АКР - Американская коллегия ревматологов

АКРпеди - Педиатрические критерии Американской коллегии ревматологов 

АЛТ - Аланинаминотрансфераза

АНФ - Антинуклеарный фактор

АНЦА - Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (антитела к цитоплазме нейтрофилов)

АСТ - Аспартатаминотрансфераза

АТТТТП - Антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду 

АФЛ - Антитела к фосфолипидам 

АФС - Антифосфолипидный синдром

ВВИГ - Иммуноглобулин человека нормальный (Код АТХ: J06BA - иммуноглобулины нормальные человеческие)

ВН - волчаночный нефрит

ГИБП - Генно-инженерные биологические препараты (Код АТХ L01XC - моноклональные антитела)

ГК - Глюкокортикоиды (Код АТХ: H02AB)

ГГТ - Гамма-глютамилтрансфераза

ГФС - Гемофагоцитарный синдром

ДНК - Дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт 

ИЛ - Интерлейкин 

КТ - Компьютерная томография 

КФК - Креатинкиназа 

ЛДГ - Лактатдегидрогеназа 

ЛФК - Лечебная физкультура

МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем

МРТ - Магнитно-резонансная томография

МФФ - Микофенолата мофетил** (Код АТХ L04AA: Селективные иммунодепрессаеты) 

НПВП - Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (Код АТХ M01A)

ОРИ - Острая респираторная инфекция 

ПЭТ - Позитронная эмиссионная томография 

РДС - Респираторный дистресс-синдром 

РФ - Ревматоидный фактор

РФП - Радиофармпрепарат (Код АТХ V09: Диагностические радиофармацевтические средства, V10: Терапевтические радиофармацевтические средства)

СКВ - Системная красная волчанка 

СОЭ - Скорость оседания эритроцитов 

СРБ - С-реактивный белок 

УДД - уровень достоверности доказательств 

УЗИ - Ультразвуковое исследование

УУР - уровень убедительности рекомендаций 

ЦМВ - Цитомегаловирус

ЦФ - Циклофосфамид** (Код АТХ L01AA01: Циклофосфамид)

ЩФ - щелочная фосфазатаза 

ЭГДС - Эзофагогастродуоденоскопия 

ЭКГ - Электрокардиография 

ЭхоКГ - Эхокардиография Ig G, М, А - Иммуноглобулин G, М, А

ILAR - International League of Associations for Rheumatology (Международная Лига Ревматологических Ассоциаций)

Per os - Через рот, перорально

Scl-70 - Негистонный хромосомный белок Scl-70, который представляет собой фермент топоизомеразу I с молекулярной массой 70 кДа Th - Т лимфоциты хелперы

Интерлейкины (ИЛ) - группа цитокинов, опосредующих активацию и взаимодействие иммунокомпетентных клеток в процессе иммунного ответа, а также регулирующих процессы миело- и эритропоэза.

Антинуклеарный фактор (АНФ) - аутоантитела, направленные против растворимых компонентов клеточного ядра (рибонуклеопротеинов), составляют целое семейство (более 200 разновидностей) антинуклеарных (антиядерных) антител (АНА).

Ревматоидный фактор (РФ) - аутоантитела, реагирующие в качестве аутоантигена с собственными иммуноглобулинами G, подвергшимися изменениям под влиянием какого- либо агента (например, вируса).

Антинейтрофильные Цитоплазматические Антитела (АНЦА, англ. - ANCA) - аутоантитела к компонентам цитоплазмы нейтрофилов. Встречаются при так называемых АНЦА-ассоциированных заболеваниях, в том числе при АНЦА-ассоциированных васкулитах.

Антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП, ссинонимы - анти-ЦЦП-АТ, анти-ЦЦП, анти-ССР) - гетерогенная группа IgG-аутоантител, которые распознают антигенные детерминанты филаггрина и других белков, содержащих атипичную аминокислоту цитруллин.

Антитела к Scl-70 - антисклеродермальные антитела к негистоновому хромосомному белку Scl-70, который представляет собой фермент топоизомеразы I с молекулярной массой 70 кДа, антитела к топоизомеразе I.

HLA (Human Leukocyte Antigens) - человеческие лейкоцитарные антигены, или система тканевой совместимости человека - группа антигенов гистосовместимости, главный комплекс гистосовместимости у людей.

Молекулы главного комплекса гистосовместимости I класса (A, B, C) - представляют пептиды из цитоплазмы на поверхности клетки (включая вирусные пептиды при их наличии). Эти пептиды представляют собой фрагменты белков, разрушенных в протеасомах. Длина пептидов в среднем около 9 аминокислот. Чужеродные антигены привлекают Т-киллеры (также называемые CDS-положительными или цитотоксическими Т- клетками), которые уничтожают клетку-носитель антигена. Молекулы этого класса присутствуют на поверхности всех типов клеток, кроме эритроцитов и клеток трофобласта.

Молекулы главного комплекса гистосовместимости II класса (DP, DM, DOA, DOB, DQ, DR) - представляют антигены из пространства вне клетки T-лимфоцитам. Некоторые антигены стимулируют деление Т-хелперов, которые затем стимулируют B- клетки для производства антител к данному антигену. Молекулы этого класса находятся на поверхности антигенпредставляющих клеток: дендритных клеток, макрофагов, B- лимфоцитов. Молекулы главного комплекса гистосовместимости III класса кодируют компоненты системы комплемента, белков, присутствующих в крови.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП) - группа лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами. Подразделяются на селективные (с-НПВП) и неселективные (н-НПВП) ингибиторы фермента циклооксигеназы.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) - группа лекарственных средств биологического происхождения, в том моноклональные антитела (химерные, гуманизированные, полностью человеческие) и рекомбинантные белки (обычно включают Fc фрагмента IgG человека), полученные с помощью методов генной инженерии, характеризующиеся селективным действием на определенные механизмы развития хронического воспаления, специфически подавляющие иммуновоспалительный процесс и замедляющие прогрессирование деструкции суставов. К группе ГИБП относятся моноклональные антитела (Код АТХ L01XC).

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология СКВ до настоящего времени остается неясной, что определяет трудности диагностики и лечения. Предполагается роль различных эндо- и экзогенных факторов.

СКВ возникает у генетически предрасположенных лиц при воздействии комплекса гестационных и перинатальных факторов, гормональных нарушений и воздействия факторов окружающей среды, таких как солнечный свет, лекарственные препараты, вирусные инфекции и загрязнители воздуха (окись углерода, диоксид серы, диоксид азота, озон и твердые частицы) [1-6].

О роли наследственности свидетельствуют высокая частота развития СКВ в семьях больных, многократно более высокий показатель конкордантности (частота поражения обоих партнеров близнецовой пары) среди монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными, выявление у клинически асимптомных родственников пациентов антинуклеарных АТ, ложноположительной реакции Вассермана и др. При наличии заболевания у матери риск развития СКВ у дочери составляет 1:40, у сына - 1:250.

СКВ в большинстве случаев является полигенным заболеванием. Выявлено более 80 различных генов, полиморфизмы которых ассоциированы с СКВ, поскольку имеют отношение к регуляции различных путей иммунного ответа [7]. Моногенная волчанка, обусловленная дефектами отдельных генов, встречается очень редко, патогенетические механизмы ее развития ассоциированы с нарушениями в системе комплемента (в том числе дефицит C1q, C2, С4), системе оксидазы фагоцитов, апоптоза, репарации нуклеиновых кислот, деградации ДНК, зондирования ДНК, ИФН I типа и формированием В-клеток (Таблица 1) [8-10].

Среди пациентов с СКВ преобладают женщины. У девочек-подростков начало заболевания связано с наступлением менархе, активность заболевания повышается во время беременности и после родов, что связывают с различным воздействием половых гормонов на иммунный ответ [11].

Эстрадиол способствует увеличению продукции IgG, путем повышения активности В- клеток и выработки ИЛ-10, а тестостерон, напротив, обладает противовоспалительным действием и ингибирует синтез АТ к ДНК [12]. У женщин с СКВ уровни андрогенов снижены из-за повышенной активности ароматаз, которые конвертируют предшественников андрогенов в эстрадиол. Патологическую активность ароматаз связывают с синтезом провоспалительных цитокинов.

Эстрадиол повышает продукцию интерферонов и усиливает ИФН I ответ [12]. Хроническая активация сигнальных путей ИФН-I является одним из важных патогенетических механизмов развития СКВ.

Первостепенное значение имеет инсоляция. Ультрафиолетовое облучение (УФО) способно изменять антигенные свойства ДНК клеток кожи, индуцируя развитие аутоиммунных реакций у предрасположенных индивидуумов, а также усиливает высвобождение интерлейкинов (ИЛ) 1, 3, 6 и ФНО-а, способствуя развитию локального воспаления [13,14].

К факторам внешней среды, значимо ассоциированным с СКВ, относят курение, употребление алкоголя, контакт с кремнием. Менее выражена взаимосвязь развития СКВ с дефицитом витамина D, загрязнением воздуха, ожирением, некоторыми нутриентами, в частности черным чаем и кофе, Эпштейна-Барр вирусной инфекцией, контактом с пестицидами, особенностями микробиоты [15].

При СКВ отмечается нарушение регуляции как врожденного, так и адаптивного иммунитета, что приводит к утрате иммунологической толерантности с последующей устойчивой продукцией широкого спектра патогенных аутоантител, мишенями которых являются нуклеарные антигены, в первую очередь хроматин (нуклеосома) и его отдельные компоненты (нативная ДНК, гистоны и др.), а также значительному повышению уровней провоспалительных цитокинов, что приводит к развитию хронического аутоиммунного воспаления .

У больных СКВ отмечается повышение количества плазмацитоидных дендритных кллеток, что сопровождается повышением продукции интерферонов I типа (ИФН I) и повышенной экспрессией toll-подобных рецепторов - TLR7 и TLR9, которые способны обнаруживать антигены эндогенных РНК и ДНК [6,16,17]. Экспрессия TLR9 подоцитами больных волчаночным нефритом ассоциирована с уровнем протеинурии и повышением АТ к ДНК [18].

Сигнатуре ИФН I принадлежит ведущая роль в патогенезе СКВ. У больных отмечаются более высокие уровни ИФН-а по сравнению с таковыми у их родственников первой степени родства и здоровыми, причем они особенно повышены в периоды высокой активности заболевания, даже у пациентов, получающих лечение [19]. Сигнатура IFN-I встречалась примерно у 60% пациентов с ювенильной СКВ и была связана с повышенной экспрессией TLR7 рецепторов, связывающих цитозольные нуклеиновые кислоты. При СКВ отмечена ассоциация ИФН I с некоторыми маркерами активации иммунитета, в частности, с активацией системы комплемента и продукцией аутоантител, в том числе АТ к ДНК, которые инициируют и могут длительно поддерживать активность заболевания. ИФН I стимулируют воспаление при СКВ, активируют различные клетки иммунной системы, способствуя нарушению иммунной регуляции, усиливают функцию антиген- презентирующих клеток и способствуют апоптозу [6]. Повышенный апоптоз и нарушение клиренса апоптотических остатков позволяют представлять аутоантигены нуклеиновых кислот и поддерживать воспаление при СКВ [20]. Важную роль в деградации и удалении хроматина, образующегося во время гибели клеток, играет система комплемента, дефицит ранних компонентов которой выявляют у больных СКВ [21].

Потеря толерантности к собственным антигенам при СКВ обусловлена также аномалиями лимфоцитов [22]. В частности, большое значение в патогенезе имеют нарушения функций и фенотипические изменения Т-клеток. 

Неспособность Т-клеток продуцировать IL-2 приводит к снижению регуляторных Т-клеток и увеличению эффекторных Т-клеток, особенно Т-хелперов 17 фенотипа (Th17) [23-25]. Этот дисбаланс способствует формированию при СКВ провоспалительного статуса. Кроме того, изменения в Т-клеточных рецепторах, наблюдаемые при СКВ, приводят к гиперактивации их сигнального пути.

Синтез аутоантител является отличительной чертой волчанки, что обусловлено дефектами В-клеток. У больных СКВ повышены уровни стимулятора В-лимфоцитов (BLyS), что способствуют нарушению аутотолерантности [26].

Аутоантитела образуют с антигенами циркулирующие иммунные комплексы, которые в виде депозитов откладываются в субэндотелиальном слое базальной мембраны сосудов разных органов, вызывая воспалительную реакцию, активируя комплемент, миграцию нейтрофилов, высвобождение кининов, простагландинов и других повреждающих факторов и, как следствие, повреждение тканей различных органов и систем. Системное иммунное воспаление при СКВ также может быть связано с цитокинзависимым (ИЛ-1 и ФНО-а) повреждением эндотелия, активацией лейкоцитов и системы комплемента, что имеет большое значение в поражении органов, недоступных для иммунных комплексов, например ЦНС [27,28].

Системная красная волчанка (СКВ) - наиболее часто встречающаяся патология из группы системных заболеваний соединительной ткани; поражает преимущественно девушек и молодых женщин. СКВ редко начинается у детей в дошкольном возрасте; подъем заболеваемости отмечается с возраста 8-9 лет, а пик ее приходится на 14-25 лет. Среди пациентов в возрасте до 15 лет соотношение девочек и мальчиков составляет в среднем 4,5:1.

Распространенность СКВ у детей от 1 года до 9 лет колеблется в пределах 1,0-6,2, а в 10-19 лет - от 4,4 до 31,1 случая на 100 тыс. детского населения. Заболеваемость составляет в среднем 0,3-0,9 случая на 100 тыс. детского населения в год [29-32].

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ)

В МКБ 10 Системная красная волчанка кодируется в разделе «Системная красная волчанка» (M32).

M32.0 Лекарственная системная красная волчанка

M32.1 Системная красная волчанка с поражением других органов или систем

M32.8 Другие формы системной красной волчанки

M32.9 Системная красная волчанка неуточненная

Пример №1. Системная красная волчанка, острое течение. Люпус-нефрит, IV тип, нефротический синдром. Панцитопения. SLEDAI 20 б.

Пример №2. Системная красная волчанка, подострое течение. Поперечный миелит с распространением с уровня С6 до периферических отделов на уровне конуса, нижняя вялая параплегия, нарушение функции тазовых органов по периферическому типу, анестезия с уровня TH-8. SLEDAI 8 б.

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Выделяют следующие степени активности СКВ [33]:

• Высокая активность (III степень):

высокая лихорадка;

выраженные изменения со стороны внутренних органов (нефрит с нефротическим синдромом (НС), эндомиокардит, экссудативный перикардит и/или плеврит), тяжелое поражение ЦНС, кожи (дерматит), опорно-двигательного аппарата (острый полиартрит и/или полимиозит);

АНФ и АТ к ДНК в высоком титре;

значительное снижение общей гемолитической активности комплемента и его компонентов Сз, С4).

«Волчаночный криз»:

- функциональная недостаточность какого-либо органа на фоне чрезмерно высокой активности патологического процесса.

Умеренная активность (II степень)

лихорадка обычно субфебрильная;

полиартралгии или полиартрит;

дерматит;

умеренная реакция со стороны серозных оболочек;

нефрит без нефротического синдрома и нарушения почечных функций;

СОЭ повышена в пределах 25-45 мм/час;

АНФ, АТ к ДНК, ЦИК в умеренном титре.

Низкая активность (I степень):

общее состояние больных обычно не нарушено;

лабораторные показатели изменены мало;

признаки поражения внутренних органов определяются только при комплексном

инструментальном обследовании;

отмечаются неяркие проявления кожного и суставного синдромов.

Ремиссия:

отсутствие у больного клинических и лабораторных признаков активности процесса.

Для более точной оценки состояния пациентов при динамическом наблюдении используют различные балльные индексы.

Оценка активности СКВ

Оценка врачом активности болезни по визуальной аналоговой шкале.

Индексы активности:

SLEDAI (The Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index);

SLAM (The Systemic Lupus Activity Measure);

BILAG (The British Isles Lupus assessment Group Index);

ECLAM (The European Consensus Lupus Activity Measured)

Ювенильная СКВ по сравнению с СКВ у взрослых отличается острым началом и тяжелым течением, большей частотой рецидивов, что обуславливает более высокие показатели летальности. У детей и подростков чаще, чем у взрослых пациентов с СКВ в дебюте заболевания и при дальнейшем течении развивется полиорганное поражение: нефрит, нейропсихиатрический, гематологический синдромы и синдром активации макрофагов [6,14,35-44]. 

Моноорганные варианты дебюта наблюдаются только у 20% пациентов.

Клинические симптомы СКВ у детей характеризуются выраженным полиморфизмом.

Лихорадка (обычно неправильного типа), нарастающая слабость, недомогание, снижение аппетита, потеря массы тела, усиленное выпадение волос.

Поражение кожи и ее придатков

Наблюдается у 80-95% больных детей.

Волчаночная «бабочка» - симметричные эритематозные высыпания на коже лица - отмечается у 80% детей, из них у 40% - уже в дебюте заболевания. Располагается на скуловой области и переносице. Может распространяться на кожу лба, подбородка, свободного края ушной раковины и мочки.

Эритематозные высыпания также могут отмечаться на открытых участках кожи: в области верхней трети груди и спины (область декольте), над локтевыми, коленными суставами и др.

Дискоидные очаги - эритематозные высыпания с гиперемированными краями и депигментацией в центре, инфильтрацией, фолликулярным гиперкератозом и последующей рубцовой атрофией - локализуются преимущественно на коже волосистой части головы, лица, шеи; наблюдаются обычно при хроническом течении СКВ.

Фотосенсибилизация - эритематозные высыпания на коже - появляются у детей в весенне-летний период. Их яркость увеличивается после пребывания на солнце или лечения УФ-облучением.

Геморрагические высыпания - петехиальные или пурпурозные элементы - обычно располагаются симметрично на коже дистальных отделов конечностей.

Сетчатое ливедо - синевато-фиолетовые пятна, образующие сетку - локализуются на коже нижних, реже - верхних конечностей и туловища.

Синдром Рейно - периодически развивающаяся ишемия пальцев, обусловленная вазоспазмом и структурными поражениями сосудов. У детей с СКВ наблюдается значительно реже, чем у взрослых.

Алопеция характерна для больных СКВ. Истончение и повышенное выпадение волос приводит к гнездному или диффузному облысению. По краю ростковой зоны надо лбом у пациентов нередко располагаются «столбики», образовавшиеся из обломанных волос. Возможно выпадение бровей и ресниц.

Неспецифические кожные высыпания наблюдаются у больных при высокой активности СКВ; представлены всеми основными морфологическими видами кожных элементов - от пятнисто-папулезных до буллезных. Располагаются симметрично, причем на разных участках кожи одновременно могут наблюдаться различные элементы. В активном периоде заболевания также часто наблюдаются ксеродермия, деформация и ломкость ногтей.

Поражение слизистых оболочек

Диагностируется более чем у 30% детей в активном периоде болезни.

Волчаночная энантема - эритематозно-отечные пятна с четкими границами и иногда с эрозивным центром. Пятна располагаются в области твердого нёба. По периферии пятен нередко образуются телеангиоэктазии.

Афтозный стоматит - безболезненные эрозивные или (реже) более глубокие язвенные очаги с кератотическим ободком и интенсивной эритемой. Располагаются преимущественно на внутренней поверхности щек и деснах.

Хейлит - поражение красной каймы губ - проявляется подчеркнутостью ободка по краю губы, отечностью, гиперемией. Чаще поражается нижняя губа. Формируются трещинки, эрозии или язвочки, покрытые серозными или серозно-кровянистыми корочками с последующим развитием рубцовой атрофии.

Поражение суставов

У 90% больных наблюдаются артралгии в крупных и мелких суставах конечностей, артрит. Артрит может носить острый, подострый и хронический характер.

Подострый артрит характеризуется длительным, волнообразным и нередко прогрессирующим течением. Пораженные суставы болезненные, экссудативные изменения в них умеренные; ограничение функции - преходящее, утренняя скованность - непродолжительная.

При хроническом артрите формируется веретенообразная деформация проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей. При рентгенологическом исследовании диагностируют остеопороз.

Поражение костей

У 10-15% заболевших развивается асептический некроз (костно-хрящевая секвестрация с вторичным остеосклерозом) эпифиза головки бедренной кости. Другие кости поражаются редко. Клинически проявляется стойкой болью и нарушением функции сустава. У детей возникает значительно реже, чем у взрослых.

Поражение мышц

Наблюдается у 30-40% детей в активном периоде СКВ. Чаще поражаются проксимальные мышцы конечностей: развиваются миалгии с вовлечением симметрично расположенных мышц и полимиозит, характеризующийся болями в мышцах, болезненностью их при пальпации, умеренным повышением активности ферментов мышечного распада.

Поражение серозных оболочек

Плевра, перикард или брюшина вовлекаются в патологический процесс у 30-50% пациентов.

Плеврит - симметричный, чаще сухой. При высокой активности заболевания может носить экссудативный характер. Протекает бессимптомно, но может проявляться сухим кашлем, болями в грудной клетке. При аускультации выявляется шум трения плевры.

Перикардит у детей наблюдается чаще, чем у взрослых. В большинстве случаев протекает без яркой клинической манифестации и обнаруживается только при ЭхоКГ (утолщение и сепарация листков эпи- и перикарда). При высокой активности заболевания сопровождается скоплением экссудата; в отдельных случаях при появлении массивного выпота может возникнуть угроза тампонады сердца.

Поражение дыхательной системы

Наблюдается у 10-30% заболевших.

Острый волчаночный пневмонит развивается при высокой активности заболевания. Клинически проявляется кашлем, одышкой, акроцианозом, ослаблением дыхания и возникновением хрипов в легких. При рентгенографии: симметрично расположенные инфильтративные тени в легких, дисковидные ателектазы, плевродиафрагмальные спайки.

Хроническое интерстициальное поражение легких клинически проявляется признаками медленно прогрессирующей дыхательной недостаточности. При рентгенографии: усиление и деформация интерстициального рисунка.

Легочные (альвеолярные) геморрагии клинически проявляются острым респираторным дистресс-синдромом; сопровождаются выраженной гипоксемией. У детей отмечаются очень редко. Могут привести к летальному исходу.

Легочная гипертензия формируется в рамках АФС, у детей наблюдается редко.

Тромбоз сосудов и инфаркт легких наблюдаются у детей крайне редко.

Поражение сердца

Развивается у 52-89% заболевших. Наиболее часто поражаются оболочки сердца и миокард, реже - коронарные сосуды.

Перикардит (см. выше).

Миокардит характеризуется расширением границ сердца, изменением звучности тонов, снижением сократительной способности миокарда, нарушением сердечного ритма и проводимости, появлением признаков сердечной недостаточности. Клинические проявления чаще скудные и обнаруживаются только при комплексном инструментальном исследовании.

Эндокардит в последние годы наблюдается реже. Выявляют вальвулит митрального, реже - аортального или трехстворчатого клапанов, или его исходы в виде уплотнения створок. Формирование пороков сердца не характерно и встречается крайне редко.

Атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса - специфичный признак СКВ. Характеризуется образованием бородавчатых наложений диаметром 1-4 мм в участках мелких изъязвлений эндокарда. Возможны появление мелких перфораций створок клапанов и разрыв хорд: при ЭхоКГ в этих случаях выявляют вегетации на клапанах. Наблюдается нечасто.

Поражение почек

Нефрит при СКВ клинически диагностируют у 70-75 % детей. У большинства больных он развивается в течение первых 2 лет с момента начала заболевания, а примерно у 1/3 - уже в его дебюте.

Волчаночный нефрит классифицируют на основе данных морфологического исследования биоптатов почек (Таблица 2).

Наиболее часто у больных с активным волчаночным нефритом выявляют диффузные пролиферативные изменения в почках (IV класс ВН).

Клинические проявления ВН варьируют от умеренной изолированной гематурии или протеинурии до нефротического синдрома с возможным развитием острого повреждения почек и/или формированием хронической болезни почек [45]. Клинические проявления не всегда коррелирует с тяжестью поражения почек, и не могут рассматриваться в качестве предикторов исхода ВН.

Наблюдают у 30-40% детей с СКВ. Клинически отмечаются снижение аппетита, тошнота, боли в животе, иногда диарея. При эндоскопическом исследовании выявляют эзофагит, гастрит и (или) дуоденит; у части больных - эрозии и язвы.

Поражение печени характеризуется гепатомегалией, гепатитом. При сочетании СКВ и АФС развиваются инфаркты печени, тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари).

Поражение поджелудочной железы (панкреатит) может быть следствием патологического процесса в рамках СКВ или воздействия больших доз ГК.

Поражение нервной системы

Диагностируют у 30-50% больных детей, обусловлено двумя различными патофизиологическими    процессами: аутоиммунным воспалением и тромботическими/ишемическими повреждениями, ассоциированными с сосудистой окклюзией, микроангиопатией и кровоизлияниями [47].

Психические расстройства могут быть представлены острым нарушением сознания - острым психозом, в том числе с появлением продуктивной симптоматики в виде зрительных и слуховых галлюцинаций; шизофреноподобные расстройства; аффективные синдромы (маниакальный и депрессивный); двигательное беспокойство; нарушения сна и др.

Органический мозговой синдром - прогрессирующее ухудшение когнитивных функций (памяти, внимания, мышления), заметное снижение интеллекта, ухудшение успеваемости в школе; утрата определенных навыков; эмоционально-личностные расстройства (эмоциональная лабильность, апатия, депрессия, иногда эйфория и др.).

Головная боль может носить мигренеподобный характер и быть единственным проявлением СКВ.

Судорожный синдром - генерализованные эпилептиформные припадки.

Хорея односторонняя или генерализованная.

Транзиторные нарушения мозгового кровообращения характеризуются общемозговой, очаговой или смешанной симптоматикой, сохраняющейся не более 24 ч.

Ишемический инсульт наблюдается у детей значительно реже, чем у взрослых, и обычно при сочетании СКВ с АФС.

Поражение спинного мозга (поперечный миелит) проявляется нижним парапарезом, нарушением чувствительности в нижней половине туловища, тазовыми расстройствами, выраженной болью в спине.

Поражение черепно-мозговых нервов - глазодвигательных, тройничного, лицевого или зрительного.

В отдельных случаях развивается синдром Гийена-Барре (острая воспалительная полирадикулонейропатия).

Поражение органа зрения

Встречается достаточно редко - у 3-5% заболевших. Клинически может проявляться в виде эписклерита, иридоциклита, неврита зрительного нерва, ретиноваскулита (окклюзия сосудов, субретинальный и ретинальный отек, геморрагии), пролиферативной ретинопатии и нарушения зрения.

Антифосфолипидный синдром

У детей с СКВ при развитии АФС наиболее часто (44%) наблюдается тромбоз мелких сосудов. Венозные тромбозы развиваются у 60% пациентов, артериальные - у 32%, смешанные - у 3% [48]. Характерен рецидивирующий тромбоз сосудов любого калибра и локализации. Это определяет широту спектра его клинических проявлений.

Патологические состояния, сопровождающие СКВ

Мочевыделительная система: артериальная гипертензия, почечная недостаточность.

Сердечно-сосудистая система: атеросклероз, кардиомиопатия.

Иммунная система: частые инфекционные заболевания, функциональная аспления, злокачественные новообразования.

Скелетно-мышечная система: остеопороз, компрессионные переломы, аваскулярные некрозы крупных трубчатых костей.

Орган зрения: катаракта, глаукома, слепота.

Эндокринная система: диабет, задержка роста, полового развития, ожирение, не вынашивание беременности [1,2,29-32,36-38,49].

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Обследование пациентов с подозрением на системную красную волчанку

Жалобы и анамнез

• Рекомендуется проведение анализа жалоб у всех пациентов с подозрением на  СКВ с целью разработки плана обследования [1,2,6,35,39,40]. (УДД С, УУР 5)

повышение температуры тела выше 38°С от одного до нескольких раз в сут.,

высыпания на коже, усиливающиеся при пребывании на солнце (фотодерматит),

геморрагические высыпания,

изменение цвета кожных покровов,

изменение чувствительности кожных покровов (синдром Рейно),

слабость,

плохое самочувствие на высоте лихорадки,

боли в мышцах, боли и/или припухлость в суставах и/или утреннюю скованность,

отеки на лице и конечностях,

выпадение волос,

афты в полости рта,

изменение цвета мочи,

изменение настроения и поведения,

судорожный синдром,

кровотечения из носа,

обильные менструации,

потерю аппетита,

потерю массы тела. •

• Рекомендуется проведение анализа гинекологического и акушерского анамнеза матерей у всех пациентов с подозрением на СКВ с целью выявления факторов, предрасполагающих к развитию заболевания [1,2,6,35,39,40]. (УДД 5, УУР С) Комментарии:    выяснение наличия урогенитальных и других инфекций (хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической, вируса Эпштейна- Барр и др.), которые могут быть триггерами СКВ у ребенка, до и во время беременности. Данные о течении предыдущих беременностей.

Необходимо выяснить, имели ли место внутриутробная гибель плода, хроническое невынашивание беременности, преждевременные роды, первичное или вторичное бесплодие. Все эти патологии могут быть следствием внутриутробного инфицирования плода, в частности вирусной и бактериальной инфекцией, а также о течении антифосфолипидного синдрома. Данные о течении настоящей беременности (вредности, с которыми мать имела дело во время беременности, гестозы первой и второй половины, угрозы прерывания на ранних и поздних сроках, анемия беременных, перенесенные заболевания во время беременности). Данные о течении родов (своевременность родов, длительность безводного промежутка, длительность первого и второго периодов родов, характер околоплодных вод, своевременность отделения плаценты и ее качество).

Рекомендуется проведение анализа анамнеза жизни у всех пациентов с целью выявления факторов, предрасполагающих к развитию заболевания (УДД 5, УУР С)

Комментарии: необходимо обратить внимание на наличие аллергических реакций, а также реакций на профилактические прививки, наличие животных, птиц в доме. Необходимо обратить внимание на наличие таких заболеваний как фотодерматит, аутоиммунный или недифференцированный гепатит, аутоиммунный тиреоидит, гломерулонефрит, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, эпилепсия, алопеция, стоматит, хронический артрит.

