Возможности лечения методом радиочастотной денервации при коксартрозе различных стадий

Начиная с работы M. Kawaguchiи соавт. (2001) [12], все последующие публикации включают в методику денервации воздействие на суставную ветвь бедренного нерва. Уже в первом исследо­вании [12] показано снижение показателей боли более чем на 50% в период от 1 до 11 месяцев у 86% пациентов. Кроме наблюдения K. Okada[10], в клинических исследованиях обсуждается толь­ко денервация передней капсулы, а область зад­ней иннервации сустава нуждается в дальнейшем изучении, чтобы определить расположение и коли­чество суставных ветвей седалищного и верхнего ягодичного нервов, а также их проецирование от­носительно костных ориентиров.

Характеристика и эффективность методики

Протокол денервации описывается с использо­ванием обычного, импульсного или охлаждённого режима радиочастотного генератора и введением иглы-канюли под рентгенологическим интраопера­ционным контролем; в нескольких случаях сообща­лось о дополнительном использовании ультразвука для исключения повреждения сосудов и окружаю­щих тканей [20, 32, 33]. Заслуживает внимания ретроспективный анализ лечения 136 пациентов с 235 случаями РЧД со сроком наблюдения более 12 месяцев, проведённый американскими учёны­ми из Института боли под руководством L. Kapural (2021) [22]. Ультразвуковое сопровождение прово­дилось для точной локализации канюли с целью предотвращения повреждения бедренной артерии и вены, при этом не было зарегистрировано ни од­ного такого случая.

Во всех отобранных нами исследованиях ис­пользуется радиочастотная игла-канюля размером от 18G до 22G c активным рабочим наконечником иглы 5-10 мм и общей длинной 100 мм или 150 мм. Температурный режим стандартной методики РЧД — от 60°C до 90°C и продолжительностью воздействия от 90 до 300 секунд.

Отдельной группой выделяются работы с исполь­зованием радиочастотного генератора в импуль­сном режиме. В своих публикациях C.L. Chye [18], A. Tinnirello и соавт. [19] применяют короткоим­пульсный режим с температурой не более 42°C и длительность 180-300 секунд у 29 и 14 пациен­тов соответственно для сравнения с консерва­тивным лечением и уменьшением риска развития таких осложнений, как неврит и невринома. При этом только в исследовании L. Kapural (2018) по РЧД тазобедренного сустава [20] упоминается единственный случай осложнения в виде неврита, проявившегося чувством местного жжения с само­стоятельным разрешением в течение недели, кото­рый, по опыту лечения вертеброгенного болевого синдрома, имеет распространённость в 0,5% слу­чаев [34]. Нельзя не обратить внимания на технику денервации с использованием охлаждаемого ре­жима, плюсом которого авторы считают большую площадь повреждения относительно обычной ме­тодики, но данное направление подлежит дальней­шему изучению в аспекте сопоставления с обыч­ным режимом [20, 22].

Согласно обзору американских учёных C.W. Cheney и соавт. (2021) [35] по РЧД тазобедрен­ного сустава, в 10 научных работах продемонстри­ровано достоверное снижение показателей боли от 30 до 80% с общим периодом наблюдений от 3 ме­сяцев до 3 лет, в 6 — значительное уменьшение боли на срок не менее 6 месяцев. Указывается и положи­тельное изменение функциональных характеристик по системам оценки WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index), Harris Hip Score, OHS (Oxford Hip Score), несмотря на неодно­родность показателей. Сокращение использования анальгетических препаратов после РЧД отмечено в работах S. Jaramillo [36] и G. Gupta [15]. С позиции доказательной медицины, Американское общест­во боли и неврологии (American Society of Pain and Neuroscience, ASPN) с 2021 года рекомендует РЧД направленного воздействия на запирательный и бед­ренный нерв для лечения боли GRADE II-1 B [37].

Обсуждение

В настоящее время в общедоступных научных электронных базах представлено небольшое коли­чество работ по тематике РЧД тазобедренного сус­тава. В имеющихся исследованиях используется как обычная методика РЧД, так и импульсная, с ох­лаждённой канюлей или поддержкой ультразву­кового контроля. Авторы сообщают о преимущест­вах своей методики в сравнении со стандартной:

•     использование ультразвука обеспечивает отсут­ствие повреждений сосудов (бедренной вены и артерии) и точную установку иглы к нерву [20, 22, 32, 33];

• техника с использованием охлаждённой каню­ли обеспечивает значительно больший размер очага поражения, чем обычный радиочастотный электрод того же размера [20-22].

