Коленный сустав - самый травмируемый сустав человека. На его долю приходится до 50% повреждений всех суставов [1,5,12]. Первое место по частоте встречаемости в структуре повреждений элементов коленного сустава занимают мениски. Их повреждения сопровождают 55-85% всех случаев травмы коленного сустава [9,14]. Такие травмы встречаются преимущественно у пациентов, активно занимающихся физической культурой и спортом в наиболее активном трудоспособном возрасте.

Механизм разрыва мениска чаще связан со сжатием его между суставными поверхностями во время прыжка с высоты, при резком разгибании после длительной флексии, при сгибании или разгибании коленного сустава с одновременной ротацией бедра при фиксированной голени [8]. Повреждения менисков сопровождаются неблагоприятными изменениями функции сустава, приводящими к возникновению боли, нарушению движений, неустойчивости. Не удаленный мениск, являясь постоянным раздражителем в коленном суставе, приводит к хроническому синовиту, а в дальнейшем и к деформирующему гонартрозу [6,7].

В настоящее время широко дискутируется вопрос о рациональном применении средств физической реабилитации, их эффективности, сроках назначения. Восстановительные комплексы, учитывающие характер повреждения, уровень функциональных возможностей и прочие факторы, в том числе степень нарушения функции, разработаны далеко не для всех случаев повреждений опорно-двигательного аппарата и их последствий.

Кроме того, в связи с появлением новых малоинвазивных методов хирургического лечения повреждений коленного сустава и возможностью ранней осевой нагрузки на травмированную конечность, возникла необходимость в дальнейшей разработке и совершенствовании методик лечебного применения физических упражнений.

Артроскопия коленного сустава является современным оперативным вмешательством, отличающимся малоинвазивностью и относительно быстрым восстановлением функции сустава и мышц конечности. Небольшая травма капсулы сустава, в отличие от традиционной артротомии, позволяет значительно раньше начать мобилизацию мышц, восстановление движений в коленном суставе и опороспособности конечности [6,11].

Неполная реабилитация после оперативного лечения является причиной рецидива повреждений менисков, а стремление применять интенсивные тренировочные нагрузки до её завершения резко увеличивают вероятность повторной, часто значительно более тяжелой травмы коленного сустава [2,7,13]. Программа реабилитации должна быть специфичной и предусматривать постепенное увеличение нагрузок на поврежденную конечность, а также поэтапную адаптацию пациента к возвращению повседневной и трудовой деятельности [10].

Включение в план лечебной физкультуры тех или иных видов упражнений зависит от состояния коленного сустава и степени нарушения функции конечности. Продолжительность курса восстановительного лечения зависит от степени физической активности пациента, которую он имел до операции и необходимого уровня ее восстановления в итоге лечения, и предназначена для пациентов после операций на коленных суставах со стабильным связочным аппаратом у пациентов молодого возраста с хорошими исходными физическими данными.

Исследование проводилось на базе отделении реабилитации РСНПМЦТО МЗ РУз в период с ноября 2020 г. по февраль 2023 г. В ходе исследования наблюдались 48 мужчин в возрасте от 22 лет до 41 года, которые по мере поступления на лечение обследовались и по согласию участвовать в эксперименте были разделены на две равные группы: основную и контрольную.

Структура физической реабилитации при данной травме включает в себя 4 периода:

-ранний послеоперационный (1-2 нед.);

-поздний послеоперационный (2-6 нед.);

-функциональный (6-10 нед.);

-тренировочно-восстановительный (10-24 нед.).

Сроки периодов являются ориентировочными, переход на следующий период осуществляется после того, как будут выполнены задачи предыдущего периода.

Учитывая, что для разработки программы реабилитации при сочетанной травме за основу берется повреждение менисков, задачи раннего послеоперационного периода (1-2 нед.) включают в себя: уменьшение болевого синдрома, уменьшение выпота в полости сустава, улучшение тонуса мышц бедра.

