01.09.2024
Повышение эффективности хирургического восстановления больших костных дефектов при посттравматическом остеомиелите конечностей
Проблема посттравматического остеомиелита относится к разряду актуальных, которые будут сопровождать как травматолога, так и хирурга всю его медицинскую практику.
Введение
Дефект кости — потеря части костной массы в результате воздействия врожденных или внешних факторов [1]. Ю.Г. Шапошников классифицировал костные дефекты по размерам — на малые и большие, по отношению к длине пораженной кости [2].
Длительное время остеомиелитические дефекты, вне зависимости от их размера, лечились открытым способом [3]. Процент осложнений был очень высок, такие пациенты в 65% случаев подвергались повторным оперативным вмешательствам [4, 5].
Основной причиной длительно незаживающих свищей было сохранение костных дефектов в повреждённой конечности.
Известны способы их пластического закрытия с использованием различных «пломб» [6]. Также для закрытия дефекта применяется метод мышечной пластики, основанный на восстановлении костного дефекта мышечным трансплантатом на сосудистой ножке. К плюсам данного метода относятся: достижение тканевого равновесия, стимуляция заживления костной раны и создание биологического дренажа. Однако описанные способы пригодны в основном для пластики костных дефектов небольшого размера.
Г.А. Илизаровым было предложено замещение больших сегментарных костных дефектов с помощью билокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза, который часто применялся при наличии остеомиелита [7]. У многих пациентов была восстановлена анатомическая целостность кости с сохранением оси конечности и ее функции [8]. Минусы данной методики: большая вероятность появления очага инфекции в области спиц, длительность лечения, необходимость постоянного рентгеноконтроля за формирующимся регенератом, необходимость обучения пациентов работе с аппаратом [9].
Учитывая высокую частоту неудовлетворительных результатов после применения традиционных методов лечения, нередкую инвалидизацию пациентов, отсутствие единства взглядов в выборе методов рационального характера и объёма оперативного лечения хронического посттравматического остеомиелита, актуален поиск новых технических подходов в хирургических способах восстановления больших костных дефектов в комплексе лечения этой патологии.
Отбор литературы был проведён по базам данных медицинских публикаций PubMed, CyberLeninka, Google Scholar, Scopus, Medline, eLIBRARY, Кокрей- новским базам данных среди статей на английском, китайском, итальянском и русском языках, а также через Web of Knowledge. Полученные за последние 10 лет публикации подвергнуты тщательному анализу.
В настоящее время принципы лечения посттравматического остеомиелита (первичная радикальная хирургическая санация и замещение костного дефекта) не изменились, но с развитием науки и техники стали использоваться более современные методики и материалы.
Так, для уменьшения ятрогенного дефекта и болевого синдрома в области забора трансплантата кости ряд авторов [10] предлагает использовать мелкогранулированный никелид-титан. Применение данного материала характеризовалось отсутствием рецидивов у 94,6% больных в течение всего срока наблюдения. Однако замещение значительных костных полостей невозможно без дополнения донорской кости. Во многих клиниках при восстановлении больших дефектов не потеряли актуальность технологии, разработанные Г.А. Илизаровым, при этом минусы их остались прежними.
В 1986 году А.С. Masquelet разработал методику восстановления значительной потери костной массы и в 2000 году представил концепцию индуцированной мембраны, которая позволяет заместить абсолютно любой дефект кости независимо от его размера, вплоть до 25 см [И]. I. Morelli и соавт. [12] продемонстрировали, что среди 427 наблюдений у 237 пациентов с инфицированными дефектами методика Маскуле (Masquelet) обеспечила восстановление непрерывности кости в 89,7%, купирование инфекции — в 91,1% случаев.
Методика Маскуле представляет собой двухэтапный процесс. Первый этап включает в себя радикальное удаление всех измененных тканей, заполнение дефекта цементным спейсером (оптимально использовать полиметилметакрилат) и фиксацию кости (возможно применение как внутрикостного фиксатора, таки аппарата внешней фиксации — АВФ).
Края кости должны быть полностью обработаны, а костный канал вскрыт для адекватного санирования очага и реваскуляризации. Спейсер предотвращает проникновение мягких тканей в костный дефект и приводит к образованию по его периметру индуцированной мембраны. При септических состояниях в полиметилметакрилат допускается добавление антибактериальных препаратов, поскольку цемент позволяет добиться местного длительного применения антибактериальной терапии [13].
