01.10.2024
Динамика метаболического состояния костной ткани при комплексном лечении хронического посттравматического остеомиелита длинных костей
Хронический посттравматический остеомиелит — многогранная проблема современной травматологии и ортопедии, затрагивающая, помимо медицинских, социальные и экономические аспекты.
Существующие методики лечения и их комбинации (хирургическая санация, этиотропная антибактериальная и противовоспалительная терапия) оказываются недостаточными для успешного лечения пациентов, несмотря на доказанную и общепринятую пользу данных мероприятий, по причине недооценки фактора метаболического состояния костной ткани. Инфекционный патоген может оказывать различные виды воздействия на костную ткань, прежде всего подавление функции остеобластов и активацию остеокластов по различным биохимическим путям [1—3]. Коррекция метаболических нарушений костной ткани в этих случаях является важным дополнением к лечебному процессу [4], учитывая, что проблема лечения ортопедической инфекции в целом далека от своего решения.
О необходимости дальнейших исследований говорят следующие показатели:
• переломы, не осложненные ортопедической инфекцией, консолидируются в среднем на 4—6 мес. быстрее, чем осложненные [5—7]. Рецидивы воспалительного процесса после хирургического вмешательства наблюдаются у 15—30 % пациентов, несмотря на антибактериальную терапию [8];
• открытые переломы длинных костей осложняются инфекцией приблизительно в 25 % случаев даже при адекватном лечении, для огнестрельных переломов данное значение колеблется от 5,3 до 27 %, для «асептических» операций эндопротезирования и остеосинтеза — 1—17 % [9]. Некоторые авторы приводят значения 21—46,2 % для открытых переломов длинных костей и 7,6— 13,2 % — для открытых репозиций закрытых переломов [10];
• частота инвалидизации пациентов после перенесенного хронического посттравматического остеомиелита длинных костей по имеющимся данным составляет 50—90 % [11], что позволяет говорить о недостаточной эффективности проводимого лечения.
Столь высокая частота инвалидизации переводит проблему ортопедической инфекции из преимущественно медицинской также и в социально-экономическую плоскость, фактически необратимо или на долгое время выводя большинство пострадавших из сферы экономически эффективного труда.
Генез метаболических нарушений костной ткани при костно-суставной инфекции многогранен и объясняется следующими основными причинами:
• гибель остеобластов и нарушение их пролиферации в ходе инфекционного процесса [2];
• активизация остеокластов и остеокластогенеза различными путями [12—17], в том числе с задействованием MAPK-сигнального каскада [18] и сигнального пути NF-kB [19], вследствие чего повышается резорбция костной ткани;
• извращение иммунного ответа путем развития гиперергической реакции в зоне инфекционного очага, усиление разрушения матрикса, в том числе по механизмам развития оксидативного стресса [20—22] и гиперпродукции матриксных металлопротеаз [23, 24];
• «прицельное» воздействие антигенов и других биохимических факторов возбудителей ортопедической инфекции [25] во многом определяет развитие указанных выше процессов и является их этиологической причиной.
Классическим примером подобного воздействия служит инвазия золотистого стафилококка [1—3], [26] — одного из наиболее изученных бактериальных патогенов.
Заслуживает внимания тот факт, что, согласно литературным данным, после хирургической санации очага сохраняется активированное патогеном разнонаправленное действие на механизмы ремоделирования: угнетение остеобластогенеза и усиление остеокластогенеза. Дополнительное усиление резорбции костной ткани в условиях заведомого снижения бактериальной нагрузки на костную ткань показано ранее [27]. Таким образом, коррекция нарушений метаболизма на различных уровнях (в том числе путем воздействия на клеточное звено — остеокласты и остеобласты) остается актуальной даже в условиях корректной хирургической санации. Одной из «отправных точек» исследования мы считаем определение точного характера существующих нарушений, попытка оценки которых представлена в настоящей работе.
Результаты, полученные в нашем предыдущем исследовании [4], свидетельствуют, что медикаментозная коррекция метаболических нарушений костной ткани, проводимая комплексно с «классическими» методами лечения, сокращает срок консолидации по сравнению с пациентами группы контроля. Статистически значимые различия были обнаружены в сроках сращения всех исследуемых локализаций — плечевой, большеберцовой и бедренной костей. Следовательно, можно говорить о важности данного научного направления и необходимости его дальнейшего изучения. Развивая данную идею, мы приняли решение проследить дальнейшую динамику изменений метаболических показателей у наших пациентов и расширить анатомический охват, изучив сроки формирования анкилоза после артродеза коленного и голеностопного суставов в условиях продолжающейся остеотропной терапии.
Уровень доказательности исследования: III.
Цель: изучить динамику метаболических нарушений костной ткани у пациентов с ортопедической инфекцией длинных костей и крупных суставов в условиях продолжающейся комплексной этиотропной и компенсаторной терапии на протяжении 6 мес., а также сроков консолидации на протяжении 2 лет.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование — ретроспективное, проведено как поисковое на основе данных 138 взрослых (18 лет и старше) пациентов с посттравматическим хроническим остеомиелитом длинных костей конечностей. Все пациенты находились на лечении в отделении последствий травм и гнойных осложнений ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ в период с 2017 по 2020 г.
