Синовэктомия облегчает боль у больных ревматоидным артритом (РА). Эффективность артроскопической или открытой синовэктомии на уменьшение боли, рецидив синовита, прогрессирование на рентгенограмме и потребность в последующем тотальном эндопротезировании сустава (ТЭС) неясен. Основная проблема, может ли синовэктомия уменьшить боль у пациентов с прогрессирующими дегенеративными изменениями суставов.

При РА синовиальная оболочка является основным источником аутоиммуного воспаления [1]. Это проявляется от мягкотканного воспаления вплоть до образования тяжелых деструкций суставного хряща [1,5]. На сегодняшний день медикаментозная терапия значительно продвинулась вперед, но несмотря на это многие пациенты остаются резистентными к лекарствам. Некоторые авторы рекомендуют хирургическую синовэктомию пациентам, у которых не наблюдается существенного облегчения боли в ответ на медикаментозную терапию в течение 6 месяцев. Впервые эта процедура была предложена на заседании Общества хирургии Парижа в 1900 г. [4]. Удаляя всю видимую синовиальную оболочку, синовэктомия может уменьшить местную боль и отек. Кроме того, путем удаления очага воспаления синовэктомия может замедлить прогрессирование РА [1,5,6], хотя этот вопрос оспаривается [3,4]. Прогрессирующий РА (рентгенологически определяется как стадии III-V по Ларсену) традиционно рассматривается как противопоказание к синовэктомии, так как процедура не затрагивает изменения в суставном хряще или субхондральной кости [4]. Однако некоторые авторы утверждают, что синовэктомия облегчает боль даже при далеко зашедшем РА [13,5].

Ведутся дебаты относительно сравнительного эффекта открытой и артроскопической синовэкто- мии на облегчение боли и частоту рецидивов [6]. Артроскопическая синовэктомия предлагает несколько теоретических преимуществ, в том числе снижение инвазивности хирургического вмешательства, возможность более быстрого выздоровления и сокращение времени пребывания в стационаре. Остаются опасения, что артроскопическая синовэктомия может привести к субтотальной резекции синовиальной оболочки и более быстрому рецидиву боли в суставах, прогрессированию заболевания и вероятности эндопротезирования. Таким образом, вопрос о том, обеспечивает ли артроско- пическая синовэктомия такие же показатели обезболивания, рецидивов, прогрессирования и последующей ТЭС, как открытая синовэктомия, остается без ответа.

Поэтому мы задались вопросом, привела ли артроскопическая синовэктомия к одинаковому облегчению боли, частоте рецидивов, скорости рентгенологического прогрессирования, вероятности артропластики, и действительно ли хирургическая синовэктомия при наличии распространенного РА облегчала боль и останавливала прогрессирование.

Нами было проанализированы результаты оперативного лечения 56 пациентов с РА с поражением коленного сустава которым была произведена синовэктомия открытым и артроскопическим методом в период с 2019 по 2023 гг. в Республиканском специализированном научно-практическом центре травматологии и ортопедии (РСНПЦТиО) республики Узбекистан.

Средний возраст пациентов составлял 34,5-56,8 лет, соотношение по полу - 34% мужчины, 66% - женщины. Средняя продолжительность наблюдения составила 2,4 года. У всех пациентов была произведена оценка исходного состояния при РА по Ларсену от 1 до 5 баллов (табл. 1).

У большинства пациентов наблюдалось уменьшение боли при последнем осмотре, а у остальных в 17,4% наблюдался рецидивирующий синовит или требовалось тотальное эндопротезирование суставов (ТЭКС) или артродез. 

Рентгенологически прогрессирование было частым независимо от сустава или доступа Предоперационный прогрессирующий рентгенологический РА был частым явлением, составляя 43% пациентов в исследованиях, в которых сообщалась предоперационная радиографическая классификация. Все исследования относились к уровню доказательности IV.

В 33 из 56 исследований сообщалось о проценте пациентов с уменьшением боли при последнем осмотре. Комбинируя доступы и суставы, 75,2% пациентов сообщили об уменьшении боли при последнем осмотре.

Артроскопическая и открытая синовэктомия обеспечили одинаковое облегчение боли в коленных суставах при последнем осмотре (p = 0,16).

В 31 из 56 исследований сообщалось о проценте пациентов с рецидивирующим синовитом при последнем осмотре. При сочетании суставов и доступов у 17,4% больных отмечен рецидив синовита (табл. 2).

Артроскопическая синовэктомия чаще, чем открытая, приводила к рецидиву синовита коленных суставов.

В 27 из 56 исследований сообщалось о проценте пациентов с рентгенологическим прогрессированием при последнем осмотре. При сочетании суставов и доступов у 47,5% пациентов рентгенологически отмечалось прогрессирование. Артроскопическая синовэктомия чаще, чем открытая синовэктомия, приводила к рентгенологическому прогрессированию РВ в коленных суставах.

