14.08.2024
Тяжелая кранифациальная травма
Летальность у больных, имеющих повреждения лицевого скелета, составила 5,5%
Введение
Наиболее тяжелый вид повреждений — сочетанная кранио-фаци- альная травма (КФТ), характеризуется высокой летальностью, которая по данным разных авторов составляет от 28,6 до 85% [1,2]. При сочетании КФТ с травмами груди, живота, опорно-двигательного аппарата летальность достигает 90-100% [3].
Учитывая важность медицинских и социальных проблем, возникла необходимость в разработке новых путей организации помощи больным с данной патологией, что и явилось целью нашей работы.
Материалы и методы
Проведен анализ историй болезней 5974 пациентов, находившихся на лечении в отделении реанимации травматологического корпуса ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова г. Москвы за период с 2002 по 2008 гг., для анализа летальности у больных с КФТ в условиях реанимационного отделения. Из них 511 человек наблюдалось с травмой средней зоны лица.
Среднегодовое поступление за указанный период находилось на уровне 853 больных (рис. 1).
Летальность у больных, имеющих повреждения лицевого скелета, составила 5,5% (90 человек) при общей летальности 27,2% (1627 человек). В группе с травматическими повреждениями средней зоны лица (ТПСЗЛ) она наблюдалась на уровне 17,6%. При этом средний возраст пациентов, находившихся на стационарном лечении в реанимационном отделении, с травмой СЗЛ составил 39,6±4,2 лет. Мужчин среди поступивших за исследуемый период отмечено 79%, женщин- 21%.
При оказании ургентной помощи пострадавшему одной из важных задач, стоящих перед врачом, является определение степени тяжести состояния больного. Для оценки тяжести состояния больных с травмой и прогноза течения травматической болезни в настоящее время насчитывается более 50 шкал и таблиц. Однако большая их часть не нашла широкого распространения среди врачей по многим причинам (сложность вычислений, множество параметров, невозможность получения необходимой информации, громоздкость и пр.) [4].
В нашем исследовании использовалась сокращенная шкала по оценке тяжести повреждений ISS (Injury Severity Score), которая является наиболее признанной во всем мире.
Оценка тяжести травмы при этом методе основывается на разделении тела человека на пять сегментов: кожа и мягкие ткани туловища и конечностей, голова и шея, грудь, живот, конечности.
При этом тяжесть повреждений каждого сегмента оценивается по 5 бальной шкале, за ноль принимается отсутствие повреждений, а критические повреждения данного сегмента оцениваются в 5 баллов. По результатам оценки 5 сегментов тела в баллах, три самых высоких возводятся в квадрат, их сумма является баллом по оценке тяжести травмы по шкале ISS. Максимальное значение, которое может быть получено равно 75 баллам.
Преимуществом данной, как и других наиболее разработанных и применяемых в мировой практике шкал, является то, что их разработка доведена до логического завершения: на их основе созданы прогностические модельные системы, которые позволяют количественно в процентах рассчитать вероятность летального исхода у каждого отдельного пациента.
Все исследуемые больные поступали с черепно-мозговыми травмами (ЧМТ), в связи с чем определялась глубина депрессии сознания по шкале Глазго (GCS), также определяли частоту дыхания (ResR), систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление неинвазивными методами (SBP).
В зависимости от к лассификации по шкале тяжести повреждений ISS при обследовании 511 пострадавших с сочетанными повреждениями, находившихся в реанимационном отделении травмы ГКБ№ 1 больные ретроспективно были разделены на 4 группы:
группа — I-степень (ISS до 15 баллов) — 17,8%;
группа — II — степень (ISS = 15-29 баллов) — 39,1%;
группа — III степень (ISS=30-45 баллов) — 18,9%
и 4 группа — IV степень (ISS >45 баллов) -24,2% пострадавших.
Тяжесть травмы по ISS в среднем составила 26,1±17,5 баллов, глубина угнетения сознания по GCS, в среднем отмечалась на уровне — 10,9±3,11 баллов. Выраженность органных дисфункций в динамике оценивали по шкале МODS [5].
Результаты исследования и их обсуждение
На каждого больного с ТПСЗЛ поступившего в реанимационное отделение приходится от 1 до 6 дополнительной травмы других анатомических областей, что и обусловило высокие баллы по ISS. В 21,3% случаев отмечено повреждение 2-х анатомических областей, в 40,7% от 2-х до 5-ти, и в 38,0% больные доставлены в реанимационное отделение с повреждением более 5 анатомических областей. Травма головного мозга в виде его ушиба, субдуральных гематом (СДГ), субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияний (САК и ВЖК), размозжения тканей мозга отмечалась в 82,5% случаев, лишь в 17,5% случаев было отмечено сотрясение головного мозга.