Критерии включения пациентов в исследование:
• обращение за медицинской помощью по поводу костно-суставной инфекции длинных костей (плечевой, костей предплечья, бедренной, большеберцовой) либо костей, составляющих крупные суставы нижней конечности (коленный, голеностопный), нозологически определяемой как хронический остеомиелит указанных костей;
• полное нарушение целостности кости в области патологического очага;
• заключение лабораторного обследования на наличие нарушений метаболизма костной ткани;
• хирургическое лечение (санация очага костносуставной инфекции и чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации).
Критерии исключения:
• иная основная нозология (в том числе асептическая) либо хронический остеомиелит иных сегментов (не включающих длинные кости скелета);
• неполное нарушение целостности кости в области патологического очага;
• наличие противопоказаний к описанному оперативному лечению;
• отсутствие результатов лабораторного обследования на наличие нарушений метаболизма костной ткани и/или низкая комплаэнтность к проводимой терапии данных нарушений.
Распределение пациентов по полу и возрасту было следующим: женщины — 57 (41,3 %), мужчины — 81 (58,7 %). Средний возраст составил 49,667 ± 14,5468 года (минимум — 21 год, максимум — 86 лет). Преобладающим диагнозом был ложный сустав, осложненный хроническим остеомиелитом — 73 (52,9 % общего числа) пациентов. Остальные нозологические формы, представленные в данном исследовании, распределились следующим образом: консолидирующийся перелом, осложненный хроническим остеомиелитом, — у 24 (17,4 %); хронический посттравматический остеомиелит костей, образующих голеностопный и коленный суставы, — у 16 (11,6 %) и 19 (13,8 %) соответственно; открытый перелом, осложненный хроническим остеомиелитом, — у 6 (4,3 %) пациентов.
У исследованных пациентов выявлено от 1 до 6 сопутствующих патологий, среди которых только одно заболевание диагностировано у 31 (22,5 %) пациента. При рассмотрении изолированно по группам наиболее встречаемые: патология сердечно-сосудистой системы — 75 наблюдений (54,3 %); следом идут заболевания желудочно-кишечного тракта — 65 (47,1 %); эндокринной системы — 23 (16,7 %); болезни крови — 22 (16,0 %); заболевания мочевыделительной системы — 21 (15,2 %); органов дыхания — 20 (14,5 %); вирусные гепатиты — 14 (10,1%); системные заболевания — 10 (7,2 %);
ЛОР-патология — 9 (6,5 %); онкология — 6 (4,3 %); аллергические — 3 (2,2 %); дерматовенерологические заболевания — 1 (0,73 %). Сопутствующих заболеваний не отмечено у 17 пациентов (12,3 %).
Всем пациентам проводили хирургическую санацию воспалительного очага (в случае поражения костей, образующих коленный и голеностопный суставы, выполнялся артродез) с дальнейшим лечением методом чрескостного остеосинтеза. Были использованы компоновки аппаратов как стержневые (плечевая, бедренная кость), так и спице-стержне- вые (остальные сегменты), с учетом биомеханической концепции фиксации отломков [28, 29]. Объем резекции составлял: для плечевой кости и костей предплечья — до 4 см, для бедренной и большеберцовой костей — от 2 до 12 см.
В послеоперационном периоде этиотропная, противовоспалительная и антибактериальная терапия назначалась согласно данным микробиологического исследования (видовой состав, чувствительность к антибиотикам.
Биологический материал получали как из свищевого отделяемого, так и инт- раоперационно). Антибиотикотерапию проводили в течение 1—3 нед.
Критериями купирования остеомиелитического процесса были нормализация лейкоцитарной формулы и лейкоцитоза, отсутствие признаков воспаления в зоне оперативного вмешательства, рентгенологические признаки начала консолидации костной ткани, в частности формирования костной мозоли.
Первичную оценку метаболических нарушений костной ткани проводили не ранее 1—2 нед. перед хирургическим вмешательством, она включала исследование общего содержания кальция крови (Ca), ионизированного кальция (Ca++), фосфора крови (P), паратгормона (ПТГ), транспортной формы D гормона [25(OH)D3], щелочной фосфатазы (ЩФ), остеокальцина, маркеров резорбции: С-концевой телопептид коллагена I типа (B-cross-laps) и соотношение дезоксипиридинолин (ДПИД)/креатинин в моче. По результатам выявленных отклонений в послеоперационном периоде индивидуально проводили коррекцию нарушений метаболизма костной ткани. Терапия метаболических нарушений включала в себя следующие основные группы препаратов, доза которых могла корректироваться в соответствии с динамикой показателей нарушения гомеостаза кальция и ремоделирования костной ткани [30]:
1) препараты кальция (карбонат кальция, оссе- ин-гидроксиапатитный комплекс) — от 500 до 1500 мг/сут;
2) активный метаболит витамина D (альфакаль- цидол), назначаемый с целью коррекции как D-недостаточности, так и вторичного гиперпа- ратиреоза. Дозировка препарата колебалась в зависимости от исходного уровня кальция крови от 0,5 до 1 мкг/сут;
3) антирезорбтивная терапия бисфосфонатами [ибандроновая кислота в дозе 3 мг / 3 мл один раз в 3 мес., либо золендроновая кислота 5 мг 1 раз в год (в период, соответствующий времени исследования, назначалась один раз на сроке в 3 мес. после вмешательства)]. Данный препарат назначался off-label по согласованию с врачебной комиссией; основанием для назначения были высокие уровни beta-cross-laps и соотношения ДПИД/креатинин, свидетельствующие о повышенной резорбции костной ткани и требующие терапии бисфосфонатами.
