11.01.2016
Рентгено-морфологические аспекты репаративной регенерации после моделирования нестабильного перелома позвоночника
Учитывая возрастающее количество, тяжесть травм позвоночного столба, до настоящего времени актуальными и до конца не решенными остаются вопросы репаративной регенерации при различных видах переломов позвоночника.
Учитывая возрастающее количество, тяжесть травм позвоночного столба, до настоящего времени актуальными и до конца не решенными остаются вопросы репаративной регенерации при различных видах переломов позвоночника. Нестабильные переломы относятся к группе наиболее тяжѐлых повреждений позвоночного столба. Они приводят к
органическим (структуральным) изменениям позвоночного столба и, как следствие, - к хронической нестабильности и его функциональной несостоятельности .
Консервативные методы лечения не обеспечивают восстановления функций позвоночного столба, что обуславливает высокий процент выхода больных на инвалидность. Неустранѐнные посттравматические осевые деформации приводят к дегенеративным изменениям повреждѐнного отдела позвоночника - остеохондрозу,спондилѐзу, спондилоартрозу, а также к появлению неврологических расстройств (компрессии нервных и сосудистых элементов с грозным прогнозом миелопатии), что является одной из основных причин неудовлетворительных исходов лечения . И.И. Камалов выявил такие посттравматические деформации у 65,8% больных, жаловавшихся на боли в области позвоночника.
Поэтому ряд авторов отдает предпочтение оперативным методам, указывая на необходимость репозиции фрагментов позвонка, стабильной фиксации повреждѐнного отдела и исправления возникающей деформации позвоночника хирургическим путѐм. При этом в каждом случае необходимо выбирать оптимальный метод лечения конкретной клинической формы повреждения позвоночника, включая использование металлоконструкций .
Новые перспективы в лечении нестабильных переломов позвоночника открылись в связи с разработкой, экспериментальной апробацией и клиническим внедрением в вертебрологию метода чрескостного остеосинтеза. При этом основополагающими условиями получения положительных результатов являются сформулированные академиком Г.А. Илизаровым основные принципы чрескостного остеосинтеза, заключающиеся в необходимости выполнения точной
репозиции отломков и их стабильной фиксации на протяжении всего периода лечения с сохранением трофики костной и мягких тканей в условиях сохранения функциональной нагрузки.
Вместе с тем, отсутствие сведений о репаративной регенерации и анатомо-функциональном состоянии структур повреждѐнного отдела позвоночника при его нестабильных переломах в условиях применения метода чрескостного остеосинтеза побудило нас провести настоящее исследование.
Эксперимент проведен на 20-и беспородных собаках в возрасте от 1 года до 3-х лет. Использовали экспериментально-клинический,рентгенологический, рентгенометрический, гистологический и статистический методы. Рентгенометрические исследования проводили на 24-х спондилограммах (6 животных), выполненных до операции, в конце периода фиксации и в периоде после снятия аппарата.
Животных выводили из опыта через 5,7,9,14,21 и 28 дней фиксации аппаратом, а также спустя один, три, шесть, двенадцать месяцев после его снятия.
Способ моделирования нестабильного перелома позвоночника. Нестабильный перелом по звоночного столба получал путѐмиполной поперечной остеотомии на уровне L5 позвонкового сегмента. Затем осуществляли внешнюю
фиксацию поврежденного отдела позвоночника аппаратом по описанной нами ранее методике.
Полное нарушение целостности позвоночного столба на уровне одного из позвонковых сегментов необходимо выполнять, исключая повреждения внутренних органов и анатомических образований (спинного мозга, магистральных и сегментарных сосудов и т.д.). Для этого, после обычного доступа к задним структурам и передне-боковым отделам тел позвонков, вы-
полняется остеотомия по остистому отростку (от верхушки до его основания), затем по дуге с обеих сторон с переходом на тело позвонка. При этом передне-выносящие вены тел позвонков должны располагаться краниал ьнее линии остеотомии
Разработанный способ обеспечивает получение модели нестабильного перелома позвоночника. Предлагаемые технические приѐмы остеотомии производятся с учѐтом локализации важных для течения дальнейших регенеративных
процессов сосудистых образований и позволяют исключить повреждения спинного мозга, его оболочек, корешков, магистральных и сегментарных сосудов.
В день операци на обзорных спондилограммах поясничного отдела позвоночника лииния остетомии проходила косопоперечно от верхушки остистого отростка через его срединную часть до основания, далее по дуге с обеих сторон, переходя на тело позвонка на границе между центральной и каудальной частями, и заканчивалась на его вентральной поверхности. Диастаз между фрагментами позвонка отсутствовал или составлял 0,5-1,0 мм. Края фрагментов по
линии остеотомии имели чѐткие контуры. Корковая пластинка тела по дорсальной и вентральной поверхностям была прерывиста. В большинстве случаев смещений фрагментов остеотомированного позвонка и изменений его формы не наблюдалось. Тело позвонка сохраняло"талию" и имело прямоугольную форму. Ось позвоночника была прямолинейна, сохранялся физиологический лордоз. Высота межтеловых промежутков не изменялась. Межпозвонковые
отверстия и сагиттальный диаметр позвоночного канала на протяжении всего поясничного отдела позвоночника имели исходные размеры.
Фасетчатые суставы повреждѐнного сегмента позвоночника сохраняли обычную форму.
На протяжении всего периода фиксации (28 дней) достигнутое на момент сопоставления положение фрагментов стабильно удерживалось аппаратом. Динамика репаративного остеогенеза характеризовалась скудностью рентгенологических проявлений. Так, через 5-9 дней после операции, линия остеотомии чѐтко прослеживалась от верхушки остистого отростка до вентральной поверхности тела. Рентгенологически сохранялась прерывистость контуров тела позвонка по дорсальной и вентральной поверхностям.