На втором этапе, через 6—8 недель, цемент удаляют и заменяют костным трансплантатом. На сформированную индуцированную мембрану оказывается минимальное воздействие, одно из условий перестройки кости — она должна полностью покрывать аутотрансплантат. К сожалению, губчатый аутотрансплантат, помещенный в мягкие ткани, действует как инородное тело и будет подвергаться воздействию иммунной системы [14]. В свою очередь индуцированная мембрана предотвращает резорбцию трансплантата, способствует реваскуляризации, кортикализации и, действуя как биореактор, способствует секреции факторов роста, таких как трансформирующий фактор роста (31 (TGF-(31), фактор роста эндотелия сосудов (VGEF) и костные морфогенетические белки. Мембрана также собирает мезенхимальные стволовые клетки с остеогенным потенциалом [15]. В течение последних лет были предприняты различные усилия по совершенствованию этой актуальной технологии.
В 2016 году С. Nau [16] проанализировал различные индуцированные мембраны в дефектах бедренной кости крыс, временно заполненных полиметилметакрилатом с различными антибактериальными препаратами.
Гистологический анализ показал значительное увеличение толщины мембраны на 221 мкм к 6-й неделе в группе с установленным спейсером из костного цемента «Palacos» и гентамицина. В группах с имплантацией цемента «Копал», гентамицина и клиндамицина толщина спейсера уменьшалась, в то время как доля эластических волокон увеличивалась больше, чем в первой группе. Эти интересные и многообещающие результаты должны быть подтверждены дополнительными исследованиями in vitro и in vivo. V. Chadayammuri и соавт. [17] подчёркивают важность использования цементного спейсера вместо цементных бус, которые способствуют слишком неравномерному образованию мембраны, при этом другие авторы [18] подтвердили, что оба способа обеспечивают одинаковую скорость контроля инфекции, но цементный вариант подходит для любых дефектов кости, в то время как бусы из полиметилметакрилата дают худший результат при заполнении больших пустот.
Влияние аналогов полиметилметакрилата на формирование индуцированной мембраны было исследовано Y.F. Ма и соавт. [19] в эксперименте на крысиных моделях. Через 6 недель остеогенная и неоваскулярная активность мембраны, индуцированная сульфатом кальция, была выше, чем в группе с полиметилметакрилатом. Сульфаткальциевый спейсер, скорее всего, индуцирует образование мембраны сильнее, чем полиметилметакрилат, с аналогичной выработкой факторов роста, таких как TGF-(31, VEGF и ВМР-2, но с лучшей остеоиндуктивностью [20]. Более того, в группе с сульфаткальциевым спейсером наблюдались некоторые эндохондральные окостенения.
Недавнее исследование на 32 животных (козах) показало, что соскабливание самого тонкого внутреннего слоя индуцированной мембраны увеличивает образование кости [21].
Слой реакции инородного тела вокруг спейсера удалялся с помощью кюретки, обнажив поверхность волокнистой ткани. Гипотеза, лежащая в основе этих результатов, заключается в том, что повышенное кровотечение может способствовать заживлению костей. В то же время попытка на другой группе животных использовать рифленый спейсер для увеличения площади мембраны не оказала никакого влияния на ускорение регенерации кости. Если индуцированную мембрану поместить в подкожную клетчатку, она обеспечивает высокий уровень новых кровеносных сосудов и костных морфогенетических белков, но не проявляет остеоиндуктивных свойств на макропористом трансплантате бета-трикальций- фосфата ((»-TCP) с добавлением гидроксиапатита или костных мезенхимальных стволовых клеток [22].
Предпринимались попытки свести методику Маскуле к одному этапу, избегая дополнительного времени на формирование мембраны и необходимости еще одного хирургического вмешательства [23]. F. Gindraux и соавт. предположили сходство между мембраной, индуцированной инородным телом, и амниотической мембраной человека, объясняя общие структурные и биологические свойства [24]. В 1996 году R. Meinig [25] предложил одномоментную операцию с применением рассасывающейся полимерной пористой мембраны из полилактида вместе с аутотрансплантатом, чтобы защитить его от лизиса.
