Боль — одна из наиболее частых причин обращения пациентов в медицинские учреждения [1, 2]. Несмотря на кажущуюся очевидность, что боль представляет неотъемлемый симптом травм и заболеваний, практические вопросы ее диагностики и лечения в качестве самостоятельной проблемы, в том числе (а как будет продемонстрировано ниже — и в большей степени) в педиатрии, далеки от своего решения. Боль может быть свидетельством тяжести патологии, а также вторично приводить к тяжелым осложнениям, ухудшающим результаты лечения. По данным Всемирной организации здравоохранения, травма является третьей по значимости причиной смертности и инвалидности во всех возрастных группах, при этом боль при травмах составляла 80 % общего количества жалоб [3], хотя результаты этого же исследования показали, что большинство пациентов, особенно детского возраста, не получали анальгетиков на момент поступления.

Традиционно в педиатрической практике как с количественной, так и с качественной точки зрения обезболивание используют меньше (если вообще применяют) по сравнению с аналогичными ситуациями у взрослых. Это явление получило название олигоаналгезии [4]. Несмотря на десятилетия изучения этого явления, вопросам олигоаналгезии в отечественной медицинской литературе отводят весьма скромное место. Документированию боли у детей также нередко не уделяется должного внимания. Так, в одном из наиболее масштабных исследований, опубликованном в США в 2006 г. и охватившем более 24 тыс. пациентов, только у 44,5 % детей, поступивших в отделение неотложной помощи с болью, оценена выраженность болевого синдрома. В то же время сама по себе оценка боли по шкале связана с более высокой вероятностью использования анальгетиков [5]. Первичную медицинскую помощь пациентам детского возраста с травмами и повреждениями нередко оказывают врачи, не имеющие специализации в травматологии и ортопедии. При этом среди педиатров и врачей скорой помощи наблюдается общая тенденция менее активно применять анальгетики при лечении детей, страдающих от острой боли. Этот феномен возникает из-за ограниченной возможности адекватно оценить боль у детей, узкого спектра доступных препаратов, некоторых традиционных взглядов на боль у детей как на практически неизбежно сопутствующее лечению явление, дефицита информации об обезболивании у детей, отсутствия специалистов и центров по лечению боли у детей в большинстве клиник [6].

Несмотря на очевидность проблемы, на сегодняшний день информация, касающаяся широкого спектра теоретических и практических аспектов лечения острой боли у детей, носит весьма разрозненный и нередко противоречивый характер и нуждается в систематизации.

Для реализации поставленной цели изучена литература, опубликованная преимущественно за последние 15 лет и посвященная проблеме эпидемиологии, диагностики, лечения острой боли у детей, с последующим анализом основных положений и фактических данных. При выборе источников литературы для последующего анализа и синтеза информации предпочтение отдавали публикациям в высокорейтинговых международных журналах, а также исследованиям с высоким уровнем доказательности. С учетом разнообразия описанных данных для их суммирования и анализа был избран принцип нарративного обзора, позволяющего последовательно изложить основные факты, представленные в литературе по данной проблеме.

Общие представления об острой боли у детей

Под острой болью понимают болевое ощущение длительностью до 3 мес. [7], и обычно острая боль обусловлена заболеванием, травмой или медицинской процедурой [8]. Дети часто испытывают острую боль, хотя на практике наблюдается тенденция недооценивать и менее интенсивно лечить ее из-за ограниченной способности детей определять и эффективно сообщать о своих жалобах, а также из-за возможного восприятия взрослыми и медицинскими работниками боли у ребенка как недостаточно серьезной проблемы для вмешательства [9]. Боль — это субъективное ощущение, уникальное для каждого человека. Клиническая оценка острой боли у детей может быть затруднена, хотя существует множество инструментов оценки болевого синдрома, использование которых зависит от возраста ребенка, когнитивных и коммуникативных навыков, а также локализации боли. В настоящее время нет убедительных доказательств о превосходстве одних методов перед остальными. При оценке распространенности острой боли у детей на качество данных могут влиять различные факторы, связанные с методологией исследования, такие как размеры выборки, возрастной диапазон и этические проблемы [10].

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила адекватное обезболивание правом человека [11].

Исследователи пришли к выводу, что все сенсорные системы, включая ноцицепцию, у новорожденного функциональны и активны, но когнитивные процессы, необходимые для придания смысла и понимания природы болезненных переживаний, остаются неразвитыми.

