.


Рекомендовано у младенцев и детей младшего возраста при хирургическом лечении вдавленных или растущих переломов для восстановления целостности твердой мозговой оболочки и костей свода черепа использовать только аутоткань (апоневроз. надкостница, расщепленная кость, ребра и т.д.) [21, 25, 28].

Комментарии: целесообразно использовать следующие оперативные доступы:  * при операциях в ВЗЛ: коронарный – моно- и билатеральный; * при операциях в СЗЛ: коронарный – моно- и билатеральный; трансконьюктивальный; субцилиарный; транспальпебральный; транскутанный – по нижнему краю глазницы, трансоральный (через слизистую оболочку переходной складки полости рта); трансантральный – гайморотомия; использовать доступ в скуловой области по Лимбергу, * при операциях в НЗЛ: трансоральный: через слизистую оболочку преддверия полости рта по переходной складке; транскутанный – предушный; параангулярный; поднижнечелюстной; подподбородочный; * при внутриротовом доступе на верхней челюсти разрез производят на уровне основания альвеолярного отростка в верхнезаднем отделе свода преддверия полости рта (метод Keen) [3, 19, 46, 60, 61, 65, 71].

3.4. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства

Комментарии: Выбор режима и схемы ПАП основан на национальных и международных рекомендациях по профилактике ИОХВ.

 

3.5. Обезболивание

3.6 Иное лечение

У детей зубное протезирование на период роста - съемными пластинчатыми протезами, по завершению роста челюстных костей - зубные протезы на дентальных имплантатах.

В период посттравматической реабилитации на период роста больного, по показаниям, рекомендовано проведение ортодонтического лечения [3, 8, 17].

Ребенок с переломом челюстных костей не может принимать пищу обычной консистенции и пережевывать ее.

Рекомендуется при травме полости рта, зубов, челюстей, в том числе при бимаксиллярной фиксации челюстных костей в период послеоперационной реабилитации назначать диетическое питание. Если нарушены все компоненты акта приема пищи (сосание, жевание и глотание) рекомендуется кормление пациента только через интестинальный зонд) [7, 45, 73].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В таких случаях введение пищи в рот не только бесполезно, но и опасно, так как возможна ее аспирация. Для детей до 3х летнего возраста диета молочная. Для детей с 3х летнего возраста и подростков- челюстная диета. Кормят 5 раз в сутки. Специальный уход за полостью рта. Необходимо не реже 3 раз в сутки протирать зубы и слизистую оболочку полости pтa раствором нитрофурала** до стихания воспалительных явлений [41].

Если кормление через зонт не эффективно, рекомендовано пострадавшим при бессознательном состоянии, затруднении глотания применять парентеральное питание, с целью послеоперационной реабилитации [7, 45 , 63, 73].

Рекомендуется в целях комплексного лечения активно применять физиотерапевтические методы лечения всем пострадавшим с повреждениями ЧЛО, в том числе и детям с МПМиЛЧ [16,18,45].
Комментарии: по назначению врача-физиотерапевта

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Рекомендуется всем пациентам с МПМиЛЧ, сочетанной ЧМТ после осуществления иммобилизации костных фрагментов проведение реабилитационных мероприятий с целью их полного физического и социального восстановления [16, 45].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Полная компенсация нарушенных функций центральной нервной системы и других систем организма при сочетанной травме ЧЛО наступает медленнее и более позднее восстановление поврежденных костных структур лицевого отдела черепа, поэтому продолжительность стационарного лечения и последующего диспансерного наблюдения таких пациентов зависит от регресса неврологической симптоматики [45, 55, 56, 59, 68,].

Программы медицинской реабилитации пострадавших с ЧМТ, состоят из последовательно выполняемых лечебных мероприятий в последующие годы и направлены на устранение всех возникших в острый период травматической болезни осложнений и посттравматических деформации как в ЧЛО, так и других системах и органов детей [3, 44, 45, 55].
 
 

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Диспансеризация необходима для всех детей и на весь период детства, до завершения роста костей лицевого отдела черепа.