М. Tarchala [26] исследовал использование синтетической небиологической мембраны из политетрафторэтилена на модели кролика. По-видимому, он действует как функциональный барьер и проявляет остеоинтегративные свойства, сравнимые с индуцированной мембраной. И все же большинство авторов считает, что эффективно решить две задачи (устранение инфекции и восстановление костной массы в больших дефектах) в один этап пока не представляется возможным [27].
До сих пор остается дискутабельным вопрос о качестве, количестве и объёме кости. Одни авторы склоняются к применению искусственных трансплантатов, другие — к сохранению забора материнской
Большинство авторов считает, что эффективно решить две задачи (устранение инфекции и восстановление костной массы в больших дефектах) в один этап пока не представляется возможным
кости, но с использованием технологий менее травматичных для тканей. Мы согласны с многими исследователями в том, что комбинирование методик дает наилучший результат в лечении пациента. Большой объём костного
пластического материала и восполнение недостающего объёма искусственным.
Так, в 2017 году S. Cho [29] на рассасывающейся желатиновой губке разместил костный трансплантат в виде сферы. По его мнению, такая форма и расположение компонентов пластического материала обеспечивали экономию костного материала без потери функции. В среднем 21,4% дефекта было заполнено желатиновой губкой. Консолидация таких переломов наступала за 9,1 месяцев в 86% случаев, что подтверждено рентгенологическим контролем. G. Sasaki [30] для реконструкции дефектов диафизов в условиях инфекции у 17 пациентов в качестве заменителя костной ткани использовал равные доли комбинированного бета-трикальцийфосфата с пористостью 75% и аутологичной костной крошки из гребня подвздошной кости. Средний объём дефекта составил 13,6 см3. Время наблюдения — 14 месяцев. Получены клинические и рентгенографические результаты, свидетельствующие об удовлетворительной остеокондуктивной способности бета-трикальцийфосфата. При лечении больших костных дефектов, вызванных удалением опухоли, бета-трикальцийфосфат демонстрировал более быструю интеграцию по сравнению с керамикой и гидроксиапатитом, что связано с большей остеокон- дуктивностью материала по сравнению с другими [31].
Характеристики синтетических каркасов (из гидроксиапатита с трикальцийфосфатом) для восстановления дефектов бедренной кости крыс оценивали в комбинации с костным морфогенетическим белком ВМР-7 и системным бифосфонатом. Рентгенографические и гистологические свойства костной мозоли улучшились у крыс, получавших комбинацию каркаса, ВМР-7 и бифосфоната, по сравнению с ВМР-7 и каркасом по отдельности или в сочетании друг с другом [32]. А.С. Masquelet сам использовал рекомбинантный ВМР-7 для аутологичного костного трансплантата, но он наблюдал повышенную резорбцию аутотрансплантата [33].
Другой интересный материал для улучшения формирования костной ткани, который в настоящее время изучается in vitro, — рассасывающийся биоактивный стеклокальцийфосфатный цемент. Он увеличивает экспрессию морфогенетического белка кости и TGF-(3, тем самым способствуя адгезии и пролиферации остеобластов [34].
Учитывая обнадеживающие результаты in vitro, необходимо большое количество исследований in vivo. Некоторые специалисты предлагают применять неваскуляризованные костные трансплантаты для заполнения дефекта кости. Группа авторов [35] получила удовлетворительные результаты у 15 молодых людей с большими посттравматическими костными дефектами после имплантации неваскуляризированных трансплантатов малоберцовой кости. Среднее время консолидации составило 7 месяцев. В двух случаях консолидация не была достигнута. L.C. Maria's и N. Ferreira [36] осуществляли транспозицию малоберцовой кости как второй этап костной пластики для замещения дефекта большеберцовой кости, вызванного остеомиелитом. На втором этапе была выполнена метафизарная остеотомия и установлен аппарат Илизарова. Всем пациентам (за исключением одного) удалось устранить инфекцию и добиться консолидации, но наблюдалась высокая частота нагноения в области проведения спиц, что требовало постоянной коррекции аппарата.
Система RIA (reamer irrigation aspiration) была разработана для преодоления интрамедуллярного повышения температуры и давления, а также для легкого сбора «дебриса» во время рассверливания при эндопротезировании. В дальнейшем данную технологию стали применять для забора костного трансплантата при замещении дефектов [37,38].