Перцептивные процессы у новорожденного служат для организации существенного притока информации и обеспечивают механизм, посредством которого самые ранние переживания регистрируются и постепенно приобретают значимость [12].

Некоторые ошибочные предположения в более ранних исследованиях, в частности, распространенное мнение, что дети не испытывают сильной боли, поскольку незавершенная миелинизация нервных волокон задерживает передачу болевых импульсов, препятствовали исследованиям по оценке и эффективному лечению боли у детей [13].

Боль при травмах и повреждениях у детей и проблема олигоаналгезии E. Izsak и соавт. указывают, что до 64,1 % пациентов отделения детской неотложной помощи страдают от боли в качестве основной жалобы [14]. Однако то же исследование показало, что только 15 % из этих детей получили достаточную и своевременную аналгезию. Многочисленные исследования подчеркивают очевидные недостатки в лечении острой боли у детей [15, 16]. Термин «олигоаналгезия» впервые использовали в 1989 г. Уилсон и  Пендлтон для описания недостаточного обезболивания в отделении неотложной помощи взрослым пациентам [17]. Уже несколько лет спустя было установлено, что олигоаналгезия у детей не только оказывает ближайшие отрицательные физиологические и психологические эффекты, но и может приводить к долгосрочным последствиям и негативно влиять на будущее переживание боли [18]. 

Была выявлена связь между ранним опытом переживания боли и многочисленными негативными поведенческими и психологическими последствиями в более старшем возрасте [19]. Несмотря на эти давно установленные факты, боль у детей реже распознается, документально подтверждается и лечится по сравнению со взрослыми пациентами. Даже в тех случаях, когда острую боль у детей корректно оценивали, нередко наблюдалось недостаточное обезболивание [20, 21].

Особенности диагностики боли у детей

Если боль у ребенка своевременно не диагностирована, это может отрицательно повлиять на его будущие болевые ощущения с точки зрения поведенческих, сенсорных и аффективных реакций [22]. Долгосрочные последствия неоптимального лечения боли включают негативное влияние на качество жизни и успеваемость в школе, снижение болевого порога и повышение болевой чувствительности, а анальгетики могут стать менее эффективными [23]. 

Большинство типов боли у детей можно описать с помощью той же классификации, что и у взрослых; чаще всего используют описательные классификации, основанные на продолжительности боли (острая или хроническая боль) и ее патофизиологии (ноцицептивная или нейропатическая боль) [24]. Согласно исследованиям в сообщении детьми информации о боли и ее интенсивности может присутствовать субъективный элемент, если дети не хотят беспокоить своих родителей или боятся перспективы посещения медицинского учреждения [25].

Отношение родителей к боли у детей

Несмотря на то что значительная часть детей поступают в медицинские учреждения вместе с родителями или после обращения родителей, это часто не дает дополнительных преимуществ в рамках медицинской оценки жалоб ребенка. Существует явный дефицит литературы и представлений по проблеме догоспитального обезболивания, при этом большая часть научных источников посвящена применению обезболивающих препаратов, в первую очередь наркотических анальгетиков, в медицинских учреждениях. Лечение острой боли у детей, в отличие от взрослых, не достигает той же степени исследовательского интереса, и в настоящее время отчетливо ощущается необходимость в исследованиях высокого уровня доказательности [26]. Тем не менее в последние годы отношение к проблеме обезболивания в педиатрии изменилось. C. Conrad и соавт. при изучении современной практики догоспитальной аналгезии установили, что 54 % детей, поступивших в отделение неотложной помощи с острой болью, получали обезболивание до поступления в клинику, и этот показатель увеличился по сравнению с более ранними исследованиями такого рода. Это свидетельствует о том, что за последние десятилетия применение аналгезии увеличилось. Потенциально это связано с тем, что родители стали более информированы о важности облегчения боли у детей на догоспитальном этапе. 