Задачами позднего послеоперационного периода (2-6 нед.) являются: достижение полного пассивного разгибания в КС, объема движений в КС - 90°, стимуляция сократительной способности мышц бедра, профилактика контрактур.

Функциональный период (6-10 нед.) включает в себя: восстановление полной амплитуды движений в коленном суставе, тонуса и эластичности мышц, нормализацию функции нервно-мышечного аппарата, восстановление нормальной ходьбы, улучшение проприоцептивной чувствительности.

В тренировочно-восстановительном периоде (10-24 нед.) решаются следующие задачи: полное восстановление функции коленного сустава, нервно-мышечного аппарата, координации движения и симметрии конечностей.

Пациенты контрольной группы получали массаж по дренирующей методике, ЛФК (изометрические упражнения для укрепления мышц передней поверхности бедра, особенной четырехглавой мышцы) и магнитотерапию. В основной группе, помимо традиционной программы использовались: 1) криомассаж; 2) постизометрическую релаксацию; 3) стимуляцию биологически активных точек.

Ниже приведен один из вариантов комплекса упражнений, которые использовали во время восстановительного лечения.

Упражнение 1. И.п.: сидя, ноги прямо перед собой. Изометрическое напряжение четырехглавой мышцы бедра. Удерживать положение 7-10 секунд. Повторить 7-10 раз;

Упражнение 2. И.п.: то же. Мяч между бедрами. Сжимать мяч бедрами с удержанием максимального напряжения мышц 7-10 с. Повторить 7-10 раз;

Упражнение 3. И.п.: лежа на спине. Пятки на валике. С опорой на пятки и лопатки, поднять таз. Удерживать положение 7-10 с. Повторить 7-10

Упражнение 4. И.п.: лежа на животе, носки стоп на валике, бедра на полу. С опорой на носки разогнуть ноги в коленных суставах, поднять таз. Удерживать положение 7-10 с. Повторить 7-10 раз;

Упражнение 5. И.п.: стоя. Резиновая лента закреплена на шведской стенке. Удерживая ленту стопой, поднять прямую ногу до максимального напряжения. Удерживать положение 7-10 с. Повторить 7-10 раз. Упражнение выполняется во всех направлениях - отведение, приведение, сгибание, разгибание;

Упражнение 6. И.п.: то же. Конечность согнута в КС под углом 15-200. Удерживая ленту стопой, поднять согнутую ногу до максимального напряжения. Удерживать положение 7-10 с. Повторить 7-10 раз. Упражнение выполняется во всех направлениях - отведение, приведение, сгибание, разгибание.

Упражнение 7. И.п.: стоя. Неэластичная лента закреплена на шведской стенке и голеностопном суставе. Конечность согнута в КС под углом 15200. Удерживая ленту стопой, поднять согнутую ногу до максимального напряжения. 

Удерживать положение 7-10 с. Повторить 7-10 раз. Упражнение выполняется во всех направлениях - отведение, приведение, сгибание, разгибание;

Упражнение 8. И.п.: стоя. Неэластичная лента закреплена на шведской стенке и голеностопном суставе. Поднять прямую ногу до максимального напряжения и удерживать 7-10 с. Повторить 7-10 раз. Упражнение выполняется во всех направлениях - отведение, приведение, сгибание, разгибание.

Перед проведением и в ходе реабилитационной программы оценивалось состояние коленного сустава по следующим методикам: 

- ММТ (мануально-мышечное тестирование по 6-бальной шкале Ловетта);

- гониометрия (измерение угла сгибания/ разгибания в коленном суставе);

- сантиметрия - измерение окружности колена в двух позициях: 1 позиция - до надколенника между квадрицепсом и коленным суставом (одинакова у всех) и 2 позиция - max точка отёка (у всех в разных местах из-за формы колена и вида повреждения мениска);

Реабилитационный период после артроскопии начинается с первых суток. На 3-сутки уже наблюдается положительный результат восстановления и больных отпускают домой, а физическая реабилитация выполняется в амбулаторных условиях. У данных пациентов отмечено значительные улучшения на 5-7 сутки после операции.