Наиболее часто дополнительные переломы (кроме переломов костей СЗЛ) имели локализацию в области верхних и нижних конечностей (48,2%), костей черепа (35,6%), грудной клетки (25,6%), костей таза (20,2%), нижней челюсти (16,5%), позвоночника (7,9%).
В некоторых случаях отмечена тупая травма живота (21,3%), глазного яблока и его придатков (19,4%). Приведенные данные свидетельствуют о тяжести общего состояния больного с ТПСЗЛ в связи с полученными дополнительными травмами. Тяжесть повреждения головного мозга характеризовалась степенью его ушиба, наличием его сдавления, САК и ВЖК, сопутствующих переломов костей черепа, а также числом и степенью деструкции сегментов лицевого скелета.
В 29,3% случаев у больных зафиксировано САК, а 8,1% — его сочетание с ВЖК. Среди переломов костей черепа, которые были отмечены в 35,6% случаев, чаще повреждались свод 64,7% и в 35,3% отмечены переломы средней и передней черепной ямок, сочетающиеся с переломами верхней челюсти по ФОР III. В 16,5% повреждения средней зоны лица сочетались с переломами нижней челюсти.
У 356 пациентов при поступлении в реанимационное отделение были произведены оперативные вмешательства, что составило 69,6% поступивших с ТПСЗЛ. Всего произведено 1223 операции у данных больных различной сложности и продолжительности, при этом радикальные оперативные вмешательства (абдоминальные, торакальные, нейрохирургические, челюстно-лицевые) проведенные в раннем периоде травмы, их длительность негативно сказывались на состоянии пациента, что обуславливало летальный исход.
Тяжелая сочетанная КФТ приводит к грубым нарушениям в работе всех систем организма пострадавшего, в том числе и метаболизма, а хирургическая агрессия способствует усугублению данного состояния, неблагоприятно влияя на организм. Кроме того, проанализировав время проведения оперативных вмешательств по суткам (рис. 2) выяснилось, что на момент поступления проводились краткосрочные оперативные вмешательства. В первые сутки поступления произведено 712 операций у 548 поступивших, среднее время составило 1 час. 18 мин, на вторые сутки пребывания на стационарном влечении в отделении реанимации произведено 386 оперативных вмешательств, которые длились 988 часов, в среднем 2 часа 33 минуты. Самые продолжительные операции проводились на третьи и более сутки пребывания у 289 больных, в среднем 3 часа 52 минуты, общим временем 1119 часов (Рис. 2).
выжившие
Выраженность органных дисфункций, оценка тяжести состояния, летальность в зависимости от тяжести травмы по шкале ISS представлена в таблице № 1. Как видно из данной таблицы, при ISS=30— 45 баллов летальность превысила 17,6%, а при ISS>45 выжили лишь каждый третий.
У 59,3% пострадавших диагностирован шок, при этом степень тяжести шока наиболее тесно коррелировала с индексом тяжести травмы (р<0,001), количеством баллов по MODS (р<0,001). Наиболее сильная связь отмечалась с количеством баллов по шкале MODS. Очевидно, что в реализации ПОН при тяжелой травме центральное место занимает шок.
Шок — это процесс, который характеризуется резким снижением перфузии тканей, в том числе — жизненно важных органов. Причиной шока служит уменьшение эффективного объема циркулирующей крови (ОЦК) (то есть отношения ОЦК к емкости сосудистого русла), что ведет к ухудшению насосной функции сердца. При тяжелой сочетанной травме чаще лидирующим является гиповолемический компонент шока. Сопутствующие заболевания и осложнения в процессе лечения пострадавшего могут быть причиной появления других компонентов шока.
В 41,1% причиной смерти явились тяжелая черепно-мозговая травма, приводящая к отеку, дислокации головного мозга, размозжению мозговой ткани, в 17,8% случаев — острая массивная кровопотеря, приведшая к системной полиорганной недостаточности.
В более поздние сроки основной причиной смерти в 17,9% явились гнойно-септические осложнения в виде менингита, сепсиса, в 15,5% развитие пневмонии — поэтому рациональные подходы в комплексной профилактике и лечении инфекционных осложнений позволят снизить летальность. В 7,7% случаев отмечались — жировая и тромбоэмболии, отравления алкоголем и некоторые другие причины.
В течение первых 72 часов погибло 46 человек с тяжелой КФТ, что составило 51,1% от всех умерших, в более поздние сроки погибло 49,9% больных. Подъем смертности отмечен на 7-9 сутки из-за развившихся синдромов органных дисфункций. На исход сочетанной травмы влияет не только число органов вовлеченных в полиорганную дисфункцию, но и её структура: прогностически наиболее неблагоприятными являются наличие у пострадавших церебральной, сердечно-сосудистой дисфункций, а также нарушение показателей гемостаза. К концу первой недели после травмы возрастает значимость респираторной и печеночной дисфункций.