Р. Stafford и соавт. [39] использовали описанную выше методику у 27 пациентов с оскольчатыми переломами бедренной кости и сегментарными дефектами (средний размер — 5,8 см). Через год они добились 90% положительных результатов по консолидации при отсутствии осложнений.
D. Нак и J. Pittman [40] сравнивали концентрацию факторов роста и остеогенетических элементов между рассасывающимся аспиратом, полученным с помощью RIA, и костными трансплантатами гребня подвздошной кости.
Количество TGF-1»1, ВМР-2, PDGFbb, FGFa и IGF-I при методике RIA статистически оказалось больше. Напротив, количество FGFb и VEGF было значительно выше в гребне подвздошной кости.
Другая процедура, которая могла быть полезной на втором этапе методики Маскуле, — применение импульсного ультразвука низкой интенсивности для стимуляции остеоинтеграции трансплантата [41]. Он стимулирует формирование кровеносных сосудов, пролиферацию остеобластов за счет быстрой доставки биологически активных молекул в зону формирования кости. Некоторые доклинические исследования показали, что также низкоуровневое лазерное облучение может способствовать остеогенезу и ингибировать образование адипоцитов, тем самым ослабляя костную резорбцию остеокластов [42]. Несмотря на обнаде-
Лечение посттравматического остеомиелита с большими дефектами длинных костей — чрезвычайно сложная задача. Даже в изолированном виде они трудно поддаются лечению. Сочетание же их способствует взаимному отягощению и требует исключительных усилий для достижения хорошего результата. Необходимо продолжить поиск новых технических подходов при хирургическом восстановлении больших костных дефектов в комплексе лечения этой патологии живающие результаты проведенных экспериментов, необходимо большее количество исследований in vivo и in vitro, чтобы по-настоящему понять потенциал лазера и ультразвука в отношении интеграции аутотрансплантата.
Помимо преимуществ методики Маскуле в лечении данной категории пациентов отмечаются и недостатки, а также осложнения и некоторые нерешенные вопросы. Непременное условие для восстановления непрерывности костей — устранение инфекции. В одном из последних систематических обзоров J.C. Auregan и соавт. [43] повторно проанализировали частоту различных осложнений в педиатрической популяции после применения методики Маскуле.
Консолидация произошла у 40 пациентов из 69,29 пациентам потребовались повторные хирургические вмешательства для стимулирования костной мозоли. Наиболее частые осложнения: несращение, перелом трансплантата или его лизис. Только у 1 пациента сохранился очаг инфекции. Анализ факторов риска осложнений показал важную роль локализации и размера костного дефекта, состоятельности синтеза и коллаборации аутотрансплантата с другими заменителями кости. Забор трансплантата также может вызвать ряд осложнений на донорском участке [44]. Так, осложнения при извлечении кости из гребня подвздошной кости включают: переломы крыла подвздошной кости или верхнего отдела подвздошного отростка, гематому и как следствие — развитие инфекции. Также может присутствовать болевой синдром в области забора, повреждения сосудов и нервов, косметически неприемлемый рубец [45]. После использования RIA-методики при оперативных пособиях на костях нижних конечностей у 233 пациентов частота осложнений составила 6%, в то время как у 6449 пациентов с удалением гребня подвздошной кости они наблюдались в 19,37%. Осложнения процедуры RIA в месте забора включают переломы, повреждения смежных суставов, гетеротопические оссификации и формирование гипертрофических рубцов. Кроме того, следует избегать уплотнения собранной кости, заполняющей костный дефект, поскольку это может способствовать некрозу трансплантата [28].
Заключение.
Лечение посттравматического остеомиелита с большими дефектами длинных костей — чрезвычайно сложная задача. Даже в изолированном виде они трудно поддаются лечению. Сочетание же их способствует взаимному отягощению и требует исключительных усилий для достижения хорошего результата. Необходимо продолжить поиск новых технических подходов при хирургическом восстановлении больших костных дефектов в комплексе лечения этой патологии.
Литература
Шевцов В.И. Дефекты длинных костей — краткая история развития технологии их возмещения. Уральский медицинский журнал. 2022; 21(2):43-46. [Shevtsov VI. Defects of long bones — a brief history of the development of technology of their compensation. Ural medical Journal. 2022; 22(2):43-46 (In Russ.)]