Рекомендуется проведение анализа наследственного анамнеза у всех пациентам с целью выявления факторов, предрасполагающих к развитию заболевания (УУР С, УУР 5)

Комментарии: необходимо установить, есть ли у пациента родственники первой или второй линии родства, страдающие следующими заболеваниями: ревматоидным артритом, острой ревматической лихорадкой, системной красной волчанкой, дерматомиозитом, склеродермией, синдромом Шегрена, болезнью Рейтера, болезнью Бехтерева, болезнью Крона, язвенным колитом, псориазом, фотодерматитом, аутоимунным тиреодитом, аутоимунным гепатитом.

•    Рекомендуется проведение анализа анамнеза заболевания у всех пациентам с целью выявления особенностей течения патологического процесса. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: оценить характер дебюта (острый или подострый, с поражением или без поражения почек); возможные триггерные факторы заболевания. Триггерными факторами чаще всего являются респираторная, кишечная инфекция, физический или психологический стресс, переохлаждение, инсоляция, травма. Необходимо выяснить получал ли пациент антибактериальные препараты системного действия и/или глюкокортикоиды: какие, какова была их доза и продолжительность приема.

Рекомендуется проведение диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, в условиях ревматологического стационара, всем пациентам с подозрением на СКВ [1,2]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение термометрии общей у всех пациентов с целью оценки выраженности и характера лихорадки [1,2,6,30,35,39-41]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при СКВ температура тела может быть субфебрильной и фебрильной.

Рекомендуется проведение оценки общего состояния у всех пациентов с целью последующего динамического мониторинга [1,2,6,30,35,39-41]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: на высоте лихорадки общее состояние детей среднетяжелое, тяжелое. При снижении температуры тела самочувствие нормализуется, ребенок становится активным.

Рекомендуется проведение осмотра кожных покровов у всех пациентов с целью выявления сыпи и признаков васкулита [1,2,6,30,35,39-41]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: поражение кожи наблюдается у 80-95% детей.

Волчаночная «бабочка» отмечается у 80% детей, из них у 40% - уже в дебюте заболевания. Представляет собой симметричные эритематозные высыпания на коже лица.

Располагается на скуловой области и переносице. Может распространяться на кожу лба, подбородка, свободного края ушной раковины и ее мочки.

Эритематозные высыпания также могут отмечаться на открытых участках кожи: в области верхней трети груди и спины (область декольте), над локтевыми, коленными суставами и др.

Дискоидные очаги - эритематозные высыпания с гиперемированными краями и депигментацией в центре, инфильтрацией, фолликулярным гиперкератозом и последующей рубцовой атрофией. Локализуются преимущественно на коже волосистой части головы, лица, шеи; наблюдаются обычно при хроническом течении СКВ.

Фотосенсибилизация - эритематозные высыпания на коже появляются у детей в весенне-летний период. Их яркость увеличивается после пребывания на солнце или лечения УФ-облучением.

Капиллярит - отечная эритема с телеангиоэктазиями и атрофией на подушечках пальцев, ладонях и подошвенной поверхности стоп. Наблюдается у большинства детей в остром периоде заболевания. Геморрагические высыпания - петехиальные или пурпурозные элементы, обычно располагаются симметрично на коже дистальных отделов конечностей.

Синдром Рейно - периодически развивающаяся ишемия пальцев, обусловленная вазоспазмом и структурными поражениями сосудов. У детей с СКВ наблюдается значительно реже, чем у взрослых.

Алопеция характерна для больных СКВ. Истончение и повышенное выпадение волос приводит к гнездному или диффузному облысению. По краю ростовой зоны надо лбом у больных нередко располагаются «столбики», образовавшиеся из обломанных волос. Возможно выпадение бровей и ресниц.

Неспецифические кожные высыпания наблюдаются у пациентов при высокой активности СКВ; представлены всеми основными морфологическими видами кожных элементов - от пятнисто-папулезных до буллезных. 

Располагаются симметрично, причем на разных участках кожи одновременно могут наблюдаться различные элементы.

В активном периоде заболевания также часто наблюдаются ксеродермия, деформация и ломкость ногтей.

Рекомендуется проведение осмотра слизистых оболочек у всех пациентов с целью выявления энантемы и афт [1,2,6,30,35,39-41]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: поражения слизистых оболочек диагностируется более чем у 30% детей в активном периоде болезни. Волчаночная энантема - эритематозно-отечные пятна с четкими границами и иногда с эрозивным центром. 

Пятна располагаются в области твердого нёба. По периферии пятен нередко образуются телеангиоэктазии.

Афтозный стоматит - безболезненные эрозивные или (реже) более глубокие язвенные очаги с кератотическим ободком и интенсивной эритемой. Располагаются преимущественно на внутренней поверхности щек и деснах.

Хейлит - поражение красной каймы губ - проявляется подчеркнутостью ободка по краю губы, отечностью, гиперемией. Чаще поражается нижняя губа. Формируются трещинки, эрозии или язвочки, покрытые серозными или серозно-кровянистыми корочками с последующим развитием рубцовой атрофии. •

•    Рекомендуется проведение осмотра и пальпации лимфатических узлов у всех пациентов с целью выявления их поражения [1,2,6,30,35,39-41]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: у пациентов с СКВ редко выявляется увеличение лимфатических узлов. Лимфатические узлы, как правило, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с подлежащими тканями, мягко - или плотноэластической консистенции.

Рекомендуется проведение анализа жалоб, осмотра, перкуссии и пальпации органов сердечно-сосудистой системы у всех пациентов с целью выявления физикальных признаков ее поражения [1,2,6,30,35,39-41,44]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: наиболее часто поражаются оболочки сердца и миокард, реже - коронарные сосуды. Перикардит развивается чаще у детей более старшего возраста, протекает, как правило, бессимптомно, но может сопровождаться одышкой, болью в области сердца, усиливающейся в горизонтальном положении, иррадиирущей в спину, плечи, шею; на высоте обострения системных проявлений в любые сроки болезни, сопровождается системной    воспалительной реакцией.    Часто диагностируется    при проведении эхокардиографии. В отдельных случаях при появлении массивного выпота может возникнуть угроза тампонады сердца. Миокардит характеризуется расширением границ сердца, изменением звучности тонов, снижением сократительной способности миокарда, нарушением сердечного ритма и проводимости, появлением признаков сердечной недостаточности. Вышеуказанные клинические проявления обнаруживаются только при комплексном инструментальном исследовании. Эндокардит в последние годы наблюдается реже. Выявляют вальвулит митрального, реже - аортального или трехстворчатого клапанов, или его исходы в виде уплотнения створок. 

Формирование пороков сердца не характерно и встречается крайне редко. Атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса - специфичный признак СКВ. Характеризуется образованием бородавчатых наложений диаметром 1-4 мм в участках мелких изъязвлений эндокарда при эхокардиографии в этих случаях выявляют вегетации на клапанах. Возможно появление мелких перфораций створок клапанов и разрыв хорд: наблюдается нечасто. Коронарит у детей наблюдается редко. Протекает бессимптомно, но может сопровождаться болями за грудиной, диагностируется на основании инструментального обследования. В редких случаях развиваются аневризмы коронарных артерий.

•    Рекомендуется проведение анализа жалоб, осмотра, перкуссии и пальпации органов дыхательной системы у всех пациентов с целью выявления физикальных признаков ее поражения [1,2,6,30,35,39-41]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: поражение дыхательной системы наблюдается у 10-30% заболевших.

Острый волчаночный пневмонит развивается при высокой активности заболевания. Клинически проявляется кашлем, одышкой, акроцианозом, ослаблением дыхания и возникновением хрипов в легких. Хроническое интерстициальное поражение легких клинически проявляется признаками медленно прогрессирующей дыхательной недостаточности. При рентгенографии: усиление и деформация интерстициального рисунка. Легочные (альвеолярные) геморрагии клинически проявляются острым респираторным дистресс-синдромом; сопровождаются выраженной гипоксемией. У детей отмечаются очень редко. Могут привести к летальному исходу. Легочная гипертензия формируется в рамках антифосфолипидного синдрома (АФС), у детей наблюдается редко. Тромбоз сосудов и инфаркт легких наблюдаются у детей крайне редко.

Рекомендуется проведение анализа жалоб, осмотра, перкуссии и пальпации органов пищеварительной системы у всех пациентов с целью выявления физикальных признаков ее поражения [1,2,50]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: поражение пищеварительной системы наблюдается у 30-40% детей с СКВ. Клинически отмечаются снижение аппетита, тошнота, боли в животе, иногда диарея. Поражение кишечника проявляется геморрагиями, инфарктами и некрозами последующей перфорацией и развитием кишечного кровотечения или фибринозно-гнойного перитонита. Встречается редко, существенно ухудшает прогноз, определяет развитие волчаночного абдоминального криза.

Поражение печени характеризуется гепатомегалией, гепатитом. При сочетании СКВ и АФС развиваются инфаркты печени, тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари).

Поражение поджелудочной железы (панкреатит) может быть следствием патологического процесса в рамках СКВ или воздействия больших доз ГК. •

•    Рекомендуется проведение осмотра суставов у всех пациентов с целью выявления активного артрита [1,2,6,30,35,38-41,51]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: у 90% заболевших наблюдаются артралгии в крупных и мелких суставах конечностей, артрит. Артрит может носить острый, подострый и хронический характер. Для острого артрита типично множественное и чаще симметричное поражение суставов. Наиболее часто поражаются проксимальные межфаланговые суставы кистей, коленные, голеностопные и локтевые суставы. Характерны выраженные периартикулярные реакции, болевые контрактуры. Подострый артрит характеризуется длительным, волнообразным и нередко прогрессирующим течением. Пораженные суставы болезненные, экссудативные изменения в них умеренные; ограничение функции - преходящее, утренняя скованность - непродолжительная. При хроническом артрите формируется веретенообразная деформация проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей.

Комментарии: в случае отсутствия болезненности в суставах при обычной амплитуде движений необходимо оценить появление боли (защитного напряжения мышц, сопротивления) при максимальной амплитуде движений.

Оценивают объем движений:

Шейный отдел позвоночника. Попросить: забросить голову назад (разгибание в норме - 50-60°), достать подбородком до грудины (сгибание в норме - 45°), повернуть голову вправо, влево (ротация в норме 60-80°), положить голову на правое и левое плечо (боковое сгибание - 40°).

Челюстно-височные суставы. Попросить: открыть рот, выдвинуть вперед и назад нижнюю челюсть, произвести боковые движения нижней челюстью из стороны в сторону.

Плечевые суставы. Попросить: поднять руки через стороны вверх, достать правое и левое ухо через затылок, достать правую и левую лопатку противоположной кистью сзади, снять самостоятельно рубашку, майку, причесаться.

Локтевые суставы. Попросить: положить кисти на плечи (в норме угол сгибания не более 20°), разогнуть руку в локтевом суставе (в норме - не менее 180°), проверить пронацию и супинацию (в норме 90°).

Лучезапястные суставы. Проверить: тыльное сгибание (в норме - 70°), ладонное сгибание (в норме - 90°).

Мелкие суставы кистей рук. Попросить: собрать пальцы в кулак (кулак должен быть плотным), снять самостоятельно носки и колготки, расстегнуть и застегнуть пуговицы.

В норме пальцы легко касаются ладони.

Тазобедренные суставы: проверить отведение (не менее 140°), приведение (должен коснуться бедрами и коленями груди), ротация наружная и внутренняя (в норме - не менее 40-45°).

Проба на внутреннюю ротацию в тазобедренных суставах. При этом ребёнок лежит на спине с согнутыми под углом 90° тазобедренными и коленными суставами. Держа колени вместе, поворачивают голени кнаружи.

Коленные суставы. Попросить: согнуть ноги в коленных суставах (должен достать пяткой до ягодицы), сесть на колени и опустить ягодицы на пятки, разогнуть коленные суставы (угол 180°), присесть на корточки.

Проверить симптом баллотации надколенника.

Нижние конечности сгибают в коленных суставах. Обычно касание пятками ягодиц происходит без труда. Максимально разгибают нижние конечности в коленных суставах в положении ребёнка на спине.

Суставы стоп, голеностопные суставы. Проверить: тыльное сгибание (в норме - угол 45°), подошвенное разгибание (в норме - угол 20°), супинация (поворот стопы внутрь - 30°), пронация (поворот стопы кнаружи - 20°). 

Попросить: встать на цыпочки и пройти, встать на пятки и пройти (в норме ребенок должен сделать это без затруднений). Наблюдают за асимметрией при перемещении лодыжек в разных направлениях. Заметное ограничение сгибания выявляют обычно без затруднений, даже при отсутствии видимой припухлости суставов.

Рекомендуется проведение оценки походки у всех пациентов с целью выявления характера ее нарушения [1,2]. (УДД 5, УУР С)

с быстрым переносом массы тела с больной ноги на здоровую (поражение коленных, тазобедренных суставов, стоп). Больной встает на всю стопу или носок (поражение пятки), «утиная» - переваливающаяся (двустороннее поражение тазобедренных суставов).

Наблюдение за походкой при ходьбе и беге: хромота у пациента - это важный диагностический ключ для выявления боли или скованности. •

• Рекомендуется проведение осмотра скелетно-мышечной системы у всех пациентов с целью выявления характера ее поражения [51]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: у 10-15% заболевших развивается асептический некроз (костнохрящевая секвестрация с вторичным остеосклерозом) эпифиза головки бедренной кости. Другие кости поражаются редко. Клинически проявляется стойкой болью и нарушением функции сустава. У детей возникает значительно реже, чем у взрослых.

• Рекомендуется исключить заболевания, которые могут протекать с похожей клинической симптоматикой, у всех пациентов перед назначением противоревматической терапии [52-60]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: заболевания, которые следует исключить при постановке диагноза:

злокачественные новообразования (нейробластому, солидные опухоли, гемобластозы, лимфопролиферативные заболевания);

аутовоспалительные синдромы; ВЗК;

другие ревматические болезни (системный ювенильный идиопатический артрит, дерматополимиозит, узелковый полиартериит, болезнь Кавасаки, саркоидоз, болезнь Кастлемана, геморрагический васкулит, системный склероз);

иммунодефицитные состояния;

инфекционные заболевания (острый воспалительный ответ, туберкулез, бактериальный эндокардит, острую ревматическую лихорадку, иерсиниоз, сальмонеллёз, токсоплазмоз, болезнь Лайма, боррелиоз, лейшманиоз, 

микоплазменную инфекцию, инфекции, вызванные цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барр и др.);

токсико-аллергические реакции на лекарственные препараты, гематологические заболевания (гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, гемобластозы);

болезни почек (гломерулонефрит);

лекарственная волчанка;

неопластический волчаночно-подобный синдром;

болезни нервной системы (эпилепсия, энцефалит, миелит, полинейропатия и др.).

Оценка патологических изменений и воспалительного процесса

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови) всем пациентам с целью оценки активности заболевания и выявления патологических изменений [1,2,6,30,35,39,40,61-68]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: при СКВ выявляются лейкопения с лимфопенией, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), анемия, возможна тромбоцитопения

Рекомендуется исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма- глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови, определение уровня витамина B12 (цианокобаламин) в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой   плотности, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, определение активности креатинкиназы в крови, определение активности панкреатической амилазы в крови, определение активности липазы всем пациентам с целью выявления патологических изменений [1,2,50,69-75] . (УДД 5, УУРС)

Комментарии: Повышение уровня КФК, ЛДГ, АЛТ, АСТ может наблюдаться при миопатическом синдроме.

Необходимо также проводить исследование СКФ по формуле Шварца для определения наличия или степени выраженности почечной недостаточности.

Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови всем пациентам с целью определения выраженности воспалительного процесса [51]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: уровень С-реактивного белка в сыворотке крови при СКВ не повышается.

Повышение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови наблюдается при развитии бактериальных осложнений и/или анитифосфолипидного синдрома, и/или вторичного гемофагоцитарного синдрома

Рекомендуется исследование уровня иммуноглобулинов в крови всем пациентам для оценки состояния иммунного статуса [6,30,35,39,40,76,77]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: уровень иммуноглобулинов крови при СКВ может быть повышен при наличии высокого титра аутоантител. •

•  Рекомендуется определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК; определение содержания ревматоидного фактора (РФ) в крови, определение маркеров ANCA-ассоциированных васкулитов: PR3 (c-ANCA), МПО (p-ANCA), определение содержания антицентромерных антител в крови, определение содержания антител к РНК в крови, определение содержания антител к циклическому цитруллиновому пептиду (анти-ССР) в крови; определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену в крови; определение содержания антител к РНК-полимеразе (Ro-антигену) и протеину, входящему в состав РНК (La-антигену) в крови, определение содержания антител к фосфолипидам в крови, определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови, определение содержания антител к Scl-70 в крови, исследование уровня С3, С4 фракции комплемента всем пациентам с целью верификации диагноза и определения активности болезни [6,30,35,39,40,78]. (УДД 4, УУР С)

Антитела к двуспиральной ДНК выявляются у 40-70% больных; высокоспецифичны для СКВ, их уровень обычно коррелирует с активностью волчаночного нефрита и наличием нейропсихических расстройств. При наличии АНФ в высоком титре СКВ может быть диагностирована у ребенка и при отсутствии антител к двуспиральной ДНК и антител к экстрагируемым ядерным антигенам (ENA).

Антитела к гистонам более характерны для лекарственного волчаночноподобного синдрома, но выявляются также у больных волчаночным нефритом.

Антитела к нуклеосомам ассоциированы с активностью СКВ, их обнаруживают у 6090% больных волчаночным нефритом, и у большинства больных лекарственной волчанкой.

Антитела к Sm-антигену выявляются у 10-30% пациентов, высоко специфичны для СКВ, однако могут выявляться у больных с другими системными заболеваниями соединительной ткани и у пациентов с Эпштейна-Барр вирусной инфекцией.

Антитела к SSA/Ro-антигену выявляются у 22-50% больных СКВ, ассоциированы с фотосенсибилизацией и гематологическими нарушениями, наблюдаются у 37% пациентов с волчаночным нефритом, характерны для подострой кожной волчанки (70-80%).

Антитела к SSB/La-антигену не специфичны для СКВ, указывают на низкую вероятность развития волчаночного нефрита, выявляются у трети пациентов с подострой кожной волчанкой.

Антитела к SSA/Ro- и SSB/La-антигенам являются предикторами развития неонатальной волчанки и врожденной полной поперечной блокады сердца, характерны для синдрома Шегрена, их обнаруживают при системной склеродермии, дермато/полимиозите.

Антитела к ШРНП низкоспецифичны для СКВ, обнаруживаются лишь у 20-30% больных, но рассматриваются в качестве предиктора неблагоприятного течения с развитием синдрома Рейно и тяжелого поражения внутренних органов.

Антитела к PCNA высокоспецифичны для СКВ, но выявляются лишь у 5-10% больных, ассоциированные с гипокомплементемией.

При подозрении на диагноз СКВ обследование на антитела к Sm-антигену, анти-Ro и анти-La должны быть обязательно включены в план обследования детей.

Антитела к фосфолипидам крови (антитела к фосфолипидам, к кардиолипину, к бета- 2-гликопротеину в крови, волчаночный антикоагулянт) обнаруживаются у 50-60% детей с СКВ и, как и ложноположительная реакция Вассермана, являются серологическими маркерами АФС. Ревматоидный фактор нередко выявляют у детей с СКВ с выраженным суставным синдромом.

Снижение общей гемолитической активности комплемента и его компонентов (С3, С4) обычно коррелирует с активностью волчаночного нефрита, в отдельных случаях может быть следствием генетически детерминированного дефицита.

Рекомендуется исследование популяций лимфоцитов всем пациентам с целью выявления/исключения иммунодефицитных состояний и оценки иммунологической активности заболевания [79,80]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: при СКВ может быть выявлено повышение числа В-лимфоцитов.

Рекомендуется определение протромбинового индекса, исследование уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение активированного частичного тромбопластинового времени, определение тромбинового времени в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови, исследование уровня плазминогена в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение концентрации Д-димера в крови, исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови, определение активности антитромбина III в крови всем пациентам с целью оценки состояния системы гемостаза [1,2,50,81-85]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: Для СКВ характерны изменения в системе гемостаза по типу гипокоагуляции и гиперкоагуляции.

Рекомендуется исследование уровня гепарина в крови всем пациентам с целью оценки состояния системы гемостаза [1,2,50]. (УДД 5, УУР С) •

• Рекомендуется проведение тромбоэластографии всем пациентам с признаками гипер- и гипокоагуляции с целью оценки выраженности нарушений в системе гемостаза, степени риска развития тромбоза и кровотечения [1,2,50,81,86]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение прямого антиглобулинового теста (прямая проба Кумбса) и непрямого антиглобулинового теста (тест Кумбса) всем пациентам с целью выявления гемолитической анемии [87-89]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: для СКВ характерна прямая положительная реакция Кумбса при отсутствии гемолитической анемии, а также гемолитическая анемия с ретикулоцитозом.

Рекомендуется определение содержания антител к тироглобулину в сыворотке крови, определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови всем пациентам с целью выявления/исключения аутоиммунного тиреоидита [90]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: аутоиммунный тиреоидит может протекать в рамках СКВ.

Рекомендуется исследование уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) в крови всем пациентам с поражением щитовидной железы с целью оценки ее функции и определения тактики лечения [90]. (УДД 4, УУР С)

Оценка функции почек

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, определение альбумина в моче, определение количества белка в суточной моче всем пациентам с целью подтверждения/исключения и/или определения степени поражения почек [1,2,6,35,39,40,91]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия могут быть симптомами течения гломерулонефрита. Целесообразно определение протеин/креатининового соотношения, как критерия волчаночного нефрита, а также определения альбумин/креатининового соотношения как прогностического фактора при наличии ХБП. •

•  Рекомендуется исследование мочи методом Нечипоренко всем пациентам с целью подтверждения/исключения поражения почек [1,2]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия могут быть симптомами течения гломерулонефрита.

Рекомендуется определение антистрептолизина-О в сыворотке крови всем пациентам с целью выявления/исключения инфицированности в гемолитическим стрептококком группы А [69]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: повышение уровня антистрептолизина-O в сыворотке крови свидетельствует об острой или хронической стрептококковой инфекции и никак не исключает наличие СКВ.

Рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови всем пациентам с целью выявления/исключения сепсиса [1,2,92,93]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: при остром воспалительном ответе уровень прокальцитонина крови повышен. При СКВ без инфекционных осложнений - в пределах референсных значений.

Рекомендуется проведение очаговой пробы с туберкулином (реакция Манту, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении• **) и исследование уровня интерферона-гамма на антигены 

Mycobacterium tuberculosis complex в крови всем пациентам с целью выявления/исключения инфицированности микобактериями туберкулеза [94-98]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение антител классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии птичьей (Chlamydia psittaci) в крови; определение антител к хламидии пневмонии (Chlamydophila    pneumoniae) в крови,    определение    антител

•  Рекомендуется определение антител к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica) в крови, определение антител к сальмонелле тифи (Salmonella typhi) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis) в крови, определение антител к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения инфекционного процесса, который может протекать с клинической картиной, похожей при СКВ [1,2,100-102]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии:

Литературные данные свидетельствуют о возможных ложноположительных результатах серологических исследований, которые могут быть интерпретированы как первичная или реактивированная инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus), что, вероятно, является следствием иммунной дисрегуляции, вторичной по отношению к СКВ. В связи с чем, для подтверждения активной инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus), необходимо проведение диагностики методом ПЦР. •

• Рекомендуется определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР качественное исследование всем пациентам с целью выявления/исключения заболеваний, вызванных вирусами герпетической группы [1,104,107,108]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в крови, количественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в мазках со слизистой ротоглотки качественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам с 

целью выявления/исключения заболеваний, вызванных вирусами герпетической группы [1,109-113]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения активной цитомегаловирусной инфекции [107]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна- Барра (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам с целью выявления /исключения заболеваний, вызванных вирусом Эпштейна-Барр [104,114-116]. (УДД 2, УУР В)

Рекомендуется определение антител к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам с целью выявления /исключения заболеваний, вызванных вирусом Эпштейна-Барр [104,114-116]. (УДД 2, УУР В)

Рекомендуется определение антител класса G (IgG) к ранним белкам (EA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения заболеваний, вызванных вирусом Эпштейна-Барр [104,114-116]. (УДД 2, УУР В)

 Рекомендуется определение антител к лейшмании (Leischmania) в крови пациентам, у которых есть данные о пребывании в эндемичных районах с целью исключения лейшманиоза [53,118]. (УДД 5, УУР С) •

• Рекомендуется проведение молекулярно-биологического исследования крови на вирус гепатита C (Hepatitis C virus) и проведение молекулярно-биологического исследования крови на вирус гепатита B (Hepatitis B virus) всем пациентам с клиническими и лабораторными признаками гепатита с целью проведения дифференциальной диагностики [119]. (УДД 2, УУР В)

Комментарии: при СКВ может развиться аутоиммунный гепатит, ГФС и АФС, сопровождающиеся цитолизом.

Рекомендуется определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) и определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови всем пациентам с клиническими и лабораторными признаками гепатита с целью проведения дифференциальной диагностики [119]. (УДД 2, УУР В)

Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови пациентам с признаками иммунодефицита с целью выявления/исключения инфицированности ВИЧ [120,121]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативноанаэробные микроорганизмы всем пациентам с целью своевременного выявления/исключения контаминации носоглотки патогенной и условнопатогенной флорой [1,2,122,123]. (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность, микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы всем пациентам с целью выявления/исключения острого воспалительного ответа (сепсиса) и бактериемии [60,124-129]. (УДД 4, УУР С)

Исследования перед проведедением инвазивных исследований

Рекомендуется определение основных групп по системе AB0, определение подгруппы и других групп крови меньшего значения A-1, A-2, D, Cc, E, Kell, Duffy, определение антигена D системы Резус (резус-фактор) всем пациентам перед проведением инвазивных исследований (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия с биопсией, получение цитологического препарата костного мозга путем пункции, цитологическое исследование отпечатков трепанобиоптата костного мозга, биопсия кости) [1,2,6,35,39,40,130-133]. (УДД 5, УУР С)

Инструментальные диагностические исследования

Оценка функции почек, печени, селезенки

Рекомендуется проведение комплексного ультразвукового исследования внутренних органов всем пациентам с целью выявления увеличения размеров и изменения паренхимы почек, печени, селезенки, лимфаденопатии [1,2]. (УДД 5, УУР С)

Оценка функции сердца

Рекомендуется проведение эхокардиографии всем пациентам с целью оценки состояния сердца [1,2,134,135]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: при миокардите выявляется дилатация левого желудочка, снижение фракции выброса левого желудочка, гипокинезия задней стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки, аортит, признаки относительной недостаточности митрального, аортального и/или трикуспидального клапанов, повышение давления в легочной артерии. При перикардите - сепарация листков перикарда, наличие свободной жидкости в полости перикарда. Выявление признаков эндокардита, вальвулита. В случае наличия поражения эндокарда необходимо исключать острую ревматическую лихорадку, септический эндокардит. •

• Рекомендуется регистрация электрокардиограммы всем пациентам с целью оценки состояния функции сердца [1,2,50]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при наличии миокардита выявляются признаки перегрузки левых и/или правых отделов сердца. Перикардит в большинстве случаев не сопровождается снижением вольтажа зубцов, подъемом сегмента ST, инверсией зубца T на электрокардиограмме. Исследование необходимо для выявления признаков ишемии миокарда.

Суставы

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования сустава всем пациентам с целью оценки выраженности выпота в полость сустава и состояния синовиальной оболочки, хряща [51,136-138]. (УДД 3, УУР С)

Рекомендуется проведение рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава и/или рентгенографии межпозвоночных сочленений, и/или рентгенографии локтевого сустава, и/или рентгенографии лучезапястного сустава, и/или рентгенографии коленного сустава, и/или рентгенографии плечевого сустава, и/или рентгенографии тазобедренного сустава, и/или рентгенографии голеностопного сустава, и/или рентгенографии акромиально-ключичного сочленения, и/или рентгенографии грудинно-ключичного сочленения, и/или рентгенографии кисти и/или рентгенографии стопы в двух проекциях или компьютерной томографии сустава с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с поражением суставов с целью выявления деструктивных изменений костной ткани суставов, типичных и нетипичных для СКВ [51,136,138]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при СКВ выявляются: остеопороз, очаги некроза костной ткани, подвывихи, переломы, остеофиты, кальцинаты и др. Необходимо одновременное исследование симметричных суставов. При агрессивном течении 

СКВ развивается асептический некроз тазобедренных и коленных суставов.

• Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) с контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с артритом с целью исключения травматического повреждения сухожильносвязочного аппарата, менисков, опухолей с целью выявления роста паннуса, патологических изменений синовиальной оболочки и хряща у пациентов с СКВ [51,136-139]. (УДД 5, УУРС)

ЖКТ

Рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам для исключения воспалительных, а также эрозивно-язвенных процессов [140-147]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение биопсии пищевода с помощью эндоскопии, биопсии желудка с помощью эндоскопии, биопсии двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии, биопсии тощей кишки с помощью эндоскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала пищевода, патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала желудка, патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала двенадцатиперстной кишки, патолого-анатомическим исследованием материала тощей кишки пациентам с воспалительными и/или эрозивными, и/или язвенными изменениями слизистой оболочки с целью исключения воспалительных заболеваний кишечника [140-147]. (УДД 3, УУР С)

• Рекомендуется проведение колоноскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с биопсией толстой кишки с помощью эндоскопии и патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала толстой кишки пациентам с лихорадочным синдромом и/или клиническими проявлениями поражения кишечника, и/или повышенным уровнем кальпротектина в кале с целью выявления/исключения ВЗК [140-147]. (УДД 3, УУР С)

Легкие

Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с целью выявления поражения легких при СКВ и выявления/исключения других ревматических    болезней,    онкологических/онкогематологических/лимфопролиферативных заболеваний, туберкулеза [1,2,6,35,39,40,56,148-153]. (УДД 4, УУР С)

Миопатии

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии мышечной системы с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с миопатическим синдромом с целью выявления/исключения воспалительной миопатии [138,154,155]. (УДД 4, УУР С)

Головной мозг

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием, магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансной томографии забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием, магнитнорезонансной томографии    органов малого таза с внутривенным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с целью выявления поражения органов при СКВ и выявления/исключения онкологических/онко-гематологических/лимфопролиферативных заболеваний, туберкулеза, абсцессов [58,59,151,152,156-159]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: по данным магнитно-резонансной томографии можно выявить объемные образования, поражение головного мозга, паренхиматозных органов, окклюзию сосудов, органомегалию, поражение органов боюшной полости и забрюшинного пространства, жидкость в брюшной полости и в малом тазу; инфаркиы и инсульты. •

Спинной мозг

Рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии спинного мозга с контрастированием (один отдел) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с нижней вялой параплегией, нарушением тазовых функций с целью выявления/исключения объемных образований и выявления поперечного миелита [59,163]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение спинномозговой пункции с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с последующим микроскопическим исследованием спинномозговой жидкости, подсчетом клеток в счетной камере (определение цитоза) пациентам с неврологической симптоматикой с целью выявления/исключения других причин неврологических симптомов[37,163-166]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется получение цитологического препарата костного мозга путем пункции и гистологического препарата костного мозга с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с цитологическим исследованием мазка костного мозга (миелограмма), патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов всем пациентам на этапе установления диагноза до назначения ГК и/или иммунодепрессанта, и/или ГИБП с целью выявления/исключения онкологических/онко- гематологических/ лимфопролиферативных заболеваний/метастатического поражения костного мозга, ГФС [58,59,151,156,158,165,167]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: исследование проводится на этапе установления диагноза до назначения ГК и/или иммунодепрессанта, и/или ГИБП. В случае применения ГК или иммунодепрессантов исследование проводится не ранее, чем через 2 нед. после их отмены.