Динамика исследуемых показателей метаболизма костной ткани оценивалась на протяжении 6 мес. в 6 группах пациентов, которые были сформированы согласно анатомической локализации остеомиелита (плечевая кость, кости предплечья, бедренная кость, большеберцовая кость, коленный сустав, голеностопный сустав). Срок в 6 мес. был выбран по причине резкого снижения комплаэнт- ности пациентов после данного времени. Снижение комплаэнтности проявлялось как низкая явка на контрольные осмотры на сроках 9, 12 мес. после вмешательства и далее, за исключением обращения для демонтажа аппарата. Данный факт не позволил получить для более поздних обращений достоверные статистические данные о динамике показателей метаболизма костной ткани, хотя регистрация сроков консолидации костной ткани оказалась возможна в сроки до 2 лет.
В качестве хронологических «опорных точек» для контрольных осмотров пациента (и, соответственно, регистрации результатов лабораторных исследований) были установлены следующие сроки:
• 1-й прием — не ранее 1 нед. до оперативного вмешательства; исследование метаболического состояния костной ткани являлось частью предоперационного обследования;
• 2-й прием — на сроке 3 мес. после вмешательства;
• 3-й прием — на сроке 6 мес. после вмешательства. Исследование изначально планировалось как поисковое, в качестве нулевой гипотезы выступало отсутствие статистически значимых различий между показателями метаболического состояния костной ткани в различные сроки, а также различий между сроками консолидации различных сегментов (в рамках дополнительной задачи исследования). Изучаемыми параметрами являлись:
• сроки консолидации с момента операции;
• значения уровней параметров метаболизма костной ткани в различные сроки (при 1, 2 и 3-м осмотрах). К изучаемым параметрам относились: содержание кальция крови; ионизированного кальция крови; фосфатов крови; щелочной фосфатазы; C-концевых телопептидов коллагена I типа (p-cross-laps), остеокальцина, паратиреоидных гормонов, транспортной формы гормона D [25(OH)D3], концентрация и абсолютные значения кальция и фосфатов суточной мочи, соотношение ДПИД/креатинин;
• наличие различий между данными 1, 2 и 3-го осмотров.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statistics 26. Для всех данных представлена описательная статистика; различия в сроках консолидации для различных анатомических сегментов определены при помощи ^-критерия Манна-Уитни. Различия между значениями лабораторных параметров при последовательных осмотрах определены с помощью Ж-критерия Уилкоксона. Поиск различий в параметрах (с учетом всех локализаций) проведен при помощи ^-критерия Краскелла-Уоллиса.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Одна из целей исследования — сравнение сроков консолидации костей различной локализации. Точные данные о сроках консолидации для различных сегментов, полученные с помощью методов описательной статистики, представлены в табл. 1. Видно, что наибольшим средним сроком консолидации характеризовались артродезированный коленный сустав (322 дня) и бедренная кость (293 дня), а наименьшим — плечевая кость (210,57 дня), что, очевидно, связано с анатомическими размерами костных структур данных сегментов.
Сроки консолидации для различных сегментов. На основании полученных данных (табл. 2) возможно заключить, что в условиях терапии (коррекции) метаболических нарушений костной ткани, проводимой в послеоперационном периоде по одной схеме, статистически значимые различия между сегментами не обнаружены (во всех случаях p > 0,05). Тем не менее значимость различий между сроками консолидации для бедренной и большеберцовой костей близка к пороговому значению (р = 0,06 при пороговой р = 0,05). На данном этапе, таким образом, различия не могут быть доказаны, однако потенциально они могут быть подтверждены при увеличении выборки пациентов. В случае их подтверждения данные различия могут быть объяснены неодинаковым воздействием механических сил (как гравитационных, так и создаваемых окружающими мышечными массивами), воздействующих на данные сегменты, и способствующих оптимальной консолидации а также различными анатомическими размерами указанных костей, что требует большего времени на полноценную консолидацию бедренной кости. Согласно исследованиям [31-34] известно, что условия механической нагрузки значительно влияют на процесс консолидации переломов и минеральную плотность костной ткани (в условиях частичной гравитационной разгрузки наблюдается снижение скорости дифференциации остеобластов и повышение активности остеокластов).
Различия в измеряемых параметрах между всеми локализациями. Согласно полученным данным (табл. 3), статистически значимых различий между всеми 6 рассматриваемыми локализациями по перечисленным параметрам не обнаружено, за исключением возраста пациентов (р = 0,049), что предположительно является статистическим артефактом.