В 35 из 56 исследований сообщалось о проценте пациентов, перенесших ТЭКС или артродез при последнем осмотре. Комбинируя суставы и доступы у 15,9% пациентов в сроки от 2 до 14 лет была проведена повторная ТПА в сроки от 2 до 14 лет (табл.

Для коленей открытая синовэктомия с большей вероятностью потребует ТЭКС или артродеза при последнем осмотре.

В 32 из 56 исследований сообщалось о проценте пациентов с предоперационным рентгенологически распространенным РА, в 27 из которых также сообщалось о проценте пациентов с уменьшением боли при последнем осмотре, а в 23 сообщалось о проценте пациентов, перенесших T11A или артродез при последнем осмотре.

При резистентном к медикаментозной терапии РА в течение 6 мес. рекомендуется хирургическая синовэктомия [3,5]. Эта процедура может облегчить местную боль и отек [1,2,4] и потенциально замедлить прогрессирование РА [1,5,7] за счет удаления синовиальной оболочки ликвидировать мишень воспаления. Однако неизвестно, может ли эта процедура принести пользу пациентам с рентгенологически распространенным РА [4,5,7].

Наш анализ показывает, что синовэктомия обеспечивает облегчение боли у 75,2% пациентов в среднем через 6 лет после операции; литература поддерживает хирургическую синовэктомию для облегчения боли. 

Артроскопическая и открытая синовэктомия обеспечили облегчение боли в коленном суставе (p=0,16).

Только у меньшинства (17,4%) пациентов наблюдался рецидив синовита после синовэктомии. Артроскопическая синовэктомия чаще, чем открытая, приводила к рецидиву синовита коленных суставов (p <0,001).

В литературе предполагается, что синовэктомия обычно выполняется у пациентов с поздними рентгенологическими стадиями РА. Прогрессирующее заболевание было обнаружено у 43% пациентов, перенесших синовэктомию в исследованиях, в которых использовалась предоперационная радиографическая классификация.

Синовэктомия обеспечивает стойкое облегчение боли у большинства пациентов в среднем в течение 6 лет наблюдения. Только у меньшинства (17,4%) пациентов наблюдается рецидивирующий синовит или прогрессирование до артропластики или артродеза (15,9%). Открытая и артроскопическая си- новэктомия обеспечивают одинаковое облегчение боли. Артроскопическая синовэктомия коленного суставов может иметь более высокие показатели рецидивирующего синовита и рентгенологического прогрессирования заболевания по сравнению с открытой синовэктомией. Кроме того, поздняя предоперационная рентгенологическая стадия заболевания не может быть абсолютным противопоказанием к синовэктомии, поскольку у этих пациентов наблюдается одинаковое уменьшение боли и отсутствует повышенный риск последующего эндопротезирования по сравнению с пациентами с менее дегенеративными изменениями суставов. Для подтверждения этих результатов потребуются хорошо спланированные рандомизированные клинические испытания.

ЛИТЕРАТУРА

Брагина С.В., Москалёв В.П., Петрушин А.Л., Березин П.А. Проблема периоперационного прогнозирования гнойных осложнений эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. Ч. II (обзор литературы). Гений ортопедии. 2022; 28 (4): 608-618.

Ревматология: клинические рекомендации. Под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010; 752.

Рекомендации по лечению ревматоидного артрита. Под ред Е.Л. Насонова, Д.Е. Каратеева по поручению группы экспертов АРР. 2013. 

Савенкова Н.А., Амирджанова В.Н., Макаров С.А. и др. Улучшает ли эндопротезирование крупных суставов качество жизни больных ревматоидным артритом? Научно-практическая ревматология. 2011; (1): 69-74.

Савенкова Н.А., Амирджанова В.Н., Макаров С.А. и др. Отменять ли базисную терапию больным ревматоидным артритом перед эндопротезированием суставов? Научно-практическая ревматология. 2011; (3): 46-50.

Слободской А.Б., Осинцев Е.Ю., Лежнев А.Г., Воронин И.В., Бадак И.С., Дунаев А.Г. Факторы риска развития перипротезной инфекции после эндопротезирования крупных суставов. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2015; 2: 13-18.

Хлабошина В.Н., Амирджанова В.Н. Генно-инженерные биологические препараты при эндопротезировании суставов у больных ревматоидным артритом. Современная ревматология. 2014; 4: 72-75.

Авторы:

Ф.С.Ниматов, И.Ю.Ходжанов, Н.В.Ступина -  Республиканский специализированный научно-практический центр травматологии и ортопедии, г. Ташкент, Узбекистан