24.01.2025

Оптимальный мягко-тканный баланс при первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава

Оценка эффективности поэтапного подхода к достижению баланса мягких тканей во время первичного тотального эндопротезирования коленного сустава и его влияния на клинические исходы в послеоперационном периоде

Введение

Тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) стало весьма успешной и широко применяемой хирургической процедурой для лечения остеоартрита коленного сустава 3-4 степени [4]. Одним из ключевых факторов, необходимых для достижения успешных результатов при ТЭКС, является установление оптимального баланса мягких тканей. Баланс мягких тканей относится к соответствующему напряжению и равенству связок и других мягких тканей, окружающих коленный сустав, что обеспечивает оптимальную стабильность, объем движений и функциональные результаты в послеоперационном периоде [11].

Дисбаланс мягких тканей при ТЭКС может привести к различным осложнениям, таким как нестабильность, нарушение трекинга надколенника, проблемы с разгибательным механизмом и постоянная боль. Таким образом, достижение надлежащего баланса мягких тканей имеет решающее значение для обеспечения долговечности и функциональности имплантированного эндопротеза, а также для повышения удовлетворенности пациента и качества его жизни [5].

Описание оптимальных шагов для достижения баланса мягких тканей при первичной ТЭКС было предметом постоянных исследований и дискуссий. Во время хирургической процедуры необходимо учитывать различные факторы, включая предоперационную оценку, выбор компонентов имплантата, релиз мягких тканей и интраоперационную коррекцию баланса [3]. Однако нет единого мнения относительно конкретных шагов, которым следует следовать для достижения идеального баланса мягких тканей, поскольку индивидуальные особенности пациента и предпочтения хирурга могут повлиять на процесс принятия решения ортопеда.

Цель исследования: оценка эффективности поэтапного подхода в достижении баланса мягких тканей во время первичного ТЭКС и его влияния на послеоперационные клинические исходы путём селективной хирургической коррекции патологически измененных структур, призванное обеспечить структурированный и объективный метод, который мог бы быть воспроизведен различными хирургами и учреждениями.

 Материал и методы

В Ташкентской медицинской академии на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии было проведено проспективное рандомизированное контрольное исследование с участием выборки из 47 пациентов, которым было запланировано первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) по поводу остеоартрита коленного сустава в терминальной стадии (Kellgren- Lawrence, 1957). Исследование было одобрено этическим комитетом Ташкентской медицинской академии, и все участники дали информированное согласие для их включения в исследование.

 Техника операции

Все операции были выполнены одним хирургом с использованием стандартных методик ТЭКС. Все участники получили один и тот же тип цементированного, заднестабилизирующего протеза коленного сустава (Posterior-stabilized). Хирургические процедуры проводились под спинномозговой или общей анестезией.

Поэтапный подход:

В группе поэтапного подхода баланс мягких тканей был достигнут с помощью разработанного нами (Патент Республики Узбекистан, DGU №08853), заранее определенной систематической серии шагов. Эти шаги включали последовательный релиз мягкотканных структур и позиционирования компонентов, за которой следовала оценка слабости и/или натяжения медиальных и латеральных компартмен- тов коленного сустава. Данные шаги включали в себя семь сценариев развития изменений баланса мягкотканных структур и их соответствующее решение:

1. Туго при разгибании и сгибании

- Использовать вкладыш меньшего размера

 - Вторичный спил большеберцовой кости и дополнительное удаление кости

2. Туго при сгибании и хорошо сбалансирован при разгибании

- Увеличить задний склон до тех пор, пока естественный переднезадный офсет не будет восстановлен до 900 сгибания

3. Туго при разгибании и хорошо сбалансирован при сгибании

-Удалить задние остеофиты

- Проверить еще раз

- Мобилизация заднюю капсулу

4. Хорошо сбалансирован при разгибании и расслаблен при сгибании

- Использовать вкладыш большего размера и перепроверить имеется ли полное разгибание

- Если нет полного разгибания, проверить состояние полного удаления задней крестообразной связки (возможно один пучок сохранился)

5. Туго медиально и расслаблено латерально при разгибании

- Удалить медиальные остеофиты

- Проверить еще раз

- Субпериостальный медиальный релиз большеберцовой кости

- Релиз медиальной капсулы

- Вторичный спил большеберцовой кости на 20 больше варуса

- Вставить вкладыш на 2 мм толще

6.Туго латерально и свободно медиально при разгибании

-Удалить латеральные остеофиты

-Проверить еще раз

-Вторичный спил большеберцовой кости на 20 больше вальгуса

-Вставить вкладыш на 2 мм толще

7.Надколенник смещается кнаружи при сгибании

-Максимальная латерализация бедренного компонента

-При ресурфации надколенника, положение вкладыша максимально медиальное

-Повторная оценка

-Релиз латерального ретинакулума надколенника

- Остеотомия лательной фасетки надколенника

В контрольной группе баланс мягких тканей определялся на основе субъективной оценки хирурга без применения специального поэтапного подхода.