По результатам исследований, только в 3 рабо­тах получены осложнения в виде послеоперацион­ных местных гематом паховой области (у 4 пациен­тов) с быстрым разрешением без дополнительных лечебных мероприятий [18, 19, 23], а развитие неврита, также разрешившегося самостоятельно в течение недели, описано в одном случае [20]. Все осложнения носят единичный характер и не явля­ются статистически значимыми, что свидетельст­вует о малотравматичности и высокой безопасно­сти метода в целом.

Срок наблюдения пациентов в данном обзоре колебался от 1 до 36 месяцев и в большинстве слу­чаев составил не более 6 месяцев.

Только в двух отечественных работах приме­нялось воздействие исключительно на запира­тельный нерв, а исследование особенностей ин­нервации тазобедренного сустава и зон болевого синдрома (13 источников) демонстрирует эффек­тивность денервации за счёт воздействия как на запирательный, так и бедренный нерв.

В связи с вышеизложенным невозможно го­ворить о преимуществе или недостатке исполь­зования импульсного или охлаждённого режима в сравнении с обычным ввиду малого количества наблюдений, низкого качества исследований, ред­ко используемых функциональных систем оценки тазобедренного сустава до и после РЧД (WOMAC, Harris Hip Score, OHS и др.). Группа контрольного сравнения с консервативным лечением имеется лишь в одном исследовании [18], но и там отсут­ствует рандомизация, пациенты выбирали способ лечения самостоятельно, что ставит результаты и выводы под сомнения. Однако в последние годы прослеживается устойчивая тенденция к увеличе­нию количества наблюдений и изменению качества дизайна исследований (не только описание клини­ческих примеров).

Заключение

Вопрос целесообразности применения мето­дики РЧД в лечении болевого синдрома при кокс­артрозе получает в последние годы всё большее распространение в связи с неудовлетворённостью пациентов и врачей периодом ремиссии консер­вативного лечения, наличием противопоказаний к эндопротезированию, а в некоторых случаях и сохранением боли после операции. Данные ли­тературы подтверждают высокую эффективность РЧД с длительным периодом ремиссии и сокраще­нием сроков нетрудоспособности.

Перспективность методики не подлежит сом­нению, но требует дальнейших исследований с современным дизайном для тщательного ана­лиза безопасности и эффективности при каждой стадии коксартроза, разработки единого протоко­ла вмешательства, определения показаний и про­тивопоказаний.

1. Helmick CG, Felson DT, Lawrence RC, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part I. Arthritis Rheum. 2008;58(1):15-25. doi: 10.1002/art.23177

2. Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part II. Arthritis Rheum. 2008;58(1):26-35. doi: 10.1002/art.23176

3. Johnson VL, Hunter DJ. The epidemiology of osteoarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol.    

4.  Балабанова Р.М., Дубинина Т.В., Демина А.Б., Кричевс- кая О.А. Заболеваемость болезнями костно-мышечной системы в Российской Федерации за 2015-2016 гг. // Науч­но-практическая ревматология. 2018. Т. 56, № 1. С. 15-21. [Balabanova RM, Dubinina TV, Demina AV, Krichevskaya OA. The incidence of musculoskeletal diseases in the Russian Fede­ration over 2015-2016. Rheumatology Science and Practice. 2018;56(1):15-21. (In Russ).]

5.    Barbour KE, Helmick CG, Boring M, Brady TJ. Vital signs: Prevalence of doctor-diagnosed arthritis and arthritis- attributable activity limitation — United States, 2013-2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017;66(9):246-253. doi: 10.15585/mmwr.mm6609e1

6.    Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteoarthrosis. Ann Rheum Dis. 1957;16(4):494-502. doi: 10.1136/ard.16.4.494

7.    Глемба К.Е., Макаров М.А., Каратеев А.Е. Хроническая боль после эндопротезирования крупных суставов у боль­ных остеоартритом // Opinion Leader. 2019. № 3. С. 70-75. [Glemba KE, Makarov MA, Karateev AE. Chronic pain after endoprosthetics of large joints in patients with osteoarthritis. Opinion Leader. 2019;(3):70-75. (In Russ).]

8.    Акатов О.В., Древаль О.Н., Гринев А.В. Новый метод лечения болевого синдрома при коксартрозе // Вопросы нейрохи­рургии. 1998. № 1. С. 37-39. [Akatov OV, Dreval ON, Grinev AV. A new method of treating pain syndrome in coxarthrosis. Questions Neurosurgery.  1998;(1):37-39. (In Russ).] 