Однако следует обратить внимание на то, что в 54,3 % случаев домашнего обезболивания дозы препаратов не соответствовали возрасту или весу ребенка. При поступлении в стационар специалисты фиксировали интенсивность болевого синдрома, и обезболивающие препараты получили 74 % детей. Таким образом, значительная доля детей находилась в состоянии олигоаналгезии. Согласно опросам одна из основных причин, по которой родители отказывались от обезболивания, заключалась в том, что «они не думали, что ребенку это нужно». Однако 75 % этих родителей сообщили, что у их ребенка показатель боли составлял »4 по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ) (умеренная - сильная) [27]. Это означает, что существует дефицит понимания ситуации между родителями, считающими, что ребенок не нуждается в обезболивании, и ребенком, испытывающим боль. В литературе показано, что родители часто недооценивают уровень боли у ребенка и не понимают, как дети выражают боль [28]. В другом исследовании сделан вывод, что недооценка родителями выраженности боли у ребенка служит существенным препятствием для адекватного обезболивания [29]. 

Значительная часть родителей сообщили, что не использовали обезболивающие, поскольку считали, что это будет неадекватным действием, а именно «не хотели сгладить истинную выраженность проблемы» (16,1 %), «считали, что лекарства должны давать в больнице» (9,5 %) или «опасались, что это будет неправильно или вредно» (8,5 %). В совокупности 34,1 % родителей не применяли обезболивание из-за этих страхов и опасений относительно роли догоспитальной аналгезии. Этот вывод подтверждается другими исследованиями: в работе R.L. Spedding и соавт. 28 % родителей не давали обезболивание, потому что боялись причинить вред [27, 30]. M.S. Maimon и соавт. выявили «обеспокоенность тем, что анальгетики будут маскировать признаки и симптомы», что было основным препятствием для догоспитальной аналгезии [31].

Аналгезия на догоспитальном этапе: плюсы и минусы

Исследования, анализирующие текущие практики обезболивания, свидетельствуют, что основные проблемы при назначении обезболивания у детей включают сложности в оценке боли, а также ограниченный выбор препаратов и способов их введения. Кроме того, важными факторами являются традиции медицинского образования и клинической практики в конкретной стране/регионе/ клинике [32, 33]. При этом большинство исследователей ссылаются на недостаток доказательств высокого уровня и необходимость дальнейших исследований обезболивания на догоспитальном этапе [26].

Ряд исследователей ставили своей целью определение причин недостаточного обезболивания у детей на догоспитальном этапе. Очевидно, что в абсолютном большинстве случаев это объяснялось мнением родителей и их практическими действиями. Установленные социально-демографические факторы были связаны с более высокой вероятностью применения родителями догоспитальной аналгезии. К ним относятся наличие братьев и сестер, обращение в отделение неотложной помощи <48 ч и выраженность боли »5 по ВАШ. Это может указывать на то, что больший родительский опыт повышает вероятность обезболивания. Интересно, что доля детей, получавших обезболивание, не увеличивалась линейно с усилением интенсивности боли. Наблюдалось ступенчатое увеличение применения анальгетиков у детей с оценкой боли до 4 баллов включительно и с оценкой 5 баллов и более, что идентифицирует эти показатели как разграничение решения родителей об использовании аналгезии. Некоторые исследования продемонстрировали, что дети младшего возраста получали обезболивание реже, чем дети старшего возраста [34], тогда как другие не обнаружили связи между возрастом ребенка и частотой аналгезии [27].

Диагностика болевого синдрома и особенности оценки интенсивности боли у детей

Оценка боли у детей, важнейший компонент успешной педиатрической практики, в последнее десятилетие привлекает большое внимание. Международная ассоциация по изучению боли разработала стандартное определение: «Боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или потенциальным повреждением тканей». Определение фактического или потенциального повреждения тканей особенно важно при лечении боли у детей, так как их объективная оценка затруднена. В 2001 г. Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics) и Американское общество по изучению боли (American Pain Society) опубликовали меморандум, призывающий обеспечить гуманное и компетентное лечение боли и страданий у всех детей и подростков, сосредоточив свое внимание на междисциплинарном подходе, включающем фармакологические, когнитивно-поведенческие, психологические и физические методы лечения [8].