Для всесторонней оценки результатов исследования было использовано несколько инструментов оценки:

1.Оценка общества коленного сустава (Knee society score - KSS):

KSS, широко используемый достоверный показатель, был использован для оценки трех областей: боли, функции и диапазона движений. Баллы KSS варьировались от 0 до 100, причем более высокие баллы указывали на лучшие результаты [8]

2.Визуальная аналоговая шкала (VAS):

ВАШ был использован для оценки тяжести послеоперационной боли, испытываемой пациентами. Показатели ВАШ варьировались от 0 до 10, причем более высокие показатели указывали на более сильную боль.

3.Объём движения:

Амплитуду движений в коленном суставе оценивали с помощью стандартизированного угломера. Степени сгибания и разгибания регистрировались до операции и после нее [2]

4.Послеоперационная оценка медиального и латерального промежутков в передне-задней проекции рентгенограммы коленного сустава.

Послеоперационные рентгенограммы в переднезадней (AP) виде были получены для оценки медиального и латерального промежутков после балансировки мягких тканей.

Измерения промежутком были проведены для проверки достижения удовлетворительного баланса между латеральным и медиальным компартментами.

5.Уровень удовлетворенности пациентов:

Удовлетворенность пациентов оценивалась с

помощью стандартизированной анкеты для оценки общей удовлетворенности хирургическим вмешательством и результатами [3].

Статистический анализ:

Клинические данные, включая демографические данные, предоперационные оценки и интраоперационные результаты, были собраны проспективно. Послеоперационные оценки проводились через регулярные промежутки времени, включая оценку непосредственно после операции, через шесть недель, три месяца и еще через шесть месяцев после операции.

Статистический анализ проводился с использованием соответствующего статистического программного обеспечения (Microsoft Excel 2013, Statistica 10.0). Непрерывные переменные, такие как KSS, VAS, объем движений и показатели латерального и медиального промежутков, были проанализированы с использованием парного или непарного t-критерия, в зависимости от обстоятельств. Категориальные переменные, такие как уровень удовлетворенности пациентов, были проанализированы с использованием критерия хи-квадрат.

Исследование было проведено в соответствии с этическими нормами в соответствии с Хельсинкской декларацией. Информированное согласие было получено от всех участников до их включения в исследование.

 Результаты и обсуждение

В это исследование были включены в общей сложности 47 пациентов, из которых 25 пациентов были в группе поэтапного подхода и 22 пациентов в контрольной группе. 

Демографические характеристики двух групп были сопоставимы, без существенных различий в возрасте, поле, индексе массы тела или предоперационном балле общества коленного сустава (KSS) (р>0,05).

Группа поэтапного подхода продемонстрировала значительно лучший баланс мягких тканей по сравнению с контрольной группой. При послеоперационной оценке измерения медиального и латерального промежутков в (AP) переднезадней проекции показали улучшение баланса в группе поэтапного подхода (p<0,001). Это указывало на более равномерное распределение давления между медиальным и латеральным отделами, что свидетельствовало об улучшении общего баланса.

Клинические исходы (табл. 1):

Послеоперационные клинические исходы оценивались с использованием нескольких показателей, включая KSS, визуальную аналоговую шкалу (VAS), диапазон движений (ROM) и уровень удовлетворенности пациентов.

Показатели KSS значительно улучшались в обеих группах с каждым интервалом наблюдения (р<0,001). Однако группа поэтапного подхода неизменно демонстрировала более высокие показатели KSS по сравнению с контрольной группой именно в третий месяц наблюдения 87,2±3,1 против 83,6±2,7 (р<0,05), что отражала улучшение функции в группе поэтапного подхода.

Оценка послеоперационной боли с помощью ВАШ показала значительное снижение показателей боли в обеих группах с течением времени (р<0,05). Однако группа поэтапного подхода последовательно сообщала о более низких показателях боли по сравнению с контрольной группой через различные промежутки времени именно в ранний послеоперационный период (р<0,05), что указывает на лучший контроль боли при поэтапном подходе.