После любых переломов обязательное длительное диспансерное наблюдение у ЧЛХ с участием всех заинтересованных специалистов: врача-невролога, врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога, врача-ортодонта и врача-стоматолога детского [3, 8, 45, 19].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

6. Организация оказания медицинской помощи

Показания для экстренной госпитализации в отделение челюстно-лицевой хирургии:

подозрение или уже наличие перелома челюсти любой локализации

наличие ран мягких тканей лица и полости рта

наличие обширных ран мягких тканей ЧЛО

Госпитализация пострадавших с МПМиЛЧ в многопрофильный стационар с наличием отделений нейрохирургии и нейрореанимации, а при их отсутствии – в отделение общей реанимации в стационаре с нейрохирургическим (а при его отсутствии - с травматологическим) отделением [78, 79, 87].

Для лечения больных с вдавленным переломом черепа стационар должен быть оснащен круглосуточно работающим СКТ томографом. Врачи-нейрохирурги и рентгенологи должны пройти подготовку по оказанию помощи пострадавшим с ЧМТ. Для оперативных вмешательств у пациентов с вдавленным переломом черепа необходимо оснащение операционной силовым оборудованием для краниотомии с различными насадками, расходными материалами для фиксации или пластики костного лоскута (краниофиксы, титановые пластины и т.д.) [78, 79, 87].

Показания отсутствуют.

Выполнение запланированных диагностических исследований.

Восстановление анатомической целости ЧЛО

Отсутствие признаков послеоперационных осложнений.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Прогноз исхода у пострадавших с переломами черепа определяется степенью полученной черепно-мозговой травмы. Наиболее значимым в прогнозе исходов ЧМТ являются возраст и повреждение мозолистого тела и стволовых и подкорковых структур. (см. Клинические рекомендации «Очаговая травма головного мозга»).

Факторы риска неблагоприятного исхода хирургического лечения: 

Системные факторы

Пожилой возраст

Иммунодефицитные состояния

Васкулит

Кахексия

Инфекция

Полинейропатия

Локальное нарушение иннервации

Онкологический процесс

Нарушения углеводного обмена

Коллагенозы и другие системные заболевания

Локальные факторы

Нарушение притока артериальной крови

Нарушение венозного оттока

Повторная травма

Инфекция

Наличие в ране инородных тел

Постоянное натяжение кожных краёв

Отрицательно влияют на исход лечения:

Присоединение инфекционных осложнений.

Несоблюдение режима местной контактной гипотермии

Несоблюдение гигиены полости рта.

Несоблюдение пациентом диеты и ограничений жевательной активности.

Несоблюдение рекомендаций по лечебной физкультуре в послеоперационном периоде.

Участие в контактных видах спорта в течение 3 месяцев.

Отсутствие на контрольных осмотрах.

Несоблюдение других рекомендаций лечащего врача.

Пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой и МПМиЛЧ следует разделять на группы в зависимости от сочетания тяжести перелома костей лица и ЧМТ, в целях определения тактики лечения для определения сроков наложения временной иммобилизации и выполнения иммобилизации.

Комментарии:

 

Список литературы

Кулаков, А. А. Челюстно-лицевая хирургия / под ред. Кулакова А. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 692 с.

Апарцин, К.А. Оценка эффективности специализированной помощи пострадавшим на основе мониторинга сочетанной травмы / К.А. Апарцин [и др.] // Скорая медицинская помощь. - 2007. - No4. – С. 3-7.

Эмирбеков Э.А. Особенности лечения повреждений костей лицевого отдела черепа у детей с сочетанной черепно-лицевой травмой:  Дис…. канд. мед. наук: 14:04:14 /Э. А. Эмирбеков; Санкт-Петербург, 2021. - 170с.

Назарова Е.О. Клинико-нейрофизиологические аспекты сочетанной Травмы в остром периоде:  Дис…. канд.мед. наук: 14.01.11 / Е.О. Назарова ; Ставрополь  2019. – 165с.

Афанасьев В. В. Хирургическая стоматология / Под общей ред. В. В. Афанасьева - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 880 с.

Топольницкий О. З., Васильев А. Ю. Атлас по детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: учеб. пособие / Топольницкий О. З., Васильев А. Ю. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 264 с.

Зеленский, В. А. Детская челюстно-лицевая хирургия: восстановительное лечение и реабилитация: учебное пособие для вузов / В. А. Зеленский. - Москва : Издательство Юрайт, 2019. - 184 с.