Крючков P.A., Хунафин C.H. Послеоперационный остеомиелит. Медицинский вестник Башкортостана. 2010; 5(3):119—123. [Kryuchkov RA, Khunafin SN. Postoperative osteomyelitis. Bashkortostan Medical Journal. 2010; 5(3):119-123 (InRuss.)].
Шевцов В.И., Попова Л.А., Лапынин А.И. Проблема лечения хронического остеомиелита. Гений ортопедии. 2009; (1) :116-120. [Shevtsov VI, Popova LA, Lapynin AI. On the problem of chronic osteomyelitis treatment. Orthopaedic Genius. 2009; (1) :116-120. (In Russ.)].
Тришкин Д.В., Крюков E.B., Чуприна А.П., Хоминец В.В., Брижань Л.К., Давыдов Д.В. и др. Эволюция концепции оказания медицинской помощи раненым и пострадавшим с повреждениями опорнодвигательного аппарата. Военно-медицинский журнал. 2020; 341(2) :4-11. [TrishkinDV, Kryukov EV, ChuprinaAP, Khominets VV, Brizhan LK, Davydov DV, et al. The evolution of the concept of medical care for the wounded and injured with injuries of the musculoskeletal system. Russian Military Medical Journal. 2020; 341(2) :4-11 (In Russ.)].
Чрескостный компрессионный и дистракционный остеосинтез в травматологии и ортопедии: Сб. науч. работ. Выпуск 1 / Под ред. Г.А. Илизарова. Курган: Советское Зауралье; 1972. [Ilizarov GA, editor. Chreskostny j kompressionny j i distraktsionny j osteosintez v travmatologii i ortopedii: Sbornik nauchnykh rabot. Vypusk 1. Kurgan: Sovetskoye Zaural'ye; 1972. (In Russ.)].
Реутов А.И. Сравнительная характеристика методов моно- и билокального дистракционного остеосинтеза по Г.А. Илизарову (экспериментальное исследование). Гений ортопедии. 2002; (3):108—115. [Reutov AI. Comparative characteristics of the techniques of mono- and bilocal distraction osteosynthesis according to G.A. Ilizarov (experimental study). Orthopaedic Genius. 2002; (3):108-115 (InRuss.)].
Гореванов Э.А., Попков Д.А., Мурадисинов C.O., Колчев О.В. Ошибки и осложнения при билокальном моносегментарном дистракционном остеосинтезе врожденно укороченной голени. Гений ортопедии. 2003; (3):33—38. [Gorevanov ЕА, Popkov DA, Muradisinov SO, Kolchev OV. Errors and complications of bilocal monosegmental distraction osteosynthesis for congenitally shortened leg. Orthopaedic Genius. 2003; (3):33—38 (In Russ.)].
Трушин П.В., Штофин С. Г., Головнев В.А. Результаты использования пористого никелида титана при лечении хронического остеомиелита. Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2019; (3):73—79. [Trushin PV, Shtofin SG, Golovnev VA. Results of use of porous titanium nickelide in the treatment of chronic osteomyelitis. Journal of New Medical Technologies, eEdition. 2019; 13(3):73-79 (In Russ.)].
Han W, Shen J, Wu H, Yu S, Fu J, Xie Z. Induced membrane technique: advances in the management of bone defects. IntJ Surg. 2017; 42:110-116.
Morelli I, Drago L, George DA, Gallazi E, Scarponi S, Romano CL. Masquelet technique: myth or reality? A systematic review and meta-analysis. Injuty. 2016; 47Suppl 6:S68-S76.
Mak MF, Stern R, Assal M. Masquelet technique for midfoot reconstruc tion following osteomyelitis in charcot diabetic neuropathy: a case report. JBJS case connector. 2015; 5:281-285.
Del Bravo V, Graci C, Spinelli MS, Muratori F, Maccauro G. Histological and Ultrastructural Reaction to Different Materials for Orthopae- die Application. Int J Immunopathol Pharmacol. 2011; 24(1 Suppl 2) :91-4. https: //doi.org/10.1177/03946320110241S217
Pelissier P, Martin D, Baudet J, Lepreux S, Masquelet AC. Behaviour of cancellous bone graft placed in induced membranes. Br J Plast Surg.2002; 55(7):596-8.
al. Alteration of Masquelet's induced membrane characteristics by different kinds of antibiotic enriched bone cement in a critical size defect model in the rat's femur. Injury 2016; 47(2):325-34.