•  Рекомендуется проведение биопсии лимфатического узла (периферического, по показаниям - внутрибрюшного, внутригрудного) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с цитологическим исследованием препарата тканей лимфоузла и патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала лимфоузла всем пациентам с выраженным увеличением размеров периферических и/или внутригрудных, и/или внутрибрюшных лимфатических узлов с целью выявления/исключения гемобластозов, лимфопролиферативных заболеваний, метастатического поражения лимфатического узла [58,59,151,158,159]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: исследование проводится на этапе установления диагноза до назначения ГК и/или иммунодепрессанта, и/или ГИБП. В случае применения ГК или иммунодепрессантов исследование проводится не ранее, чем через 2 нед. после их отмены.

Рекомендуется проведение позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией с туморотропными радиофармпрепаратами (диагностическими радиофармацевтическими средствами (V09)) с контрастированием, при необходимости, позитронная эмиссионная томография всего тела с туморотропными радиофармпрепаратами (диагностическими радиофармацевтическими средствами (V09)) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с выраженной артралгией, миалгией, оссалгией, деструктивными изменениями в костях, инфильтратами в подкожно-жировой клетчатке, очагами в паренхиматозных органах, головном мозге, спинном мозге с целью выявления/исключения онкологических/онко-гематологических лимфопролиферативных заболеваний [58,59,151,158,159,168,169]. (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется проведение сцинтиграфии полипозиционной костей с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с очагами деструкции в костях, не типичными для СКВ с целью выявления/исключения злокачественных и доброкачественных опухолей костей и метастатического поражения костей [58,59,151,158,159,168,170-172]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: для СКВ деструкция костной ткани не характерна. Очаги деструкции характерны для мультифокального остемиелита, злокачественных новообразований, гемобластозов, при которых могут развиваться эпизоды фебрильной лихорадки с болевым синдромом в области живота, грудной клетки, в суставах и костях. Для проведения дифференциального диагноза необходимо проведение биопсии кости.

Комментарии: в случае применения ГК или иммунодепрессанта исследование проводится не ранее, чем через 2 нед. после их отмены.

Рекомендуется проведение биопсии кости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костной ткани пациентам с очагами деструкции в костях, не типичными для СКВ, с целью выявления/исключения злокачественных, доброкачественных опухолей и метастатического поражения костей [58,59,151,158,159,168]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: для СКВ деструкция костной ткани не характерна. Очаги деструкции характерны для мультифокального остемиелита, злокачественных новообразований, гемобластозов, при которых могут развиваться эпизоды фебрильной лихорадки с болевым синдромом в области живота, грудной клетки, в суставах и костях. Для проведения дифференциального диагноза необходимо проведение биопсии кости.

Рекомендуется проведение капилляроскопии ногтевого ложа пациентам с синдромом Рейно с целью оценки состояния сосудов микроциркуляторного русла [174,175]. (УДД 3, УУР В)

• Рекомендуется проведение ультразвукового исследования слюнных желез всем пациентам с целью исключения/подтверждения их поражения [176]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение биопсии почки с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала почек пациентам с признаками поражения почек с целью проведения дифференциального диагноза с другими ревматическими и неревматическими болезнями и определения класса люпус-нефрита [6,35,35,40,91,92,180,181]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при СКВ выявляются различные варианты поражения почек (табл. 2).

Сопутствующие заболевания и осложнения

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога первичный пациентам с поражением сердца с целью исключения других заболеваний сердца [6,35,39,40,134,135,182,183]. (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского онколога первичный пациентам, у которых по результатам обследований заподозрено онкологическое или онко-гематологическое заболевание с целью их исключения [1,2,158,168]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный пациентам с положительными очаговыми пробами с туберкулином и/или повышенным уровнем интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови и/или инфильтративными очагами в легких с целью исключения туберкулеза [95,152,184]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный пациентам с объемными и деструктивными изменениями, а также с деформациями в костях, не типичными для СКВ [1,50]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный всем пациентам с целью выявления очагов хронической инфекции ЛОР органов [1,2,50]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный с обязательной биомикроскопией глаза всем пациентам с целью выявления поражения органа зрения [185-188]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского первичный всем пациентам с целью определения состояния ротовой полости [189,190]. (УДД 5, УУР С) •

•  Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-психиатра детского первичный пациентам с психическими нарушениями с целью проведения оценки степени их выраженности [37,191]. (УДД 3, УУР С)

Консультация врача-психиатра детского проводится после получения необходимо получить письменного согласия родителей (законных представителей) пациента и ребенка старше 15 лет.

Комментарии: у пациентов с СКВ может развиваться органический мозговой синдром - прогрессирующее ухудшение когнитивных функций (памяти, внимания, мышления), заметное снижение интеллекта, ухудшение успеваемости в школе; утрата определенных навыков; эмоционально-личностные расстройства (эмоциональная лабильность, апатия, депрессия, иногда эйфория и др.). Головная боль может носить мигренеподобный характер и быть единственным проявлением СКВ. 

Судорожный синдром генерализованные эпилептиформные    припадки.  Хорея  односторонняя или генерализованная. Транзиторные нарушения мозгового кровообращения характеризуются общемозговой, очаговой или смешанной симптоматикой, сохраняющейся не более 24 ч. Ишемический инсульт наблюдается у детей значительно реже, чем у взрослых, и обычно при сочетании СКВ с АФС. 

Поражение спинного мозга (поперечный миелит) проявляется нижним парапарезом, нарушением чувствительности в нижней половине туловища, тазовыми расстройствами, выраженной болью в спине. Поражение черепно-мозговых нервов глазодвигательных, тройничного, лицевого или зрительного. Поражение периферической нервной системы протекает по типу симметричной дистальной, преимущественно сенсорной, полинейропатии, редко - множественной мононейропатии. В отдельных случаях развивается синдром Гийена-Барре (острая воспалительная полирадикулонейропатия).

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-нефролога первичный всем пациентам с поражением почек с целью разработки плана обследования [41,91]. (УДД 5, УУР С) •

•  Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача сурдолога- оториноларинголога первичный и проведение тональной аудиометрии и импедансометрии пациентам с подозрением на аутовоспалительные синдромы с целью исключения подтверждения наличия тугоухости [192,193]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный пациентам с множественными малыми аномалиями развития, синдромом дисплазии соединительной ткани, с подозрением на аутовоспалительные синдромы с целью решения вопроса о проведении молекулярно-генетического исследования и исключения наследственных заболеваний/моногенных аутовоспалительных синдромов [1,194]. (УДД 5, УУР С)

Анестизиология и реаниматология

Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный всем пациентам, которым планируется проведение поднаркозных исследований с целью оценки их состояния [195-198]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный всем пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, с целью решения вопроса о переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии. (УДД 5, УУР С)

•  Рекомендуется суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом всех пациентов, находящихся в критическом состоянии (волчаночный криз, полиорганная недостаточность, катастрофический АФС, ГФС, ОПН), с целью оказания помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. (УДД 5, УУР С)

Психологическая помощь

Рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный всем пациентам с возраста 1 года и их родителям (вне зависимости от возраста ребенка) с целью гармонизации процесса формирования

детской личности в условиях тяжелого хронического заболевания и оптимизации детскородительских отношений; повышения приверженности лечению, сотрудничеству с врачом и медицинским персоналом для достижения ремиссии заболевания; достижения психологической адаптации в социуме; разработки индивидуальной программы психологической реабилитации для пациента и его родителей [201203]. (УДД 2, УУР С)

Критерии установления диагноза «Системная красная волчанка»

Для установления диагноза СКВ наиболее широко используют классификационные критерии Американской коллегии ревматологии (табл. 3) и классификационные критерии SLICC, 2012 г. (табл. 4).

Для установления диагноза СКВ необходимо наличие 4 критериев, из которых 1 должен быть клинический и 1 иммунологический. Чувствительность 95%, специфичность 74%.

Обследование пациентов с подозрением на антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром (АФС) - невоспалительное аутоиммунное заболевание, характеризующееся наличием антител к фосфолипидам в крови (АФЛ), у пациентов с артериальным или венозным тромбозом и/или повторными осложнениями беременности.

АФС - наиболее частый вариант приобретенной тромбофилии аутоиммунного генеза, который может существовать изолированно, что наблюдается почти в половине случаев, или в ассоциации с некоторыми заболеваниями, в первую очередь, с системной красной волчанкой.

У 21% детей с первичным антифосфолипидным синдромом в последующем развивается СКВ или волчаночноподобный синдром, вместе с тем, у больных ювенильной СКВ может в дальнейшем возникнуть АФС.

У больных с ювенильным дебютом СКВ и АФС венозный тромбоз наблюдается в 60,0% случаев, артериальный тромбоз в 32% случаев, тромбоз мелких сосудов в 13% случаев, смешанный - 4%.

Тромботические клинические проявления АФС определяются типом, локализацией и калибром вовлеченных сосудов.

Синдром верхней полой вены (нарушение оттока венозной крови от головы, рук и верхней части туловища вследствие обтурации и непроходимости ВПВ) может быть обусловлен длительным пребыванием в полой вене ЦВК. 

Симптомы: отек лица, шеи, верхних конечностей; цианоз, расширение поверхностных вен; одышка в покое, кашель; у 1/3 больных стридор из-за отека гортани; невозможность спать в положении лежа. Возможно формирование внутрисердечных тромбов.

Синдром нижней половой вены проявляется различными симптомами в зависимости от уровня тромбоза: инфраренальный (отеки нижних конечностей, половых органов, ягодиц, брюшной стенки до пупка, боль в пояснице); интерренальный (боль внизу спины, отек половых органов с баланитом, нефротический синдром, затруднение мочеиспускания и дефекации, при снижении оттока по мезентериальным венам - тошнота, рвота, диарея, боль в животе); супраренальный (синдром Бадда-Киари - сильная боль в животе, гепатомегалия, асцит, повышение температуры).

Тромбы, возникшие в глубоких венах нижних конечностей, реже тромбы из вен таза, полости живота, верхних конечностей и правых отделов сердца могут явиться причиной тромбоэмболии легочной артерии или ее ветвей, клинические проявления и исход которой зависят от калибра закупоренного сосуда, локализации тромба, количества закупоренных сосудов. Самым первым симптомом обычно является внезапная одышка, кроме того, наблюдаются: боль в грудной клетке, отдающая в плечо, руку; кровохаркание; сердцебиение; при обширном объеме закупорки сосуда, появляется синюшность верхней половины тела, набухание поверхностных вен шеи.

Церебральный венозный тромбоз у детей отмечается нечасто. Тромбоз церебральных венозных синусов характеризуется возникновением рефрактерной головной боли, тошноты/рвоты, судорог, фокального неврологического дефицита, внутричерепной гипертензии.

Артериальный тромбоз у детей наиболее часто представлен транзиторным нарушением мозгового кровообращения и ишемическим инсультом. 

Клинические проявления ишемического инсульта неспецифичны и варьируют в зависимости от возраста. Кроме очаговых симптомов наблюдаются головные боли, нарушение сознания, судороги, расстройства зрения, дисфазия, возможна лихорадка. Локальной симптоматики может и не быть, возможно, бессимптомное течение.

При тромбозе коронарных артерий возникает инфаркт миокарда, возможны транзиторные нарушения коронарного кровообращения. Инфаркты при АФС также могут формироваться в легких, почках, печени, селезенке, поджелудочной железе, надпочечниках. Возможен тромбоз центральной артерии сетчатки глаза с утратой зрения.

У детей с аФЛ часто наблюдаются различные «не критериальные» проявления, возникновение которых может быть обусловлено нетромботическими патогенетическими механизмами: АФС-васкулопатией, опосредованным АТ разрушением клеток и др., что следует учитывать при назначении лечения. Их перечень включает: неврологические (хорея, мигрень/головные боли, судороги/эпилепсия, поперечный миелит, синдром псевдоопухоли мозга, когнитивные расстройства, нарушения настроения); офтальмологические (Amaurosis Fugax), гематологические (тромбоцитопения, гемолитическая анемия, синдром Evans, лейкопения, кровоточивость), дерматологические (сетчатое ливедо, синдром Рейно,

фулминантная пурпура, кожные изьязвления, псевдоваскулит, хронические уртикарные высыпания), костно-мышечные (остеонекроз, артрит), кардиальные (поражение сердечных клапанов), легочные (легочная гипертензия, интерстициальные изменения в легких), почечные (интраренальная васкулопатия/АФС-нефропатия, гломерулярная болезнь, артериальная гипертензия), эндокринные (надпочечниковая недостаточность) [206-211].

Физикальное обследование

Рекомендуется проведение диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, в условиях ревматологического стационара, всем пациентам с подозрением на антифосфолипидный синдром [1,2]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение оценки выраженности и характера лихорадки всем пациентам с целью определения тактики лечения [207-211]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: лихорадка (постоянная или неремиттирующая), всегда устойчива к противоинфекционному лечению.

Комментарии: течение варьирует от легкого, с минимальной выраженностью симптомов, до тяжелого.

Рекомендуется проведение осмотра кожных покровов всем пациентам с целью выявления типичных проявлений для АФС [207-211]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: типичные поражения кожи и мягких тканей при АФС представлены сетчатым ливедо, ладонной и подошвенной эритемой, трофическими язвами, гангреной пальцев, геморрагическая сыпь; около- и подногтевые инфаркты. •
•    Рекомендуется проведение анализа жалоб, анамнеза, осмотра, перкуссии, аускультации органов сердечно-сосудистой системы всем пациентам с целью выявления патологических изменений [207-211]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии:. поражение сердечно-сосудистой системы при антифосфолипидном синдроме сопровождается развитием инфаркта миокарда, внутрисердечного тромбоза, ишемической кардиомиопатии, артериальной гипертензии. При АФС развиваются тромбозы вен и редко артерий.

 Рекомендуется проведение анализа жалоб, анамнеза, осмотра, перкуссии, аускультации легких всем пациентам с целью выявления патологических изменений [32]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при АФС возможно развитие тромбоэмболии ветвей легочной артерии, что сопровождается дыхательной недостаточностью, кашлем, болью в области грудной клетки, характерной аускультативной картиной. При развитии инфаркта легкого, легочных геморрагий возможно появление кровохарканья.

Рекомендуется проведение анализа жалоб, осмотра, перкуссии и пальпации органов пищеварительной системы всем пациентам с целью выявления физикальных признаков ее поражения [212]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: при антифосфолипидном синдроме развиваются гепатомегалия, желудочно-кишечные кровотечения, окклюзия мезентериальных сосудов, сопровождающаяся выраженным болевым синдромом, портальная гипертензия, инфаркт селезенки; синдром верхней полой вены, синдром Бадда-Киари.

Для острого синдрома Бадда-Киари характерны: сильная боль в животе и в области правого подреберья, тошнота и рвота; умеренная желтуха, резкое увеличение размеров печени (гепатомегалия). При тромбозе нижней полой вены, то отмечается отечность нижних конечностей, расширение подкожных вен на теле. Через несколько суток развивается почечная недостаточность, асцит и гидроторакс, которые трудно поддаются терапии и сопровождаются кровавой рвотой. Как правило, эта форма заканчивается комой и смертью пациента.

Для подострого течения синдрома Бадда-Киари характеры гепатомегалия, асцит, спленомегалия. •

•    Рекомендуется проведение анализа жалоб, осмотра, перкуссии и пальпации суставов всем пациентам с целью выявления патологических изменений [32,213]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: опорно-двигательного аппарата при АФС проявляется асептическими некрозами костей (чаще всего головки бедренной кости). При развитии асептического некроза пациенты жалуются на боли в области пораженного сустава в покое и при движении. При осмотре выявляются припухлость в области сустава (в случае поражения костей, формирующих коленный сустав), болезненность и ограничение движений. Походка нарушена.

Рекомендуется проведение анализа жалоб, анамнеза, осмотра, перкуссии и пальпации почек всем пациентам всем пациентам с целью выявления патологических изменений [214]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при АФС может развиться внутриклубочковый микротромбоз, острая почечная недостаточность; лабильная и злокачественная артериальная гипертензия.

Лабораторные диагностические исследования

Подтверждение диагноза

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови) всем пациентам с целью выявления патологических изменений, характерных для АФС [62-64,207-211,215]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: гематологическими признаками антифосфолипидного синдрома являются: тромбоцитопения, гемолитическая анемия, повышение СОЭ, синдром Эванса (панцитопения, артралгии, абдоминальные боли, общая слабость, гипертермия, нарушение частоты, глубины и ритма дыхания, подкожные кровоизлияния, петехиальная сыпь, субконъюнктивальные кровоизлияния, кровоизлияния в слизистую ротовой полости, эпистаксис, маточные геморрагии. Лабораторные проявления синдрома Эванса: анемия, тромбоцитопения, высокий ретикулоцитоз; непрямая гипербилирубинемия; прямая проба Кумбса; повышение количества эритроидных клеток и мегакариоцитов в миелограмме. •

•    Рекомендуется исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови, определение активности креатинкиназы в крови, определение активности панкреатической амилазы в крови, определение активности липазы в крови всем пациентам с целью выявления патологических изменений, характерных для АФС [1,62-64,216-218]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при синдроме Бадда-Киари возможно повышение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) крови, при синдроме Эванса - повышение уровня коньюгированного билирубина в сыворотке крови; повышение уровня амилазы и липазы - при панкреонекрозе; повышение уровня мочевины, креатинина, снижение скорости клубочковой фильтрации, повышение активности АЛТ, АСТ, ЛДГ, амилазы - при тромботической микроангиопатии.

Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови всем пациентам с целью определения выраженности воспалительного процесса [51,219,220]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: для АФС характерно повышение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови. •

•    Рекомендуется определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови всем пациентам с целью подтверждения диагноза АФС [216-218]. (УДД 4, УУР С)

Оценка системы гемостаза

Рекомендуется определение протромбинового индекса, исследование уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение активированного частичного тромбопластинового времени, определение тромбинового времени в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови, исследование уровня плазминогена в крови, исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение концентрации Д-димера в крови, определение активности антитромбина III в крови всем пациентам с целью оценки состояния системы гемостаза [82-85,216-218]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: Для АФС характерна гиперкоагуляция по данным ориентировочного исследования системы гемостаза.

При АФС исследуют также волчаночный антикоагулянт, который у большинства пациентов положительный.

Рекомендуется исследование уровня гепарина в крови всем пациентам с целью оценки состояния системы гемостаза [1,2]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение тромбоэластографии всем пациентам с целью оценки выраженности нарушений в системе гемостаза и степени риска развития тромбоза/кровотечения [1,2,86,219,221]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: для АФС характерна гиперкоагуляция.

Сепсис

Рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови всем пациентам с целью исключения сепсиса [92,127]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: при повышении уровня прокальцитонина следует заподозрить присоединение инфекции и развитие сепсиса.

Инструментальные диагностические исследования

Оценка функции почек, печени, селезенки

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) всем пациентам с целью выявления патологических изменений в печени, почках и селезенки [216-218]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: при АФС могут выявляться увеличение размеров печени и селезенки, инфаркт печени, селезенки, почек, надпочечников

Тромбозы

Рекомендуется проведение ультразвуковой допплерографии сосудов (артерий и вен) верхних конечностей, ультразвуковой допплерографии сосудов (артерий и вен) нижних конечностей всем пациентам с целью подтверждения/исключения тромбоза и его локализации [216-218]. (УДД 4, УУР С)

Оценка функции сердца

Рекомендуется проведение регистрации электрокардиограммы всем пациентам с целью оценки состояния функции сердца [216-218]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: исследование необходимо для выявления признаков ишемии
миокарда.

Рекомендуется проведение эхокардиографии всем пациентам с целью оценки состояния сердца [216-218]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: довольно часто при АФС выявляется поражение клапанов сердца - от незначительной регургитации, выявляемой с помощью эхокардиографии, до митрального, аортального, трикуспидального стеноза или недостаточности.

Также могут выявляться наложения на клапанах и признаки легочной гипертензии.

ТЭЛА, инфаркт легких

Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с целью выявления/исключения ТЭЛА и инфаркта легких [216-218]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: при АФС возможно развитие тромбоэмболии ветвей легочных артерий и последующее развитие инфарктной пневмонии.

Неврологическая симптоматика

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с неврологической симптоматикой с целью выявления патологических изменений [216-218]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: при АФС могут выявляться ишемические/геморрагические инсульты, очерченные очаги демиелинизации, а также задняя обратимая энцефалопатия (PRES).

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии спинного мозга с контрастированием (один отдел) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с вялыми параличами, нарушением тазовых функций с целью выявления патологических изменений [222-224]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: при АФС может развиваться поперечный миелит. •

•    Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, проведение магнитно-резонансной томографии забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием, проведение магнитно-резонансной томографии органов малого таза с внутривенным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам при развитии полиорганной недостаточности с целью определения состояния внутренних органов, выявления инфарктов [216-218]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: при АФС могут выявляться увеличение размеров печени, инфаркт печени, селезенки, почек, признаки поражения кишечника.

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной ангиографии с контрастированием (одна область) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с целью выявления тромбоза и определения его локализации [216-218]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: венозные тромбозы при антифосфолипидном синдроме развиваются в 2 раза чаще артериальных. Чаще всего выявляется тромбоз печеночных вен, воротной вены печени, нижней полой вены, вен сетчатки.

Среди артериальных тромбозов преобладают тромбозы церебральных артерий, также может развиться мезентериальный тромбоз. •

•    Рекомендуется проведение компьютерно-томографической ангиографии аорты с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с признаками артериального тромбоза с целью определения его локализации [1,216-219]. (УДД 4, УУР С)

Иные диагностические исследования

Сопутствующие заболевания и осложнения

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный всем пациентам с неврологической симптоматикой с целью оценки состояния центральной и периферической нервной системы [166,225]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: у пациентов с тромбозом церебральных артерий могут отмечаться транзиторные ишемические атаки, ишемический инсульт. 

Прочие неврологические нарушения могут включать мигрень, гиперкинезы, судорожный синдром, нейросенсорную тугоухость, ишемическую нейропатию зрительного нерва, поперечный миелит, деменцию, психические нарушения.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный всем пациентам с неврологической симптоматикой с целью оценки состояния органа зрения [224]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача сурдолога- оториноларинголога с проведением тональной аудиометрии всем пациентам с неврологической симптоматикой с целью выявления нейросенсорной тугоухости [1,2]. (УДД 5, УУР С)

Анестезиология и реаниматология

Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный всем пациентам, которым планируется проведение поднаркозных исследований с целью оценки их состояния [195,196,198]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный всем пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, с целью решения вопроса о переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии . (УДД 5, УУР С)

•    Рекомендуется суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом всех пациентов, находящихся в тяжёлом/критическом состоянии с целью оказания помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии . (УДД 5, УУР С)

Критерии установления диагноза «Антифосфолипидный синдром». Клинические критерии [207-211,226-228]

Сосудистый тромбоз

Один или более клинических эпизодов артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов в любой ткани или органе. Тромбоз должен быть подтвержден компьютерно-томографической ангиографии аорты и/или магнитно-резонансной ангиографией с контрастированием, ультразвуковой допплерографии сосудов (артерий и вен) и/или или морфологически, за исключением поверхностных венозных тромбозов. 

Морфологическое подтверждение (патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала сосудистой стенки) должно 

быть без значительного воспаления сосудистой стенки.

Патология беременности

а)    один или более случаев внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 недель гестации (нормальные морфологические признаки плода документированы на УЗИ плода или непосредственным осмотром плода) или

б)    один или более случаев преждевременных родов морфологически нормального плода до 34 недель гестации из-за выраженной преэклампсии или эклампсии, или выраженной плацентарной недостаточности или в) три или более последовательных случаев спонтанных абортов до 10 недель гестации (исключение - анатомические дефекты матки, гормональные нарушения, материнские или отцовские хромосомные нарушения) 

Лабораторные критерии

Антитела к кардиолипину IgG или IgM изотипов, выявляемые в сыворотке в средних или высоких титрах, по крайней мере, 2 раза в течение 12 нед., с помощью стандартизованного иммуноферментного метода.

Антитела к Р2-гликопротеину I IgG и/или IgM изотип, выявляемые в сыворотке в средних или высоких титрах, по крайней мере, 2 раза в течение 12 нед., с помощью стандартизованного иммуноферментного метода.

Волчаночный антикоагулянт в плазме, в двух или более случаях исследования с промежутком не менее 12 нед., определяемый согласно рекомендациям Международного Общества Тромбозов и Гемостаза

а)    удлинение времени свертывания плазмы в фосфолипид-зависимых коагулогических тестах: АПТВ, КВС, протромбиновое время, тесты с ядами Рассела, текстариновое время

б)    отсутствие коррекции удлинения времени свертывания скрининговых тестов в тестах смешивания с донорской плазмой

в)    укорочение или коррекция удлинения времени свертывания скрининговых тестов при добавлении фосфолипидов

д) исключение других коагулопатий, как, например, ингибитора VIII фактора свертывания крови или гепарина (удлиняющих фосфолипид-зависимые тесты свертывания крови)

АФС диагностируется при наличии одного клинического и одного серологического критерия. АФС исключается если менее 12 нед. или более 5 лет выявляются аФЛ без клинических проявлений или клинические проявления без аФЛ. Наличие врожденных или приобретенных факторов риска тромбозов не исключает АФС.

Обследование пациентов с подозрением на гемофагоцитарный синдром

ГФС - осложнение СКВ, опасный гипервоспалительный синдром, завершение тяжелой неконтролируемой реакции, при которой возникает гиперцитокинемия со значительным, но неэффективным иммунным ответом. Это последствие врожденной или приобретенной неспособности иммунной системы справиться с пусковым механизмом - чаще инфекционным агентом.

ГФС провоцируется вирусами (цитомегаловирусом, Эпштейна-Барр, герпесвирусом и др.), лекарственными препаратами (НПВП, препаратами золота, сульфасалазином• ** и др.). ГФС - следствие избыточной активации и экспансии клеток системы фагоцитирующих мононуклеаров (СФМ) и Т - лимфоцитов, что проявляется цитопенией, системной воспалительной реакцией, повреждением печени, селезенки. Клетки, входящие в СФМ, образуют единую линию дифференцировки, включающую клетки-предшественницы костного мозга, а также пул моноцитов и макрофагов. СФМ в целом представляет собой своеобразный биологический фильтр крови и лимфы, удаляющий опухолевые и инфицированные вирусами клетки, микроорганизмы, токсины, различные метаболиты и циркулирующие иммунные комплексы. Гистиоциты (син.: макрофаги) выполняют и антигенпрезентирующие функции [229-232].

Не всегда представляется возможным установить диагноз ГФС, т.к. его клинические и лабораторные проявления могут быть похожи на обострение СКВ, а также инфекционный процесс [229-232].

Физикальное обследование

Рекомендуется проведение диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, в условиях ревматологического стационара при подозрении на гемофагоцитарный синдром всем пациентам с целью его подтверждения/исключения [1,2]. (УДД 5, УУР С)

•    Рекомендуется проведение оценки выраженности и характера лихорадки всем пациентам с целью выявления ее особенностей, характерных для ГФС [167,229232]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: лихорадка (постоянная или неремиттирующая) представляет собой один из главных клинических симптомов ГФС. Она всегда устойчива к противоинфекционному лечению. В то же время одним из признаков, свидетельствующих в пользу ГФС, служит нормализация температуры тела в результате иммуносупрессивной терапии.

Рекомендуется проведение оценки общего состояния всем пациентам с целью разработки тактики диагностики и лечения [40,167,229-232]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: течение вторичного ГФС варьирует от легкого, с минимальной выраженностью симптомов, до тяжелого. При тяжелом неконтролируемом течении ГФС может развиться нарушение сознания, кома, возможен летальный исход.

Рекомендуется проведение осмотра кожных покровов всем пациентам с целью выявления патологических изменений [40,167,229-232]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: бледность и желтушность кожных покровов свидетельствуют о развитии анемии, прогрессировании гепатита и коагулопатии; отечный синдром - о развитии синдрома капиллярной утечки, почечной недостаточности.

Частота кожных проявлений при ГФС варьирует от 6 до 65 %. Поражение кожи может протекать в форме генерализованной макулопапулезной сыпи, эритродермии, отека, панникулита, кореподобной сыпи и пурпуры. Некоторые проявления аналогичны таковым при болезни Кавасаки.

При патологоанатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала кожи обнаруживается лимфогистиоцитарная инфильтрация дермы с явлениями гемофагоцитоза.

Рекомендуется проведение осмотра лимфатических узлов всем пациентам с целью выявления патологических изменений [40,167,229-232]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: при развитии ГФС значительно увеличивается размер лимфатических узлов и развивается генерализованная лимфаденопатия. •

•    Рекомендуется проведение анализа жалоб, анамнеза, осмотра, перкуссии, аускультации органов сердечно-сосудистой системы всем пациентам с целью выявления патологических изменений сердца и сосудов [40,167,229-232]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: при прогрессирующем ГФС развивается микроангиопатия с тромбозом, которая может сопровождаться аритмиями, а в ряде случаев инфарктом миокарда. Одним из следствий тромбоза мелких сосудов, микровазальной дисфункции или стресс-индуцированной кардиомиопатии является острая сердечная недостаточность.