Кабанова А.А. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста/Учебно-методическое пособие: А.А.Кабанова, С.А. Кабанова, С.С. Стельмаченок. - Витебск: ВГМУ, 2013. - 376 с.

Фраерман А.П., Гельман Ю.Е., Григорьев М.Г. Сочетанная черепно-мозговая травма. – Горький, 1977. – С. 42–50. 

Hardt N., Kuttenberger J. Craniofacial trauma: diagnosis and management. – Berlin, 2010. – 278 p. 

Авдеев А.И., Компанец Н.Ю. К вопросу о комплексной оценке повреждений краниофациальной области / Авдеев А.И., Компанец Н.Ю. // Вестник судебной медицины. — Новосибирск, 2016. — №1. — С. 24-27.

Еолчиян С.А. Краниофациальная травма / С.А. Еолчиян, А.А. Потапов, Ф.А. Ван Дам [и др.] // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. – М., 2002. – С. 313-364.

Бельченко В.А. Реконструкция верхней и средней зон лица у больных с посттравматическими деформациями и дефектами лицевого скелета с использованием аутотрансплантатов мембранозного происхождения и
металлоконструкций из титана: дис. … докт. мед. наук: 14.00.21/ В.А.Бельченко // – М., 1996. – 463 с.

Рыбальченко Г.Н. Клиническая характеристика, диагностика и лечение больных с травмой средней зоны лицевогоч ерепа: дис. … канд. мед. наук: 14.00.21 / Г.Н. Рыбальченко //– М., 2000. – 134 с.

Скикевич М.Г., Волошина Л.И.  Особенности лечения сочетанной травмы средней зоны лица и деформаций // Журнал СВIТ МЕДИЦИНИ ТА БIОЛОГII. – 2013.- 3-1 (39).

Корсак, А. К. Травма челюстно-лицевой области у детей: учеб. пособие / Корсак А. К. – 2-е изд. – Минск: БГМУ, 2007. – 102 с.

Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста: Учебное издание под редакцией проф. Л. В. Харькова. "Книга плюс"- 2005. -488с.

Супиев Т.К., Нурмаганов С.Б., Зыкеева С.К. Травматизм челюстно-лицевой области у детей. Принципы оказания неотложной медицинской помощи// Вестник Казахского национального медицинского университета. - 2015.- 1.- 101 с.

Семенов, М. Г. Переломы нижней челюсти у детей: учеб. пособие / Семенов М. Г.- СПб.: Издательство «Человек», 2012. – 36с.

Муратов И.В., Семенов М.Г., Юрова Д.О. Детская челюстно-лицевая хирургия. Часть I: учеб. пособие. – СПб.: Издательство СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2020. – 144с.

Шалумов  А.З. Сочетанная черепно-лицевая травма: клиника, диагностика, лечение. дис…. канд. мед. наук: 14.01.14, 14.01.18/ Москва.- 2015. -388с.

Pediatric maxillary fractures / J. Yu, R. Dinsmore, P. Mar, K. Bhatt // The Journal of craniofacial surgery. – 2011. – Vol. 22, № 4. – P. 1247–1250.

Atanasov, D. T. Mandibular fractures in children. A retrospective study / D. T. Atanasov, V. M. Vuvakis // Folia medica. – 2000. – Vol. 42, № 2. – P. 65–70.

Banwell, P. Fractures of the facial skeleton / P. Banwell // British Journal of Plastic Surgery. – 2001. – Vol. 54, № 6. – P. 562.

Chang, L. T. Craniofacial injuries from slip, trip and accidents of children / L. T. Chang, M. C. Tsai // The Journal of trauma. – 2007. – Vol. 63, № 1. – P. 70–74.

Monson, L. Pediatric facial fractures / L. Monson, D. Smith, J. Losee // Ferraro's fundamentals of maxillofacial surgery / eds.: P. J. Taub, P. K. Patel, S. R. Buchman, M. N. Cohen. – 2nd ed., rev. and updated. – New York : Springer, 2015. – P. 283–297.

Pediatric craniofacial trauma / N. M. Eggensperger Wymann, A. Hölzle, Z. Zachariou, T. Iizuka // Journal of oral and maxillofacial surgery. – 2008. – Vol. 66, № 1. – P. 58–64.