Соответственно, возможно заключить, что процессы восстановления (нормализации) метаболического состояния костной ткани при различных локализациях имеют в целом сходную динамику. Следовательно, не предполагается потребность в специфических схемах терапии для какого-либо сегмента.
Тем не менее стоит обратить внимание на параметры, статистическая значимость различий которых сравнительно близка к 0,05: сроки консолидации (р = 0,078), показатели кальция крови на 2-м приеме (р = 0,059), соотношение ДПИД/креатинин до вмешательства (на 1-м приеме) (р = 0,09). Несмотря на то что на данном этапе статистическая значимость различий не доказана, она может быть потенциально подтверждена при увеличении выборки пациентов. В случае такого доказательства возможно будет говорить:
• в отношении сроков консолидации — о существовании различий между сегментами даже в условиях терапии метаболических нарушений, что предположительно объясняется различными размерами рассматриваемых костей и различиями в механических силах, воздействующих на них в процессе консолидации, а также особенностями локального кровоснабжения;
• в отношении содержания кальция крови (Ca), измеряемого на 2-м приеме — о различиях в метаболических потребностях в кальции в ходе восстановления костей различных сегментов на сроках в 3 мес., что потребует увеличения дозировки кальция и 25(OH)D3 в ранние сроки терапии;
• в отношении соотношения ДПИД/креатинин на 1-м приеме — о значительной вариабельности данного параметра в зависимости от локализации (без терапии метаболических нарушений или до ее начала), что может объясняться различным объемом поражения для различных рассматриваемых костей.
Различия в значениях лабораторных показателей в определенные сроки наблюдения. На основании полученных данных (табл. 4) возможно сделать заключение, что статистической значимостью (р < 0,05) обладают различия между следующими параметрами:
• уровень паратиреоидного гормона на 1-м и 2-м осмотрах (р = 0,018); тенденция к снижению;
• уровень фосфатов суточной мочи на 1-м и 2-м осмотрах (р = 0,046); тенденция к снижению;
• соотношение ДПИД/креатинин на 1-м и 2-м (р = 0,013), а также на 1-м и 3-м осмотрах (р = 0,012); тенденция к снижению. Паратиреоидный гормон играет значительную роль в регулировании гемостаза костной ткани.
Один из наиболее важных механизмов — стимулирование остеобластогенеза [35]. Выраженное снижение уровня паратиреоидного гормона в сроки 6 мес. после вмешательства можно объяснить нормализацией (приближением к физиологичной норме) интенсивности процессов ремоделирования костной ткани («уравновешиванием» костеобразования и резорбции), что можно расценивать как благоприятный признак. Возможно предположить, что после снижения (регистрируемого на 2-м осмотре в сравнении с 1-м) уровень паратиреоидного гормона остается в целом стабильным и ближе к физиологической норме. Также свой «вклад» в нормализацию его уровня вносит компенсация D-дефицита за счет терапии альфакальцидолом, что снижает выраженность вторичного гиперпаратиреоза [36-39].
Снижение выделения фосфатов с мочой может быть объяснено снижением интенсивности разрушения костной ткани (в том числе при «уравновешивании» костеобразования и костной резорбции). Объяснить такое снижение «повышением расхода» фосфатов при усилении образования костной ткани затруднительно, так как уровни остео кальцина — маркера костеобразования — в рассматриваемые периоды сходные (табл. 4). При этом статистически значимые различия присутствуют между данными 1-го и 2-го осмотра, что может указывать на благоприятную динамику именно в этот период, в дальнейшем уровень выделения фосфатов с мочой становится сравнительно стабильным.
Как известно, ДПИД утренней мочи и производный от него параметр — соотношение ДПИД/ креатинин — индикатор интенсивности резорбции как за счет активности остеокластов, так и действия матриксных металлопротеиназ [23, 24, 40]. Наличие статистически значимых различий [между 1-м и 2-м осмотром (р = 0,013) и 1-м и 3-м (р = 0,012)], но отсутствие статистически значимых различий между 2-м и 3-м (р = 0,345) позволяют сделать вывод, что наиболее выраженная динамика (снижение) данного показателя происходит в период между 1-м и 2-м осмотрами, затем данный показатель удерживается на сравнительно стабильном уровне. Так, согласно данным (табл. 4), в указанный период происходит снижение среднего соотношения ДПИД/креатинин с 12,212 до 8,937 нмоль ДПИД/ммоль креатинина, что соответствует приблизительно снижению на 26,8% в сравнении с исходным уровнем.
Указанные данные свидетельствуют об успешном ингибировании резорбтивного звена костеобразования, которому свойственна гиперфункция в условиях костно-суставной инфекции.