Следующий подъем летальности наблюдался на 2-3-й неделе после травмы, в связи с развитием гнойно-септических осложнений. Из 312 выживших больных с ISS>15 баллов находившихся в ОРИТ более 72 часов у 127 (40,7%) наблюдалось 157 случаев гнойно-септических осложнений, среди них у 47,7%, отмечались лёгочные осложнения (пневмонии, плевриты, трахеобронхиты). Развитие сепсиса наблюдалось у 12,8% пострадавших, причиной его развития у 54,0% была пневмония, у 10,8% — нагноение ран мягких тканей головы, в 25,6% случаев входными воротами явились верхнечелюстные пазухи у больных с переломами верхней челюсти, в 9,6% входные ворота инфекции не выявлены. Кривая 28 суточной выживаемости представлена на рисунке 4.
Большинство умерших пациентов имели тяжелые сочетанные повреждения, травматический шок различной степени, а также САК или ВЖК. Основной причиной смерти чаще всего являлись тяжелая сочетанная травма и различные осложнения травматической болезни.
Одним из направлений по снижению летальности на наш взгляд является оказание помощи специализированными бригадами скорой медицинской помощи. В группе пострадавших с ISS>30 баллов (3-я и 4 группы исследования), при исследовании 194 человек, летальность составила 84 человека. Отмечено, что выраженность органных дисфункций при поступлении по MODS на 5,2±1,8 балла, а летальность на 21,2% ниже среди пострадавших, которым догоспитальная помощь оказана реанимационными бригадами (таблица 2).
Одним из факторов определяющих тяжесть угнетения витальных функций организма при тяжелой сочетанной КФТ явилось время начала проведения ИВЛ с момента получения травмы. Нарастание острой дыхательной недостаточности, а так же необходимость проведения экстренных оперативных вмешательств служили показаниями для перевода на управляемое дыхание.
Проведенные нами исследования показали, что в группе больных с ISS > 30 баллов, которым ИВЛ была начата в первые 60 минут после поступления в реанимационное отделение летальность на 51,7% (р<) была ниже, чем в группе, где ИВЛ начинали в период 60-180 минут и на 13,2% (р<0,01) ниже по сравнению с пострадавшими, которых перевели на управляемое дыхание через 180 минут с момента поступления (таблица 3).
Заключение
Подводя итоги необходимо отметить, что лечение пострадавших с сочетанной КФТ представляет большие трудности, обусловленные в значительной степени сложностью определения тактических задач интенсивной терапии и хирургического лечения. Критерии выбора лечебных мероприятий в первую очередь должны зависеть от ранней диагностики нарушений функций органов и систем, определения ведущих повреждений и тяжести состояния пострадавшего. Организация интенсивной терапии сочетанных повреждений должна строиться с учетом комплексной оценки тяжести состояния, а так же структуры, характера течения полиорганной дисфункции, объема и характера повреждения костных структур лица. Среди систем оценки лучшей для динамической оценки тяжести органных дисфункций предпочтительна система MODS, которая на вторые и особенно третьи сутки имеет более высокую информационную способность в прогнозировании исхода лечения. Обеспечение догоспитальной помощи специализированными бригадами, сокращение догоспитального времени, ранняя адекватная респираторная поддержка, корректное прогнозирование исходов, оптимизация тактики интенсивной терапии, применение малоинвазивных хирургических технологий позволяют снизить летальность при тяжелой КФТ травме.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Левшаков, А. И. Технические средства анестезиологической и реанимационной помощи/Левшаков А. И., Уваров Б. С., Полушин Ю. С.//С-Пт.: Изд-во СЗО АМТН. 2009.- С. 236.
Верткин А. Л., БагненкоС. Ф. Руководство по скорой медицинской помощи. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — С. 101-106.
Дворник С. А., Кезля О. П. Хирургическое лечение повреждений длинных трубчатых костей с использованием объективных методов оценки тяжести при сочетанной травме/Дворник С. А., Кезля О. П.//Военная медицина. — 2010. — № 1. — С. 88-92
Современные способы оценки тяжести повреждения и состояния пострадавших/Шапот Ю. Б., Алекперов А. У., Алекперов У. К.//Медицинский вестник МВД. — 2006. — № 3. — С. 25-31
Marschall JC. Multiple Organ Dysfunction Score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care med. 1995; 23:1638-52
Авторы:
Копецкий И. С. ,Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова, г. Москва, Россия,
Насибуллин А. М., Городская клиническая больница № 1 им. Н. И. Пирогова, г. Москва, Россия
Теги: кранио-фациальная травма
234567 Начало активности (дата): 14.08.2024 23:07:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: кранио-фациальная травма, летальность, интенсивная терапия
12354567899
Похожие статьи
Рентгеноанатомические основы исследования легких. Глава 3Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Неосложненные переломы шейных позвонков у детей и подростков
Выбор метода стабилизации при травмах шейного отдела позвоночника
Рентгено-морфологические аспекты репаративной регенерации после моделирования нестабильного перелома позвоночника