Карнаухов А.Т., Маковецкая Е.А., Сучилина М.И. Современные методы диагностики и лечения повреждений черепно-челюстно лицевой области: сборник статей/ А.Т.Карнаухов, Е.А.Маковецкая, М.И.Сучилина, - Вена.: Premier Publishing s.r.o. Vienna, 2018. – 62 с.

Васильев А.Ю., Лежнев Д.А. Лучевая диагностика повреждений челюстно-лицевой области: руководство для врачей / А.Ю. Васильев, Д.А. Лежнев. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 80 с.

Мушковская С.С., Подьякова Ю.А. Укушенные раны лица: учеб. Пособие/ Мушковская С.С., Подъякова Ю.А. – СПб.: Издательство «Человек», 2018. – 48с.

Топольницкий, О. З. Стоматология детского возраста. Ч. 2. Хирургия: учебник / О. З. Топольницкий [и др.]. - в 3 ч. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 320 с.

Брагина В. Г., Горбатова Л. Н. Травма челюстно-лицевой области у детей / Брагина В. Г., Горбатова Л. Н.// Экология человека.- 2014.- №2.- С. 20-24.

Афанасьев В.В., Останин А.А. Военная стоматология и челюстно-лицевая хирургия.  М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 240 с.

A population-based study of inflicted traumatic brain injury in young children    / H. T. Keenan, D. K. Runyan, S. W. Marshall [et al.] // JAMA. – 2003. – Vol. 290, № 5. – P. 621–626.

Chrcanovic, B. R. Open versus closed reduction: mandibular condylar fractures in children / B. R. Chrcanovic // Oral and maxillofacial surgery. – 2012. – Vol. 16, № 3. – P. 245–255.

Facial computed tomography use in trauma patients who require a head computed tomogram / E. P. Holmgren, E. J. Dierks, L. D. Homer, B. E. Petter // Journal of oral and maxillofacial surgery. – 2004. – Vol. 62, № 8. – P. 913–918

Kellman, R. M. Pediatric craniomaxillofacial trauma / R. M. Kellman, S. A. Tatum // Facial plastic surgery clinics of North America. – 2014. – Vol. 22, № 4. – P. 559–572.

Kushner, G. M. Fractures of the growing mandible / G. M. Kushner, P. S. Tiwana // Atlas of the oral and maxillofacial surgery clinics of North America. – 2009. –Vol. 17, № 1. – P. 81–91.

Midfacial fractures in children / M. Kos, K. Luczak, J. Godzinski [et al.] // European journal of pediatric surgery. – 2002. – Vol. 12, № 4. – P. 218–225.

Асланов Б. И. и др. Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. – 2014.Яковлев С. В., Брико Н. И., Сидоренко С. В., Проценко Д. Н.. Программа СКАТ (Стратегия Контроля
Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи: Российские клинические рекомендации / М.: Издательство «Перо», 2018. – 156 сМ Albert, J. Trauma care systems in the United Kingdom / J. Albert, H.
Phillips    // Injury. – 2003. – Vol. 34, № 9. – P. 728–734.

Shi, J. Causes and treatment of mandibular and condylar fractures in children and adolescents: a review of 104 cases / J. Shi, Z. Chen, B. Xu // Journal of the American Medical Association otolaryngology, head & neck surgery. – 2014. – Vol. 140, № 3. – P. 203–207.

Wheeler, J. Pediatric facial fractures and potential long-term growth disturbances / J. Wheeler, J. Phillips // Craniomaxillofacial trauma and reconstruction. – 2011. – Vol. 4, № 1. – P. 43–52.

Епифанов, В. А. Медицинская реабилитация при заболеваниях и повреждениях челюстно-лицевой области / Епифанов В. А., Епифанов А. В. [и др. ]. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 368 с. 

Головко К.П. Современный подход к комплексному лечению сочетанных повреждений челюстно-лицевой области– Дисс. …  докт. мед. наук: 14.01.17, 14.01.14 / К.П.Головко; Санкт-Петербург, 2016.- 331с.