Объем движений улучшился в обеих группах после операции. Статистически значимых высоких результатов ни в одной группе по отношению друг к другу продемонстрировано не было. Показатели в основной и контрольной группах в шестимесячный период показали 110,8±2,1 и 113,2±1,1 для сгибания, 179,5±1,4 и 179,2±1,8 для разгибания соответственно

Уровень удовлетворенности пациентов:

Показатели удовлетворенности пациентов оценивались с помощью стандартизированного опросника. Группа поэтапного подхода сообщила о более высоких показателях удовлетворенности по сравнению с контрольной группой во все периоды наблюдения. Различия в показателях удовлетворенности были статистически значимыми между двумя группами (р<0,001), что указывает на то, что пациенты в группе поэтапного подхода были более удовлетворены своими общими результатами хирургического вмешательства.

Осложнения

Частота осложнений была оценена в обеих группах, чтобы оценить безопасность поэтапного подхода. В группе поэтапного подхода не наблюдалось серьезных осложнений, таких как раневая инфекция, тромбоз глубоких вен или проблемы, связанные с имплантацией. Незначительные осложнения, такие как инфекция области хирургического вмешательства, наблюдались в небольшом числе случаев (2 пациента) и лечились консервативно. В контрольной группе также наблюдались аналогичные показатели: 1 пациент с тромбозом глубоких вен нижней конечности, 1 пациент с инфекцией области хирургического вмешательства.

В целом, результаты этого исследования демонстрируют превосходство поэтапного подхода в достижении баланса мягких тканей во время первичного тотального эндопротезирования коленного сустава. Пациенты в группе поэтапного подхода демонстрировали лучший баланс мягких тканей, о чем свидетельствовали улучшенные измерения промежутков переднезадних рентгенограмм коленного сустава [6,10,13]. Это достижение оптимального баланса в конечном счете привело к хорошим и отличным клиническим результатам, включая улучшение функциональных показателей, уменьшение боли, расширение диапазона движений и более высокий уровень удовлетворенности пациентов.

Эффективность поэтапного подхода можно объяснить его систематическим и объективным характером, позволяющим точно регулировать релиз мягкотканных структур и расположение компонентов. Структурированный процесс позволил хирургам добиться лучшей стабильности сустава и уменьшить дисбаланс напряжения между медиальным и латеральным отделами коленного сустава.

Однако важно признать ограничения этого исследования, включая относительно небольшой размер выборки и относительно короткий период наблюдения. Кроме того, это исследование проводилось в одном центре, что может ограничить обобщаемость полученных результатов. Для подтверждения результатов, наблюдаемых в этом исследовании, необходимы будущие исследования с большим объемом выборки и более длительным наблюдением [1].

Баланс мягких тканей играет решающую роль в успехе тотального эндопротезирования коленного сустава (ТЭКС). Достижение оптимального баланса мягких тканей имеет важное значение для улучшения стабильности сустава, минимизации осложнений и улучшения функциональных результатов. Поэтапный подход, использованный в этом исследовании, включал систематический процесс мягкотканного релиза, позиционирования компонентов и оценки тугости и слабости различных отделов коленного сустава при имплантации эндопротеза.

Одним из ключевых результатов стало значительное улучшение измерений промежутков между медиальным и латеральным отделами при рентгенографическом исследовании. 

Поэтапный подход способствовал более точной регулировке натяжения связок, что привело к уменьшению дисбаланса натяжения и более равномерному распределению давления [12]. Это достижение лучшего баланса мягких тканей, вероятно, способствовало улучшению клинических исходов, наблюдаемых в группе поэтапного подхода.

Клинические результаты, включая оценку общества коленного сустава, визуальную аналоговую шкалу боли и показатели удовлетворенности пациентов, были значительно лучше в группе поэтапного подхода по сравнению с контрольной группой. Более высокие показатели KSS в группе поэтапного подхода показали улучшение функциональных возможностей [9]. Кроме того, группа поэтапного подхода сообщила о более низких показателях боли по ВАШ и продемонстрировала хорошие показатели объема движении. Эти результаты подчеркивают важность достижения баланса мягких тканей для оптимизации послеоперационных результатов.

Показатели удовлетворенности пациентов были значительно выше в группе поэтапного подхода, что указывает на улучшение общей удовлетворенности пациентов результатами хирургического вмешательства. Это подчеркивает важность соблюдения баланса мягких тканей как неотъемлемой части хирургической процедуры. Сбалансированные мягкие ткани способствуют стабильной механике коленного сустава [7], улучшению функциональных результатов и, в конечном счете, повышению удовлетворенности пациентов.

Одной из сильных сторон поэтапного подхода является его систематический и объективный характер. Структурированный процесс поможет обеспечить более последовательную и воспроизводимую балансировку мягких тканей у различных хирургов. Это может помочь стандартизировать хирургические методы и улучшить результаты даже в руках менее опытных хирургов. Поэтапный подход предоставляет хирургам четкую дорожную карту для систематического устранения различных разрывов связок и нарушения позиционирования компонентов, обеспечивая более сбалансированный и функциональный сустав.