Признаками развития кардиоваскулярных осложнений ГФС являются боли в области сердца, за грудиной, в грудной клетке, в эпигастрии, иррадиирущей в спину, левое плечо, шею, кашель, одышка, усиливающиеся в горизонтальном положении, нарастающий цианоз.

При физикальном обследовании могут выявляться усиленная пульсация области сердца, расширение границ относительной сердечной тупости, аритмии, патологические шумы над областью проекции клапанов сердца. При прогрессировании ГФС, как правило, развивается сердечная недостаточность.

Рекомендуется проведение анализа жалоб, анамнеза, осмотра, перкуссии, аускультации легких всем пациентам с целью выявления патологических изменений дыхательной системы [40,167,229-232]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: при ГФС может развиваться респираторный дистресс синдром вследствие микроангиопатии с тромбозом сосудов легких. Поражение легких может иметь различную степень выраженности, вплоть до развития тяжелой дыхательной недостаточности, требующей проведения искусственной вентиляции легких.

Смертность пациентов при поражении легких составляет до 88 %.

Нарастание дыхательной недостаточности - тревожный признак, свидетельствующий о неадекватном контроле над ГФС или присоединении суперинфекции.

При осмотре могут выявляться одышка, цианоз, мозаичность перкуторного звука, ослабление дыхания, крепитирующие хрипы, разнокалиберные влажные хрипы, преимущественно мелкопузырчатые. •

•    Рекомендуется проведение анализа жалоб, осмотра, перкуссии и пальпации органов пищеварительной системы всем пациентам с целью выявления патологических изменений [40,167,229-232]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: при осмотре может определяться увеличение размеров живота за счет увеличения размеров печени и/или селезенки, и/или наличия жидкости в брюшной полости. Перкуторно и пальпаторно - увеличение размеров печени и/или селезенки, болезненность при пальпации по всей поверхности живота.

Поражение печени встречается у подавляющего большинства пациентов с ГФС, варьируя от бессимптомного течения с изменениями в крови до развития печеночной энцефалопатии, тяжелой гипокоагуляции, отечно-асцитического синдрома. Описано спонтанное возникновение веноокклюзионной болезни.

Степень увеличения селезенки варьирует от выраженной до умеренной, когда спленомегалия выявляется лишь при инструментальных исследованиях.

Лабораторные диагностические исследования

Оценка патологических изменений и воспалительного процесса

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови) всем пациентам с целью оценки активности заболевания и выявления патологических изменений, характерных для ГФС [62-66,232]. (УДД 4, УУР С).

Комментарии: при ГФС развиваются тромбоцитопения, лейкопения, эритропения, снижается показатель СОЭ.

Рекомендуется исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма- глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови, определение активности креатинкиназы в крови, определение активности панкреатической амилазы в крови, определение активности липазы в крови всем пациентам с целью выявления патологических изменений, характерных для ГФС [1,70-75,232]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: для ГФС характерно повышение уровня ферритина, триглицеридов, АЛТ, АСТ ЛДГ в сыворотке крови, гипонатриемия, гипохлоремия, гипоальбуминемия.

При прогрессировании полиорганной недостаточности может наблюдаться гипербилирубинемия, повышение уровня креатинина, мочевой кислоты, мочевины.

Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови всем пациентам с целью оценки активности ГФС [1,232-235]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: уровень С-реактивного белка в сыворотке крови при ГФС значительно повышается.

Оценка системы гемостаза

Рекомендуется определение протромбинового индекса, исследование уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение активированного частичного тромбопластинового времени, определение тромбинового времени в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови, исследование уровня плазминогена в крови, исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение концентрации Д-димера в крови, определение активности антитромбина III в крови всем пациентам с целью оценки состояния системы гемостаза и своевременного ввыявления коагулопатии потребления, ДВС-синдрома [82-85,129,231,236-238]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: При ГФС повышается уровень Д-димера, продуктов деградации фибрина (ранний доклинический признак), снижается уровень фибриногена.

Рекомендуется проведение тромбоэластографии всем пациентам с целью оценки выраженности нарушений в системе гемостаза, степени риска развития тромбоза/ кровотечения [81]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии:    при ГФС на тромбоэластограмме выявляются признаки
гиперкоагуляции, при развитии потребления - гипокоагуляции. Данные тромбоэластографии нобходимы для определения тактики антикоагулянтной терапии и контроля его эффективности. •

•    Рекомендуется исследование уровня гепарина в крови всем пациентам с целью оценки выраженности нарушений в системе гемостаза, степени риска развития тромбоза/кровотечения [1,2]. (УДД 5, УУР С)

Инфекции

Рекомендуется проведение микробиологического (культуральное) исследования крови на стерильность, микробиологического (культурального) исследования слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативноанаэробные микроорганизмы, микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условнопатогенные микроорганизмы, микробиологического (культурального) исследования кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам всем пациентам с целью выявления активной бактериальной и/или грибковой инфекции, как триггерного фактора ГФС [1,239,240]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение антител классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии птичьей (Chlamydia psittaci); определение антител к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis); определение антител к хламидии пневмонии (Chlamydophila pheumoniae) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения активной микоплазменной и/или хламидийной инфекции как триггерного фактора ГФС [1,60,241]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления/исключения активной микоплазменной инфекции, как триггерного фактора ГФС [1,239-244]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам с целью выявления/исключения активной герпетической инфекции, как триггерного фактора ГФС [1,239-242]. (УДД 5, УУР С) •

•    Рекомендуется определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мазках со
слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР, качественное исследование всем пациентам с целью выявления/исключения активной герпетической инфекции, как триггерного фактора ГФС [1,239-242]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в крови, количественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в мазках со слизистой ротоглотки качественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам с целью выявления/исключения активной герпетической инфекции, как триггерного фактора ГФС [1,111-113,239-242]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение определения антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения активной цитомегаловирусной вирусной инфекции, как триггерного фактора ГФС [1,242,245-247]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение определения антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна-Барра (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения    активной    Эпштейна-Барр    вирусной    инфекции, как триггерного фактора ГФС [240,241,246,248,249]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение определения антител к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения    активной    Эпштейна-Барр    вирусной    инфекции  как триггерного фактора ГФС [240,241,246,248,249]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение определения антител класса G (IgG) к ранним белкам (EA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения    активной    Эпштейна-Барр    вирусной    инфекции,  как триггерного фактора ГФС [240,241,246,248,249]. (УДД 4, УУР С) •

•    Рекомендуется проведение определения антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения активной герпетической инфекции, как триггерного фактора ГФС [111— 113,240,246]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, с применением автоматизированного посева с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам при выявлении    интерстициальных    и/или очаговых, и/или  инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологического  фактора  поражения легких [246,250,251]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение    определения ДНК    цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с  целью выявления  этиологического  фактора поражения легких [104,107,108,246,250-253]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение определения ДНК Pneumocystisjirovecii в мокроте, эндотрахеальном аспирате, бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР, количественное исследование при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления/исключения активной пневмоцистной инфекции как триггерного фактора ГФС [240,246,248,254-261]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение определения антител класса M, G к Pneumocystis jirovecii в крови пациентам с ГФС при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления/исключения активной пневмоцистной инфекции как триггерного фактора ГФС [240,246,256,260-262]. (УДД 4, УУР С)

•    Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости на цисты пневмоцист (Pneumocystis carinii) при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или
инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления/исключения активной пневмоцистной инфекции как триггерного фактора ГФС [240,246,248,254258,263]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости на грибы (дрожжевые и мицелильные) при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления/исключения микоза как триггерного фактора ГФС [240,250,254,264,265]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение определения маннанового антигена грибов рода Candida albicans и галактоманнанового антигена грибов рода аспергилл (Aspergillus spp.) в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления/исключения аспергиллеза как триггерного фактора ГФС[240,250,254,264-267]. (УДД 4, УУР С) •

•    Рекомендуется проведение определения маннанового антигена грибов рода Candida albicans и галактоманнанового антигена грибов рода аспергилл (Aspergillus spp.) в бронхоальвеолярном лаваже методом иммуноферментного анализа с при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости целью выявления/исключения аспергиллеза как триггерного фактора ГФС [240,250,254,264-268]. (УДД 4, УУР С)

Сепсис

Рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови всем пациентам с целью исключения сепсиса [40,92,126,129]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: при повышении уровня прокальцитонина следует заподозрить присоединение инфекции и развитие сепсиса.

Инструментальные диагностические исследования

Оценка функции почек, печени, селезенки

Рекомендуется проведение комплексного ультразвукового иследования внутренних органов всем пациентам с целью выявления нарастания размеров печени и селезенки, внутрибрюшных лимфатических узлов [1,2,269]. (УДД 4, УУР С)

Оценка функции сердца

Рекомендуется проведение эхокардиографии всем пациентам с целью оценки состояния сердца [1,2,231]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение регистрации электрокардиограммы всем пациентам с целью оценки состояния функции сердца [1,2]. (УДД 5, УУР С)

Легкие

Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с целью выявления/исключения поражения легких [1,2]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии:    при ГФС может развиваться геморрагический альвеолит,
альвеолярный и интерстициальный отек легких по типу респираторного дистресс-синдрома (РДС); возможно выявление пневмонии (очаговой, долевой, интерстициальной, полисегментарной).

Головной мозг

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с неврологической симптоматикой с целью выявления патологических изменений [1,2]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при ГФС могут выявляться ишемические/геморрагические инсульты, очерченные очаги демиелинизации, а также задняя обратимая энцефалопатия (PRES). •

•    Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости, магнитно-резонансной томографии забрюшинного пространства и магнитно-резонансной томографии органов малого таза с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения при развитии полиорганной недостаточности всем пациентам с целью выявления органомегалии, свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу, определения состояния паренхимы печени и почек, селезенки [1,2]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется получение цитологического препарата костного мозга путем пункции с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) и гистологического препарата костного мозга с цитологическим исследованием мазка костного мозга (миелограмма), патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костного мозга всем пациентам с целью выявления дифференцированных макрофагов, фагоцитирующих гемопоэтические клетки [40,167,229-232]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: при тяжелом течении ГФС может развиться аплазия костного мозга.

Иные диагностические исследования

Сопутствующие заболевания и осложнения

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичного пациентам с неврологической симптоматикой с целью оценки состояния центральной и периферической нервной системы [229]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: у 30-35% пациентов развиваются симптомы поражения ЦНС; судороги, менингизм, снижение уровня сознания, паралич черепно-мозговых нервов, психомоторное возбуждение, атаксия, гипотония, раздражительность.

У половины больных с психоневрологическими симптомами в ликворе выявляется плеоцитоз, гиперпротеинархия (увеличение содержания белка в ликворе), гемофагоцитирующие клетки.

Встречается также периферическая нейропатия и выраженная общая слабость, непропорциональная степени анемии •

•    Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичного пациентам с геморрагическим синдромом с целью оценки состояния сред и оболочек глаза, зрительного нерва, сетчатки и глазного дна [1,2]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: у пациентов с ГФС могут выявляться кровоизлияния в сетчатку, воспаление зрительного нерва и инфильтрация сосудистой оболочки глаза.

Анестезиология и реаниматология

Рекомендуется осмотр (консультация) врача-анестезиолога-реаниматолога первичного пациентам, которым планируются поднаркозные исследования с целью оценки состояния [195-198]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: перед всеми процедурами, которые требуют анестезиологического пособия/наркоза, необходим осмотр (консультация) врача-анестезиолога-реаниматолога.

Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичного пациентам, находящимся в тяжелом/критическом состоянии, с целью решения вопроса о переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии [199,200]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение суточного наблюдения врачом-анестезиологом- реаниматологом пациентам с панцитопенией, моноорганной или полиорганной недостаточностью, поражением ЦНС с целью оказания помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии [199,200]. (УДД 5, УУР С)

Критерии установления диагноза «Вторичный гемофагоцитарный синдром».

Возможно использование 2-х критериев установления диагноза «Вторичный гемофагоцитарный синдром»:

Критерии A. Ravelli et all. [270]:

Обязательные критерии:

Лихорадка >38,5°С

Уровень ферритина в сыворотке крови > 684 нг/мл Дополнительные критерии:

число тромбоцитов в крови <181 тыс/мкл

активность АСТ в сыворотке крови >48 Ед/л

уровень триглицеридов в сыворотке крови >156 мг/дл

уровень фибриногена в крови <360 мг/дл

Диагноз вГФС устанавливается при наличии 2 обязательных критериев в сочетании с, как минимум, 2 дополнительными критериями

Критерии Parodi et al.*[232]:

Клинические критерии:

Лихорадка > 38°C

Гепатомегалия (> 3 см ниже реберной дуги)

Спленомегалия (> 3 см ниже реберной дуги)

Геморрагический синдром (петехиальная сыпь, кровоточивость слизистых оболочек)

Поражение центральной нервной системы (раздражительность, дезориентация, вялость, головная боль, судороги или кома)

Лабораторные критерии:

Двух- или трехростковая цитопения (число лейкоцитов крови <4,0*109/л, снижение гемоглобина <90 г/л или число тромбоцитов крови <150* 109/л)

Концентрация АСТ сыворотки крови >40 ед/л

Концетрация ЛДГ сыворотки крови > 567 ед/л

Концетрация триглицеридов сыворотки крови >178 мг/дл или >2 ммоль/л

Концетнрация фибриногена крови <1,5 г/л

Концентрация ферритина сыворотки крови > 500 нг/мл Гистологический критерий:

Явления гемофагоцитоза по данным патолого-анатомического исследования биопсийного (оперционного) материала костного мозга.

Диагноз вторичного гемофагоцитарного синдрома (синдрома активации макрофагов) устанавливается при наличии по крайней мере, 1 клинического критерия в сочетании с как минимум 2 лабораторными критериями.

Обследование пациентов с подтвержденным диагнозом системная красная волчанка в стадии активной болезни с целью назначения/коррекции терапии

•    Рекомендуется проведение обследования в условиях ревматологического стационара всем пациентам с установленным диагнозом СКВ, активная стадия с целью назначения/коррекции терапии [1,2]. (УДД 5, УУР С)

Жалобы и анамнез см. пункт 2.1.1.

Физикальное обследование см. пункт 2.1.2.

Лабораторные диагностические исследования

Оценка функции щитовидной железы

Рекомендуется определение содержания антител к тироглобулину в сыворотке крови, определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления/исключения аутоиммунного тиреоидита [90]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется исследование уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) в крови всем пациентам с поражением щитовидной железы с целью оценки ее функции и определения тактики лечения [90]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение основных групп по системе AB0, определение подгруппы и других групп крови меньшего значения A-1, A-2, D, Cc, E, Kell, Duffy, определение антигена D системы Резус (резус-фактор) всем пациентам перед проведением инвазивных исследований (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия с биопсией, биопсия почки) или гемотрансфузий [1,2,6,92,131,133]. (УДД 5, УУР С)

Оценка активности СКВ

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови) всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью определения активности болезни и нежелательных эффектов НПВП и/или иммунодепрессантов и/или ГИБП [1,2,6,30,35,39,40,61-66]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: при СКВ выявляются лейкопения с лимфопенией, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса, тромбоцитопения. При ГФС - лейкопения и/или тромбоцитопения, и/или эритропения, возможно снижение СОЭ. Нормальное число лейкоцитов и тромбоцитов у пациентов с лихорадкой могут свидетельствовать о течении ГФС. Одно-, двух или трехростковая цитопения может быть также нежелательным проявлением лечения НПВП и/или иммунодепрессантами, и/или ГИБП.

Оценка системы гемостаза

Рекомендуется определение протромбинового индекса, исследование уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение активированного частичного тромбопластинового времени, определение тромбинового времени в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови, исследование уровня плазминогена в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение концентрации Д-димера в крови, исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови, определение активности антитромбина III в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью оценки состояния системы гемостаза и решения вопроса о проведении его коррекции [81-84,86] (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при АФС развивается гиперкоагуляция. При ГФС - гипокоагуляция и коагулопатия потребления; повышение уровня продуктов деградации фибрина - ранний доклинический признак.

Рекомендуется исследование уровня гепарина в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией терапии антикоагулянтами с целью оценки их эффективности [1,2]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение тромбоэластографии пациентам с признаками гипер- и гипокоагуляции, ГФС и АФС перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью разработки тактики антикоагулянтной терапии [81,86]. (УДД 4, УУР С) •

•    Рекомендуется исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма- глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови, определение уровня витамина B12 (цианокобаламин) в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов    низкой плотности,    исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, определение активности креатинкиназы в крови, определение активности панкреатической амилазы в крови, определение активности липазы в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью разработки тактики антикоагулянтной терапии [62,63]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: повышение уровня триглицеридов, ферритина, активности ЛДГ, АСТ и АЛТ свидетельствуют о развитии ГФС; повышение активности АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК - о развитии миозита/миопатического синдрома; повышение уровня креатинина и/или мочевины свидетельствует о поражении почек и течении гломерулонефрита, повышение активности АЛТ, АСТ, ГГТ, ЛДГ, ЩФ, уровня общего билирубина - о развитии гепатита, повышение активности амилазы и липазы - панкреатита/панкреонекроз.

У большинства пациентов выявляется снижение уровня сывороточного железа, что отражает наличие анемии хронического заболевания. Необходимо также определить СКФ по формуле Шварца для оценки выраженности почечной недостаточности.

Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления вторичной инфекции и/или АФС [30,39,51]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: уровень С-реактивного белка в сыворотке крови при СКВ не повышается.

Повышение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови наблюдается при развитии бактериальных осложнений и/или антифосфолипидного синдрома, и/или ГФС.

Рекомендуется исследование уровня иммуноглобулинов в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью решения вопроса о проведении коррекции [77]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: уровень иммуноглобулинов в крови может снижаться при развитии вторичного иммунодефицитного состояния на фоне проведения иммуносупрессивной терапии, наиболее часто при применении #ритуксимаба• **.

•    Рекомендуется определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК в крови, определение содержания антител к РНК-полимеразе (Ro-антигену) и протеину, входящему в состав РНК (La-антигену), в крови, исследование уровня C3 фракции комплемента в крови, исследование уровня C4 фракции комплемента в крови, определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови, определение содержания антител к РНК в крови, определение содержания ревматоидного фактора в крови, определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-CCP) в крови, определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью определения активности болезни и разработки тактики лечения [6,30,35,39,40,78]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение антистрептолизина-O в сыворотке крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления/исключения инфицированности в гемолитическим стрептококком группы А [69]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: при повышении уровня антистрептолизина-O в сыворотке крови необходима консультация врача-оториноларинголога и решение вопроса о дальнейшем обследовании с целью исключения очагов хронической инфекции ЛОР- органов.

Гемолитическая анемия

Рекомендуется проведение прямого антиглобулинового теста (прямая проба Кумбса) и непрямого антиглобулинового теста (тест Кумбса) всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления гемолитической анемии [87-89,271]. (УДД 4, УУР С)

Сепсис

Рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови всем пациентам с лихорадкой перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения септического процесса [92,126]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: уровень прокальцитонина повышается при развитии бактериальной инфекции и острого воспалительного ответа.

Иммунодефицитные состояния

Рекомендуется проведение исследования популяций лимфоцитов пациентам,
часто болеющим вирусными, гнойными бактериальными инфекциями, в том числе оппортунистическими,перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения иммунодефицитного состояния, развившегося в условиях иммуносупрессивной терапии [79,80]. (УДД 4, УУР С)

Инфекции

Рекомендуется проведение очаговой пробы с туберкулином (реакция Манту, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении• **) и исследование уровня интерферона-гамма на антигены 

Mycobacterium tuberculosis complex в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения инфицированности микобактериями туберкулеза [96-98]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение антител к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica) в крови, определение антител к сальмонелле тифи (Salmonella typhi) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis) в крови, определение антител к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica) в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения инфицированности бактериями кишечной группы и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [1,2,100-102]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Боуди (Shigella boydii) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле дизентерии (Shigella dysenteriae) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Зонне (Shigella sonnei) в крови, определение антител классов M,G (IgM, IgG) к шигелле Флекснера (Shigella flexneri) в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения инфицированности бактериями кишечной группы и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [1,2]. (УДД 5, УУР С)

•    Рекомендуется определение антител классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии птичьей (Chlamydia psittaci); определение антител к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis); определение антител к хламидии пневмонии (Chlamydophila pheumoniae) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью подтверждения/исключения активной хламидийной и/или микоплазменной

Рекомендуется определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, с целью лабораторного подтверждения/исключения активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [1,103-106]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР, качественное исследование всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, с целью лабораторного подтверждения/ исключения активной цитомегаловирусной, инфекции и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [1,104,107,108]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в крови, количественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в мазках со слизистой ротоглотки качественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, с целью лабораторного подтверждения/исключения активной герпетической инфекции и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [1,109-113]. (УДД 4, УУР С)

•    Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью подтверждения/исключения активной

Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна- Барра (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [114,115,272]. (УДД 2, УУР В)

Рекомендуется определение антител к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр    (Epstein-Barr  virus)  в  крови всем пациентам  перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [114,115,272]. (УДД 2, УУР В)

Рекомендуется определение антител класса G (IgG) к ранним белкам (EA) вируса Эпштейна-Барр    (Epstein-Barr    virus)    в    крови    всем  пациентам  перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [114,115,272]. (УДД 2, УУР В)

Рекомендуется определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови с целью подтверждения/исключения заболеваний, активной герпетической инфекции и решения опроса о проведении этиотропной терапии [1,2,111,111-113,117,242]. (УДД 4, УУР С)

Пневмония

Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости на цисты пневмоцист (Pneumocystis carinii) всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью подтверждения/исключения пневмоцистной этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [259,263]. (УДД 4, УУР С)

•    Рекомендуется определение ДНК Pneumocystis jirovecii в мокроте, эндотрахеальном аспирате, бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР, количественное исследование всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью подтверждения/исключения пневмоцистной этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [259-261]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК Mycobacterium tuberculosis complex (M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis BCG) с дифференциацией вида в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости или промывных водах бронхов методом ПЦР всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [94,251,254,273-277]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [243,244,278,279]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [104,107,108,280]. (УДД 4 УУР C)

Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования мокроты на грибы (дрожжевые и мицелильные) всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [242,254-257,281-284]. (УДД 3, УУР В) •

•    Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости на грибы (дрожжевые и мицелильные) всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [242,254-257,281-284]. (УДД 3, УУР В)

Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [242,254-257,281-284]. (УДД 3, УУР В)

Рекомендуется определение антител к грибам рода аспергиллы (Aspergillus spp.) в крови всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [254-257,283,284]. (УДД 3, УУР В)

Рекомендуется определение маннана, галактоманнана в лаважной жидкости и крови всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [254-257,283,284]. (УДД 3, УУР В)

Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативноанаэробные микроорганизмы всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения контаминации носоглотки аэробными и факультативно анаэробными микроорганизмами и соевременного выявления инфекции [1,2,122,123]. (УДД 5, УУР С)

Сепсис

Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность, микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы пациентам с фебрильной и гектической лихорадкой перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения сепсиса [60,124-129]. (УДД 4, УУР С)

Оценка функции почек

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, определение альбумина в моче, определение количества белка в суточной моче перед назначением/коррекцией противоревматической терапии всем пациентам с целью подтверждения/исключения поражения почек и разработки тактики лечения [6,35,39,40,91]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия могут быть симптомами течения гломерулонефрита.

Рекомендуется исследование мочи методом Нечипоренко всем пациентам с целью подтверждения/исключения поражения почек [1,2]. (УДД 5, УУР С)

Инструментальные диагностические исследования

Оценка функции почек, печени, селезенки

Рекомендуется проведение комплексного ультразвукового исследования внутренних органов всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью оценки состояния печени, селезенки, почек [1,2]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: исследование включает ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование почек. При активной СКВ могут выявляться увеличение размеров и изменения паренхимы печени и селезенки, лимфаденопатия, воспалительная реакция серозных оболочек (при полисерозите), патологические изменения в почках при течении гломерулонефрита. Изменения, типичные для АФС (см. выше).

Оценка функции сердца

Рекомендуется проведение эхокардиографии всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью оценки состояния функции сердца, выявления поражения эндокарда, миокарда, перикарда [134,135,182,183]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: при миокардите выявляется дилатация левого желудочка, снижение фракции выброса левого желудочка, гипокинезия задней стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки, признаки относительной недостаточности митрального, аортального и/или трикуспидального клапанов, повышение давления в легочной артерии.

При перикардите - сепарация листков перикарда, наличие свободной жидкости в полости перикарда. Выявление признаков эндокардита, вальвулита.

• Рекомендуется проведение регистрации электрокардиограммы всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью оценки состояния функции сердца [1,2]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при наличии миокардита выявляются признаки перегрузки левых и/или правых отделов сердца. Перикардит в большинстве случаев не сопровождается снижением вольтажа зубцов, подъемом сегмента ST, инверсией зубца T на электрокардиограмме. Исследование необходимо для выявления признаков ишемии миокарда.

Рекомендуется проведение холтеровского мониторирования сердечного ритма пациентам с аритмией,  патологическими изменениями по данным электрокардиограммы, пациентам с нарушением сердечного ритма перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью разработки индивидуальной программы кардиотропной терапии [285,286]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение суточного мониторирования артериального давления пациентам с артериальной гипертензией перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления отклонений артериального давления от нормы и разработки индивидуальной программы гипотензивной терапии [287,288]. (УДД 4, УУР С)

Суставы

 Рекомендуется проведение ультразвукового исследования сустава всем пациентам с активным артритом перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью оценки состояния синовиальной оболочки, хряща и выявления выпота в полость сустава [51,137]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: при активном артрите определяется увеличение количества синовиальной жидкости, утолщение (разрастание) синовиальной оболочки, редко у пациентов с СКВ встречается разволокнение хряща, эрозии хряща. •

•    Рекомендуется проведение рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава и/или рентгенографии межпозвоночных сочленений, и/или рентгенографии локтевого сустава, и/или рентгенографии лучезапястного сустава, и/или рентгенографии коленного сустава, и/или рентгенографии плечевого сустава, и/или рентгенографии тазобедренного сустава, и/или рентгенографии голеностопного сустава, и/или рентгенографии акромиально-ключичного сочленения, и/или рентгенографии грудинно-ключичного сочленения, и/или рентгенографии кисти и/или рентгенографии стопы в двух проекциях или компьютерной томографии сустава с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с активным артритом с перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью определения агрессивности течения заболевания [1,2,50,51,117,136,138]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: могут выявляться: остеопороз, деструктивные изменения костных структур, сужение суставной щели, целостность суставных поверхностей костей, составляющих сустав, редко наличие эрозий, узурации суставных поверхностей, кисты, при длительной терапии ГК встречаются очаги некроза костной ткани, подвывихи, переломы, остеофиты, кальцинаты и др.

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) с контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с активным артритом перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления степени разрастания синовиальной оболочки (паннуса), повреждения хряща, отека костного мозга, ранних проявлений асептического остеонекроза, кист Бейкера [1,2,51,136,138]. (УДД 5, УУР С) •

•    Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии мышечной системы с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с миопатическим    синдромом    перед    назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления объёма поражения [138,154,155]. (УДД 4, УУР С)

ЖКТ

Рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам, получающим нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты и/или глюкокортикоиды, и/или пациентам с диспепсическими явлениями перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения воспалительных заболеваний верхних отделов ЖКТ, связанных с основным заболеванием и/или с Helicobacter pylor,i и/или с применением НПВП, и/или ГК [140-147]. (удд 5, уур С)

Рекомендуется проведение биопсии желудка/двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала желудка и микробиологическим (культуральным) исследованием биоптатов слизистой желудка хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) при наличии воспалительных и/или эрозивных, и/или язвенных изменений слизистой оболочки всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения воспалительных заболеваний верхних отделов ЖКТ, связанных с Helicobacter pylori и/или с применением НПВП, и/или ГК [140-147,289,290]. (УДД 5, УУР С)

Легкие

Рекомендуется проведение бронхоскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) пациентам с поражением легких перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью получения бронхо-альвеолярной лаважной жидкости и проведения ее исследования [242,254-257,281-284]. (УДД 3, УУР В)

•    Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, а также пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) ГК, перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения очаговой, долевой, интерстициальной пневмонии, туберкулеза легких, пневмонита, плеврита, инфаркта легких [6,35,39,40,56,148-153]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: пневмония может развиться на фоне применения любого иммуносупрессивного препарата в сочетании с ГК. Интерстициальная пневмония наиболее часто развивается на фоне применения #ритуксимаба• **, реже -    #белимумаба**.

Интерстициальную пневмонию следует заподозрить при появлении субфебрильной/фебрильной лихорадки, сухого кашля/кашля с незначительным количеством мокроты/одышки, крепитаций/ослабления дыхания при аускультации, одышки.

Рекомендуется проведение рентгенденситометрии пациентам, получающим или получавшим ГК, перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления остеопении/остеопороза [291,292]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение электронейромиографии стимуляционной одного нерва пациентам с поражением периферической нервной системы перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления характера поражения и проведения топической диагностики [293]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение капилляроскопии ногтевого ложа пациентам с синдромом Рейно перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью оценки состояния сосудов микроциркуляторного русла [174,175]. (УДД 3, УУР В)

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования слюнных желез всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью подтверждения/исключения синдрома Шегрена [176]. (УДД 4, УУР С)

•    Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии мягких тканей головы с внутривенным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью подтверждения/исключения синдрома Шегрена [177-179]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: проводится оценка состояния слюнных желез, оценка наличия структурных изменений характерных для синдрома Шегрена.

Почки

Рекомендуется проведение биопсии почки с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала почек с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) пациентам с признаками поражения почек перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью определения класса люпус-нефрита [1,6,35,39,41,91,181,294]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при СКВ выявляются различные варианты поражения почек (табл. 2).

Проведение биопсии почки также необходимо для выявления признаков АФС-нефропатии.