К вопросу о комплексной оценке повреждений краниофациальной области / Авдеев А.И., Компанец Н.Ю. // Вестник судебной медицины. — Новосибирск, 2016. — №1. — С. 24-27.

Умаров О.М. Диагностические особенности сочетанной черепно-лицевой травмы / О.М. Умаров, Д.Д. Абдуллаев // Образовательная система: вопросы теории и практики. – 2019. - №1. – С. 378-380.

Исхаков, О. С. Патогенетические механизмы и лечебно-диагностическая тактика при черепно-мозговой травме у детей :  14.00.28, 14.00.35.Автореф. дис. … д-ра мед. наук / Исхаков Олимджан Садыкович. – М., 2009. – 48 с. –

Карпов, С. М. Механизмы адаптации при черепно-мозговой травме у детей / С. М. Карпов // Практическая неврология и нейрореабилитация. – 2007. – № 1. – С. 22–24

Козлова, Т. П. Особенности определения степени тяжести вреда здоровью при черепно-мозговой травме у детей / Т. П. Козлова, А. В. Ковалев // Судебно-медицинская экспертиза. – 2012. – Т. 55, № 5. – С. 53–55.

Королев, В. М. Основные направления совершенствования организации  медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой в условиях многопрофильного стационара / В. М. Королев // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2011. – № 1-2. – С. 13–17.

 Фирсов, С.А. Особенности современного травматизма / С.А.Фирсов. - Архангельск, 2016. – 297 с.

Стяжкина, С.Н. Сочетанные травмы / С.Н. Стяжина, Н.А. Пелина, Е.Ю. Брагина // Вестник науки и образования. – 2017. - №3. - C. 56-58.

Абдрашитова А.Б., Салеев Р.А. Временная нетрудоспособность пациентов при травмах челюстно-лицевой области // Российский стоматологический журнал. 2019. Т. 23. № 3-4. С. 133-139.

Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы. Практическое руководство для врачей-травматологов. - М., 2006. - 518 с.

Скороглядов, А.В. Проблемы стандартизации при медико – экспертной оценке качества оказания помощи пострадавшим с сочетанной и  множественной травмой / А.В. Скороглядов, М.В. Лядова // Кафедра    травматологии и ортопедии. - 2016. - №2. - С. 30-33.

Кенбаев, В.О. Травматология челюстно-лицевой области. – Шымкент, 2006. – 118с.

Байриков, И.М. Оценка методов лечения и реабилитации больных с переломом   нижней челюсти: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Самара, 1997. 32 с.

Лимберг, А. А. Повреждения челюстно-лицевой области при сочетанной и множественной травме / А. А. Лимберг // Травмы мягких        тканей и костей лица : руководство для врачей / под ред. А. Г. Шаргородкого. – М. :ГЭОТАР-МЕД, 2004. – С. 258–279.

Гончаренко, С. А. Хирургическое лечение больных с травматическими повреждениями костей средней зоны лица / С. А. Гончаренко // Здоровье. Медицинская экология. Наука. – 2012. – Т. 1-2, № 47-48. – С. 39–40.

Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения: руководство / под ред. Е. К. Гуманенко, В. К. Козлова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 608 с.

Головко, К. П. Комплексное использование реконструктивных методов реабилитации у пострадавших с тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травмой / К. П. Головко, Д. Ю. Мадай // Новые технологии в стоматологии: XIII Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов (Санкт–Петербург, 20-22 мая 2008 г.). – СПб., 2008. – С. 76.

Оценка эффективности специализированной помощи пострадавшим на основе мониторинга сочетанной травмы / A. B. Бондаренко, A. B. Новожилов, С. Е. Григорьев [и др.] // Скорая медицинская помощь. – 2007.-Т.8, № 4.

 К вопросу о тактике лечения травматических повреждений верхней и передней зон лица / И. П. Василенко, М. П. Николаев, Н. А. Дайхес, В. А. Заричанский // Оториноларингология – Хирургия Головы и Шеи. –2009. –№ 2. – С. 49–51.

Багненко, С. Ф. Система оказания травматологической помощи пострадавшим с политравмой / С. Ф. Багненко, Ю. Б. Кашанский, И. О. Кучеев // Скорая медицинская помощь. – 2007. – Т. 8, № 3. – С. 44–45.