Отдельно можно выделить параметры, различия между которыми не носят статистической значимости, но данная значимость может быть потенциально доказана при увеличении выборки пациентов, так как значимость различий близка к 0,05:
1) уровень щелочной фосфатазы по данным 1-го и 3-го осмотров (р = 0,066); тенденция к снижению;
2) содержание С-концевых телопептидов коллагена I типа (p-Cross-Laps) по данным 1-го и 3-го осмотров (р = 0,068); тенденция к снижению;
В случае подтверждения статистической значимости указанных тезисов в дальнейшем возможно будет говорить о:
1) снижении резорбции костной ткани, наиболее заметным лабораторным проявлением которой является снижение концентрации С-концевых телопептидов коллагена I типа (p-Cross-Laps);
2) снижении компенсаторно повышенного костеобразования, на что будет указывать снижение уровня костной щелочной фосфатазы. Преемственность исследований. Как указывалось выше, данное исследование — это продолжение и развитие нашей первой работы [4]. С учетом накопления и добавления новых данных, новых наблюдений, а также расширения охвата анатомических сегментов, вошедших в исследование, крайне целесообразно сопоставить полученные результаты.
В предыдущей работе [4] нами были получены следующие основные выводы и результаты:
1. Сроки консолидации в основной и контрольной группах после операции (в условиях чрескостного остеосинтеза) имеют статистическую достоверность различий для всех рассматриваемых сегментов: плечевой кости (р = 0,041), бедренной кости (р = 0,009), большеберцовой кости (р = 0,041).
В основной группе, получавшей медикаментозную терапию метаболических нарушений и прошедшей соответствующее обследование, выявлены статистически значимые изменения на сроке 0 мес. (до начала лечения) и сроке 3 мес. лечения для следующих показателей: остеокальцин (р = 0,043), паратиреоидный гормон (р = 0,043), соотношение ДПИД/креатинин (р = 0,041).
Необходимо отметить, что в основной группе, прошедшей соответствующее обследование, присутствовали определенные исходные изменения ряда биохимических маркеров и показателей, отличавшихся от физиологической нормы по различным причинам:
• повышение уровня щелочной фосфатазы (123,45 ± 65,67 при N = 53-128 Ед/л);
• повышение уровня p-Cross-Laps (0,63271 ± 0,267 при N < 0,704 нг/мл);
• повышение соотношения ДПИД/креатинин (11,6367 ± 6,445 при N = 2,3—5,4 у мужчин и 3,0— 7,4 у женщин).
Подобные изменения свидетельствуют об усилении ремоделирования костной ткани, сходном с изменениями при высокооборотном типе остеопороза. Также в когорте пациентов был обнаружен низкий уровень витамина 25(OH)D3 (17,79 ± 10,223 нг/мл, при N = 30—100), однако он может быть объяснен климатическими факторами (проживанием пациентов в средней полосе России [41]) и отсутствием официальной программы обогащения продуктов питания витамином D, за исключением продуктов детского питания [42].
Предположить связь данного показателя с течением ортопедической инфекции достаточно сложно. Тем не менее столь низкий уровень данного витамина целесообразно расценивать как весомый негативный фоновый фактор, который может усугублять течение патологического процесса.
В рамках настоящей работы данные были уточнены путем добавления новых пациентов как с прежними, так и с новыми локализациями патологического процесса, а также добавления результатов пролонгирования исследования (результаты 3-го обследования). Обнаружены следующие заслуживающие внимания особенности (данные из табл. № 4):
• содержание общего кальция крови, ионизированного кальция крови, фосфатов крови в целом соответствовало норме на всех этапах наблюдения (N соответственно 2,10—2,55, 1,03—1,23, 0,78—1,42 ммоль/л);
• по данным всех осмотров, за исключением 3-го (на сроке 6 мес.), зарегистрировано выраженное повышение средних значений уровня щелочной фосфатазы (1-й прием, 0 мес. — 122,3 Ед/л; 2-й прием, 3 мес. — 256,13 Ед/л, при норме 53—128 Ед/л). Таким образом, повышение уровня щелочной фосфатазы сохраняется, как и по результатам предыдущей работы. Такие «экстремальные» значения можно объяснить компенсаторным усилением костеобразования после своеобразного «снятия ограничения» со стороны ингибируемых терапией остеокластов, при этом к 6 мес. (3-й осмотр) данный показатель входит в диапазон физиологичных значений;
• уровень С-концевых телопептидов (p-Cross- Laps) снижается ко 2-му осмотру (с 0,768 до 0,64 нг/мл) и к 3-му достигает среднего значения 0,46 нг/мл, при норме 0,704 нг/л и менее;
• в отличие от данных предыдущей работы не подтверждено повышение уровня остеокальцина (1-й осмотр — 22,5 нг/мл, 2-й — 26,5, 3-й — 26,0 нг/мл, при норме 46 нг/мл и менее);
• наблюдается 7-кратное снижение уровня паратиреоидного гормона (с 18,83 пмоль/л на 1-м осмотре до 2,67 пмоль/л на 2-м), что согласуется с результатами первого исследования;
• уровень 25(OH)D3 в целом соответствует результатам предыдущего исследования, оставаясь ниже нормы (N = 30—100 Нг/мл) на всех
сроках исследования. Однако с учетом получения пациентами активного метаболита гормона D в будущем, возможно, потребуется пересмотр схемы лечения в сторону увеличения его дозировки;
• выделение кальция и фосфатов суточной мочи на всех сроках остается, аналогично предыдущим результатам, в границах нормы (2,5—7,0 и 12,9— 42,0 ммоль/сут соответственно);
• выявлено падение соотношения ДПИД/креа- тинин со временем (1-й осмотр — 12,21 нМ ДПИД / мМ креатинина, 2-й — 8,94, 3-й — 8,36 при норме 2,3—5,4), что говорит об ослаблении резорбции и в целом согласуется с результатами предыдущего исследования.