Порог болевой чувствительности достоверно снизился в основной группе, а в контрольной незначительно. Отек снижается очень медленно, но, даже несмотря на это, в экспериментальной группе этот показатель немного лучше. 

Анализируя результаты, полученные на седьмой день после операции, мы видим, что в контрольной группе показатель ММТ такой, как в основной, но на пятый день. Болевой синдром на седьмой день в основной группе у троих человек показал слабую боль, а у семи уже отсутствовал. Сгибание и разгибание улучшилось в обеих группах, но в основной группе болевой синдром снизился настолько, что приблизился к состоянию нормы и больные на психологическом уровне считали себя практически здоровыми.

Подводя итог обсуждению результатов исследования, мы можем с уверенностью говорить о том, что использование простейших реабилитационных методик позволили на 4 дня раньше ликвидировать болевой синдром в основной группе, относительно контрольной.

Артроскопия коленного сустава, как малоинвазивное оперативное вмешательство, отличается низкой травматичностью и ранней мобилизацией конечности.

Комплексное использование методов и средств физической реабилитации необходимы для быстрого восстановления коленного сустава при повреждении мениска.

Использование в первый месяц после артро- скопической менискэктомии в комплексе лечебной гимнастики изометрических упражнений и постизометрической релаксации является действенным средством предотвращения послеоперационной контрактуры КС.

Проведенные обследования показало эффективность ранней реабилитации в основной группе в сравнении контрольной.

ЛИТЕРАТУРА

Гиршин С.Г. Оперативное лечение повреждений коленного сустава в остром периоде травмы: автореф. дис. ...докт. мед. наук. М., 1993; 37.

Еремушкин М.А. Мягкие мануальные техники. Постизометрическая релаксация мышц. СПб.: Наука и техника, 2010; 23б.

Иваничев Г.А. Мануальная терапия: руководство, атлас. Казань, 1997; 448.

Йоргенсен У. Роль правил и судейства в профилактике травм. Спортивные травмы. Основные принципы профилактики и лечения. Киев, Олимпийская л-ра, 2002; 184-189.

Котельников Г.П. Посттравматическая нестабильность коленного сустава. Самара: Дом печати, 1998; 184.

Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. Повреждения связок коленного сустава. М.: Лесар, 1999; 208.

Тихилов Р.М и др. Восстановительное лечение после артроскопии коленного сустава. Рук-во для пациента. СПб, 2006; 17.

Филиппов О.П. Диагностика и лечение повреждений менисков при травме коленного сустава: автореф. дис. .докт. мед. наук: спец. М., 2004; 441.

Шахрам А. Физическая реабилитация спортсменов после артроскопических операций по поводу сочетанных повреждений мениска и хрящей коленного сустава: автореф. дис. ... канд. пед. М., 2003; 134.

Cahill B.R., Griffith E.H. Effect of preseason conditioning on the incidence and severity of high school football knee injuries. Am. J. Sports Med. 1999; 6 (4): 180-184.

Daniel D. Ligament surgery: The evaluation of results I D. Daniel, W. Akeson, J. O’Connor II Knee Ligaments, Structure, Function, Injury and Repair. New York, 2010: 521-534.

Edson C. Postoperative rehabilitation of the multiple-ligament reconstructed knee. Oper. Tech. Sports Med. 200З; 11: 294-З01.

Heijnel А., Axelsson K., Werner S., Biguet G. Rehabilitation and recovery after anterior cruciate ligament reconstruction: patients’ experiences. Scandinavian J. Med. Sci. in Sports. 2010; 12: 210-21.

Noyes F.R., Medvecky M.J., Bhargava M. Arthroscopically assisted quadriceps double-bundle tibial inlay posterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 200З; 19: 894-905.

Авторы :

И.Э.Хужаназаров, М.Р.Расулов, Ш.Х.Абдуназаров, Д.А.Латипов, Г.М.Назиркулов -  Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр травматологии и ортопедии, г. Ташкент