Головной мозг

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления поражения головного мозга [157]. (УДД 5, УУР С)

Спинной мозг

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии спинного мозга с контрастированием (один отдел) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с клиническими симптомами поражения спинного мозга перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления поперечного миелита [163,295]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение спинномозговой пункции с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с последующим микроскопическим исследованием спинномозговой жидкости, подсчетом клеток в счетной камере (определение цитоза) пациентам с неврологической симптоматикой по рекомендации врача - невролога с целью исключения патологии, отличной от СКВ [37,163-166]. (УДД 4, УУР С) •

•    Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансной томографии забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием, магнитнорезонансной томографии органов малого таза с внутривенным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления поражения органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза [58,59,151,152,156,157,160,296,297]. (УДД 4, УУР С)

 Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, компьютерной томографии забрюшинного    пространства с внутривенным    болюсным
контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения при наличии противопоказаний к проведению МРТ перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления поражения органов брюшной полости и забрюшинного пространства [151,156-158,160-162]. (УДД 4, УУР С)

 Рекомендуется проведение флоуметрии дыхания всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью оценки состояния бронхолегочной системы [1,2]. (УДД 5, УУР С)

Консультации специалистов с целью диагностики и лечения проявлений основного заболевания, сопутствующей патологии и/или осложнений.

Сопутствующие заболевания и осложнения

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный всем пациентам перед назначением/коррекцией терапии с целью выявления очагов хронической инфекции ЛОР органов и решения вопроса о проведении санации [1,2,50,117]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского первичный всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью определения состояния ротовой полости и необходимости ее санации [189,190]. (УДД 5, УУР С)

•    Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный с обязательной биомикроскопией глаза всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения увеита, а также пациентам, получающим ГК, с целью исключения осложненной катаракты [185-188]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: пациентам с осложненной стероидной катарактой назначается местная терапия.

 Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога первичный пациентам с поражением сердечно-сосудистой системы в рамках СКВ перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью решения вопроса о проведении кардиотропной и/или гипотензивной терапии [6,35,39,40,134,135,182,183]. (УДД 5, УУР С)

 Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный пациентам с положительными результатами очаговой пробы с туберкулином и/или повышенным уровнем интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови, и/или очаговыми, инфильтративными изменениями в легких перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью решения вопроса о проведении химиопрофилактики или противотуберкулезной химиотерапии [95,152,184]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога первичный пациентам с сопутствующей эндокринологической патологией, в том числе стероидным диабетом, с целью решения вопроса о проведении терапии [291,292]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный пациентам с возраста 1 года и их родителям для гармонизации процесса формирования детской личности в условиях тяжелого хронического заболевания и оптимизации детско-родительских отношений; повышения приверженности лечению, сотрудничеству с врачом и медицинским персоналом с целью достижения ремиссии заболевания психологической адаптации в социуме; разработки индивидуальной программы психологической реабилитации для пациента и его родителей [201-203]. (УДД 2, УУР С)

Рекомендуется    прием (осмотр,    консультация)    врача-невролога    первичный
пациентам с неврологической симптоматикой, отставанием в психомоторном развитии, психотическими реакциями с целью решения вопроса о проведении терапии [50,163,166]. (УДД 4, УУР С) •

•    Рекомендуется    прием (осмотр,консультация)  врача-диетолога  первичный пациентам с дефицитом массы тела, амиотрофией, остеопенией/остеопорозом, конституциональным ожирением и синдромом Кушинга, стероидным диабетом с целью разработки индивидуальной программы диетического питания [2,298,299]. (УДД 3, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный пациентам с функциональной недостаточностью суставов, нарушением роста костей в длину, подвывихами, болью в спине, с целью решения вопроса о проведении реконструктивных операций и протезирования суставов [1,117,195]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-нефролога первичный пациентам с поражением почек [41,91]. (УДД 5, УУР С)

Анестезиология и реаниматология

Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный всем пациентам, которым планируется проведение поднаркозных исследований с целью оценки их состояния [195-198]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется осмотр (консультация) врача-анестезиолога-реаниматолога первичный всем пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, с целью решения вопроса о переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом всех пациентов, находящихся в критическом состоянии (волчаночный криз, полиорганная недостаточность, катастрофический АФС, ГФС, ОПН), с целью оказания помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (УДД 5, УУР С)

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Рекомендуется назначение патогенетической терапии всем пациентам после проведения диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, и установления/подтверждения диагноза СКВ, в условиях ревматологического стационара [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Консервативное лечение

Лечение системной красной волчанки без волчаночного нефрита, антифосфолипидного синдрома и гемофагоцитарного синдрома НПВП

Рекомендуется назначение только НПВП (М01А) у пациентов с неустановленным диагнозом СКВ с целью купирования лихорадки и болевого синдрома на этапе обследования [1,2,300-303]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: до завершения полного лабораторно-инструментального обследования, исключения онкологических и онко-гематологических заболеваний и установления диагноза СКВ (см. разделы 2, 3) назначение иных лекарственных препаратов - ГК (Н02АВ) перорально и/или внутривенно, и/или внутрисуставно, и/или иммунодепрессантов (#метотрексата• **,    #микофенолата    мофетила**,    #микофеноловой    кислоты**,
#циклоспорина**, азатиоприна**, циклофосфамида**), и/или ГИБП #белимумаба** или #ритуксимаба**) и/или #тофацитиниба** - не проводится [1,2].

Применение ГК, иммунодепрессантов (метотрексата**, #микофенолата мофетила**, #микофеноловой кислоты**, циклоспорина**, азатиоприна**, циклофосфамида**), ГИБП (#белимумаба** или #ритуксимаба**),#тофацитиниба** при онкологических и онкогематологических заболеваниях, протекающих под маской СКВ, значительно затруднит в дальнейшем верификацию диагноза, так как они обладают выраженным иммуносупрессивным эффектом, нивелируют клиническую и морфологическую картину злокачественных новообразований.

Рекомендуется назначение НПВП (М01А) с целью купирования лихорадки и болевого синдрома у пациентов с установленным диагнозом СКВ [1,117,300305]. (УДД 5, УУР С)

•    Рекомендуются следующие режимы назначения НПВП:

диклофенак** (M01AB) в соответствии с инструкцией по применению препарата или

#нимесулид (M01AX) - детям старше 2 лет в дозе 1,5 мг/кг в 2-3 приема, (не более 5 мг/кг/сут.), детям старше 12 лет в дозе 3-5 мг/кг/сут., или

мелоксикам (M01AC) в соответствии с инструкцией по применению препарата, или

— ибупрофен• ** (М01АЕ01) в соответствии с инструкцией по применению препарата с целью достижения противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего эффекта [1,2,306-309]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии:

Диклофенак** (M01AB) применяется у детей с 6 лет в таблетках и суппозиториях, в виде в/м инъекций (разрешен с 18 лет).

#Нимесулид (M01AX) применяется у детей с 2-х лет в суспензии, старше 12 лет - в таблетках.

Мелоксикам (M01AC) применяется у детей с 2-х лет в суспензии, старше 15 лет в таблетках, в виде в/м инъекции разрешен с 18 лет.

Ибупрофен** (М01АЕ01) применяется у детей старше 3 мес. в суспензии, старше 6 лет в таблетках, интервалы между приемами препарата 6-8 ч.

#Диклофенак** (M01AB), #нимесулид (M01AX), #мелоксикам(М01АС) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Терапия НПВП используется для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата у пациентов с волчанкой в сочетании с #гидроксихлорохином** [75,310,311]. Пациенты с артралгиями и миалгиями часто поддаются лечению НПВП; однако пациентам с полиартритом или миозитом часто требуется дополнительное назначение иммунодепрессантов. Пациентам с почечной недостаточностью следует избегать приема этого класса лекарств.

#Ацетилсалициловую кислоту** в низких дозах (75 мг/сут.) часто назначают детям с умеренным и высоким уровнем антител к фосфолипидам в крови [75,301] хотя нет конкретных доказательств того, что это снижает число случаев тромбозов у пациентов с положительным титром антител к фосфолипидам в крови.

Глюкокортикоиды

Рекомендуется назначение ГК (H02AB) всем пациентам с СКВ с целью быстрого достижения противовоспалительного и иммуносупрессивного эффекта [1,2,117,301]. (УДД 5, УУР С)

•    Рекомендуется проведение пульс-терапии #метилпреднизолоном** (H02AB) в дозе 10-30 мг/кг/введение внутривенно в течение 3, при необходимости 5 дней подряд при высокой и кризовой активности СКВ и/или опасных для жизни системных проявлениях с целью достижения быстрого противовоспалительного эффекта [1,2,117,301,302,312-314]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: пульс-терапия #метилпреднизолоном• ** (H02AB) назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется назначение #преднизолона** (H02AB) для перорального приема в дозе 1 -1,5-2 мг/кг/сут. или #метилпреднизолона** (H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону, при высокой и кризовой активности СКВ (не более 

60 мг - для метилпреднизолона, 80 мг/сут. - для преднизолона) с последующим постепенным снижением до поддерживающей (0,2-0,3 мг/кг/сут.) [1,2,117,301,309,312-315]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при высокой и кризовой активности СКВ длительность приема максимальной дозы составляет 8-10 нед., затем дозу постепенно медленно снижают до поддерживающей, длительность приема составляет несколько лет. При развитии обострения заболевания доза #преднизолона** может повышаться до максимальной.

Рекомендуется назначение #преднизолона** (H02AB) для перорального приема в дозе 0,5-0,7-1,0 мг/кг/сут. или #метилпреднизолона** (H02AB), в дозе, эквивалетной преднизолону, при умеренной активности СКВ с последующим постепенным снижением до поддерживающей (0,2 мг/кг/сут.) [1,2,117,309,316]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при умеренной активности СКВ длительность приема - 6-8 нед. с постепенным снижением дозы до поддерживающей; длительность приема - несколько лет. При длительной ремиссии болезни без поражения почек рекомендовано снижение #преднизолона** менее 7.5мг/сут. и отмена при возможности в связи с высокой частотой развития нежелательных явлений ГК.

•    Рекомендуется назначение #преднизолона** (H02AB) для перорального приема в дозе 0,3-0,5 мг/кг/сут. или #метилпреднизолона** в дозе, эквивалетной преднизолону, при низкой активности СКВ с последующим постепенным снижением до поддерживающей (0,2 мг/кг/сут.) [1,2,117,316,317]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при низкой активности СКВ длительность приема - 4-6 нед. , затем дозы снижается до поддерживающей. При длительной ремиссии болезни без поражения почек рекомендовано снижение #преднизолона• ** менее 7.5 мг/сут., и отмена при возможности в связи с высокой частотой развития нежелательных явлений ГК.

Гидроксихлорохин**

Рекомендуется назначение #гидроксихлорохина** (P01BA) в дозе 5,0 мг/кг/сут. (не более 400 мг/сут.) всем пациентам с СКВ на любом этапе лечения с целью достижения иммуносупрессивного и антитромботического эффектов [75,311,318]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: #гидроксихлорохин** (P01BA) назначают в комбинации с ГК для лечения кожно-суставного варианта СКВ любой степени активности, поддержания ремиссии и предупреждения рецидивов при снижении доз ГК или отмене #циклоспорина**, а также в сочетании с антиагрегантами, кроме гепарина для профилактики тромботических осложнений у пациентов с СКВ.

•    Рекомендуется назначение #метотрексата**(Ь01ВА) в дозе 10-15,0 мг/м2 поверхности тела в нед. (не более 25 мг/нед.) подкожно пациентам с нетяжелыми

вариантами СКВ без поражения почек с резистентным кожным и мышечносуставным синдромами с целью более быстрого достижения ремиссии и снижения дозы ГК [1,2,6,117,301,309,315,319,320]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: предпочтительно подкожное введение #метотрексата• **(Ь01БЛ).

#метотрексат** (L01BA) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1-Г10

Рекомендуется назначение #фолиевой кислоты** (B03BB) в дозе 1 мг каждый день кроме дня приема #метотрексата** или 2,5 мг 1 раз в нед. перорально в период приема #метотрексата**(Ь0ШЛ) с целью предотвращения побочных эффектов применения #метотрексата** (L01BA) [1,2,117,309,321-327]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: #фолиевая кислота** (B03BB) вне возрастных показаний назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется назначение циклофосфамида** (L01AA) в дозе 500 мг/м2 внутривенно каждые 15 дней в течение 3 мес. (всего 6 инфузий, кумулятивная доза препарата 3000 мг) или в дозе от 0,5-0,75 г/м2 (не более 1,0 г) внутривенно в виде пульс-терапии при хорошей переносимости 1 раз в 30 дней в течение 6 мес. с последующим введением препарата 1 раз в 3 мес. в течение 18 мес. с переходом на поддерживающую терапию #микофенолата мофетилом** или азатиоприном** при СКВ высокой активности, волчаночном нефрите, поражении легких, ЦНС, полисерозите, рефрактерном к ГК с целью индукции ремиссии СКВ [6,117,328330]. (УДД 2, УУР В)

Комментарии: риски аменореи и бесплодия остаются проблемой при лечении циклофосфамидом**. Возраст на момент начала лечения и кумулятивная доза циклофосфамида** являются наиболее важным предиктором гонадной недостаточности (> 7,5 г/м2).

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1-Г10

• Рекомендуется назначение препарата #месна** в дозе 240 мг/м2 или 20% от дозы циклофосфамида** в/в струйно (медленно) одновременно с введением циклофосфамида** и через 4 и 8 часов после инфузии всем пациентам,
получающим циклофосфамид• ** с целью уменьшения риска уротоксичности [1,2,6,318,331-333]. (УДД 5, УУР С)

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1-Г10

Рекомендуется назначение #микофенолата мофетила**(Ь04АА) в дозе 1200 мг/м2/сут. (600 мг/м2 поверхности тела 2 раза/сут. не более 2000 мг), при недостаточном эффекте повышение дозы до 1800 мг/м2/сут. (не более 3000 мг) или #микофеноловой кислоты**(Ь04АА) в дозе 450 мг/м2 поверхности тела 2 раза в сут. в качестве стартовой терапии волчаночного нефрита III/IV классов и поражении ЦНС, с целью индукции ремиссии в случаях неэффективности циклофосфамида**, при невозможности проводить лечение циклофосфамидом** в связи с развитием побочных эффектов или нежеланием пациента, а также с целью поддержания индуцированной циклофосфамидом** ремиссии волчаночного нефрита; купирования экстраренальных проявлений СКВ при резистентности к другим иммунодепрессантам[6,117,309,334]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: препараты #микофеноловой кислоты**^04АА) назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1-Г10

Рекомендуется назначение азатиоприна** (L04AX) в дозе 2,0-3,0 мг/кг/сут. (не более 150 мг/сут.) перорально в случае индуцированной циклофосфамидом** или другими иммунодепрессантами ремиссии волчаночного нефрита для лечения стероидзависимых и стероидрезистентных больных с менее тяжелыми вариантами СКВ (тромбоцитопенией, выраженным и распространенным кожным синдромом и др.) с целью индукции ремиссии СКВ [1,2,6,35,39]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: назначают азатиоприн** под контролем числа лейкоцитов (> 4,5-5,0 х 109/л).

#Азатиоприн** (L04AX) детям младше 3-х лет назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1-Г10

•    Рекомендуется назначение #циклоспорина**(L04AD01) в дозе 2,0-5,0 мг/кг/сут. перорально при непереносимости и/или неэффективности других иммунодепрессантов, показан при стероидрезистентном или рецидивирующем стероидзависимом нефротическом синдроме, обусловленном мембранозным волчаночным нефритом (V класс), а также при тромбоцитопении, анемии, кожных изменениях, полисерозите, рефрактерном к ГК с целью индукции ремиссии СКВ [6,117,301,309]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: #Циклоспорин** (L04AD01) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Лечение #циклопорином** проводится под контролем его концентрации в крови Концентрация #циклоспорина** в крови при применении в терапевтических дозах (пиковая концентрация) через 12 часов после приема составляет 150-400 мг/мл. Токсическая концентрация - более 400 мг/мл.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1-Г10

Рекомендуется назначение #белимумаба** (L04AA) в дозе 10 мг/кг внутривенно по схеме: 0, 2, 4 нед. и далее каждые 4 нед. для лечения активной СКВ у пациентов, получающих стандартную терапию, и наличием аутоантител, как препарата первой линии в сочетании или без иммунодепрессантов с целью индукции ремиссии СКВ [310,335-341]. (УДД 2, УУР А)

Комментарии: #Белимумаб** (L04AA) вне возрастных показаний назначается, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, после    получения
информированного согласия родителей детям младше 5 лет.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1-Г10

Ритуксимаб**

 Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC) в дозе 375 мг/м2 поверхности тела внутривенно 1 раз в нед. в течение 4-х последовательных недель или 750 мг/м2 поверхности тела дважды с интервалом 14 дней при СКВ высокой активности с поражением почек, ЦНС, легочным васкулитом, при катастрофическом антифосфолипидном синдроме, тромбоцитопенией, резистентной к стандартной комбинированной терапии с целью индукции ремиссии СКВ при неэффективности ГК в сочетании с иммунодепрессантами [6,117,297,337,338]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: курсы лечения #ритуксимабом** (4 инфузии в течение 4-х последовательных недель) проводятся 1 раз в 22-24 нед. при сохраняющейся активности заболевания с учетом инфекционных и неинфекционных осложнений.

Рекомендовано назначение противоэпилептических препаратов (N03) всем пациентам с поражением нервной системы и повторяющимися судорогами с целью их купирования [181,356]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: противоэпилептические препараты (N03) назначаются на длительный срок по согласованию с врачом-неврологом.

Нежелательные лекарственные реакции

В случае развития аллергической реакции любой степени выраженности на ГИБП/иммунодепрессант рекомендуется немедленно прекратить его введение [357-361]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: ГИБП и/или иммунодепрессант, на который возникла аллергическая реакция, в дальнейшем применять у данного пациента запрещается.

Рекомендуется назначение антигистаминных средств системного действия и/или ГК при развитии аллергической реакции на введение ГИБП и/или иммунодепрессанта и переключение на ГИБП и/или иммунодепрессант с другим механизмом дейтсвия после купирования аллергической реакции [2,357,361]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: выбор препарата и путь его введения зависит от тяжести аллергической реакции.
Рекомендуется немедленно отменить ГИБП/иммунодепрессант в случае развития непереносимости любой степени выраженности и провести переключение на ГИБП и/или иммунодепрессант с другим механизмом действия с целью индукции/поддержания ремиссии СКВ [357-361]. (УДД 5, УУР С)
В случае развития инфузионной реакции на введение #ритуксимаба• **(Ь01ХС) рекомендуется прекратить инфузию с целью избежания развития жизнеугрожающих осложнений [361,362]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: гриппоподобная инфузионная реакция, как правило, развивается на первую инфузию #ритуксимаба**, купируется временным прекращением его введения, назначением антигистаминных средств системного действия и/или ГК. После купирования реакции инфузию следует продолжить с коррекцией скорости введения препарата. Последующие инфузии #ритуксимаба** в большинстве случаев переносятся хорошо.
Профилактика инфекций
Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC) или циклофосфамида** (L01AA) в комбинации с #ко-тримоксазолом** (JO1EE) в дозе 5 мг/кг по триметоприму перорально 3 раза в нед. всем пациентам с СКВ в соответствии с международными рекомендациями с целью профилактики пневмоцистной пневмонии [117,259,363-365]. (УДД 5, УУР С)
•    Рекомендуется проведение доконтактной профилактики новой коронавирусной
инфекции, пациентам в возрасте 12 лет и старше с массой тела не менее 40 кг, путем проведения пассивной иммунизации препаратами противовирусных моноклональных антител (J06BD) перед назначением/коррекцией терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП, и/или ГК [366]. (УДД 4, УУР С)

Оценка эффективности и коррекция терапии
Рекомендуется проведение коррекции терапии до достижения клинической ремиссии (SLEDAI=0) или минимальной активности болезни (SLEDAI<4) у всех пациентов с длительностью СКВ >2 лет [1,2,6,35,39,40,317]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: см. Приложения Г1-Г10.
Лечение системной красной волчанки с волчаночным нефритом
Рекомендуется назначение иммуносупрессивной терапии согласно классу волчаночного нефрита по результатам биопсии почки с целью индукции ремиссии [6,35,39-41,51,181,317]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: частичный ответ (уменьшение протеинурии более, чем на 50%, снижение соотношения белка к креатинину в моче менее 250-300 мг/ммоль) на терапию должен быть достигнут к 6 мес. терапии, но не позже 12 мес. от начала терапии. Цель терапии: достижение полного ответа со снижением соотношения белка и креатинина в моче <50 мг/ммоль и нормальной функции почек (с отклонением в 10% от нормальных значений клубочковой фильтрации). При отсутствии возможности проведения биопсии почки пациенты с нефротическим синдромом, артериальной гипертензией и снижением функции почек должны получать терапию как пациенты с волчаночным нефритом класса IV.
Волчаночный нефрит I-II класса
Рекомендуется назначение низких доз #преднизолона• ** (H02AB) для
перорального приема <0,5 мг/кг/сут. (не более 30 мг/сут.) или #метилпреднизолона**(Н02АВ)    в дозе, эквивалетной преднизолону, с
последующим снижением пациентам с волчаночным нефритом I класса с целью индукции ремиссии люпус-нефрита [40,45,91,315,316,367-369]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: выбор терапии должен быть обусловлен в основном другими клиническими проявлениями СКВ. При лечении изолированного волчаночного нефрита I класса назначение иммунодепрессантов не требуется.
Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1-Г10
•    Рекомендуется назначение #преднизолона** для перорального приема в дозе
0,25-0,5 мг/кг/сут. (максимально 30 мг/сут.) или #метилпреднизолона**(Н02АВ) в дозе, эквивалетной преднизолону, с последующим снижением (продолжительность терапии 3-6 мес.) пациентам с волчаночным нефритом II

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1-Г10
Рекомендуется назначение иммунодепрессантов пациентам с волчаночным нефритом II класса при персистирующей протеинурии, при отсутствии ремиссии через 3 мес. от начала стероидной терапии и/или при ухудшении состояния при снижении дозы #преднизолона** (H02AB) или #метилпреднизолона**(Н02АВ) для перорального приема через 3 мес. терапии с целью индукции ремиссии волчаночного нефрита [40,45,91,316,367-369]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется следующие схемы терапии первой линии волчаночного нефрита II класса:
#микофенолата мофетила**(Ь04ЛЛ) в суточной дозе 1200 мг/м2 поверхности тела (600 мг/м2 2 раза/сут.) перорально (не более 2000 мг/сут.), при недостаточной эффективности через 3 мес. возможно повышение дозы до 1800 мг/м2/сут. (не более 3000 мг/сут.) и лечение продолжить еще в течение 3 мес. [6,45,315]
или #микофеноловой кислоты**(L04AA) в дозе 450 мг/м2 поверхности тела 2 раза в сут. перорально [315,334]
или #циклофосфамида** внутривенно в виде пульс-терапии в дозе от 0,5 г/м2
поверхности тела до 0,75 г/м2 (не более 1,0 г) при хорошей переносимости 1 раз в 30 дней в течение 6 мес. с последующим введением препарата 1 раз в 3 мес. в течение 18 мес. [45] или внутривенно в дозе 500 мг/м2 каждые 15 дней в течение 3 месяцев (всего 6 инфузий, кумулятивная доза препарата 3000 мг) [45] с последующим переходом на поддерживающую терапию в комбинации с глюкокортикоидами в виде пульс-терапии    #метилпреднизолоном**
внутривенно в дозе 30 мг/кг/сут. в течение 3 последовательных дней, затем #преднизолон** (H02AB) для перорального приема в дозе 0,5-1,0 мг/кг/сут. или #метилпреднизолон** (H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону, не более 40 мг/сут. в течение 4 нед. с последующим постепенным снижением дозы [45,316]
или #преднизолон** (H02AB) для перорального приема в дозе 1-2 мг/кг/сут. или #метилпреднизолон** (H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону (не более 60 мг/сут.) в течение 4 нед. с последующим постепенным снижением дозы пациентам с волчаночным нефритом III/IV класса ассоциированным или

нет с нефритом V класса с целью индукции ремиссии волчаночного нефрита [6,40,45,91,117,301,302,315,316,367-370]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: препараты #микофеноловой кислоты• ** назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1-Г10
Волчаночный нефрит TTT/TV класса
Рекомендуется назначение #микофенолата мофетила**(Ь04ЛЛ) в сут. дозе 1200 мг/м2 поверхности тела (600 мг/м2 2 раза/сут.) перорально (не более 2000 мг/сут.), при недостаточной эффективности через 3 мес. возможно повышение дозы до 1800 мг/м2/сут. (не более 3000 мг/сут.) и лечение продолжить еще в течение 3 месяцев или #азатиоприна**(Ь04ЛХ) в дозе 2,0-3,0 мг/кг/сут. (не более 150 мг/сут.) в качестве препаратов первой линии с целью поддержания ремиссии пациентам с волчаночным нефритом III/IV класса [6,40,45,91,117,302,367-370]. (УДД 2, УУР В)
Комментарии: данных о длительности поддерживающей терапии у детей недостаточно, рекомендовано продолжать ее минимум до 3 лет.
Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1-Г10
Волчаночный нефрит V класса
Рекомендуется назначение #микофенолата мофетила**(Ь04ЛЛ) в суточной дозе 1200 мг/м2 поверхности тела (600 мг/м2 2 раза/сут.) перорально (не более 2000 мг/сут. ), при недостаточной эффективности через 3 месяца возможно повышение дозы до 1800 мг/м2/сут. (не более 3000 мг/сут.) и лечение продолжить еще в течение 3 мес. в комбинации с #преднизолоном** (Н02ЛВ) для перорального приема в дозе 0,5 мг/кг/сут. или #метилпреднизолоном**(Н02АВ) в дозе, эквивалетной преднизолону, в качестве препарата первой линии пациентам с волчаночным нефритом V класса с целью индукции ремиссии [6,40,45,91,117,302,316,367-370]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: при отсутствии эффекта назначают интермиттирующую пульстерапию    #циклофосфамидом** или ингибиторы кальциневрина    (#циклоспорин**,
#такролимус**)[117,371-373].
•    Рекомендуется назначение ингибиторов кальциневрина (L04AD)
#циклоспорина** (L04AD01) в дозе 2,0-5,0 мг/кг/сут. перорально или

#такролимуса• **(Ь04ЛВ02) в дозе 4 мг/сут. в сочетании с #микофенолата мофетилом** в дозе 1 г/сут. или 0,06-0,1 мг/кг/сут. в два приема в сочетании с преднизолоном** для перорального приема в дозе 0,6 мг/кг/сут. или #метилпреднизолоном** (H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону, при отсутствии эффекта терапии #микофенолата мофетилом** в комбинации с #преднизолоном**    (H02AB) или #метилпреднизолоном**(H02AB)    для
перорального приема, с целью индукции ремиссии волчаночного нефрита [6,45,117,301,309,371-374]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: #циклоспорин** и #такролимус** могут быть рассмотрены для лечения отдельных случаев волчаночного нефрита. С учетом их нефротоксичности ингибиторы кальциневрина следует применять с осторожностью у пациентов с хронической болезнью почек в анамнезе и рСКФ <45 мл/мин/1,73 м 2 [6,45,117,301,309,371-374].
#Такролимус** обычно сочетается с #микофенолата мофетилом**+ГК или ГК [117,371-373].
#Циклоспорин** при стероидрезистентном или рецидивирующем стероидзависимом нефротическом синдроме, обусловленном мембранозным волчаночным нефритом (V класс), а также при тромбоцитопении, анемии, кожных изменениях, полисерозите, рефрактерном к ГК [117,371-373].
#Циклоспорин** (L04AD01) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Рекомендуется назначение #микофенолата мофетила**(L04AA) в суточной дозе 1200 мг/м2 поверхности тела (600 мг/м2 2 раза/сут.) перорально (не более 2000 мг/сут.), при недостаточной эффективности через 3 мес. возможно повышение дозы до 1800 мг/м2/сут. (не более 3000 мг/сут.) и лечение продолжить еще в течение 3 мес. или #азатиоприна**(L04AХ) в дозе 2,0-3,0 мг/кг/сут. (не более 150 мг/сут. ) в качестве препаратов первой линии с целью поддержания ремиссии пациентам с волчаночным нефритом V класса (L04AX) [6,40,45,91,117,302,367370]. (УДД 2, УУР В)
Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1-Г10
• Рекомендуется повышение дозы    #преднизолона**    (H02AB) или
#метилпреднизолона** (H02AB) для перорального приема, или смена иммунодепрессанта при развитии не тяжелого обострения волчаночного нефрита

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1-Г10
Рекомендуется проведение пульс терапии #метилпреднизолоном• **(Н02ЛВ) в дозе 10-30 мг/кг/введение внутривенно и назначение высоких доз #преднизолона**(Н02ЛВ) для перорального приема в дозе 1-2 мг/кг/сут. или #метилпреднизолона** (H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону при тяжелом обострении (при клубочковой фильтрации менее 80 мл/мин/1,73м2, протеинурии более 3,5 г/сут., по данным биопсии гломерулонефрит с полулуниями) с целью купирования обострения волчаночного нефрита [6,40,45,91,117,302,367370,375,376]. (УДД 2, УУР В)
Комментарии: проводится 3-5 сеансов пульс-терапии #метилпреднизолоном** (Н02ЛВ) ежедневно или через день. Максимальная доза #преднизолона** (H02AB) или #метилпреднизолона**(Н02АВ) для перорального приема применяется в течение 3-4-х нед., при необходимости 8-10 нед. После купирования обострения доза #преднизолона** (Н02ЛВ) или #метилпреднизолона** (H02AB) постепенно снижается до поддерживающей - 0,2-0,3 мг/кг/в сут.
Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1-Г10
•    Рекомендуется переключение на другой препарат -    #микофенолата
мофетил**(Ь04АА) или #циклофосфамид** (L01AA) для внутривенного введения, или #ритуксимаб**(Ь01ХС) пациентам с рефрактерным течением волчаночного нефрита TTT/1V класса с наличием или без признаков нефрита V класса при низкой эффективности и недостаточном ответе на препараты первого выбора с целью индукции ремиссии волчаночного нефрита [6,40,45,91,117,302,367-370,375,376]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: дозы и режим введения см. выше.
У пациентов с рефрактерным течением волчаночного нефрита TTT/TV класса с наличием или без признаков V класса #ритуксимаб** может рассматриваться как препарат стартовой терапии, так и поддерживающей в сочетании с другими иммунодепрессантами. #Циклоспорин ** и #такролимус ** могут быть рассмотрены для лечения отдельных случаев волчаночного нефрита с учетом их нефротоксичности.
Ингибиторы кальциневрина следует применять с осторожностью у пациентов с хронической болезнью почек в анамнезе и рСКФ <45 мл/мин/1,73 м 2.
#Такролимус** обычно сочетается с #микофенолата мофетилом**+ГК или ГК

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1-Г10

Рекомендуется назначение #белимумаба• ** (L04AA) в дозе 10 мг/кг внутривенно по схеме: 0, 2, 4 нед. и далее каждые 4 нед. для лечения активного волчаночного нефрита III/IV класса с наличием или без признаков нефрита V класса при низкой эффективности и недостаточном ответе на препараты первого выбора в сочетании с иммунодепрессантами с целью индукции ремиссии волчаночного нефрита [335-337,377-380]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: #Белимумаб** (L04AA) вне возрастных показаний назначается, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей детям младше 5 лет.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1-Г10

Ингибиторы АПФ

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-нефролога всем пациентам с волчаночным нефритом с целью решения вопроса о необходимости назначения ингибиторов АПФ (C09AA) при протеинурии [6,35,39-41,317,356]. (УДД 5, УУР С)

•    Рекомендуется назначение ингибиторов АПФ (C09AA) или антагонистов рецепторов ангиотензина II (C09CA) пациентам с волчаночным нефритом, с целью достижения нефропротективного и гипотензивного эффекта [40,45,91,367,368,381]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (C09AA) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (C09CA) назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Профилактика инфекций

Рекомендуется назначение #ко-тримоксазола** (JO1EE) в дозе 5 мг/кг по триметоприму перорально 3 раза в нед. всем пациентам с СКВ, получающим #ритуксимаб** (L01XC) или #циклофосфамид** (L01AA), в соответствии с международными рекомендациями с целью профилактики пневмоцистной пневмонии [117,259,363,365]. (УДД 5, УУР С)

Нежелательные лекарственные реакции

Рекомендуется немедленно  прекратить  введение/прием ГИБП/иммунодепрессанта в случае развития аллергической реакции любой степени выраженности с целью избежания развития жизнеугрожающего осложнения [357]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: ГИБП и/или иммунодепрессант, на который возникла аллергическая реакция, в дальнейшем применять у данного пациента запрещается.