 Корж, Н. А. Имплантационные материалы и остеогенез. Роль оптимизации и стимуляции в реконструкции кости / Н. А. Корж, Л. А. Кладченко, С. В. Малышкина // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2008.– № 4. – С. 5–68. 

Уварова, А. Г. Прогнозирование и профилактика воспалительных осложнений при травмах челюстно-лицевой области:Автореф. дис. … канд. мед. Наук 14.00.21: /  А.Н.Уварова. – Ставрополь, 2004. – 24 с.

Петренко, В. А. Лечение пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области/В. А. Петренко. – Екатеринбург: Уральский ун-т, 2009.–206 с.

Стратегия оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с черепно-лицевой травмой в травмоцентре первого уровня / Д.Ю. Мадай, Ю. А. Щербук, К. А. Абсава и др. // Врач-аспирант. – 2013. – Т. 61, № 6.1. – С. 126–132.

Parascandolo S., Spinzia A. [et al.] Two load sharing plates fixation in mandibu-ar  condylar fractures: Biomechanical basis // J. Craniomaxillofacial Surg.,2010. Vol. 38. № 5. P. 385-390.

Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи: Российские клинические рекомендации / Под ред. С.В. Яковлева, Н.И. Брико, С.В. Сидоренко, Д.Н. Проценко. – М.: Издательство «Перо», 2018. – 156 с.

 Афанасьев, В. В. Травматология челюстно-лицевой области / Афанасьев В. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 256 с.

Graham DI and Gennareli TA. Chapter 5, "Pathology of Brain Damage After Head Injury" Cooper P and Golfinos G. 2000. Head Injury, 4th Ed. Morgan Hill, New York.

Лихтерман Л.Б. Неврология черепно-мозговой травмы. Москва, 2009.- 385 с.

Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Зельман В.Л., Корниенко В.Н., Кравчук А.Д. Доказательная нейротравматология. – М., ПБОЮЛ Андреева ТМ, 2003. 517 с.

Охлопков В.А., Потапов А.А. и соавт. Клинические рекомендации по лечению посттравматической базальной ликвореи. Клинические рекомендации, 2015.

Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. // Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство. В 3х томах. // Москва, Изд-во «Антидор», 1998, 2001, 2002.

Хирургия тяжелой черепно-мозговой травмы. Под общей ред. В.В. Крылова, А.Э. Талыпова, О.В. Левченко. М., АБВ-пресс, 2019. 859 с.

Jung G, Xavier J, Reisert H, Goynatsky M, Keymakh M, Buckner-Wolfson E, Kim T, Fatemi R, Alavi SAN, Pasuizaca A, Shah P, Liriano G, Kobets AJ. Clinical Features and Management of Skull Base Fractures in the Pediatric Population: A Systematic Review. Children (Basel). 2024 May 8;11(5):564. doi: 10.3390/children11050564. PMID: 38790559; PMCID: PMC11119911.

Мадай Д.Ю. Ранения и травмы челюстно-лицевой области / Д.Ю. Мадай, А.В. Лукьяненко, К.П. Головко // Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов : рук. для врачей / под ред. Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалова. – М., 2011. – 672 c. – Гл. 16. – С. 303–324.

Семенова Ж.Б., Мельников А.В., Саввина И.А., Лекманов А.У., Хачатрян В.А., Горелышев С.К. Рекомендации по лечению детей с черепно-мозговой травмой. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2016. Т. 6. № 2. С. 112-131.

Behera SK, Senapati SB, Mishra SS, et al. Management of superior sagittal sinus injury encountered in traumatic head injury patients: analysis of 15 cases. Asian J Neurosurg 2015;10:17–20

Захарова Н.Е., Корниенко В.Н., Потапов А.А., Пронин И.Н. Нейровизуализация структурных и гемодинамических нарушений при травме мозга. Москва. 2013

Manelfe C., Cellerier P., Sobel D. et al. Cerebrospinal fluid rhinorrhea: evaluation with metrizamide cisternography. // Am J Roentgenol. – 1982. – Mar; V.138. – №3. – P. 471­6.

Naidich T.P., Moran C.J. Precise anatomic localization of atraumatic sphenoethmoidal cerebrospinal fluid rhinorrhea by metrizamide CT cisternography. // J. Neurosurg. – 1980. – Aug; V. 53. – №2. – P. 222­8.