Qiu XS, Chen YX, Qi XY, Shi HF, Wang JF, Xiong J. Outcomes of cement beads and cement spacers in the treatment of bone defects associated with post-traumatic osteomyelitis. BMC Musculoskelet Disord. 2017; 18 (1) :256. https: //doi.org/10.1186/S12891-017-1614-1
Ma YF, Jiang N, Zhang X, Qin CH, Wang L, Hu YJ, et al. Calcium sulfate induced versus PMMA-induced membrane in a critical-sized femoral defect in a rat model. Sci Rep. 2018; 8(1) :637. https:// doi.org/10.1038/s41598-017-17430-x
Сенотов A.C., Кирсанова П.О., Фадеева И.С., Фадеев Р.С., Просвирин А.А., Бугров С.Н. и др. Разработка методов повышения биосовместимости остеопластических биоматериалов для реконструктивной хирургии: Сб. тезисов VII Всерос. симп. с междунар. участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии»; Астрахань, 27-28 апреля 2017 г. Астрахань: Астраханский государственный медицинский университет; 2017. С. 23-25. [Senotov
AS, Kirsanova РО, Fadeeva IS, Fadeev RS, Prosvirin AA, Bugrov SN. Razrabotka metodov povysheniya biosovmestimosti osteoplastich- eskikh biometerialov dlya rekonstruktivnoy khirurgii: Sbomik tezisov VII Vserossiyskogo simpoziuma s mezhdunarodnym uchastiem "Aktual'nye voprosy tkanevoy i kletochnoy transplantologii"; Astrakhan, April 27-28,2017. Astrakhan: Astrakhan State Medical University; 2017. P. 23-25. (In Russ.)].
Luangphakdy V, Elizabeth Pluhar G, Piuzzi NS, D'Alleyrand JC, Carlson CS, Bechtold JE, et al. The Effect of Surgical Technique and Spacer Texture on Bone Regeneration: A Caprine Study Using the Masquelet Technique. Clin Orthop RelatRes. 2017; 475(10) :2575-2585. https:// doi.org/10.1007/sll999-017-5420-8
Jin F, Xie Y, Wang N, Qu X, Lu J, Hao Y, Dai K. Poor osteoinductive potential of subcutaneous bone cement-induced membranes for tissue engineered bone. Connect Tissue Res. 2013; 54(4-5) :283-9. https: //doi.org/10.1002/jor.20738
Zhao L, Zhao JL, Wan L, Wang Sk. The study of the feasibility of segmen tal bone defect repair with tissue-engineered bone membrane: a qualitative observation. Strategies Trauma Limb Recortstr. 2008; 3(2):57-64.
Gindraux F, Rondot T, de Billy B, Zwetyenga N, Fricain JC, Pagnon A, Obert L. Similarities between induced membrane and amniotic membrane: Novelty for bone repair. Placenta. 2017; 59:116-123. https: //doi.org/10.1016 /j .placenta.2017.06.340
Meinig RP, Rahn B, Perren SM, Gogolewski S. Bone regeneration with resorbable polymeric membranes: treatment of diaphyseal bone defects in the rabbit radius with poly(L-lactide) membrane. A pilot study. J Orthop Trauma. 1996; 10(3):178-90.
Подкосов Олег Дмитриевич — заведующий отделением гнойной травматологии и хирургии ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина» ДЗМ; ассистент кафедры травматологии, ортопедии и медицины катастроф ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова», Москва, Россия
Говоров Михаил Владимирович — к. м. н., ассистент кафедры травматологии, ортопедии и медицины катастроф ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова», Москва, Россия — ответственный за контакты
Теги: остеомиелит
234567 Начало активности (дата): 01.09.2024 22:26:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: остеомиелит, костный дефект, этапное лечение, методика Маскуле.
12354567899
Похожие статьи
Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатияРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Оптимизация комплексной лучевой диагностики опухолей основных локализаций
Эндопротезирование голеностопного сустава у подростка с последствием гематогенного остеомиелита большеберцовой кости
Операционная политравма-стартовая позиция для удлинения конечночтей и регуляция роста