Несмотря на превышение нормы на всех сроках, данный показатель имеет благоприятную динамику.
Дальнейшими направлениями научного развития, по нашему мнению, являются:
1. Повышение приверженности пациентов лечению, в особенности в отдаленные сроки, что позволит вовлекать в исследование больше пациентов и, таким образом, повышать точность статистического анализа.
2. Максимальное увеличение периода наблюдения (follow-up).
Соотнесение полученных данных с литературными в настоящий момент затруднительно, так как информация по характеру метаболических нарушений костной ткани при хроническом посттравматическом остеомиелите в литературе крайне недостаточна. Акцент в наиболее передовых публикациях [19, 43—46] делается, прежде всего, на особенности ауто- и паракринной регуляции клеток костной ткани, биохимию внутриклеточных сигнальных каскадов и экспрессию тех или иных генов и их продуктов, включая цитокины. Однако проблема коррекции метаболических нарушений костной ткани во взаимосвязи с рутинными клиническими лабораторными данными, как и важность данной проблемы, в данных публикациях раскрыта недостаточно, что не позволяет сформулировать на основании литературных данных те или иные гипотезы и предложения.
ВЫВОДЫ
1. Сроки консолидации в условиях проведения терапии метаболических нарушений костной ткани для различных сегментов сходны.
2. Возможно говорить о наибольших изменениях параметров метаболизма костной ткани в течение первых 3 мес. после вмешательства и начала назначения терапии; картина соответствует торможению избыточной резорбции костной ткани и купированию вторичного гиперпаратиреоза, потенциально вызванного D-дефицитом.
3. Схема метаболической терапии не требует модификации для каких-либо отдельных сегментов и может считаться в данном отношении универсальной.
ЛИТЕРАТУРА
2. Josse J, Velard F, Gangloff SC. Staphylococcus aureus vs osteoblast: relationship and consequences in osteomyelitis. Front Cell Infect Microbiol. 2015;5:85. doi: 10.3389/fcimb.2015.00085.
3. Claro T, Widaa A, O’Seaghda M. Staphylococcus aureus protein A binds to osteoblasts and triggers signals that weaken bone in osteomyelitis. PLoS One. 2011;6(4):e18748. doi: 10.1371/journal.pone.0018748.
4. Цискарашвили А.В., Родионова С.С., Миронов С.П., и др. Метаболические нарушения костной ткани у пациентов с переломами длинных костей, осложненных хроническим остеомиелитом. Гений ортопедии. 2019;25(2):149—155. [Tsiskarashvili AV, Rodionova SS, Mironov SP, et al. Metabolic bone tissue disorders in patients with long bone fractures complicated by chronic osteomyelitis. Genii ortopedii. 2019;25(2): 149—155. (In Russ.)]
5. Травматология: национальное руководство / Под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2008. [Travmatologiya: natsional'noe rukovodstvo. Ed by G.P. Kotel’nikov, S.P. Mironov. Moscow: GEOTAR-MED; 2008.
7. Леонова С.Н., Рехов А.В., Камека А.Л. Лечение переломов, осложненных гнойной инфекцией. Сибирский медицинский журнал. 2013; 120(5): 141—143. [Leonova SN, Rekhov AV, Kameka AL. Treatment of fractures complicated by purulent infection. Sibirskii meditsinskii zhurnal. 2013;120(5):141—143. (In Russ.)]
8. Леончук Д.С., Сазонова Н.В., Ширяева Е.В., Клю- шин Н.М. Хронический посттравматический остеомиелит плеча: экономические аспекты лечения методом чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова. Гений ортопедии. 2017;23(1):74—79. [Leonchuk DS, Sazono- va NV, Shiryaeva EV, Klyushin NM. Chronic post-traumatic osteomyelitis of the shoulder: economic aspects of treatment by the method of transosseous osteosynthesis with the Ilizarov apparatus. Genii ortopedii. 2017;23(1):74—79. (In Russ.)]
9. Brause B. Infections with prostheses in bones and joints. In: Mandell G, Bennett J, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2010.
10. Khatod M, Botte MJ, Hoyt DB, et al. Outcomes in open tibia fractures: relationship between delay in treatment and infection. J Trauma. 2003;55(5):949—954. doi: 10.1097/01.TA.0000092685.80435.63.
11. Микулич Е.В. Современные принципы лечения хронического остеомиелита. Вестник новых медицинских технологий. 2012;19(2):180. [Mikulich EV. Modern principles of treatment of chronic osteomyelitis. Vestnik novykh meditsin- skikh tekhnologii. 2012;19(2):180. (In Russ.)]