9.    Hernandez-Gonzalez L, Calvo CE, Atkins-Gonzalez D. Peripheral nerve radiofrequency neurotomy: Hip and knee joints. Phys Med Rehab Clin. 2018;29(1):61-71. doi: 10.1016/j.pmr.2017.08.006

10.   Okada K. New approach to the pain of the hip joint: Percuta­neous sensory nerve electrocoagulation of the hip joint. Pain Res. 1993;8:125-135.

11.    Шпилевой В.В., Худяев А.Т., Шатохин В.Д. Отдаленные ре­зультаты лечения хронического болевого синдрома при коксартрозе методом чрескожной радиочастотной де­струкции запирательного нерва // Гений ортопедии. 2001. № 3. С. 72-75. [Shpilevoy VV, Khudyaev AT, Shatokhin VD. Long-term results of treatment of chronic pain syndrome in coxarthrosis by percutaneous radiofrequency destruction of the occlusive nerve. Genius Orthopedics. 2001;(3):72-75. (In Russ).]

12.   Kawaguchi M, Hashizume K, Iwata T, Furuya H. Percutaneous radiofrequency lesioning of sensory branches of the obturator and femoral nerves for the treatment of hip joint pain. Reg Anesth Pain Med. 2001;26:576-581. doi: 10.1053/rapm.2001.26679

13.   Malik A, Simopolous T, Elkersh M, et al. Percutaneous radio­frequency lesioning of sensory branches of the obturator and femoral nerves for the treatment of non-operable hip pain. Pain Physician. 2003;6(4):499-502.

14.   Rivera F, Mariconda C, Annaratone G. Percutaneous radio­frequency denervation in patients with contraindications for total hip arthroplasty. Orthopedics. 2012;35(3):e302-305. doi: 10.3928/01477447-20120222-19

15.   Gupta G, Radhakrishna M, Etheridge P, et al. Radiofrequency denervation of the hip joint for pain management: Case report and literature review. US Army Med Dep J. 2014;41-51.

16..   Cortinas-Saenz M, Salmeron-Velez G, Holgado-Macho IA. Joint and sensory branch block of the obturator and femoral nerves in a case of femoral head osteonecrosis and arthritis. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2014;58(5):319-324.

17.   Kasliwal P, Iyer V, Kasliwal S. Percutaneous radio frequency ablation for relief of pain in a patient of hip joint avascular necrosis. Ind J Pain. 2014;28:121-123.

18.   Chye CL, Liang CL, Lu K, et al. Pulsed radiofrequency treatment of articular branches of femoral and obturator nerves for chronic hip pain. Clin Interv Aging. 2015;10:569-574. doi: 10.2147/CIA.S79961

19.   Tinnirello A, Todeschini M, Pezzola D, Barbieri S. Pulsed radio­frequency application on femoral and obturator nerves for hip joint pain: Retrospective analysis with 12-month follow-up results. Pain Physician. 2018;21(4):407-414.

20.   Kapural L, Jolly S, Mantoan J, et al. Cooled radiofrequency neurotomy of the articular sensory branches of the obturator and femoral nerves--combined approach using fluoroscopy and ultrasound guidance: Technical report, and observational study on safety and efficacy. Pain Physician. 2018;21(3): 279-284. doi: 10.1097/AAP.0000000000000690

21.   Naber J, Lee N, Kapural L. Clinical efficacy assessment of cooled radiofrequency ablation of the hip in patients with avascular necrosis. Pain Manag. 2019;9:355-359. doi: 10.2217/pmt-2018-0083134

22.   Kapural L, Naber J, Neal K, Burchell M. Cooled radiofrequency ablation of the articular sensory branches of the obturator and femoral nerves using fluoroscopy and ultrasound guidance: A large retrospective study. Pain Physician. 2021;24(5):611-617.

23.     пациентов с дегенеративным остеоартрозом тазобедренного сустава 3-4 стадии // Гений ортопедии. 2021. Т. 27, № 2. С. 209-213. [Fishchenko IV, Vladimirov AA, Roy IV, et al. Treatment of coxalgia in patients with grades 3-4 hip osteoarthritis. Genius Orthopedics. 2021;27(2):209-213. (In Russ).] doi: 10.18019/1028-4427-2021-27-2-209-213

ОБ АВТОРАХ

Автор, ответственный за переписку:

Горохов Михаил Аркадьевич;

Соавторы:

Загородний Николай Васильевич, д.м.н., чл.-корр. РАН;

Кузьмин Вячеслав Иванович, д.м.н.;

Шарамко Тарас Георгиевич, к.м.н.;