Другим важным моментом является безопасность поэтапного подхода. В этом исследовании в группе поэтапного подхода не наблюдалось серьезных осложнений. Возникшие незначительные осложнения, такие как поверхностная инфекция, лечились консервативно и не повлияли на общие положительные результаты. Эти результаты свидетельствуют о том, что поэтапный подход является безопасным и эффективным методом достижения баланса мягких тканей без ущерба для безопасности пациента.

Заключение

Данное исследование показало превосходство поэтапного подхода в достижении баланса мягких тканей во время первичного ТЭКС. Поэтапный подход привел к улучшению баланса мягких тканей, что привело к хорошим/отличным послеоперационным клиническим результатам, включая улучшение функциональных показателей, уменьшение боли, увеличение объема движений, более высокий уровень удовлетворенности пациентов. 

Систематический и объективный характер поэтапного подхода определяет четкую дорожную карту для достижения оптимального баланса мягких тканей, улучшения результатов лечения пациентов.

Литература

Arthur C.H.C., Wood A.M., Keenan A.C.M., Clayton R.A.E., Walmsley P., Brenkel I. Ten-year results of the Press Fit Condylar Sigma total knee replacement. Bone Joint J. [Internet]. 2013; 95-B (2): 177-80.

Brokelman R.B., Haverkamp D., van Loon C., Hol A., van Kampen A., Veth R. The validation of the visual analogue scale for patient satisfaction after total hip arthroplasty. Eur. Orthop. Traumat. 2012; 3: 101-105.

Bourne R.B., Chesworth B.M., Davis A.M., Mahomed N.N., Charron K.D. Patient satisfaction after total knee arthroplasty: who is satisfied and who is not? Clin. Orthop. and Related Res®. 2010; 468: 57-63.

Higashi H., Barendregt J.J. Cost-effectiveness of total hip and knee replacements for the Australian population with osteoarthritis: discrete-event simulation model. PloS One. 2011; 6 (9): e25403.

Kahlenberg C.A., Nwachukwu B.U., McLawhorn A.S., Cross M.B., Cornell C.N., Padgett D.E. Patient satisfaction after total knee replacement: a systematic review. HSS J. 2018; 14 (2): 192-201.

Limnell K., Jamsen E., Huhtala H., Jantti P., Puolakka T., Jylha M. Functional ability, mobility, and pain before and after knee replacement in patients aged 75 and older: a cross-sectional study. Aging clinical and experimental research. 2012; 24 (6): 699-706.

Meneghini R.M., Mont M.A., Backstein D.B., Bourne R.B., Dennis D.A., Scuderi G.R. Development of a Modern Knee Society Radiographic Evaluation System and Methodology for Total Knee Arthroplasty. Journal of Arthroplasty. Churchill Livingstone Inc. 2015; 30: 2311-4.

Miralles-Munoz F.A., Gonzalez-Parreno S., Martinez-Mendez D. et al. A validated outcome categorization of the knee society score for total knee arthroplasty. Knee Sur Sports Traumato Arthros. 2022; 30: 1266-1272.

Monticone M., Ferrante S., Salvaderi S., Rocca B., Totti V., Foti C. et al. Development of the Italian version of the knee injury and osteoarthritis outcome score for patients with knee injuries: cross-cultural adaptation, dimensionality, reliability, and validity. Osteoarthr Cartil [Internet]. 2012; 20 (4): 330-5.

Naal F.D., Impellizzeri F.M. How active are patients undergoing total joint arthroplasty? A systematic review. Clin. Orthop. and Related Res. 2010; 468 (7): 1891-904.

Nashi N., Hong C.C., Krishna L. Residual knee pain and functional outcome following total knee arthroplasty in osteoarthritic patients, Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2015; 23 (6): 1841-1847.

No. Hip, Knee & Shoulder Arthroplasty National Joint Replacement Registry. Australian Orthopaedic Assiocation. Annual Report. 2017.10.

Pua Y.H., Ong P.H., Lee A.Y., Tan J., Bryant A.L., Clark R.A. Preliminary prediction model for fearinduced activity limitation after total knee arthroplasty in people 60 years and older: prospective cohort study. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2013; 94 (3): 503-9.

Авторы:

М.Ю.Каримов, С.Б.Мадрахимов - Ташкентская медицинская академия, Ташкент

 

Теги: эндопротезирование коленного сустава
234567 Начало активности (дата): 24.01.2025
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  тотальное эндопротезирование коленного сустава, баланс мягких тканей, поэтапный подход, релиз
12354567899