12. Takayanagi H, Ogasawara K, Hida S, et al. Tcell-mediated regulation of osteoclastogenesis by signaling cross-talk between RANKL and IFN-gamma. Nature. 2002;408(6812):600-605. doi: 10.1038/35046102.
13. Theill LE, Boyle WJ, Penninger JM. KANK-L and RANK: T cells, bone loss, and mammalian evolution. Annu Rev Immunol. 2002;20:795-823.
14. Stashenko P, Dewhirst FE, Peros WJ, et al. Synergistic interactions between interleukin-1, tumor necrosis factor and lym- photoxin in bone resorption. J Immunol. 1987;138(5):1464— 1468.
15. Thomson BM, Mundy GR, Chambers TJ. Tumor necrosis factors alpha and beta induce osteoblastic cells to stimulate osteoclastic bone resorption. J Immunol. 1987;138(3):775—779.
16. Ishimi Y, Miyaura C, Jin CH, et al. IL-6 is produced by osteoblasts and induces bone resorption. J Immunol. 1990;145(10):3297—3303.
17. Kavanagh N, Ryan EJ, Widaa A, et al. Staphylococcal osteomyelitis: disease progression, treatment challenges and future directions. Clin Microbiol Rev. 2018;31(2):e00084-17. doi: 10.1128/CMR.00084-17.
18. Wang Y, Liu X, Dou C, et al. Staphylococcal protein A promotes osteoclastogenesis through MAPK signaling during bone infection. J Cell Physiol. 2017;232(9):2396—2406. doi: 10.1002/jcp.25774.
19. Ren LR, Wang ZH, Wang H, et al. Staphylococcus aureus induces osteoclastogenesis via the NF-kB signaling pathway. Med SciMonit. 2017;23(4):4579—4590. doi: 10.12659/MSM.903371.
20. Grbic R, Miric DJ, Kisic B, et al. Sequentional analysis of oxidative stress markers and vitamin C status in acute bacterial osteomyelitis. Mediators Inflamm. 2014;2014:975061. doi: 10.1155/2014/975061.
21. Borsiczky B, Szabd Z, Jaberansari MT, et al. Activated PMNs lead to oxidative stress on chondrocytes: a study of swine knees. Acta Orthop Scand. 2003;74(2): 190—195. doi: 10.1080/00016470310013941.
22. Wauquier F, Leotoing L, Coxam V, et al. Oxidative stress in bone remodelling and disease. Trends Mol Med. 2009;15(10):468—477. doi: 10.1016/j.molmed.2009.08.004.
23. Рогова Л.Н., Шестерина Н.В., Замечник Т.В., Фа- стова И.А. Матриксные металлопротеиназы, их роль в физиологических и патологических процессах (Обзор). Вестник новых медицинских технологий. 2011;18(2):86—89. [Rogova LN, Shesterina NV, Zamechnik TV, Fastova IA. Matrix metalloproteinases, their role in physiological and pathological processes (Review). Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologii. 2011;18(2):86—89. (In Russ.)]
24. Протасов М.В., Смагина Л.В., Галибин О.В. Зависимость активности ММП в раневом экссудате крыс от состояния тканей раны на начальных этапах раневого процесса. Цитология. 2008;50(10):882—886. [Protasov MV, Smagina LV, Galibin OV. Dependence of MMP activity in rat wound exudate on the state of wound tissues at the initial stages of the wound process. Tsitologiya. 2008;50(10):882—886. (In Russ.)]
25. Lukens JR, Gross JM, Calabrese C, et al. Critical role for inflammasome-independent IL-1B production in osteomyelitis. Proc Natl Acad Sci U S A. 2014; 111(3): 1066—1071. doi: 10.1073/pnas.1318688111.
26. Миронов С.П., Цискарашвили А.В., Горбатюк Д.С. Хронический посттравматический остеомиелит как проблема современной травматологии и ортопедии (обзор литературы). Гений ортопедии. 2019;25(4):610— 621. [Mironov SP, Tsiskarashvili AV, Gorbatyuk DS. hronic post-traumatic osteomyelitis as a problem of contemporary traumatology and orthopedics (literature review). Genii ortopedii. 2019;25(4):610—621. (In Russ.)]
B cell activity, and increased osteoclast activity. J Orthop Res. 2017;35(11):2425—2434. doi: 10.1002/jor.23555.
28. Цискарашвили А.В. Лечение больных с переломами длинных костей, осложненных гнойной инфекцией, с учетом биомеханической концепции фиксации отломков: Авто- реф. дис. ... канд. мед. наук. M., 2009. [Tsiskarashvili AV. Lechenie bol'nykh sperelomami dlinnykh kostei, oslozhnennykh gnoinoi infektsiei, s uchetom biomekhanicheskoi kontseptsii fiksatsii otlomkov. [dissertation abstract] Moscow; 2009. (In Russ.)]
29. Пичхадзе И.М. Атлас переломов конечностей и таза. M., 2002. [Pichkhadze IM. Atlas perelomov konechnostei i taza. Moscow; 2002. (In Russ.)]