На сегодняшний день существуют различные методы оценки боли у детей. У младенцев в качестве методов оценки боли используют крик, движение, мимику и физиологические изменения [35, 36]. Для детей до 3 лет применяют поведенческие шкалы, интерпретирующие реакции ребенка, для дошкольников (от 3 до 7 лет) — рейтинговые шкалы, а для детей старше 7 лет — ВАШ. Как правило, дети четко словесно описывают боль, и заметных различий по возрастным группам при этом не обнаружено [37]. Несмотря на это, единый инструмент для оценки боли в педиатрии все еще отсутствует. Диагностика, оценка интенсивности и лечение боли на догоспитальном этапе неоптимальны, необходимы системные мероприятий по улучшению их качества [38]. В крупном исследовании базы данных Национальной информационной системы экстренных служб боль была указана в качестве основной причины транспортировки в стационар почти у 30 % пациентов. Однако в том же исследовании показано, что дети при этом получают обезболивающие реже, чем взрослые [39]. В литературных источниках сообщалось о недостаточном лечении боли на догоспитальном этапе: только половина детей получала обезболивающие препараты до прибытия в отделение неотложной помощи, при этом 54 % детей давали ибупрофен, 26 % — парацетамол и 8 % — другие лекарства [27].

Вербальное описание боли детьми помогает облегчить диагностику, предоставляя информацию о качестве, тяжести, локализации и продолжительности боли. В качестве методов самоотчета использовали ряд проективных методов, в которых отношение детей к боли выводится из их выбора цвета, рисунков и т. д. [40]. Однако мы доподлинно не знаем, как качественные различия в реакциях детей отражают количественные различия в их восприятии боли. Методы прямого масштабирования (в частности, ВАШ) дают наиболее гибкий и комплексный результат оценки боли у детей старшего возраста. Тем не менее при оценке этих методов всегда следует учитывать такие факторы, как когнитивный уровень, предыдущий опыт боли и возраст. Таким образом, для оценки боли у детей доступны широкий спектр показателей оценки наличия боли и различные инструменты определения ее интенсивности. При этом сохраняется множество пробелов, и для универсальной клинической практики все еще не хватает конкретного объективного показателя боли у детей.

Подходы к лечению острой боли у детей

Выраженность боли следует оценивать на догоспитальном этапе, по прибытии в стационар, а также повторно на протяжении всего нахождения в стационаре или на этапе амбулаторного лечения для обеспечения надлежащего ведения пациента. Комплексный подход, основанный на комбинированном использовании физических, психологических и фармакологических методов, может быть более эффективным, чем каждый из этих методов по отдельности [41]. Даже несложные повседневные приемы, помогающие уменьшить страх, вызванный незнакомой обстановкой (оборудованное педиатрическое отделение, обеспечивающее дружелюбную для ребенка среду с яркими стенами, адаптированным освещением, картинками из мультфильмов или настенными дисплеями, а также привычными предметами, книгами и игрушками), позволяют сгладить ощущение боли [42], но, несмотря на кажущуюся простоту этих приемов, в практической деятельности не всегда существуют возможности и желание их выполнить.

Вмешательства должны быть ориентированы на индивидуальные особенности ребенка с учетом его возраста и психоэмоционального развития [43]. Поскольку боль у детей, с одной стороны, это проблема здравоохранения, обладающая высокой значимостью в большинстве стран мира, а, с другой стороны, в рамках рутинной практики боль часто не распознается, игнорируется и даже отрицается, специалисты ВОЗ разработали рекомендации по купированию боли у детей. В качестве анальгетиков у детей старше 3 мес. рекомендованы два препарата — ибупро- фен и парацетамол. Данный выбор был сделан с учетом многочисленных данных по эффективности и безопасности этих средств в педиатрии. У детей первых 3 мес. жизни можно применять только парацетамол. Другой важный тезис рекомендаций касался оптимального пути введения препарата; в педиатрии это пероральный прием ибупрофена или парацетамола в соответствующей возрасту форме (таблетки, суспензии и др.). В случаях индивидуальной непереносимости рассматривается возможность использования других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) — диклофенака, напроксена или нимесулида [44]. Необходимо подчеркнуть, что, хотя Российская Федерация в целом поддерживает рекомендации и решения ВОЗ, на государственном уровне назначение лекарственных средств в нашей стране регулируется национальным законодательством, при этом, учитывая критерии безопасности терапии, в Российской Федерации большинство НПВП имеют ограничения по применению в детском возрасте [45]. Кроме того, вышеупомянутые рекомендации ВОЗ предлагают использовать различные препараты, в том числе опиоидные анальгетики, в зависимости от интенсивности боли (легкая, средняя, выраженная), но четких указаний по определению интенсивности боли не приводится, а решение о том, к какой категории выраженности отнести боль у конкретного пациента, предлагается принимать в клинической ситуации, что делает выбор не вполне точным и вновь заставляет вернуться к обсуждавшемуся ранее в данной статье вопросу об оценке боли у детей.