Потапов А.А., Крылов В.В., Гаврилов А.Г., Кравчук А.Д., Лихтерман Л.Б., Петриков С.С., Талыпов А.Э., Захарова Н.Е., Ошоров А.В., Солодов А.А. Рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы. Часть 1. Организация медицинской помощи и диагностика. Вопросы нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко. 2015; 79(6): 100–106.

Потапов А.А., Крылов В.В., Гаврилов А.Г., Кравчук А.Д., Лихтерман Л.Б., Петриков С.С., Талыпов А.Э., Захарова Н.Е., Ошоров А.В., Сычев А.А., Александрова Е.В., Солодов А.А. Рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы. Часть 2. Интенсивная терапия и нейромониторинг. Вопросы нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко. 2016; 80(1): 98–106

Данилевич М.О. Тяжелая черепно-лицевая травма: особенности клинического течения и мультидисциплинарный подход к комплексному лечению: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук: 14.01.18 / Данилевич Марина Олеговна. – СПб., - 2016. -  42 с.

Chiarelli PA, Impastato K, Gruss J, Lee A. Traumatic skull and facial fractures. In:  Ellenbogen RG, Sekhar LN, Kitchen ND, da Silva HB, eds. Principles of Neurological Surgery. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018:445-474.

Colorado Division of Workers' Compensation. Traumatic brain injury medical treatment guidelines. Denver (CO): Colorado Division of Workers' Compensation; 2012 Nov 26.

Warnecke A., Averbeck T., Wurster U. et al. Diagnostic relevance of beta2­transferrin for the detection of cerebrospinal fluid fistulas. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2004. Oct.; 130 (10): 1178­84.

Calcaterra T.C. Extracranial surgical repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. // Ann. Otol. Rhinolaryngol.- 1980.- Vol. 89. - P. 108-116.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Потапов А.А., академик РАН, НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва

Усачев Д.Ю., академик РАН, президент ООО «Ассоциация нейрохирургов России», НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва

Крылов В.В., академик РАН, главный внештатный нейрохирург Минздрава России, кафедра фундаментальной нейрохирургии РНИМУ им. Н. А. Пирогова, Москва

Назаренко А.Г. д.м.н., профессор РАН, директор НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова, Москва

Кравчук А.Д.  д.м.н., профессор НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва

Семенова Ж.Б. д.м.н. нейрохирург, НИИ неотложной детской хирургии и травматологии ДЗ, Москва

Охлопков В.А. к.м.н., нейрохирург НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва

Талыпов А.Э. д.м.н., нейрохирург, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Природов А.В. д.м.н., нейрохирург, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Еолчиян С.А., д.м.н., нейрохирург НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва

Горяйнов С.А., к.м.н., нейрохирург НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва

Латышев Я.А., к.м.н., нейрохирург НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва

Александрова Е.В., к.м.н., невролог НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва

Очкуренко Александр Алексеевич, д.м.н., профессор, НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова, Москва

Клейменова Елена Борисовна, д.м.н., профессор, НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова, Москва

Кулаков А.А. – академик РАН, д.м.н., профессор, президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

Брайловская Т.В. – д.м.н., профессор, ответственный секретарь  ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

Байриков И.М. – чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

Иванов С. Ю. – член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

Дробышев А. Ю. –  д.м.н., профессор вице – президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

Яременко А. И. –  д.м.н., профессор вице – президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

Рогинский В. В. –  д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

Багненко А.С. – к.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

Бельченко В. А.  – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

Топольницкий О. З. –  д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

Семенов Михаил Георгиевич. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии им.А.А.Лимберга СЗГМУ им. И.И.Мечникова, член  ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

Дурново Е. А. –  д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

Лепилин А. В. –  д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

Тарасенко С. В.  – д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

Епифанов С.А. – д.м.н., доцент, член  ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

Конфликт интересов:

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Теги: множественные переломы
234567 Начало активности (дата): 11.02.2025
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  множественные переломы, закрытый перелом нижней челюсти, остеосинтез, переломы нижней челюсти, повреждения головы
12354567899