При микроскопическом исследовании через 5 дней после операции между фрагментами оперированного позвонка определялась щель высотой 0,5-1,5 мм, содержащая мелкие костные осколки и фибрин. Вблизи линии перелома
костный мозг был некротизирован, сохранившиеся капилляры резко расширены и полнокровны. На глубине 3-4 мм от линии остеотомии в отдельных костно-мозговых пространствах наблюдались очажки скелетогенной ткани.
Через 7 дней после операции щель между фрагментами сохранялась, в ней содержался фибрин. Вдоль линии перелома костно-мозговые пространства были заполнены скелетогенной тканью с немногочисленными остеоидными трабекулами, проникающими в зону остеотомии. В повреждѐнной надкостнице отмечалась пролиферация клеток внутреннего
слоя.Через 9 дней между фрагментами позвонка формировалось частичное эндостальное костное сращение . Сохраняющаяся в отдельных участках дуги позвонка узкая щель была перекрыта скелетогенной тканью.
Через 14 дней фиксации фрагменты позвонка в зоне перелома рентгенологически имели нечѐткие контуры. Линия остеотомии прослеживалась как по передним, так и по задним структурам позвонка. В отдельных участках, преимущественно в теле позвонка, она перекрывалась незначительными по площади тенями. В зоне перелома отмечалась неоднородность структуры тела, выражающаяся в расплывчатости его трабекулярного рисунка.
Через 21 день после операции линия остеотомии прослеживалась в виде едва заметной полосы просветления. На всѐм протяжении она имела неоднородный характер за счѐт перекрывающих еѐ теней различной плотности. К этому
сроку ещѐ сохранялась едва заметная прерывистость контуров тела повреждѐнного позвонка по вентральной и дорсальной поверхностям.
Гистологически через 21-28 дней фиксации по всей площади стыка фрагментов определялось костное сращение . В некоторых случаях, где было небольшое (до 1 мм) смещение отломков по ширине, на уровне вентральной корковой пластинки сохранялась узкая щель или участок соединительной ткани. Формировалось костное сращение дуги позвонка.
После снятия аппарата на обзорных спондилограммах изменений оси позвоночника не наблюдалось, сохранялся физиологический поясничный лордоз. Сагиттальный диаметр позвоночного канала и межпозвонковые отверстия на
протяжении всего поясничного отдела имели исходные размеры. Изменений размеров и формы межтеловых промежутков не выявлено. На рентгенограммах изолированных анатомических препаратов отмечалась дальнейшая структурная
перестройка в области бывшего перелома позвонка. Через три месяца следов травматического повреждения в теле не выявлено. Чѐтко прослеживались его контуры по вентральной и дорсальной поверхностям. Тело позвонка сохраняло прямоугольную форму и "талию". Повреждѐнный позвонок имел однородный трабекулярный рисунок. В задних его отделах по линии остеотомии в отдельных участках прослеживались едва заметные прерывистые полосы просветления. Через год после снятия аппарата рентгенологически каких-либо изменений анатомических структур оперированного отдела
позвоночника не отмечалось .
В периоде после снятия аппарата (30 дней)на гистологических препаратах линия сращения позвонка определялась с трудом по участкам старых трабекул, лишѐнных остеоцитов, и по мелким новообразованным трабекулам. В по-
следующие сроки наблюдения регенерат перестраивался, приобретая строение губчатой кости позвонка. Через 180 и 360 дней травмированный позвонок не отличался от смежных
При рентгенометрическом исследовании поясничных позвонков на различных этапах эксперимента были изучены кранио-каудальные размеры повреждѐнного и смежных с ним позвонков, высота межтеловых промежутков и сагиттальный диаметр позвоночного канала на уровне повреждѐнного отдела позвоночника.
Результаты показали, что при моделировании нестабильного перелома высота тела L5 позвонка до операции составляла, в среднем, 22,6-0,84 мм, в конце периода фиксации (через 28 дней) - 22,8-1,26 мм, в периоде после снятия аппарата - 23,1-1,03 мм. При статистическом анализе рентгенометрических данных установлено, что в условиях стабильной фиксации высота повреждѐнного и смежных с ним (L4,L6)позвонков, межтеловых промежутков (L4-L5,L5-L6) и сагиттальный диаметр позвоночного канала на уровне поясничного отдела позвоночника во всех сроках наблюдения не изменялись (р>0,05).
Результаты рентгено-морфологических исследований показали, что внешняя стабильная фиксация компрессионно-дистракционным аппаратом позволяет точно отрепонировать и удерживать фрагменты повреждѐнного позвонка
в достигнутом на момент сопоставления положении, исключая их посттравматические смещения. Это обеспечивает оптимальные механо-биологические условия для репаративного остеогенеза после нестабильного перелома позвоночника: частичное (эндостальное) сращение формируется к 9-14 дням, а полное костное - через 21-28 дней фиксации аппаратом. Подтверждением формирования первичного костного сращения в ранние сроки является скудная
картина рентгенологических проявлений травмы, отмечаемая в течение всего периода эксперимента.
Таким образом, выполненное нами исследование подтверждает мнение других авторов о том, что принципиальными условиями рационального патогенетического лечения переломов позвоночника являются: реклинация и чѐткая репозиция фрагментов сломанного позвонка,устранение кифотической деформации и ранняя стабильная фиксация повреждѐнного отдела в физиологически правильном положении .
Теги: перелом, остеосинтез, позвоночник
234567 Начало активности (дата): 11.01.2016 15:37:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: перелом, регенерация, позвоночный столб
12354567899