Применение метамизола натрия (Анальгина) при боли у детей весьма неоднозначно. В первую очередь это связано с неоднозначной «репутацией» препарата в мире. В России метамизол натрия используют в течение многих десятилетий, но нельзя не отметить отсутствие качественных клинических исследований его эффективности и безопасности у детей, а также международно признанных рекомендаций по его применению [44, 46].

Таким образом, именно ибупрофен как представитель класса НПВП и парацетамол имеют приоритет в рамках купирования болевого синдрома в педиатрии [47]. Их эффективность была подтверждена в целом ряде исследований. Ибупрофен оказывает не меньшее анальгетическое действие по сравнению с опиоидами при острой боли после переломов костей у детей [48]. Кроме того, НПВП не только обладают не меньшими анальгетическими свойствами, но и приводят к лучшим функциональным результатам и меньшему количеству побочных эффектов, чем опиоидные анальгетики. Показательны представленные в табл. 1 данные слепого рандомизированного исследования при участии 134 детей в возрасте 5-17 лет, поступивших в детское отделение неотложной помощи с неосложненным переломом конечности и получавших каждые 6 ч в случае необходимости перорально морфин (0,5 мг/кг) или ибупрофен (10 мг/кг) в течение 24 ч после выписки. Оба препарата улучшали оценку боли без существенного различия в анальгетической эффективности. Однако, как показывают данные того же исследования, приведенные в табл. 2, прием опиоидов был связан с большей частотой нежелательных явлений [49].

При внутривенном введении кеторолак продемонстрировал сравнимую с внутривенными опиоидами эффективность в уменьшении умеренной и сильной боли [50].

В мировой практике накоплен обширный опыт комбинированного применения ибупрофена и парацетамола. Эта схема терапии болевого синдрома представляет особый интерес в связи с тем, что показатели ее эффективности превосходят данные использования действующих веществ в режиме монотерапии. Имея разные точки приложения действия, они взаимоусиливают терапевтические эффекты друг друга. Согласно обзору 2016 г. эта комбинация была так же эффективна, как и опиоиды, при лечении скелетно-мышечных болей. 

Представленные на рисунке результаты двойного слепого рандомизированного исследования A.K. Chang и соавт. продемонстрировали отсутствие достоверной разницы в эффективности комбинации парацетамола и ибупрофена по сравнению с комбинациями опиатов с парацетамолом при купировании сильной боли [51].

Комбинация парацетамола и ибупрофена оказалась более эффективной, чем каждый из этих препаратов по отдельности: участникам, принимавшим комбинированное средство после операции, реже требовались дополнительные лекарства по неотложным показаниям. Информация о неблагоприятных событиях в исследованиях указывала на то, что они были сопоставимы между всеми группами лечения [52].

Один из сложных вопросов при лечении пациентов детского возраста — комплаенс пациентов или их родителей. Результаты ретроспективного анализа, проведенного в 2002-2012 гг. на основе изучения данных токсикологических центров, показали, что почти половина всех нарушений приема препаратов у детей в возрасте до 6 лет приходится на категорию противопростудных и обезболивающих средств. В 43 % случаев было нарушено дозирование. В целом исследователи пришли к выводу, что каждые 8 мин родители совершали ошибки при использовании лекарственных препаратов для детей [53]. Исходя из этого, важно при назначении обезболивающей терапии минимизировать риски родительских ошибок. Фиксированная комбинация ибупрофена и парацетамола в одном препарате в схеме обезболивания в амбулаторной практике может снизить риски нарушения дозирования, а также обеспечит необходимый терапевтический эффект при применении режима «по часам». В России данная комбинация зарегистрирована в форме диспергируемых таблеток, а ее безопасность у детей 3-12 лет подтверждена в отечественном исследовании, посвященном терапии лихорадочных состояний [54].