30. Патент РФ на изобретение № 2176519/ 10.12.01. Бюл. № 34. Родионова С.С., Попова Т.П., Балберкин А.В., Колондаев А.Ф., Клюшниченко И.В. Способ профилактики потери костной ткани вокруг имплантатов при эндопротезировании. [Patent RUS №2176519/10.12.01. Byul. № 34. Rodionova SS, Popova TP, Balberkin AV, Kolon- daev AF, Kljushnichenko IV. Method for preventing from bone tissue losses around implants when using endoprosthesis. (In Russ.)]
32. Gadomski BC, Lerner ZF, Browning RC, et al. Computational characterization of fracture healing under reduced gravity loading conditions. J Orthop Res. 2016;34(7): 1206—1215. doi: 10.1002/jor.23143 .
33. Swaffield TP, Neviaser AS, Lehnhardt K. Fracture risk in spaceflight and potential treatment options. Aerosp Med Hum Perform. 2018;89(12):1060—1067. doi: 10.3357/AMHP.5007.2018.
34. Vico L, Collet P, Guignandon A, et al. Effects of long-term microgravity exposure on cancellous and cortical weightbearing bones of cosmonauts. Lancet. 2000;355(9215):1607— 1611. doi: 10.1016/s0140-6736(00)02217-0.
35. Bellido T, Saini V, Pajevic PD. Effects of PTH on osteocyte function. Bone. 2013;54(2):250—257. doi: 10.1016/j.bone.2012.09.016.
36. Elmaataoui A, Elmachtani Idrissi S, Dami A, et al. [Association between sex hormones, bone remodeling markers and bone mineral density in postmenopausal women of Moroccan origin (cross-sectional study)] Pathol Biol (Paris). 2016;62(1):49—54. (In French.) doi: 10.1016/j.patbio.2013.11.001.
37. Nakamura K, Saito T, Oyama M, et al. Vitamin D sufficiency is associated with low incidence of limb and vertebral fractures in community-dwelling elderly Japanese women: the Muramatsu study. Osteoporos Int. 2011;22(1):97—103.
39. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, et al. Clinician’s Guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int. 2014;25(10):2359—2381. doi: 10.1007/s00198-014-2794-2.
40. Tsiskarashvili A, Zagorodny N, Rodionova S, Gorbatyuk D. Metabolic disorders in patients with chronic osteomyelitis: etiology and pathogenesis. In: Clinical Implementation of Bone Regeneration and Maintenance. IntechOpen; 2020.
facts, myths and preconceptions. Ozhirenie i metabolizm. 2012;9(2):33—42. (In Russ).]
42. Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых. Проблемы эндокринологии. 2016;62(4):60—84. [Pigarova EA, Rozhinskaya LY, Belaya JE, et al. Russian Association of Endocrinologists recommendations for diagnosis, treatment and prevention of vitamin D deficiency in adults. Problems of Endocrinology. 2016;62(4):60—84. (In Russ.)] doi: 10.14341/probl201662460-84.
43. Tsukasaki M, Takayanagi H. Osteoimmunology: evolving concepts in bone-immune interactions in health and disease. Nat Rev Immunol. 2019;19(10):626—642. doi: 10.1038/s41577-019-0178-8.
44. Tomizawa T, Ishikawa M, Bello-Irizarry SN, et al. Biofilm producing staphylococcus epidermidis (RP62A Strain) inhibits osseous integration without osteolysis and histo- pathology in a murine septic implant model. J Orthop Res. 2020;38(4):852—860. doi: 10.1002/jor.24512.
45. Lorenzo J. The many ways of osteoclast activation. J Clin Invest. 2017;127(7):2530—2532. doi: 10.1172/JCI94606.
46. Kitazawa R, Haraguchi R, Fukushima M, Kitazawa S. Pathologic conditions of hard tissue : role of osteoclasts in osteolytic lesion. Histochem Cell Biol. 2018; 149(4):405—415. doi: 10.1007/s00418-018-1639-z.
Информация об авторах:
Арчил Важаевич Цискарашвили — канд. мед. наук, врач — травматолог-ортопед высшей квалификационной категории, заведующий отделением последствий травм опорно-двигательной системы и гнойных осложнений. ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва.
Сергей Павлович Миронов — д-р мед. наук, профессор, академик РАН, почетный президент. ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва.
Дмитрий Сергеевич Горбатюк — научный сотрудник отделения последствий травм опорно-двигательной системы и гнойных осложнений. ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва.
Александр Юрьевич Тараскин — аспирант отделения последствий травм опорно-двигательной системы и гнойных осложнений. ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва.
Теги: хронический остеомиелит
234567 Начало активности (дата): 01.10.2024 18:20:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: хронический остеомиелит; замедленная консолидация; костносуставная инфекция; метаболические нарушения костной ткани
12354567899
Похожие статьи
Коррекция нарушенного метаболизма костной ткани - составляющая комплексной терапии хронического посттравматического остеомиелита длинных костейПовышение эффективности хирургического восстановления больших костных дефектов при посттравматическом остеомиелите конечностей
Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия
Оценка результатов органосохраняющего хирургического лечения травмы дистальной фаланги пальцев кисти и обоснование алгоритма лечения травм пальцев кисти