Рекомендуется назначение антигистаминных средств системного действия и/или ГК при развитии аллергической реакции на введение ГИБП и/или иммунодепрессанта и переключение на ГИБП и/или иммунодепрессант с другим механизмом дейтсвия после купирования аллергической реакции с целью индукции/поддержания ремиссии СКВ [2,357,361]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: выбор препарата и путь его введения зависит от тяжести аллергической реакции.

Рекомендуется немедленно отменить ГИБП/иммунодепрессант в случае развития непереносимости любой степени выраженности и провести переключение на ГИБП и/или иммунодепрессант с другим механизмом действия с целью избежания развития жизнеугрожающего осложнения и индукции/поддержания ремиссии СКВ [357-361]. (УДД 5, УУР С)

•    Рекомендуется приостановить введение #ритуксимаба• **^01ХС) в случае развития инфузионной реакции с целью избежания развития жизнеугрожающего осложнения [361,362]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: гриппоподобная инфузионная реакция, как правило, развивается на первую инфузию #ритуксимаба** купируется временным прекращением его введения, введением антигистаминных средств системного действия и/или ГК. После купирования реакции инфузию следует продолжить с коррекцией скорости введения препарата. Последующие инфузии #ритуксимаба** в большинстве случаев переносятся хорошо.

Оценка эффективности и коррекция терапии

Рекомендуется проведение коррекции терапии до достижения клинической ремиссии (SLEDAI=0) или минимальной активности болезни (SLEDAI<4) у пациентов с длительностью СКВ >2 лет [1,2,6,35,39,40,317]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: см. Приложения Г1-Г10

Антитромбические средства

Рекомендуется назначение антитромботических средств (В01А): препаратов из группы гепарина (В01В) или прямых ингибиторов фактора Xа (В01АБ), и/или антиагрегантов, кроме гепарина (В01АС) при антифосфолипидном синдроме с целью лечения, первичной и вторичной профилактики тромботических осложнений в рамках АФС [1,36,209,215,382,383]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: антитромботические средства (В01А) вне возрастных показаний назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

Глюкокортикоиды

Рекомендуется назначение ГК (H02AB) всем пациентам с СКВ с АФС с целью быстрого достижения противовоспалительного и иммуносупрессивного эффекта [1,36,209,215,382,383]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение пульс-терапии #метилпреднизолоном• ** (H02AB) в дозе 10-30 мг/кг/введение внутривенно в течение 3, при необходимости 5 дней подряд при высокой активности СКВ с АФС и/или катастрофическом АФС, и/или с целью достижения быстрого противовоспалительного эффекта [1,2,36,117,209,215,301,302,312-314,382-384]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: пульс-терапия #метилпреднизолоном** (H02AB) назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

•    Рекомендуется назначение #преднизолона** (H02AB) для перорального приема в дозе 1 -1,5-2 мг/кг/сут. или #метилпреднизолона** (H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону (не более 60 мг/сут. - для метилпреднизолона, 80 мг/сут. - для преднизолона) при любой активности АФС с последующим постепенным снижением до поддерживающей (0,2-0,3 мг/кг/сут.) с целью индукции ремиссии СКВ с АФС [1,2,36,117,209,215,301,312-316,382-385]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при развитии обострения заболевания доза #преднизолона** может повышаться до максимальной.

Иммунодепрессанты

Рекомендуется назначение иммунодепрессантов всем пациентам с активным течением СКВ с АФС с целью подавления иммуноагрессивного процесса . (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение #гидроксихлорохина** (P01BA) в дозе 5,0 мг/кг/сут. (не более 400 мг/сут.) всем пациентам с СКВ с АФС на любом этапе лечения с целью достижения иммуносупрессивного и антитромботического эффектов [1,2,36,117,209,382,384-386]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: #гидроксихлорохин** (P01BA) назначают в комбинации с ГК.

#Гидроксихлорохин** (P01BA) вне возрастных показаний назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1-Г10

Иммунодепрессанты

Рекомендуется назначение #микофенолата мофетила**(Ь04АА) в дозе 600-1200 мг/м2/сут. или #микофеноловой кислоты**(Ь04АА) в дозе 450 мг/м2 поверхности тела 2 раза/сут. при недостаточной эффективности и/или непереносимости #гидроксихлорохина**    с целью индукции ремиссии СКВ с АФС. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: препараты #микофеноловой кислоты**^04АА) назначаются по жизненным показаниям,  по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1-Г10

Ритуксимаб**

 Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC) в дозе 375 мг/м2 поверхности тела внутривенно 1 раз в нед. в течение 4-х последовательных нед. или 750 мг/м2 поверхности тела дважды с интервалом 14 дней при СКВ с АФС высокой активности, катастрофическом АФС, резистентном к стандартной комбинированной терапии в сочетании с ГК и иммунодепрессантами с целью индукции ремиссии СКВ с АФС при неэффективности ГК в сочетании с иммунодепрессантами [1,36,209,215,383,387,388]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: курсы лечения #ритуксимабом** (4 инфузии в течение 4-х последовательных нед.) проводятся 1 раз в 22-24 нед. при сохраняющейся активности заболевания с учетом инфекционных и неинфекционных осложнений.

#Ритуксимаб** (L01XC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1-Г10

Рекомендуется назначение #ко-тримоксазола** (JO1EE) в дозе 5 мг/кг/сут. по триметоприму перорально 3 раза в нед. или ежедневно всем пациентам с СКВ с АФС, получающим #ритуксимаб** (L01XC), в соответствии с международными рекомендациями с  целью  профилактики  пневмоцистной пневмонии [117,259,363-365]. (УДД 5, УУР С)

Плазмообмен

Рекомендуется проведение плазмообмена пациентам с СКВ и АФС с высоким уровнем антифосфолипидных антител и/или с катастрофическим течением АФС с целью индукции ремиссии СКВ с АФС [1,2,36,117,209,215,382,383]. (УДД 5, УУР С)

Иммуноглобулин человека нормальный**

Рекомендуется назначение Иммуноглобулина человека нормального** (J06BA) в дозе 2 г/кг/курс в течение 2-х дней в сочетании с ГК и иммунодепрессантами всем    пациентам с    катастрофическим АФС,
тромбоцитопенией    с целью индукции    ремиссии    СКВ    с АФС [1,2,36,117,209,382]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: Иммуноглобулин человека нормальный** (J06BA) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной    комиссии,    после получения
информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Оценка эффективности и коррекция терапии

Рекомендуется проведение коррекции терапии до достижения клинической ремиссии (SLEDAI=0) или минимальной активности болезни (SLEDAI<4) у пациентов с длительностью СКВ >2 лет [1,2,6,35,39,40,317]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: см. Приложения Г1-Г10

Рекомендуется назначение и проведение терапии в условиях ревматологического стационара всем пациентам после проведения диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, и установления/подтверждения диагноза СКВ с гемофагоцитарным синдромом, с целью обеспечения возможности профилактики и своевременного купирования тяжелых осложнений [1,2]. (УДД 5, УУР С)

Этиотропная терапия

Рекомендуется назначение таргетной этиотропной терапии антибактериальными препаратами системного действия (JO1) и/или противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A), и/или противовирусными препаратами системного действия (J05) пациентам с известным этиологическим инфекционным фактором с целью прекращения активизации врожденной иммунной системы [1,240,246,389]. (УДД 5, УУР С)

Терапия СКВ при ГФС

Рекомендуется назначение ГК (HO2AB) в комбинации с #циклоспорином• ** (L04AD) и #иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) всем пациентам с целью купирования ГФС [233,246,389-395]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение пульс-терапии #метилпреднизолоном** (HO2AB) в дозе 20-30 мг/кг/введение внутривенно или назначение #дексаметазона** (HO2AB) в дозе 10-20 мг/м2/сут. внутривенно всем пациентам с целью купирования ГФС [233,309,389-393,396]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: #дексаметазон** (HO2AB) и #циклоспорин** (L04AD) назначаются по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.
•    Рекомендуется проведение постепенного снижения дозы внутривенных ГК после купирования клинических и лабораторных признаков ГФС по следующим схемам:

— #дексаметазон** (HO2AB) с исходной дозы — 10-20 мг/м2/сут. в течение 1-2 нед., 5-10 мг/м2/сут. в течение 3-4 нед., 2,5-5 мг/м2/сут. в течение 5-6 нед., 1,25-2,5 мг/м2/сут. в течение 7-8 нед.;

— #метилпреднизолон• ** с исходной дозы — 20-30 мг/кг/введение в течение 3-5 дней снижение дозы на 25% 1 раз в 2-3 дня с целью профилактики синдрома отмены [1,2,301,315,389,390,393,397-399]. (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется всем пациентам назначение #циклоспорина** (L04AD) в дозе 3-5 мг/кг/сут. внутривенно или перорально с целью купирования ГФС [233,246,389393,395,397,400]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение #иммуноглобулина человека нормального** (J06BA) в дозе 1 -2 г/кг/курс в течение 2-х дней внутривенно всем пациентам с целью достижения иммуносупрессивного эффекта и купирования ГФС [309,389,391,393,395,397,401,402]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: введение всей курсовой дозы #иммуноглобулина человека нормального** осуществляется путем непрерывной продленной инфузии одномоментно для обеспечения блокирования Fc-рецепторов IgG на фагоцитирующих клетках; подавления пролиферации Т лимфоциты и продукции иммуноглобулинов; взаимодействия с системой комплемента; блокирования активации и действия цитокинов; блокирования экспрессии молекул адгезии на эндотелиальных клетках.

#Иммуноглобулин человека нормальный** (J06BA) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Герпетическая инфекция

Рекомендуется назначение #ацикловира** (JO5AB) детям в возрасте < 1 года в дозе 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов; детям в возрасте > 1 года - в дозе 500 мг/м2 внутривенно каждые 8 часов с при развитии инфекции Herpes zoster целью подавления триггерного фактора ГФС [112,117,403-406]. (УДД 5, УУР С)

•    Рекомендуется назначение #ацикловира** (JO5AB) в дозе 5-10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов в течение 7-10 дней при развитии герпетической инфекции, вызванной Herpes simplex virus, с целью подавления триггерного фактора ГФС [112,117,404-407]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: #ацикловир** (JO5AB) детям <3 лет назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.
Лечение проводится до полного купирования герпетической инфекции.

Коагулопатии

Рекомендуется назначение антитромботических средств (В01А): препаратов из группы гепарина (В01В) или прямых ингибиторов фактора Xа (В01АБ), и/или антиагрегантов, кроме гепарина (В01АС); антифибринолитических средств (В02А) при развитии гиперкоагуляции, тромботических исложнений; коагулопатиии потребления с целью профилактики/купирования ДВС [126,129,236,237,246,417,418]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: антитромботические средства (В01А) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется проведение гемотрансфузии при развитии коагулопатии потребления, кровотечения с целью восстановления баланса в системе гемостаза [126,129,236,237,419,420]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при развитии коагулопатии потребления проводятся гемотрансфузия в виде трансфузии крови и препаратов крови (В05А): эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, фактора свертывания крови VII• **, тромбомассы и др. в соответствии с показаниями.

Нейтропения

Рекомендуется назначение колониестимулирующего фактора #филграстима** (LO3AA) в дозе 5-10 мкг/кг/сут. подкожно в течение 3-5 дней (при необходимости — дольше) при снижении абсолютного числа нейтрофилов <1,0х109/л с целью восстановления числа нейтрофилов в крови, профилактики развития инфекционных осложнений [1,2,167,365,421-423]. (УДД 4, УУР С)

•    Рекомендуется плановое назначение антибактериальных препаратов системного действия (JO1) в сочетании с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A) до разрешения агранулоцитоза при снижении абсолютного числа нейтрофилов <1,0х109/л с целью профилактики развития инфекционных осложнений [114,127,424]. (УДД 5, УУР С)

Сепсис

Рекомендуется назначение эмпирической антибактериальной терапии препаратами системного действия (JO1), влияющими на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору, и/или противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A) и/или противовирусными препаратами системного действия (JO5) при развитии сепсиса/инфекционного осложнения до подтверждения этиологического фактора с целью купирования/предотвращения прогрессирования инфекционного процесса [60,114,124-127,129,246,389,424427]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: антибактериальные препараты системного действия (JO1), противогрибковые препараты системного действия (JO2A) и противовирусные препараты (JO5) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется назначение таргетной терапии по чувствительности микрофлоры при подтверждении этиологического фактора сепсиса/инфекционного осложнения в зависимости от клинической ситуации антибактериальными препаратами системного действия (JO1) (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (JO1CR) и/или цефалоспорины 4-го поколения    (JO1DE), и/или    карбапенемы (JO1DH), и/или    другие
антибактериальные препараты (JO1XX), и/или антибиотики гликопептидной структуры (J01XA), и/или другие аминогликозиды (J01GB)) в сочетании или без/с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A) и/или противовирусными препаратами системного действия (J05) с целью купирования сепсиса/инфекционного осложнения [60,114,124-127,129,246,424-426]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение оценки эффективности применяемой схемы лечения ГФС в соответствии с критериями достижения ответа на терапию (купирование лихорадки, уменьшение размеров селезенки, повышение числа тромбоцитов крови >100х109/л, нормализация уровня фибриногена крови, снижение концентрации ферритина сыворотки крови на 25%) каждые 48 часов с целью решения вопроса о продолжении/смене схемы индукционной терапии [246,389]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при достижении ответа следует продолжить терапию до достижения стадии неактивной болезни.

•    Рекомендуется назначение #анакинры• **(С04ЛС) в дозе 5-10 мг/кг/сут. внутривенно в 2 введения в течение 3-10 дней при необходимости дольше или  #канакинумаба** (L04AC) подкожно в дозе 4 мг/кг/введение однократно при нарастании активности ГФС в первые 48 часов проведения терапии ГК в комбинации с #циклоспорином• ** (L04AD) и #иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) с целью купирования ГФС [246,389,428-434]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: #анакинра**(L04AC) и #канакинумаб**(L04AC) назначаются по жизненным показаниям, по решению    врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется при неэффективности комбинации #анакинры**(L04AC) или #канакинумаба** (L04AC) с ГК,  #циклоспорином** (L04AD) и #иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) дополнительное назначение:
#руксолитиниба** перорально о детям с весом до 10 кг - 2,5 мг х 2 раза/сут.; о детям с весом от 10 до 25 кг - 5 мг х 2 раза/сут.; о детям с весом > 25 кг - 10 мг х 2 раза/сут [435]. или #тофациниба** (L04AA) перорально в дозе 7,5 мг х 2 раза/сут. или 0,5 мг/кг/сут (не более 20 мг/сут) с целью купирования ГФС [389,436,437]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: #руксолитиниб** и #тофацитиниб** назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется переключение на #ритуксимаб** (L01XC) в дозе 375 мг/м2 в нед. внутривенно в течение 1 -4 последовательных недель при неэффективности комбинации #анакинры** (L04AC) или #канакинумаба** (L04AC) с ГК, #циклоспорином** (L04AD),    #иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) и #руксолитиниба** или #тофациниба** (L04AA) с целью купирования ГФС [309,389,397,438,439]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: #ритуксимаб** (L01XC), назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

•    Рекомендуется назначение #ко-тримоксазола** (JO1EE) в дозе 5 мг/кг по триметоприму перорально 3 раза в нед. или ежедневно в комбинации с #ритуксимабом** (L01XC) с целью профилактики пневмоцистной пневмонии [117,259,363-365]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение #преднизолона** (H02AB) для перорального приема в дозе 1-2 мг/кг или #метилпреднизолона**(Н02АВ)    в дозе, эквивалетной преднизолону, при неэффективности комбинированной терапии ГФС или реактивации ГФС на фоне снижения/отмены внутривенных ГК дополнительное с целью купирования ГФС [233,246,309,316,389,391]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение лечения ГФС до достижения критериев неактивной стадии (отсутствие лихорадки, спленомегалии, цитопении (НВ >90 г/л, тромбоциты >100х109/л, нейтрофилы >0,5х109/л), уровень триглицеридов крови <3 ммоль/л или <265 мг/дл, ферритина < 500цг/л, нормализация показателей цереброспинальной жидкости (при поражении ЦНС)) с целью предотвращения развития полиорганной недостаточности и летального исхода [440]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: после купирования ГФС рекомендуется проведение терапии с целью поддержания ремиссии СКВ (см. выше).

Основные принципы лечения системной красной волчанки

Главной целью лечения пациентов с СКВ является клиническая ремиссия - отсутствие симптомов воспалительной активности, включая системные проявления (SLEDAI=0) (см. Приложения Г1-Г10).

Минимальная (или низкая) активность болезни может быть альтернативной целью исключительно у пациентов с длительно текущим заболеванием (SLEDAI<4) (см. Приложения Г1-Г10).

Определение цели, выбор терапии должен базироваться на индивидуальных особенностях ребенка и согласовываться с родителем/пациентом.

Активность болезни должна регулярно оцениваться и документироваться с использованием валидированных комплексных инструментов (см. Приложения Г1 - Г10).

Частота проведения контроля зависит от активности заболевания.

Терапия должна корректироваться до тех пор, пока цель не будет достигнута.

Мониторирование должно быть постоянным для обеспечения контроля сохранения ремиссии (цели).

Терапевтическая стратегия лечения СКВ основана на сотрудничестве родителей/пациента, детской ревматологической команды, осуществляющей лечение и реабилитацию пациента.

Системная красная волчанка - гетерогенная группа болезней, что предусматривает различные терапевтические подходы.

Основные цели лечения СКВ - контроль над клиническими и лабораторными проявлениями болезни, избежание развития коморбидных состояний и побочных эффектов лекарственных препаратов; обеспечение функциональной активности, роста, развития, высокого качества жизни и социальной адаптации ребенка.

Прекращение воспалительного процесса - необходимое условие достижения поставленных целей.

F. Для достижения цели необходим мониторинг активности болезни и коррекция терапии.

Хирургическое лечение

Вторичный коксартроз

Рекомендовано эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) детям с 3-4 стадией вторичного коксартроза с учетом возрастных ограничений [1,117,441,442]. (УДД 4, УУР С)

Почечная недостаточность

Рекомендуется проведение пересадки почки пациентам с почечной недостаточностью в терминальной стадии, развившейся на фоне СКВ [41,181]. (УДД 5, УУР С)

Немедикаментозное лечение

Рекомендуется в периоды обострения заболевания ограничивать двигательный режим ребенка [2]. (УДД 5, УУР С) •

•    Рекомендуется употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D с целью профилактики остеопороза пациентам, получающим ГК [2,443]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуются шины, лонгеты, стельки и легкие съемные аппараты с целью коррекции ортопедических нарушений пациентам с хроническим артритом, доформациями в суставах и нарушением роста нижних конечностей [201]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение физиотерапии всем пациентам с поражением суставов, мышечной атрофией, стероидной миопатией при достижении низкой степени активности заболевания, стадии неактивной болезни/ремиссии [201,202]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: разрабатывается план, формулируются цель и задачи применения физиотерапии у пациента с СКВ при реализации индивидуальной программы реабилитации; методы физиотерапии, механотерапия, методы санаторно-курортного лечения (воздействие климатом, грязевые ванны, ванны минеральные лечебные) выбираются в зависимости от различных периодов течения заболевания.

Рекомендуется проведение школы психологической реабилитации для пациентов с СКВ и их родственников [201,202]. (УДД 2, УУР В)

Комментарии: медицинская реабилитация обязательно сочетается с психологической реабилитацией детей и их родителей; разрабатывается индивидуальная программа психологической реабилитации и психотерапевтической программы с учетом клинической картины заболевания, выявленных психологических и психосоциальных механизмов психического расстройства, с учетом клинической картины, особенностей личности, психотерапевтической гипотезы, психотерапевтических мишеней, выбираются методы психологической интервенции (психотерапии, психологического консультирования, клинико-психологической коррекции и психологической реабилитации); виды психотерапии (динамическая, когнитивно-поведенческая, экзистенциально-гуманистическая, психотерапии с помощью неосновных ее направлений - арт-терапия, телесно ориентированная психотерапия, психодрама, суггестивная психотерапия и т.п.); формы психотерапии (индивидуальная, семейно-супружеская, групповая, психотерапии в условиях естественной среды, средовой психотерапии).

•    Рекомендуется проведение «Школы системной красной волчанки» с целью повышения информированности детей и их родителей о заболевании, терапии, методах профилактики и реабилитации [1,2]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: задачей «Школы» является информировать родителей и детей об особенностях, механизмах развития, клинической картине болезни, лечении, механизмах действия лекарственных препаратов, их эффективности, возможных побочных эффектах; методах медицинской и психологической реабилитации, исходах заболевания; вакцинации, профилактике обострений, осложнений болезни и нежелательных эффектов противовоспалительных и противоревматических препаратов. Обучение методам контроля эффективности и безопасности лекарственных препаратов по общепринятым ревматологическим шкалам и опросникам.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Профилактика

Первичная профилактика не разработана, поскольку этиология СКВ окончательно не установлена.

Профилактика осложнений СКВ и побочных эффектов противоревматической терапии

Рекомендуется проведение профилактики осложнений и обострений всем пациентам с СКВ с целью предотвращения прогрессирования заболевания инвалидизации детей [2]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: для профилактики обострений и осложнений СКВ под постоянным контролем клинических и лабораторных показателей активности заболевания проводится длительная поддерживающая терапия, разработанная с учетом индивидуальных особенностей пациента и варианта болезни, а при необходимости ее коррекция; обеспечивается охранительный режим (ограничиваются психо-эмоциональные и физические нагрузки, в период обострения дети обучаются на дому и посещают школу в стадии неактивной болезни/ремиссии, ограничиваются контакты с целью уменьшения риска развития инфекционных заболеваний); исключаются инсоляция, поездки в регионы с высоким уровнем инсоляции и применение УФО, обязательно используются солнцезащитные кремы, рекомендуется ношение одежды, максимально закрывающей кожу, головных уборов с полями; предупреждается переохлаждение; разрабатывается индивидуальный подход к вакцинации; исключается применение живых вакцин и иммуномодуляторов. •

•    Рекомендуется проведение профилактики побочных эффектов противоревматической терапии всем пациентам с СКВ с целью предотвращения развития тяжелых последствий [2]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии:    для снижения риска развития побочных эффектов противовоспалительных и противоревматических препаратов проводится регулярный мониторинг безопасности терапии (см. Приложения Г1-Г10), исключается применение лекарственных препаратов, усиливающих токсичность ГК, иммунодепрессантов и ГИБП.

Вакцинопрофилактика

Не рекомендуется проведение вакцинации живыми и живыми ослабленными вакцинами одновременно с терапией ГИБП и иммунодепрессантами [100,444]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: безопасность подобного сочетания не установлена. Может развиться обострение СКВ. Отсутствуют данные о вторичной передаче инфекции от пациентов, иммунизированных живыми вакцинами, к пациентам, получающих ГИБП.

Рекомендуется проведение доконтактной профилактики новой коронавирусной инфекции, пациентам в возрасте 12 лет и старше с массой тела не менее 40 кг, получающим иммунодепрессанты, и/или ГИБП, и/или ГК, путем проведения пассивной иммунизации препаратами противовирусных моноклональных антител (J06BD) одновременно с терапией ГИБП, иммунодепрессантами, ГК [366]. (УДД 3, УУР С)

Диспансерное наблюдение пациентов с системной красной волчанкой в условиях стационара/дневного стационара, инициировавшего назначение ГИБП/иммунодепрессанта

Обследование проводится 1 раз в 3-6 мес.: через 3 и 6 мес. после назначения терапии; далее каждые 6 мес. с целью контроля эффективности и безопасности терапии, выявления осложнений заболевания, сопутствующей патологии.

Жалобы и анамнез - см. пункт 2.1.

Физикальное обследование - см. пункт 2.2.

Рекомендуется проведение оценки эффективности лечения и безопасности противоревматической терапии всем пациентам с установленным диагноз СКВ в условиях ревматологического стационара, через 3 мес. после назначения терапии; через 6 мес. после назначения терапии; далее каждые 6 мес. с целью решения вопроса о продолжении/коррекции терапии [1,2,6,35,39,40,317]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: основная цель лечения - клиническая ремиссия (отсутствие симптомов воспалительной активности, включая системные проявления (SLEDAI=0). Минимальная (или низкая) активность болезни (SLEDAI<4). - альтернативная цель исключительно у пациентов с длительно текущим заболеванием), см. Приложения Г1 -Г10.

Рекомендуется проведение коррекции терапии до достижения клинической ремиссии (SLEDAI=0) или минимальной активности болезни (SLEDAI<4) у пациентов, с длительностью СКВ >2 лет [1,2,6,35,39,40,317]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: см. Приложения Г1-Г10.

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови) всем пациентам с целью выявления активности болезни и контроля безопасности противоревматических препаратов [6,30,35,39,40,62-67,117]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: показатели общего (клинического) анализа крови должны быть в пределах нормальных значений. Одно-, двух или трехростковая цитопения может быть признаком обострения болезни и/или нежелательным проявлением лечения ГИБП и/или иммунодепрессанта.

Лейкопения наиболее часто развивается при применении #ритуксимаба**, реже - на фоне #белимумаба**.

Тромбоцитопения может развиваться на фоне лечения любым ГИБП и иммунодепрессантом.

При наличии данных о повторных эпизодах развитии тромбоцитопении проводится коррекция терапии ГИБП и/или иммунодепрессантом.

Рекомендуется прекращение инфузий ГИБП и/или инъекций/приема иммунодепрессантов (в течение 7 дней) всем пациентам при снижении числа тромбоцитов <150>100х109/л, числа нейтрофилов <1,5>1,0*109/л, в общем (клиническом) анализе крови с целью контроля нежелательных явлений на фоне терапии [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить. Общий (клинический) анализ крови повторить через нед.

•    Рекомендуется отмена иммунодепрессанта и/или ГИБП всем пациентам при снижении абсолютного числа нейтрофилов <1,0*109/л и/или числа тромбоцитов <100х109/л в общем (клиническом) анализе крови, с целью предотвращения прогрессирования цитопении [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

Рекомендуется возобновление терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП всем пациентам в той же дозе после нормализации показателей анализа крови биохимического общетерапевтического с целью поддержания ремиссии СКВ

Рекомендуется проведение коррекции терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП всем пациентам при наличии данных о повторных эпизодах повышения биохимического(их) показателя(ей) с целью контроля нежелательных явлений на фоне терапии [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК; определение содержания ревматоидного фактора (РФ) в крови, определение содержания антител к РНК в крови; определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену в крови; определение содержания антител к РНК- полимеразе (Ro-антигену) и протеину, входящему в состав РНК (La-антигену) в крови, исследование уровня С3, С4 фракции комплемента всем пациентам с целью контроля активности заболевания в условиях проведения иммуносупрессивной и/или генно-инженерной биологической терапии [6,30,35,39,40,78]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: нарастание уровня антител к антигенам ядра клетки и ДНК; антинуклеарных антител к Sm-антигену; антитела к РНК-полимеразе (Ro-антигену) и протеину, входящему в состав РНК (La-антигену), РФ снижение уровня С3, С4 фракции комплемента свидетельствует об обострении заболевания. •

•    Рекомендуется определение содержания антител к фосфолипидам в крови определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови всем пациентам с целью выявления маркеров активного АФС [216-218]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: нарастание содержания антител к фосфолипидам в крови (антител к кардиолипину, антител к бета-2-гликопротеину в крови) свидетельствует об активности антифосфолипидного синдрома.

Рекомендуется проведение прямого антиглобулинового теста (прямая проба Кумбса) и непрямого антиглобулинового теста (тест Кумбса) всем с целью выявления гемолитической анемии [87-89]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение содержания антител к тироглобулину в крови, определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови всем пациентам с целью выявления/исключения аутоиммунного тиреоидита [90]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется исследование уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) в крови всем пациентам с поражением щитовидной железы с целью оценки ее функции и определения тактики лечения [90]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови всем пациентам с целью определения выраженности воспалительного процесса [1,2,39,117,220,446]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: повышении уровня С-реактивного белка в сыворотке крови - признак присоединения вторичной инфекции и/или развития АФС, и/или ГФС.