Анализ литературы, включавшей систематические обзоры, оригинальные исследования, описание текущих практик и рекомендаций, показал, что вопросы обезболивания у детей далеки от однозначного решения как при заболеваниях, так и при травмах. Не всякая травма сопровождается болью, равно как и не всякая боль свидетельствует о повреждении тканей и его тяжести. Это приводит к необходимости пересмотра некоторых аксиом неотложной помощи, касающихся обезболивания: повреждение и боль следует оценивать самостоятельно, и лечение, «менеджмент» боли также должны носить характер самостоятельной задачи. Вместе с тем жалобы ребенка на боль не всегда могут сопровождаться повреждениями тканей, как явствует из принятого определения боли. Эта дилемма заставляет обратиться к биопсихосоциальной концепции боли как базовой для ее понимания, оценки и лечения [55].

Даже не претендующий на полноту раздел настоящей статьи, посвященный диагностике и оценке интенсивности боли у детей, демонстрирует отсутствие единого подхода и низкую вовлеченность специалистов педиатрического профиля, в том числе травматологов- ортопедов, в документирование боли у детей. Диагностика боли в практике как травматологов-ортопедов, занимающихся лечением пациентов детского возраста, так и других специалистов нередко носит эмпирический характер и ограничивается констатацией наличия у ребенка жалобы на боль. Данные исследований свидетельствуют, что это может быть связано с возрастом пациентов (особенно у детей дошкольного возраста), стереотипами восприятия болевого синдрома у детей со стороны родителей и медицинских работников, ограниченностью методик оценки интенсивности боли у детей. В основном в рамках настоящей публикации проанализированы зарубежные источники, прежде всего в связи с ограниченным количеством исследований соответствующего дизайна и уровня доказательности в отечественной литературе. В то же время нельзя не отметить различия в системе оказания помощи детям с травмами и заболеваниями, в том числе опорно-двигательного аппарата, в Российской Федерации: в зависимости от уровня медицинского учреждения и этапа оказания медицинской помощи ее могут осуществлять врачи — травматологи-ортопеды (прежде всего в детских учреждениях), детские хирурги, врачи скорой и неотложной медицинской помощи, анестезиологи-реаниматологи, педиатры. 

В то же время вне зависимости от специальности врача обезболивание как на госпитальном этапе, так и на этапах амбулаторной и стационарной медицинской помощи должно оставаться в числе приоритетов. Доступность и практика применения обезболивающих препаратов в Российской Федерации также отличаются от таковых в других странах, что явственно следует из проведенного анализа литературы. Показательно, что в российской медицинской литературе даже само понятие «олигоаналгезия» фактически не встречается. Поиск в российском сегменте Интернета, включая ресурсы eLibrary, Cyberleninka.ru, ряд локальных библиотек медицинской периодики, продемонстрировал полное отсутствие упоминания этого термина в целом, тем более по отношению к детям. Это само по себе характерное наблюдение отчасти свидетельствует и о медицинском отношении профессионального сообщества к данной проблеме. Безусловно, чрезмерное использование опи- оидных анальгетиков и последовавшая за этим, в первую очередь в США, «эпидемия» опиоидных аддикций заставляют посмотреть на эту проблему более широко, но с учетом и негативного, и позитивного опыта зарубежных исследований и практик вполне возможна разработка наиболее приемлемых алгоритмов обезболивания у детей. Проблема догоспитального обезболивания у детей весьма существенна. 

С одной стороны, использование обезболивающих препаратов в домашних условиях позволяет снизить частоту олигоаналгезии у детей, в том числе и с травмами опорно-двигательного аппарата, с другой — традиционное мнение о нецелесообразности и даже порочности практики догоспитального обезболивания в профессиональном сообществе, исходящее из представления о важности оценки боли в комплексе диагностики заболеваний и повреждений, противоречат друг другу. Вышеупомянутый тезис о нецелесообразности догоспитального обезболивания в значительной степени основывался на ограниченном ресурсе инструментальных и лабораторных исследований при острых состояниях у детей. На сегодняшний день большинство клиник, оказывающих специализированную медицинскую помощь детям, владеют достаточным количеством современных методов исследования, позволяющих не рассчитывать на клиническую оценку течения болевого синдрома как на основной диагностический инструмент и тем самым избегать ситуации олигоаналгезии на этапе обследования. Практика применения препаратов для обезболивания у детей определяется нормативными документами, в первую очередь инструкциями к препаратам. Как указано в соответствующем разделе настоящей статьи, в Российской Федерации выбор обезболивающих препаратов у детей невелик. Наличие доступного комбинированного лекарственного препарата расширяет возможности обезболивания у детей, в том числе при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательного аппарата. Большинство рассмотренных исследований посвящены решению локальных задач диагностики и лечения боли, в связи с чем в рамках настоящей публикации оказалось проблематичным представить единую последовательную картину и сделать общие выводы. Это подчеркивает необходимость проведения дальнейших исследований по данной проблеме. При этом сохраняет важность персонализация стратегии ведения посредством биопсихосоциального подхода (учета триединства физиологических, эмоциональных и социальных факторов, влияющих на появление болевого синдрома и его субъективное восприятие), обеспечивающего комплексное лечение ребенка в соответствии с его уникальным болевым статусом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Sterchen T.H. Management of pain in the Emergency Department // ISRN Emergency Medicine. 2013. Vot. 2013. doi: 10.1155/2013/583132