Рекомендуется исследование уровня иммуноглобулинов в крови всем пациентам с целью выявления вторичного иммунодефицитгого состояния в условиях иммуносупрессивной и/или генно-инженерной биологической терапии [77]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: снижение уровня иммуноглобулинов развивается при вторичном иммунодефицитном состоянии, преимущественно на фоне лечения #ритуксимабом• ** в условиях деплеции В лимфоцитов.

•    Рекомендуется назначение #иммуноглобулина человека нормального** (J06BA) в
дозе 400 мг/кг, при недостижении достаточного уровня иммуноглобулинов крови в дозе 500 мг/кг не реже 1 раза в 2-4 нед. до нормализации уровня иммуноглобулинов крови в случае снижения уровня иммуноглобулинов крови с целью коррекции уровня иммуноглобулинов крови и профилактики развития инфекционных осложнений в условиях развития иммунодефицитного состояния на фоне проведения иммуносупрессивной и/или генно-инженерной биологической терапии [447-449]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется пропустить плановую инфузию #ритуксимаба**, продолжить лечение иммунодепрессантом и прием ранее назначенных ГК перорально при снижении уровня иммуноглобулинов крови с целью контроля нежелательных явлений на фоне терапии [1,2,117,450-452]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется вобновление инфузий #ритуксимаба**, после восстановления уровня иммуноглобулинов крови с целью поддержания ремиссии СКВ [1,2,117,450-452]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови всем пациентам с лихорадкой с целью исключения сепсиса [1,2,92,93]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: при сепсисе уровень прокальцитонина крови повышен. При СКВ без инфекционных осложнений - в пределах референсных значений.

Рекомендуется проведение комплекса исследований для исключения сепсиса: общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня прокальцитонина крови, микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, микробиологическое (культуральное) исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам, микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из ануса, тромбоэластография, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза); компьютерная томография органов грудной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование почек, эхокардиография, магнитно-резонансная томография органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография органов малого таза и магнитно-резонансная томография забрюшинного пространства) в соответствии с клиническими рекомендации по лечению сепсиса у детей [60,124-127,129,425]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: проводится пациентам с фебрильной, гектической лихорадкой, лейкоцитозом/лейкопенией, тромбоцитопенией, повышением уровня С-реактивного белка в сыворотке крови и прокальцитонина сыворотки крови, несвязанными с активностью СКВ.

Рекомендуется при развитии сепсиса назначение сначала эмпирической антибактериальной терапии, а в дальнейшем в зависимости от клинической ситуации внутривенно антибактериальных препаратов системного действия (JO1), влияющих на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета- лактамаз (JO1CR) и/или цефалоспорины 4-го поколения (JO1DE), и/или карбапенемы (JO1DH), и/или другие антибактериальные препараты (JO1XX), и/или антибиотики гликопептидной структуры (J01XA), и/или другие аминогликозиды (J01GB), и/или макролиды (J01FA)) в сочетании или без/с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A) по чувствительности микрофлоры в сочетании с #иммуноглобулином человека нормальным• ** (JO6BA) в дозе 400 мг/кг/курс (5 дней) в соответствии с клиническими рекомендация по лечению сепсиса у детей [60,117,124127,129,425,426,453]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: вне возрастных показаний антибактериальные препараты системного действия (JO1) назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

При развитии сепсиса введение ГИБП и инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на весь период лечения антибиотиками. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

При нарастании активности СКВ проводится пульс-терапия #метилпреднизолоном** (см. выше) и/или назначаются (повышается доза) ГК для перорального приема (см. лечение СКВ).

Рекомендуется возобновление терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП не раньше, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков сепсиса и окончания антибактериальной терапии всем пациентам с целью поддержания ремиссии СКВ [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

•    Рекомендуется определение протромбинового индекса, исследование уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме,
определение активированного частичного тромбопластинового времени, определение тромбинового времени в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови, исследование уровня плазминогена в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение концентрации Д-димера в крови, исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови, определение, активности антитромбина III в крови всем пациентам с целью оценки состояния системы гемостаза [30,35,39,231,417]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение тромбоэластографии всем пациентам с целью оценки эффективности антикоагулянтной терапии и определения дальнейшей тактики лечения [30,81,86,237]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется исследование уровня гепарина в крови всем пациентам с целью оценки состояния системы гемостаза и эффективности антикоагулянтной терапии [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение/коррекция терапии антитромботическими средствами (В01А): препаратами из группы гепарина (В01В), антиагрегантами кроме гепарина (В01АС), антифибринолитическими средствами (В02А), прямыми ингибиторами фактора Ха (В01АБ) при развитии тромботических осложнений, коагулопатии, внутрисосудистого диссеминированного свертывания по данным коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) и тромбоэластограммы [30,35,39,231]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: вне возрастных показаний антитромботические средства (В01А) назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет. •

•    Рекомендуется проведение гемотрансфузии в соответствии с показаниями пациентам с коагулопатией потребления/кровотечением [126,129,236,237]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при развитии коагулопатии потребления проводятся гемотрансфузия в виде трансфузии крови и препаратов крови (В05А): эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, фактора свертывания крови VII, тромбомассы и др. в соответствии с показаниями.

Рекомендуется проведение исследование популяций лимфоцитов всем пациентам, получающим #ритуксимаб• ** (L01XC), а также пациентам, часто болеющим вирусными, гнойными бактериальными инфекциями, в том числе оппортунистическими инфекциями для выявления субпопуляционного состава лимфоцитов (основных) [1,2,79,454]. (УДД 3, УУР В)

Комментарии: снижение уровня субпопуляций Т и/или В лимфоцитов, и/или натуральных киллеров свидетельствует о развитии вторичного иммунодефицитного состояния в условиях лечения иммунодепрессантом и/или ГИБП. 

Полная деплеция CD19+B лимфоцитов развивается в условиях лечения моноклональными антителами CD20+B лимфоцитам #ритуксимабом**.

Рекомендуется определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1,2,103-105,117]. (УДД 2, УУР В)

•    Рекомендуется определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР качественное исследование, всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1,2,104,107,108,117]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в крови, количественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в мазках со слизистой ротоглотки качественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1,2,109-113,117]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови всем пациентам при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или    без) с ГК [104,107,108,116,272]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна- Барра (Epstein-Barr  virus) в крови всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [115]. (УДД 2, УУР В) •

•    Рекомендуется определение антител к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна -Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам c
клиническими    проявлениями    герпетической    инфекции,  пациентам  с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [115]. (УДД 2, УУР В)

Рекомендуется определение антител класса G (IgG) к ранним белкам (EA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам c клиническими  проявлениями  герпетической  инфекции,  пациентам  с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [115]. (УДД 2, УУР В)

Рекомендуется определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

•    Рекомендуется назначение #ацикловира• ** (JO5AB) в дозе 200 мг перорально 5 раз в сутки (не более 1000 мг/сут.) детям в возрасте старше 2 лет или в дозе 5-10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов при развитии локальной герпетической инфекции; назначение #ацикловира** в дозе 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов у детей в возрасте <1 года; в дозе 500 мг/м2 внутривенно каждые 8 часов у детей в возрасте >1 года при развитии Herpes zoster в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению герпесвирусных инфекций у детей, в том числе имеющих иммунокомпрометированный статус [2,112,117,404-408]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: #ацикловир** (JO5AB) у детей в возрасте <3 лет назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Лечение #ацикловиром** проводится в течение 7-10 дней до полного исчезновения герпетических высыпаний.

Рекомендуется назначение #ганцикловира• ** (JO5AB) в дозе 6 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в течение 14-21 дня при развитии цитомегаловирусной инфекции или #ганцикловира** (JO5AB) в дозе 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в течение 14-21 дня при развитии Эпштейна-Барр вирусной инфекции в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению иммунокомпрометированных детей [2,108,408,410412]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: #ганцикловир** (JO5AB) у детей в возрасте <12 лет назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и разрешения локального этического комитета медицинской организации.

Рекомендуется временная отмена иммунодепрессанта и/или ГИБП всем пациентам при развитии инфекции, вызванной герпес-вирусами [1,2,117,405]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: прием иммунодепрессанта, и/или ГИБП прекращается на время проведения противовирусной терапии. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

Рекомендуется возобновление терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП всем пациентам не ранее, чем через 1 нед. после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания противовирусной терапии [1,2,117,405]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение обследования на наличие/отсутствие туберкулеза (очаговая проба с туберкулином, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении**, исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови, компьютерная томография органов грудной полости) всем пациентам, получающим ГИБП и/или иммунодепрессанты в сочетании (или без) с ГК, не реже 2 раз в год [95,117,281,282,357,405]. (УДД 5, УУР С)

•    Рекомендуется отмена иммунодепрессанта и/или ГИБП всем пациентам с выявленной положительной внутрикожной пробой с туберкулином (папула >5 мм) и/или повышением уровня интерферона-гамма, и/или поражения легких, и/или внутригрудных лимфатических узлов [1,2,95,117,281,282,357]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный всем пациентам с выявленной положительной внутрикожной пробой с туберкулином (папула >5 мм) и/или повышением уровня интерферона-гамма и/или поражением легких и/или внутригрудных лимфатических узлов с целью решения вопроса о дальнейшем обследовании и проведении специфической терапии [1,2,95,117,281,282,357,405]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при выявлении туберкулезной инфекции без очага проводится специфическая противотуберкулезная химиотерапия в течение 3-6 мес. (по решению врача- фтизиатра). Лечение иммунодепрессантом продолжается под контролем врача-ревматолога, общего (клинического) и биохимического общетерапевтического анализов крови; вопрос о продолжении терапии ГИБП решается в индивидуальном порядке.

Рекомендуется назначение ГК перорально всем пациентам при развитии обострения СКВ на время проведения специфической противотуберкулезной терапии с целью поддержания ремиссии СКВ [1,2,95,117,281,282,357,405]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: вопрос о возобновлении терапии и выборе ГИБП и/или иммунодепрессанта решается после окончания специфической химиотерапии и консультации врача-фтизиатра.

Рекомендуется возобновление терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП всем пациентам после завершения специфической противотуберкулезной терапии и консультации врача-фтизиатра [1,2,95,117,281,282,357,405]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: вопрос о продолжении терапии ГИБП решается в индивидуальном порядке. •

•    Рекомендуется определение антител к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica) в крови, определение антител к сальмонелле тифи (Salmonella typhi) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis) в крови, определение антител к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica) в крови всем пациентам с целью выявления инфицированности бактериями кишечной группы, развившейся в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1,2,100,101,117,242]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Боуди (Shigella boydii) в крови, определение антител классов к шигелле дизентерии (Shigella dysenteriae) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Зонне (Shigella sonnei) в крови, определение антител классов M,G (IgM, IgG) к шигелле Флекснера (Shigella flexneri) в крови всем пациентам с целью выявления инфицированности бактериями кишечной группы, развившейся в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1,2,100,101,117,242]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение этиотропной терапии при выявлении антител классов А и M в диагностическом титре, а также антител класса G в высоком титре к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis), к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica), к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica), к сальмонелле тифи (Salmonella typhi) в крови в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению кишечной инфекции у детей [1,2,100-102,117,242]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: введение ГИБП и инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на весь период лечения антибактериальными препаратами системного действия. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

Лечение ГИБП и/или иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 нед. после снижения лабораторных маркеров инфекции и окончания антибактериальной терапии.

Рекомендуется проведение определения антител классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии птичьей (Chlamydia psittaci) в крови; определение антител к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis) в крови; определение антител к хламидии пневмонии (Chlamydophila pneumoniae) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови всем пациентам с целью выявления инфицированности микоплазмами и хламидиями, развившейся в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1,2,117]. (УДД 5, УУР С) •

•    Рекомендуется проведение этиотропной терапии при выявлении антител классов А и M в диагностическом титре, а также антител класса G в высоком титре к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae), к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis), к хламидии птичьей (Chlamydia Psittaci), хламидии пневмонии (Chlamydophila pneumoniae) в крови всем пациентам в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению микоплазменной и хламидийной инфекции у детей [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: введение ГИБП и инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на весь период лечения антибактериальными препаратами системного действия. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

Лечение ГИБП и/или иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 нед. после снижения лабораторных маркеров инфекции и окончания антибактериальной терапии.

Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования слизи с миндалин и задней стенки глотки всем пациентам для выявления контаминации носоглотки патогенными или условно патогенными микроорганизмами, развившейся в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании с ГК [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при выявлении контаминации носоглотки патогенными и/или условно патогенными микроорганизмами проводится консультация врача-оториноларинголога для решения вопроса о санации.

При отсутствии клинических проявлений терапия ГИБП и/или иммунодепрессантом не прекращается.

При наличии воспалительных изменений в носоглотке проводится антибактериальная терапия. Лечение ГИБП и инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на время проведения противовирусной терапии. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить. Лечение ГИБП и/или иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 нед. после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания противовирусной терапии.

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, определение альбумина в моче, определение количества белка в суточной моче всем пациентам с целью контроля состояния функции почек [6,35,39,40,91]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии:  при нарастании протеинурии проводится коррекция иммуносупрессивной терапии (см. лечение СКВ).

•    Рекомендуется исследование мочи методом Нечипоренко всем пациентам с целью контроля состояния функции почек [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется регистрация электрокардиограммы всем пациентам с целью контроля состояния функции сердца [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии:    проводится    всем    пациентам.    У    пациентов с ремиссией СКВ патологические изменения по данным электрокардиограммы не выявляются.

Рекомендуется проведение холтеровского мониторирования сердечного ритма пациентам с аритмией, патологическими изменениями по данным электрокардиографии с целью выявления характера аритмии [285,286]. (УДД 4, УУР С)
Рекомендуется проведение суточного мониторирования артериального давления пациентам с артериальной гипертензией с целью выявления отклонений артериального давления от нормы и разработки стратегии гипотензивной терапии [288,455,456]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение комплексного ультразвукового исследования внутренних органов    всем    пациентам  с целью выявления/исключения патологических изменений [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: проводится всем пациентам. Включает ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование почек. При обследовании могут выявляться: незначительное увеличение печени, дискинезия желчевыводящих путей, реактивные изменения в поджелудочной железе, утолщение стенок желчного пузыря, утолщение стенок желудка, кишечника. Все изменения могут быть связаны с нежелательными явлениями лечения НПВП и/или ГК, и/или иммунодепрессантов.

Рекомендуется проведение эхокардиографии всем пациентам с целью контроля состояния    функции сердца,    выявления    поражения миокарда, перикарда, эндокарда [134,135,182,183]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии:  проводится  всем  пациентам.  У пациентов с ремиссией СКВ патологические изменения по данным эхокардиографии не выявляются. •

•    Рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам, получающим нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты и/или глюкокортикоиды, и/или пациентам с диспепсическими явлениями с целью контроля эффективности ранее проводившейся терапии по поводу воспалительной гастропатии, эрозивных и/или язвенных процессов в желудке и/или 12-перстной кишке [140-147]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования биоптатов слизистой желудка хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) пациентам при наличии воспалительных и/или эрозивных, и/или язвенных изменений по данным эзофагогастродуоденоскопии с целью исключения патологии ЖКТ, связанной с Helicobacter pylori [140-147]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение препаратов для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (А02В) при выявлении рефлюксной болезни и/или воспалительной гастропатии, эрозивных и/или язвенных процессов в пищеводе и/или желудке, и/или 12- перстной кишки по данным эзофагогастродуоденоскопии в соответствии с клиническими рекомендации по лечению воспалительной гастропатии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей в соответствии с международными рекомендациями [143]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: на время проведения противовоспалительной терапии введение ГИБП и/или инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются, прием ранее назначенных ГК следует продолжить.

Возобновление лечения ГИБП и/или иммунодепрессантом проводится после окончания противовоспалительной терапии.

•    Рекомендуется проведение эрадикационной терапии с назначением ингибиторов протонного насоса (А02ВС), антибактериальных препаратов системного действия (JO1), висмута трикалия дицитрата• ** в дозе 8 мг/кг/сут. в 1-2 приема (для пациентов в возрасте от 4 до 8 лет), в течение 4-8 нед., в дозе 120 мг 2 раза/сут. (для пациентов от 8 до12 лет), в дозе 120 мг 4 раза/сут. или 240 мг 2 раза/сут. (для пациентов старше 12 лет) при воспалительной гастропатии, эрозивных и/или язвенных процессах в желудке и/или 12-перстной кишке, ассоциированных с Helicobacter pylori, в соответствии с клиническими рекомендациями [143,457,458]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: эрадикационная терапия вне возрастных показаний назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей, детей в возрасте >15 лет.

Рекомендуется временная отмена иммунодепрессанта, и/или ГИБП всем пациентам на время проведения эрадикационной терапии [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: прием ранее назначенных ГК следует продолжить. Возобновление лечения иммунодепрессантом, и/или ГИБП проводится после окончания эрадикационной терапии.

Рекомендуется проведение магнито-резонансной томографии суставов (один сустав) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с целью контроля эффективности терапии [1,50,51,136]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости всем пациентам с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения для исключения пневмонии, пневмонита, туберкулеза [6,35,39,40,56,148-153]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: при лечении ГИБП, особенно в сочетании с иммунодепрессантами и ГК, может развиваться пневмония (интерстициальная, очаговая, долевая, полисегментарная).

Для пневмонии, развивающейся в условиях лечения ГИБП, характерны субфебрильная лихорадка или ее полное отсутствие, скудная клиническая картина, отсутствие повышения острофазовых показателей воспаления: СОЭ, числа лейкоцитов крови, уровня С-реактивного белка в сыворотке крови.

Интерстициальная пневмония наиболее часто развивается на фоне применения #ритуксимаба• **, реже - других иммунодепрессантов.

Интерстициальную пневмонию  следует заподозрить при появлении субфебрильной/фебрильной лихорадки, сухого кашля/кашля с незначительным количеством мокроты/ одышки, крепитаций/ослабления дыхания при аускультации.

Очаговую пневмонию следует заподозрить при появлении сухого/влажного кашля/подкашливания.

•    Рекомендуется проведение бронхоскопии с применением анестезиологического
пособия (включая раннее послеоперационное ведение) всем пациентам при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости [242,254-257,281-284]. (УДД 3, УУР В)

Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости на цисты пневмоцист (Pneumocystis carinii) всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью подтверждения/исключения пневмоцистной этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [259,263]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение антител к грибам рода аспергиллы (Aspergillus spp.) в крови всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [254-257,283,284]. (УДД 3, УУР В)

Рекомендуется определение маннана, галактоманнана в лаважной жидкости и в крови всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [254-257,283,284]. (УДД 3, УУР В)

Рекомендуется определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [243,244,278,279]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [104,107,108,280]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК Mycobacterium tuberculosis complex (M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis BCG) с дифференциацией вида в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости или промывных водах бронхов методом ПЦР всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [94,251,254,273-277]. (УДД 5, УУР С)

•    Рекомендуется назначение эмпирической антибактериальной терапии: #котримоксазола• ** (JO1EE) в комбинации с антибактериальными препаратами системного действия (JO1), влияющими на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (JO1CR) и/или цефалоспорины 4-го поколения (JO1DE), и/или карбапенемы (JO1DH), и/или другие антибактериальные препараты (JO1X)) в сочетании с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A) до выявления этиологического фактора интерстициальной пневмонии в зависимости от клинической ситуации в соответствии с рекомендациями по лечению пневмонии у иммунокомпрометированных детей с целью купирования инфекционного осложнения и предотвращения развития дыхательной недостаточности [259,459,460]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: антибактериальные препараты системного действия (JO1) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

Введение ГИБП и инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на время проведения антибактериальной терапии. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить. При появлении признаков дыхательной недостаточности пациент переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии;

Лечение ГИБП и иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 нед. после полного купирования пневмонии по данным лабораторных исследований, контрольной комьпютерной томографии органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения и окончания антибактериальной терапии назначение/коррекция ГИБП проводится после купирования клинических рентгенологических и лабораторных признаков интерстициальной пневмонии.

• Рекомендуется назначение ГК внутривенно, #ко-тримоксазола• ** (JO1EE) в дозе 3,75-5,0 мг/кг/массы тела/введение (15-20 мг/кг/сут.) (по триметоприму) внутривенно каждые 6 часов в течение 21 дня при развитии пневмоцистной пневмонии в соответствии с международными рекомендациями по лечению иммунокомпрометированных детей [2,259,363,405]. (УДД 5, УУР С)
Комментарии: #ко-тримоксазол** (JO1EE) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и разрешения локального этического комитета медицинской организации.

Введение ГИБП и инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на время проведения антибактериальной терапии. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить. При появлении признаков дыхательной недостаточности пациент переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии;

Лечение ГИБП и иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 нед. после полного купирования пневмонии по данным лабораторных исследований, контрольной компьютерной томографии органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения и окончания антибактериальной терапии назначение/коррекция ГИБП проводится после купирования клинических рентгенологических и лабораторных признаков интерстициальной пневмонии.

Рекомендуется назначение #вориконазола• ** в дозе 6 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в первые 24 часа и 4 мг/кг начиная со вторых суток в соответствии с международными рекомендациями при выявлении галактаманнана в лаважной жидкости и/или в крови, и/или антител к грибам рода аспергиллы (Aspergillus spp.) в крови по лечению иммунокомпрометированных детей [461,462]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: введение ГИБП и инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на время проведения антибактериальной терапии. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить. При появлении признаков дыхательной недостаточности пациент переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии. Лечение ГИБП и иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 нед. после полного купирования пневмонии по данным лабораторных исследований, контрольной компьютерной томографии органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения и окончания антибактериальной терапии назначение/коррекция ГИБП проводится после купирования клинических рентгенологических и лабораторных признаков интерстициальной пневмонии.

•    Рекомендуется назначение флуконазола** внутривенно в дозе 6-12 мг/кг/сут. при выявлении маннана в лаважной жидкости и/или в крови в соответствии с международными рекомендациями по лечению иммунокомпрометированных детей [1,2,445]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: введение ГИБП и инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на время проведения антибактериальной терапии. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить. При появлении признаков дыхательной недостаточности пациент переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии. Лечение ГИБП и иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 нед. после полного купирования пневмонии по данным лабораторных исследований, контрольной компьютерной томографии органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения и окончания антибактериальной терапии назначение/коррекция ГИБП проводится после купирования клинических рентгенологических и лабораторных признаков интерстициальной пневмонии.

Рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия (JO1), влияющих на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета- лактамаз (JO1CR) и/или цефалоспорины 4-го поколения (JO1DE), и/или карбапенемы (JO1DH), и/или другие антибактериальные препараты (JO1X)) в сочетании с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A) при развитии очаговой или долевой пневмонии, или полисегментарной пневмонии в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению пневмонии у иммунокомпрометированных детей [459]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: антибактериальные препараты системного действия (JO1) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Рекомендуется временная отмена терапии ГИБП и/или иммунодепрессантом всем пациентам при подозрении/развитии пневмонии [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: лечение ГИБП и/или иммунодепрессантом прекращается на время проведения антибактериальной терапии. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить. •

•    Рекомендуется возобновление терапии ГИБП и/или иммунодепрессантом всем пациентам не ранее, чем через 1 нед. после полного купирования пневмонии по данным лабораторных исследований, контрольной компьютерной томографии органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения и окончания антибактериальной терапии [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: назначение/коррекция терапии проводится после купирования клинических, рентгенологических и лабораторных признаков интерстициальной пневмонии.

 Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского первичный всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, с целью определения состояния ротовой полости, решения вопроса о ее санации или оценки ее эффективности [189,190]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный с обязательной биомикроскопией глаза всем пациентам для исключения увеита, а также пациентам, получающим ГК с целью исключения осложненной катаракты [185-188]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: у пациентов с осложненной катарактой проводится контроль эффективности терапии и решение вопроса о необходимости оперативного лечения.

 Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога первичный пациентам с нарушением сердечной деятельности и/или артериальной гипертензией с целью решения вопроса о проведении кардиотропной и/или гипотензивной терапии [6,35,39,40,134,135,182,183]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный всем пациентам с положительными результатами очаговой пробы с туберкулином и/или повышенным уровнем интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови и/или очаговыми, инфильтративными изменениями в легких с целью решения вопроса о проведении химиопрофилактики или противотуберкулезной химиотерапии [95,117,184]. (УДД 4, УУР С) •

•    Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога первичный пациентам с эндокринологической патологий, в том числе получающих ГК, с целью контроля эффективности терапии [291,292]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется    прием    (осмотр,    консультация)    врача-диетолога первичный пациентам с дефицитом массы тела, амиотрофией, остеопенией/остеопорозом, конституциональным ожирением и синдромом Кушинга, стероидным диабетом с целью разработки индивидуальной программы диетического питания и рекомендаций по пищевому поведению в амбулаторных условиях [299]. (УДД 3, УУР С)

Рекомендуется    прием    (осмотр,    консультация)    врача-травматолога-ортопеда
первичный всем пациентам с функциональной недостаточностью суставов, нарушением роста костей в длину, подвывихах, болью в спине, с целью решения вопроса о проведении реконструктивных операций и протезирования суставов [1,50,195]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный всем пациентам с неврологической симптоматикой, отставанием в психо-моторном развитии, психотическими реакциями с целью решения вопроса о проведении терапии [1,50,163,166,195]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный всем пациентам с неврологической симптоматикой, отставанием в психомоторном развитии, психотическими реакциями с целью оценки эффективности проведенной терапии [1,50,163,166,195]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный всем пациентам с возраста 1 года и их родителям с целью гармонизации процесса формирования детской личности в условиях тяжелого хронического заболевания и оптимизации детско-родительских отношений; повышения приверженности лечению, сотрудничеству с врачом и медицинским персоналом для достижения ремиссии заболевания и психологической адаптации в социуме [201-203]. (УДД 2, УУР С) •

•    Рекомендуется осмотр (консультация) врача-физиотерапевта первичный всем пациентам с функциональной недостаточностью с целью разработки программы физиотерапевтических процедур в рамках индивидуальной программы реабилитации [201,202]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется осмотр (консультация) врача-физиотерапевта повторный пациентам после программы физиотерапевтических процедур с целью оценки ее эффективности [201,202]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре всем пациентам с функциональной недостаточностью с целью разработки комплекса ЛФК в рамках индивидуальной программы реабилитации [201,202]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение медицинской реабилитации всем пациентам с функциональной недостаточностью с целью восстановления функциональной способности [201,202]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре повторный всем пациентам с функциональной недостаточностью после окончания программы реабилитации с целью оценки ее эффективности 

[201,202]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-нефролога повторный пациентам с поражением почек с целью динамического наблюдения в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [41,91,181]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение  коррекции  противоревматической  терапии  в ревматологическом отделении стационара, инициировавшем лечение ГИБП и/или иммунодепрессантом при недостижении стадии неактивной болезни через 6 мес., ремиссии - через 12 мес., и далее каждые 6 мес. [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)
Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1-Г10 •

•    Рекомендуется  проведение   коррекции  противоревматической  терапии  в ревматологическом отделении стационара, инициировавшем лечение ГИБП и/или иммунодепрессантом на любом этапе лечения при развитии нежелательных явление на фоне лечения ГИБП и/или иммунодепрессантом [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Онконастороженность у пациентов с системной красной волчанкой в условиях лечения ГИБП/иммунодепрессантами

Учитывая, что одним из нежелательных эффектов терапии ГИБП являются онкологические/онкогематологические/ лимфопролиферативные заболевания, необходимо помнить об онконастороженности на любом этапе лечения (в стационаре и условиях диспансерного наблюдения).

При подозрении на онкологическое/онкогематологическое/ лимфопролиферативное заболевание следует немедленно отменить иммунодепрессант/ГИБП и госпитализировать пациента для проведения соответствующего обследования

Рекомендуется соблюдение онко-настороженности в связи с возможным развитием онкологических/онко-гематологических/лимфопролиферативных заболеваний на фоне терапии ГИБП на любом этапе лечения [5860,151,158,168,468,469]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется получение цитологического препарата костного мозга с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) путем пункции и гистологического препарата костного мозга с цитологическим исследованием мазка костного мозга (миелограмма), патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов пациентам, получающим иммунодепрессант и/или ГИБП, с нетипичным течением болезни с целью исключения онкологических/онко-гематологических/лимфопролиферативных заболеваний/метастатического поражения костного мозга [58 . (УДД 4, УУР С) •

•    Рекомендуется проведение биопсии лимфатического узла (периферического, по показаниям - внутрибрюшного, внутригрудного) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с цитологическим исследованием препарата тканей лимфоузла и патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала лимфоузла пациентам с выраженным увеличением размеров периферических и/или внутригрудных, и/или внутрибрюшных лимфатических узлов, получающим иммунодепрессант и/или ГИБП с нетипичным течением болезни с целью исключения онкологических/онкогематологических/лимфопролиферативных заболеваний/ метастатического поражения лимфатического узла [58-60,151,158,168,468,469]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием, магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансной томографии забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием и магнитнорезонансной томографии органов малого таза с внутривенным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам получающим, иммунодепрессант и/или ГИБП с нетипичным течением болезни с целью    исключения    онкологических/онко-гематологических/
лимфопролиферативных заболеваний [58-60,151,158,168,468]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам получающим, иммунодепрессант и/или ГИБП с нетипичным течением болезни с целью исключения метастазов в легких/поражения органов средостения при онкологических/онко- гематологических/  лимфопролиферативных  заболеваниях  [58. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии костной ткани (одна область) и магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам получающим, иммунодепрессант и/или ГИБП, с нетипичным течением болезни с целью исключения онкологических/онко-гематологических заболеваний [58
(УДД 4, УУР С) •

•    Рекомендуется диспансерное наблюдение пациентов с СКВ - прием (осмотр, консультация) врача-ревматолога повторный с оценкой эффективности и безопасности терапии не реже 1 раза в мес. после инициации/коррекции терапии и не реже одного раза в 3 мес. после достижения ремиссии заболевания [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: врач-ревматолог проводит осмотр пациента, оценивает его общее состояние, наличие системных проявлений, активность волчаночного нефрита; анализирует эффективность и безопасность противоревматической терапии по общепринятым опросникам и шкалам (см. Приложения Г1-Г10); анализирует результаты лабораторного и инструментального обследования; проводит с пациентом, его родителями (законными представителями) санитарно-просветительную работу, объясняет необходимость приверженности терапии; проведения психологической и медицинской реабилитации; поясняет какие нежелательные явления могут развиваться при лечении ГИБП, ГК и иммунодепрессантами; как протекают инфекции в условиях лечения ГИБП; какие действия родители должны предпринимать при развитии инфекций и нежелательных явлений противоревматических препаратов; взаимодействует с врачами специалистами, а также с врачом-ревматологом ревматологического отделения стационара, в том числе дистанционно.

Рекомендуется немедленно прекратить инфузию/инъекции ГИБП и/или инъекции/прием иммунодепрессанта в случае развития аллергической реакции любой степени выраженности [357]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: аллергическая реакция может возникнуть на любом этапе лечения ГИБП и/или иммунодепрессантом.

Рекомендуется назначение антигистаминных средств системного действия и/или ГК при развитии аллергической реакции на введение ГИБП и/или иммунодепрессанта [357]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: выбор препарата и путь его введения зависит от тяжести аллергической реакции.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача- ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, при развитии аллергической реакции на прием и/или введение ГИБП, и/или иммунодепрессанта с целью принятия решения о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить [1,2,357]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется экстренная госпитализация при развитии аллергической реакции на прием и/или введение ГИБП, и/или иммунодепрессанта с целью принятия решения о необходимости коррекции терапии [1,2]. (УДД 5, УУР С) •

•    Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови) всем пациентам не реже 1 раза в 2-4 нед. с целью контроля активности заболевания и побочных действий противовоспалительных и противоревматических препаратов на костный мозг [2,6,30,35,39,40,61,117,317] (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется отмена иммунодепрессанта и/или ГИБП, продолжение приема ранее назначенных ГК перорально при снижении числа тромбоцитов <150>100*109/л, числа нейтрофилов <1,5>1,0*109/л по данным общего (клинического) анализа крови развернутого с целью предотвращения развития осложнений [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: общий (клинический) анализ крови развернутый повторить через нед.

Рекомендуется назначение колониестимулирующего фактора #филграстима• **

(LO3AA) в дозе 5-10 мкг/кг/сут. подкожно при снижении уровня лейкоцитов с абсолютным числом нейтрофилов <1,0*    109/л в течение 3-5 дней (при необходимости — дольше) с целью нормализации числа лейкоцитов крови [1,2,117,421]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: нейтропения чаще развивается при применении #ритуксимаба**.

Рекомендуется назначение колониестимулирующего фактора #филграстима** (LO3AA) в дозе 5-10 мкг/кг/сут. подкожно, срочная госпитализация в стационар по месту жительства, назначение антибактериальных препаратов системного действия (J01) внутривенно при развитии фебрильной нейтропении (нейтропения, сопровождающаяся лихорадкой) с абсолютным числом нейтрофилов <1,0 * 109/л с целью нормализации числа лейкоцитов крови и предотвращения развития инфекционных осложнений [1,2,117,421,422,424]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

Рекомендуется продолжение терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП в прежней дозе после нормализации показателей общего (клинического) анализа крови и повышения числа нейтрофилов крови >1,5    *    109/л с целью
предотвращения нарастания активности/поддержания ремиссии заболевания СКВ [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

•    Рекомендуется назначение флуконазола** 3-12 мг/кг/сут. перорально в зависимости от выраженности и длительности сохранения индуцированной нейтропении пациентам с нейтропенией с целью профилактики грибковых инфекций, развившихся результате лечения иммунодепрессантами и/или #ритуксимабом• ** [1,2,117,445]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача- ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, всем пациентам при повторном эпизоде снижения числа нейтрофилов, развитии фебрильной нейтропении и/или снижения числа тромбоцитов крови по данным общего (клинического) анализа крови с целью решения вопроса о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма- глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови всем пациентам не реже 1 раза в 2-4 нед. с целью контроля активности заболевания, функции печени, почек, поджелудочной железы, электролитного баланса в условиях проведения иммуносупрессивной и генно-инженерной биологической терапии [1,2,6,30,35,35,40,70-75,117,317]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: При повышении уровня ферритина крови >684 нг/мл, триглицеридов, активности АЛТ, АСТ, ЛДГ в сочетании с двухростковой цитопенией крови необходимо заподозрить развитие гемофагоцитарного синдрома и срочно направить ребенка на госпитализацию в ревматологическое отделение стационара.

•    Рекомендуется временная отмена терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП, продолжение приема ранее назначенных ГК перорально при повышении активности АЛТ, АСТ в крови выше верхней границы нормы > 1,5 раза и/или других биохимических показателей выше верхней границы нормы с целью предотвращения прогрессирования токсической реакции [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить. Повторить биохимический анализ крови общетерапевтический через нед.

Рекомендуется продолжение терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП в той же дозе после нормализации биохимического(их) показателя(ей) с целью предотвращения нарастания активности/поддержания ремиссии заболевания СКВ [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача- ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, при наличии данных о повторных эпизодах повышения биохимического(их) показателя(ей) с целью решения вопроса о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК в крови; определение содержания ревматоидного фактора в крови, исследование уровня С3, С4 фракции комплемента всем пациентам не реже 1 раза в 3 мес. с целью контроля активности заболевания [6,30,30,35,39,78,117,317,446]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при нарастании титра аутоантител проводится консультация (в том числе дистанционная) с врачом-ревматологом стационара.

Решение о необходимости коррекции терапии в условиях, в которых следует ее проводить, принимает врач-ревматолог стационара, инициировавшего назначение терапии по итогам консультации (в том числе дистанционной). •

•    Рекомендуется определение содержания антител к кардиолипину в крови и определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови всем пациентам с АФС не реже 1 раза в 3 мес. с целью контроля активности АФС [69,117,216-218,470,471]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: при нарастании титра аутоантител проводится консультация (в том числе дистанционная) с врачом-ревматологом стационара.

Решение о необходимости коррекции терапии в условиях, в которых следует ее проводить, принимает врач-ревматолог стационара, инициировавшего назначение терапии по итогам консультации (в том числе дистанционной).

Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови не реже 1 раза в 3 мес. с целью контроля активности заболевания [1,2,117,220,446]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при нарастании уровня С-реактивного белка в сыворотке крови проводится консультация (в том числе дистанционная) с врачом-ревматологом стационара.

Решение о необходимости коррекции терапии в условиях, в которых следует ее проводить, принимает врач-ревматолог стационара, инициировавшего назначение терапии по итогам консультации (в том числе дистанционной).

Рекомендуется проведение исследование уровня иммуноглобулинов в крови не реже 1 раз в 3 мес. всем пациентам с целью выявления/исключения иммунодефицитного состояния, развивающегося в условиях лечения иммунодепрессантом и ГИБП [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: снижение уровня иммуноглобулинов крови развивается при вторичном иммунодефицитном состоянии, преимущественно на фоне лечения #ритуксимабом• ** в условиях деплеции В лимфоцитов.

Рекомендуется продолжение приема ранее назначенных ГК перорально, временная отмена терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП при снижении уровня иммуноглобулинов крови с целью предотвращения развития инфекционных осложнений [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача- ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, при снижении иммуноглобулинов крови с целью решения вопроса о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется госпитализация в стационар пациентам со снижением уровня иммуноглобулинов крови с целью проведения заместительной терапии #иммуноглобулином человека нормальным** [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

•    Рекомендуется определение антистрептолизина-O в сыворотке крови с целью выявления/исключения инфицированности в гемолитическим стрептококком группы А не реже 1 раза в 3 мес. [1,2,69,117]. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: повышение уровня антистрептолизина-O в сыворотке крови свидетельствует об острой или хронической стрептококковой инфекции и никак не исключает наличие СКВ.

Рекомендуется проявлять настороженность в отношении возможного развития инфекционных заболеваний у пациентов с СКВ, получающих ГИБП и/или иммунодепрессанты в сочетании или без ГК [2,100,117,317]. (УДД 5, УУР С)
Рекомендуется временная отмена терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП, продолжение приема ранее назначенных ГК перорально всем пациентам при появлении признаков инфекционного осложнения [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача- ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, всем пациентам при появлении признаков инфекционного осложнения с целью решения вопроса о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется экстренная госпитализация в стационар при подозрении/развитии пневмонии [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: интерстициальная пневмония наиболее часто развивается на фоне применения #ритуксимаба• **, реже - других иммунодепрессантов и ГИБП.

Пневмонию следует заподозрить при появлении субфебрильной/фебрильной лихорадки, сухого/влажного кашля/подкашливания  и/или  появлении субфебрильной/фебрильной лихорадки, не связанной с обострением основного заболевания, и/или одышки/затруднении дыхания, и/или крепитаций/ослабления дыхания при аускультации.

Ребенок срочно госпитализируется в ревматологическое отделение стационара для диагностики и лечения (см. выше).

Рекомендуется временная отмена терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП, продолжение приема ранее назначенных ГК перорально всем пациентам при подозрении/развитии пневмонии [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

•    Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача-ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, всем пациентам при подозрении/развитии пневмонии с целью решения вопроса о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение #ацикловира• ** (JO5AB) в дозе 200 мг перорально 5 раз в сутки детям в возрасте старше 2 лет (не более 1000 мг/сут.) при развитии локальной герпетической инфекции в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению герпесвирусных инфекций у детей, в том числе имеющих иммунокомпрометированный статус [408]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: детям в возрасте <2 лет #ацикловир** (JO5AB) назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей, для детей 2 лет и старше рекомендуемый режим соответствует представленному в инструкциях.

Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

Лечение противовирусными препаратами прямого и системного действия проводится до полного купирования вирусной инфекции и окончания противовирусной терапии.

Лечение #ацикловиром** проводится в течение 7-10 дней до полного исчезновения герпетических высыпаний.

Рекомендуется временная отмена терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП всем пациентам при развитии инфекции, вызванной герпес-вирусами [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: прием иммунодепрессанта, и/или ГИБП прекращается на время проведения противовирусной терапии. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

Рекомендуется госпитализация в стационар всем пациентам при генерализации герпетической  инфекции/подозрении на  развитие цитомегаловирусной/Эпштейна-Барр вирусной инфекции [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: проводится консультация (в том числе дистанционная) с врачом- ревматологом стационара, инициировавшего назначение терапии, с целью решения вопроса о дальнейшем ведении пациента.

Рекомендуется возобновление терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП всем пациентам не ранее, чем через 1 нед. после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания противовирусной терапии [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

•    Рекомендуется проведение контроля эффективности ГИБП и/или иммунодепрессанта с целью своевременного решения вопроса о «переключении» на иммунодепрессант и/или ГИБП с другим механизмом действия с целью достижения ремиссии заболевания, предотвращения развития осложнений болезни и прогрессирования инвалидизации пациента [2,117,317]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии:  контроль эффективности противовоспалительных и противоревматических препаратов проводится не реже 1 раза в мес., особое внимание уделяется развитию вторичной неэффективности. Вторичная неэффективность ГИБП и/или иммунодепрессанта проявляется «ускользанием» эффекта и нарастанием активности заболевания на любом этапе лечения. При развитии вторичной неэффективности проводится срочная консультация с врачом-ревматологом стационара (в том числе дистанционная).

Решение о необходимости коррекции терапии, условиях, в которых следует ее проводить, принимает врач-ревматолог стационара, инициировавшего назначение терапии по итогам консультации (в том числе дистанционной).

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1-Г10

Рекомендуется проведение вакцинации детей только в период ремиссии заболевания, при ее сохранении не менее 6 месяцев, по индивидуальному графику, исключая живые вакцины [472]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение контроля переносимости ГИБП и/или иммунодепрессанта всем пациентам с целью предотвращения развития тяжелых токсических осложнений, своевременной отмены препарата и «переключение» на иммунодепрессант и/или ГИБП с другим механизмом действия [2,117,317]. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: непереносимость ГИБП и/или иммунодепрессанта может развиться на любом этапе лечения. При развитии непереносимости вне зависимости от степени выраженности ГИБП и/или иммунодепрессант отменяется. 

Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача- ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, всем пациентам при развитии любых признаков непереносимости иммунодепрессанта и/или ГИБП с целью решения вопроса о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

•    Рекомендуется проведение очаговой пробы с туберкулином (реакция Манту, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении• **) всем пациентам не реже 1 раза в 6 мес. (по показаниям - чаще) для исключения инфицированности микобактериями туберкулеза на фоне противоревматической терапии [95-98,281,282,473]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, определение альбумина в моче, определение количества белка в суточной моче не реже 1 раза в мес. всем пациентам с целью контроля состояния функции почек. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при нарастании протеинурии проводится консультация с врачом- ревматологом стационара, в том числе дистанционная.

Решение о необходимости коррекции терапии условиях, в которых следует ее проводить, принимает врач-ревматолог стационара, инициировавшего назначение терапии по итогам консультации (в том числе дистанционной).

Рекомендуется исследование мочи методом Нечипоренко всем пациентам не реже 1 раза в мес. с целью контроля состояния функции почек [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение регистрация электрокардиограммы всем пациентам не реже 1 раза в 3 мес. в рамках диспансерного наблюдения с целью контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексное), ультразвукового исследования почек, эхокардиографии всем пациентам не реже 1 раза в 6 мес. в рамках диспансерного наблюдения с целью контроля активности болезни и нежелательных явлений противоревматической терапии [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется  прием  (осмотр,  консультация)   врача—оториноларинголога первичный всем пациентам в течение 2-х нед. после выписки из стационара для выявления очагов хронической инфекции ЛОР органов и решения вопроса об их санации, а также с целью диагностики острой инфекции ЛОР органов, развившейся в условиях противоревматической терапии [1,2,117,193]. (УДД 5, УУР С) •

Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-нефролога всем пациентам с поражением почек не реже 1 раза в 3 мес. в рамках диспансерного наблюдения с целью контроля эффективности терапии [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется  прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога  детского первичный всем пациентам с СКВ в течение 1 мес. после выписки из стационара с целью выявления очагов хронической инфекции ротовой полости и решения вопроса об их санации, а также с целью диагностики острой инфекции ротовой полости, развившейся в условиях противоревматической терапии [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется  прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога  детского повторный пациентам, которым необходима санация очагов хронической инфекции и лечение острой инфекции ротовой полости, с целью профилактики инфекционных  осложнений в  условиях противоревматической    терапии.(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского всем пациентам с СКВ, не реже 1 раза в 3 мес. в рамках диспансерного наблюдения с целью контроля за состоянием ротовой полости, с целью раннего выявления патологии, и ее лечения с целью профилактики развития инфекционных  осложнений в  условиях противоревматической  терапии . (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный с обязательной биомикроскопией глаза всем пациентам с СКВ в течение 1 мес. после выписки из стационара с выявленной патологией органа зрения с целью разработки индивидуальной программы лечения на основе рекомендаций врача офтальмолога стационара [1,2,117]. (УДД 5, УУР С) •

•    Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный с обязательной биомикроскопией глаза всем пациентам с патологией органа зрения по индивидуальным показаниям с целью контроля эффективности лечения и при необходимости его коррекции [1,2,185-188,317]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача—офтальмолога с обязательной биомикроскопией глаза всем пациентам не реже 1 раза в 3 мес. в рамках диспансерного наблюдения с целью контроля за состоянием органа зрения [1,2,185-188,317]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача—диетолога первичный в течение 2-х нед. после выписки из стационара пациентам с дефицитом массы тела, амиотрофией, остеопенией\остеопорозом, конституциональным ожирением и синдромом Кушинга, стероидным диабетом с целью разработки индивидуальной программы диетического питания [1,2,117,299]. (УДД 5, УУР С)

 Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача—диетолога повторный пациентам с дефицитом массы тела, амиотрофией, остеопенией\остеопорозом, конституциональным ожирением и синдромом Кушинга, стероидным диабетом с целью контроля/коррекции индивидуальной программы диетического питания [1,2,117,299]. (УДД 3, УУР С)

 Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача—фтизиатра первичный пациентов с положительными результатами очаговой пробы с туберкулином и/или очаговыми, инфильтративными изменениями в легких с целью решения вопроса о проведении химиопрофилактики или противотуберкулезной химиотерапии [2,95,117,184]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: решение о необходимости коррекции терапии условиях, в которых следует ее проводить, принимает врач-ревматолог стационара, инициировавшего назначение терапии по итогам консультации (в том числе дистанционной)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача- ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, пациентам с положительной внутрикожной пробой с туберкулином для решения вопроса о возможности продолжения лечения ГИБП и/или иммунодепрессантом [1,2,117]. (УДД 5, УУР С) •

•    Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача—фтизиатра повторный пациентам с положительными результатами очаговой пробы с туберкулином и/или очаговыми, инфильтративными изменениями в легких с целью контроля/коррекции химиопрофилактики или противотуберкулезной химиотерапии [2,95,117,184]. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: решение о необходимости коррекции терапии, условиях, в которых следует ее проводить, принимает врач-ревматолог стационара, инициировавшего назначение терапии по итогам консультации (в том числе дистанционной)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога первичный в течение 2-х нед. после выписки из стационара всем пациентам, получающим ГК, и стероидным диабетом с целью назначения индивидуальной программы, рекомендованной врачом-детским эндокринологом стационара [1,2,117,474,475]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога всем пациентам, получающим ГК, и стероидным диабетом с целью контроля/коррекции индивидуальной программы, рекомендованной врачом - детским эндокринологом стационара [291,292,474,475]. (УДД 4, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный в течение 2-х нед. после выписки из стационара пациентам с СКВ с функциональной недостаточностью суставов, нарушением роста костей в длину, подвывихах, болью в спине после выписки из стационара с целью решения вопроса о необходимости ортопедической коррекции [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача— травматолога- ортопеда всем пациентам с СКВ не реже 1 раза в 3 мес. в рамках диспансерного наблюдения с целью выявления функциональных нарушений и контроля проведения ортопедической коррекции [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный в течение 2-х нед. после выписки из стационара всем пациентам и их родителям после выписки из стационара с целью разработки программы психологической реабилитации для пациента и его родителей [1,2,117,201-203]. (УДД 5, УУР С) •

•    Рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога повторный всем пациентам и их родителям после завершения программы психологической реабилитации с целью оценки ее эффективности [1,2,117,201— 203]. (УДД 2, УУР С)

Рекомендуется диспансерный прием (тестирование, консультация) медицинского психолога всем пациентам и их родителям не реже 1 раза в 3 мес. в рамках диспансерного наблюдения тестирования психологического состояния пациентов и их родителей [1,2,117,201-203]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача—физиотерапевта первичный всем в течение 2-х нед. после выписки из стационара пациентам с нарушением функции суставов с целью разработки программы физиотерапевтических процедур [1,2,117,201,202]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре в течение 2-х нед. после выписки из стационара всем пациентам с СКВ после выписки из стационара с целью разработки индивидуальной программы реабилитации на основе рекомендаций врача по лечебной физкультуре стационара [1,2,117,201,202]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение медицинской реабилитации всем пациентам с функциональной недостаточностью в рамках индивидуальной программы реабилитации [201,202]. (УДД В, УУР 2)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача—физиотерапевта повторный всем пациентам с целью контроля эффективности программы реабилитации
. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре повторный пациентам с СКВ по индивидуальным показаниям с целью контроля эффективности программы реабилитации [1,2,117,201,202]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре не реже 1 раз в 3 мес. в рамках диспансерного наблюдения
. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: проводится всем пациентам с СКВ •

•    Рекомендуется плановая госпитализация в ревматологическое отделение стационара, инициировавшего терапию ГИБП и/или иммунодепрессанта, всех пациентов через 3 и 6 мес. после назначения терапии и далее каждые 6 мес. с целью контроля эффективности и безопасности терапии [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г1-Г10

• Рекомендуется внеплановая госпитализация по показаниям в ревматологическое отделение стационара, инициировавшего назначение ГИБП/иммунодепрессанта с целью обследования и коррекции терапии на любом этапе лечения при развитии обострения/осложнений   СКВ,  сопутствующих заболеваний, осложнений/побочных  эффектов/стойкой  непереносимости ГИБП/иммунодепрессанта [1,2,117]. (УДД 5, УУР С)

Организация оказания медицинской помощи

Проведение диагностики, в том числе дифференциальной диагностики и назначения противоревматической терапии всем пациентам проводится в условиях ревматологического отделения стационара.

Показания к выписке

Завершение обследования; постановка диагноза СКВ.

Назначение противоревматической терапии.

Отсутствие побочных эффектов, непереносимости.

Стабилизация состояния на фоне лекарственной терапии: купирование лихорадки, других системных проявлений, снижение активности суставного синдрома.

Выраженная тенденция к нормализации/нормализация лабораторных показателей активности.

Установленный диагноз СКВ, активная стадия.

Обследование и коррекция терапии при ее неэффективности всем пациентам проводится в условиях ревматологического отделения стационара.

Показания к выписке

Завершение обследования.

Коррекция терапии.

Отсутствие побочных эффектов, непереносимости лекарственных препаратов. Стабилизация состояния на фоне лекарственной терапии:

купирование лихорадки, других системных проявлений, нормализация функции жизненно важных органов.

Выраженная тенденция к нормализации/нормализация лабораторных показателей активности.

Установленный диагноз СКВ с активным гемофагоцитарным синдромом

Диагностика, в том числе дифференциальная диагностика, и назначение терапии всем пациентам проводится в условиях ревматологического отделения стационара.

Показания к выписке

Завершение обследования.

Назначение терапии.

Отсутствие побочных эффектов, непереносимости лекарственных препаратов.

Стабилизация состояния на фоне лекарственной терапии: купирование лихорадки, других системных проявлений, нормализация функции жизненно важных органов.

Купирование клинических и лабораторных признаков гемофагоцитарного синдрома.

Выраженная тенденция к нормализации/нормализация лабораторных показателей активности СКВ.

Установленный диагноз СКВ

Обследование и коррекция терапии при развитии осложнений/непереносимости медикаментозного лечения проводится в условиях ревматологического отделения стационара.

Показания к выписке

Завершение обследования.

Купирование побочных эффектов.

Коррекция терапии.

Отсутствие побочных эффектов, непереносимости лекарственных препаратов.

Отсутствие признаков активности заболевания.

Установленный диагноз СКВ в стадии ремиссии

Контроль эффективности и безопасности противоревматической терапии проводится в условиях ревматологического отделения стационара через 3 мес. после назначения терапии; через 6 мес. после назначения терапии; далее каждые 6 мес.

Показания к выписке

Ремиссия или низкая степень активности по SLEDAI (<4) через 3 мес.

Ремиссия SLEDAI (=0) или низкая степень активности по SLEDAI (<4) через 6 мес. ; и далее каждые 6 мес.

Отсутствие нежелательных явлений/непереносимости лекарственных препаратов

Пациент с установленным диагнозом СКВ при развитии обострения/осложнений болезни, сопутствующих заболеваний, осложнений/побочных эффектов/стойкой непереносимости ГИБП/иммунодепрессанта должен быть в неотложном порядке госпитализирован в ревматологическое отделение стационара, инициировавшего назначение ГИБП/иммунодепрессанта, для обследования и коррекции терапии на любом этапе лечения.

Нормативные правовые документы, в соответствии с которыми оказывается медицинская помощь детям с системной красной волчанкой

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 октября 2012 года № 441н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «ревматология» (с изменениями на 12 октября 2016 года), зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 25 декабря 2012 года, регистрационный N 26370.

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07 октября 2015 г. №700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование» (зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 12.11.2015 №39696). Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 октября 2015 года № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки» Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 23 октября 2015 года, регистрационный № 39438.

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 октября 2019 года № 878н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей», Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 23 декабря 2019 года, регистрационный № 56954.

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.12.2022 № 789н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 108н.

Поправка 14.1. к Статье 37. Организация оказания медицинской помощи Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 11.06.2022, с изм. от 13.07.2022) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 29.06.2022) «В стандарты медицинской помощи детям и клинические рекомендации допускается включение зарегистрированного на территории Российской Федерации лекарственного препарата, применяемого в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, в случае соответствия такого лекарственного препарата требованиям, установленным  Правительством  Российской Федерации. Перечень заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при которых допускается применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, устанавливается Правительством Российской Федерации.

Распоряжение Правительства Российской Федерации от 16 мая 2022 г. №1180-р «Перечень заболеваний или состояний (группы заболеваний или состояний), при которых допускается применение лекарственного препарата в соответствии с показаниями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению».

Постановление Правительства РФ от 27.10.2023 № 1799 "Об утверждении требований к зарегистрированному на территории Российской Федерации лекарственному препарату, применяемому в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, включение которого допускается в стандарты медицинской помощи детям и клинические рекомендации" (вступ. в силу 01.09.2024).

Рекомендуется направлять детей в бюро медико-социальной экспертизы для оформления статуса «ребенок-инвалид».

При наличии статуса «ребенок-инвалид» ребенок и его родители будут иметь права на ряд социальных услуг; льготный проезд; льготы на лечебные аппараты, инструменты, лекарства; льготы при поступлении в среднее и высшее учебные заведения; бесплатный проезд ребенку и сопровождающему его взрослому до места лечения (санаторий, курорт) и обратно; ежегодную путевку на санаторно-курортное лечение ребенку и взрослому, который его сопровождает.

Присвоение статуса «ребенок инвалид» детям с СКВ проводится в соответствии со следующими нормативно-правовыми документами:

Постановлением Правительства РФ от 20.02.2016 № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» (в ред. Постановлений Правительства РФ от 07.04.2008 № 247, от 30.12.2009 № 1121, от 06.02.2012 № 89, от 16.04.2012 № 318, от 04.09.2012 № 882, от 06.08.2015 № 805, от 10.08.2016 № 772, от № 60, от 29.03.2018 № 339, от 21.06.2018 № 709, от 22.03.2019 № 304, от 16.05.2019 № 607, от 04.06.2019 № 715, от 27.06.2019 № 823, от
№ 1454).

Приказом Министерства труда и социального развития РФ от 27 августа 2019 г. № 585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»

В соответствии с подпунктом 5.2.105 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 610 (Собрание

законодательства Российской Федерации, 2012, № 26, ст. 3528; 2013, № 22, ст. 2809; № 36, ст. 4578; № 37, ст. 4703; №    45,    ст.    5822; №    46,    ст. 5952; 2014, № 21, ст. 2710; № 26, ст. 3577; № 29, ст. 4160;    №    32,    ст. 4499;    №    36, ст.    4868; 2015, № ст. 491; № 6, ст. 963; № 16, ст. 2384; 2016, № 2, ст. 325; № 4, ст. 534; № 23, ст. 3322; № 28, ст. 4741; № 29, ст. 4812;    №    43,    ст. 6038;    №    47, ст.    6659; 2017, № ст. 187; № 7, ст. 1093; № 17, ст. 2581;    №    22,    ст. 3149;    №    28, ст.    4167; 2018, № 10, ст. 1494; № 24, ст. 3530; № 36, ст. 5634; № 46, ст. 7052; № 49, ст. 7600; № 53, ст. 8678; 2019, № 1, ст. 31; № 5, ст. 408; № 21, ст. 2563)

Приложение № 2 к классификациям и критериям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 27 августа 2019 г. № 585н

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от г. № 231н (Зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 29.07.2021 № 64445) «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения».

Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (ред. от 03.09.2021) "Об утверждении    Правил обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 N 54643).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от № 696н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского    страхования, утвержденные приказом    Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 108н. Исходы и прогноз Течение болезни обычно волнообразное, с чередованием периодов обострений и ремиссий. В целом СКВ у детей отличается более острым началом и течением, более ранней и бурной генерализацией и менее благоприятным исходом, чем у взрослых.

При раннем установлении диагноза и длительном лечении 5-летняя выживаемость больных СКВ составляет 95-100%, 10-летняя - более 80%.

Факторы неблагоприятного прогноза: мужской пол; начало заболевания в возрасте до 20 лет; нефрит в дебюте заболевания; диффузный пролиферативный нефрит (IV класс); атрофия канальцев в биоптатах; снижение клиренса креатинина; выявление фибриноидного некроза; интерстициальный фиброз; артериальная гипертензия; высокие титры АТ к ДНК и низкая концентрация С3; наличие волчаночного антикоагулянта, криоглобулинемии; присоединение инфекции; поражение ЦНС; значительное повышение индекса SLICC/ACR Damage Index с 1-го по 3-й годы болезни; тромбоз [6,35,39,317].

 

Данные клинические рекомендации подготовлены профессиональной ассоциацией детских ревматологов, утверждены рабочей группой Ассоциации детских ревматологов.

Алексеева Е.И., д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН

Дворяковская Т.М., д.м.н.

Шилькрот И.Ю., к.м.н.

Костик М.М., д.м.н.

Никишина И.П., к.м.н.

Ушакова С.А., д.м.н., профессор

Ульянова Е.А., к.м.н.

Глазырина Г.А., к.м.н.

Жолобова Е.С., д.м.н., профессор

Сударева О.О., к.м.н.

Игишева Л.Н., д.м.н., доцент

Лигостаева Е.А., к.м.н.

Малиевский В.А., д.м.н., профессор

Криулин И.А., к. м.н., старший научный сотрудник

Криулина Т. Ю., младший научный сотрудник

Целевая аудитория

Врачи-педиатры

Врачи-травматологи-ортопеды

Врачи-инфекционистыВрачи-ревматологи детских ревматологических отделений

Врачи-ревматологи детских ревматологических кабинетов детских поликлиник Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств:

доказательной базой для рекомендаций, являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска - 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

консенсус экспертов;

оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Методы, использованные для анализа доказательств:

обзоры опубликованных мета-анализов;

Основные рекомендации

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств)   

 
УДД    Расшифровка      

1    Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа      

2    Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа      

3    Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования      

4    Несравнительные исследования, описание клинического случая      

5    Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов     

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)   
 
УДД    Расшифровка      

1    Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа      

2    Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа      

3    Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования      

4    Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»      

5    Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов     

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)   
 
УУР    Расшифровка      

A    Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)      

B    Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)      

C    Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)