Krauss B.S., Cattigaris L., Green S.M., et at. Current concepts in management of pain in children in the emergency department // Lancet. 2016. Vot. 387 N. 10013. P. 83-92. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61686-X

Setbst S.M., Clark M. Analgesic use in the emergency department // Ann Emerg Med. 1990. Vot. 19, N. 9. P. 1010-1013. doi: 10.1016/s0196-0644(05)82565-x

Karreman E., Krause C.S., Smith S. Chitdren receive tess analgesia in generat ERs than adults: a retrospective study // JEMTAC. 2016. Vot. 2016, N. 1. P. 1-5. doi: 10.5339/jemtac.2016.

Drendet A.L., Brousseau D.C., Goretick M.H. Pain assessment for pediatric patients in the emergency department // Pediatrics. 2006. Vot. 117 N. 5. P. 1511-1518.

Atbertyn R., Rode H., Mittar A.J., et at. Chattenges associated with pediatric pain management in Sub Saharan Africa // Int J Surg. 2009. Vot. 7 N. 2. P. 91-93. doi: 10.1016/j.ijsu.2009.01.005

Eccteston C., Fisher E., Howard R.F., et at. Detivering transformative action in paediatric pain: a Lancet Chitd & Adotescent Heatth Commission // Lancet Chitd Adotesc Heatth. 2021. Vot. 5, N. 1. P. 47-87 doi: 10.1016/S2352-4642(20)30277-7

American Academy of Pediatrics. Committee on psychosociat aspects of chitd and famity heatth; task force on pain in infants, chitdren, and adotescents. The assessment and management of acute pain in infants, chitdren, and adotescents // Pediatrics. 2001. Vot. 108, N. 3. P. 793-797 doi: 10.1542/peds.108.3.793

Bettramini A., Mitojevic K., Pateron D. Pain assessment in newborns, infants, and chitdren // Pediatr Ann. 2017 Vot. 46, N. 10. P. e387-e395. doi: 10.3928/19382359-20170921-03

Watker S.M. Pain in chitdren: recent advances and ongoing chattenges // Br J Anaesth. 2008. Vot. 101, N. 1. P. 101-110. doi: 10.1093/bja/aen097

Lohman D., Schteifer R., Amon J.J. Access to pain treatment as a human right // BMC Med. 2010. Vot. 8. P. 8. doi: 10.1186/1741-7015-8-8

Craig K.D., Grunau R.V., Anand K.J., et at, editors. Neonatat pain perception and behaviorat measurement. In: Pain research and ctini- cat management. New York: Etsevier, 1993. P. 67-99

Herr K., Coyne P.J., Ety E., et at. Pain assessment in the patient unabte to setf-report: ctinicat practice recommendations in support of the ASPMN 2019 position statement // Pain Manag Nurs. 2019. Vot. 20, N. 5. P. 404-417 doi: 10.1016/j.pmn.2019.07.005

Izsak E., Moore J.L., Stringfettow K., et at. Prehospitat pain assessment in pediatric trauma // Prehosp Emerg Care. 2008. Vot. 12, N. 2. P. 182-186. doi: 10.1080/10903120801907471

Herd D.W., Babt F.E., Githotra Y., et at; PREDICT group. Pain management practices in paediatric emergency departments in Austra- tia and New Zeatand: a ctinicat and organizationat audit by Nationat Heatth and Medicat Research Councit's Nationat Institute of Ctinicat

Владимир Маркович Кенис, д-р мед. наук, профессор