24.04.2024
Парентеральное использование транексамовой кислоты при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава
При проведении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, одним из методов борьбы с послеоперационным кровотечением является транексамовая кислота
Введение
Одним из самых активно развивающихся и высокотехнологичных направлений в ортопедической хирургии является тотальное эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей. К 2017 году проведение таких операций на территории Российской Федерации насчитывало более 100 000 случаев [1].
Однако, в связи с продолжительностью оперативного вмешательства и высокой степенью травматизации тканей, проведение артропластик тазобедренных и коленных суставов сопряжено с риском возникновения значительных кровопотерь (до 1000-1500 мл по данным литературы), с последующими мероприятиями гемотрансфузии с частотой от 11% до 67% от всех случаев [2,3,4]. В свою очередь, как аутологичное, так и аллогенное переливание крови связано с риском передачи инфекционных заболеваний, возникновением трансфузионной реакции и повышением уровня развития перипротезной инфекции в постоперационном периоде, что в свою очередь увеличивает время нахождения пациента в стационаре, повышает количество повторных госпитализаций, замедляет скорость реабилитации, повышает стоимость лечения, а в некоторых случаях способно привести к летальному исходу [5].
Вышеперечисленные факты требуют от современного хирурга-ортопеда применение определенных подходов в борьбе с кровопотерей. К ним можно отнести преимущественно щадящие техники оперативных вмешательств, способствование контролируемой системной гипотензии со стороны анестезиологической помощи, применение методов воздействия на систему регуляции агрегатного состояния крови, в частности препаратов ингибирования фибринолиза. К таким препаратам относят транексамовую кислоту.
Убедительные доказательства в поддержку лечения с помощью транексамовой кислоты были представлены в исследовании Melvin et al., где указывалось, что применение транексамовой кислоты значительно уменьшает объем кровопотери в постоперационном периоде, что в свою очередь напрямую влияет на дальнейшую раннюю активизацию пациента и уменьшение сроков реабилитации, а также снижение потребности пациента в дальнейшем специализированном уходе [6].
Проанализировав различные подходы в применении транексамовой кислоты, мы пришли к выводу, что на данный момент нет единственной верной схемы введения данного препарата.
Многие авторы признают данный факт проблемой и указывают на необходимость проведения исследований с целью выявления оптимальных режимов дозирования [10,11].
Цели исследования - 1. Упростить и оптимизировать схему парентерального введения препарата, с выставлением минимального и максимального рекомендуемого порога в дозировке, с отказом от дальнейшего введения препарата в послеоперационном периоде.
2. Оценить кровесберегающий потенциал препарата транексамовой кислоты и увеличение риска возникновения послеоперационных тромбоэмболических осложнений на фоне его применения. 3. Провести сравнительный анализ группы пациентов с парентеральным введением транексамовой кислоты по предложенной схеме и без введения препарата, для подтверждения эффективности данного метода.
Материалы и методы:
Были изучены данные о 120 пациентах за период с 2016 по 2021 г. с диагнозом «Деформирующий коксартроз III-VI ст. по Келгрен-Лоуренсу», которым в условиях РГНКЦ им Н.И. Пирогова было проведено первичное эндопротезирование тазобедренного сустава. Процент пациентов женского пола составил 69,2%, процент пациентов мужского пола составил 30,8%. Совокупность пациентов была разделена на две группы.
В первую группу вошли пациенты за период с 2019 г. по 2021 г., которым вводился препарат транексамовой кислоты по предложенной нами схеме: не ранее чем за 30 минут и не позднее 1 часа до оперативного вмешательства парентерально вводили препарат транексамовой кислоты в фиксированной дозе 1000 мг, с последующим опциональным интраоперационным применением данного препарата, не превышая дозировку 2000 мг. Во вторую группу вошли пациенты за период с 2016 по 2018г без введения транексамовой кислоты. Средний возраст в группе пациентов с использованием транексама составил 64,3±11,7 года, без использования «Транексама»- 65,6 ±10,3 года.
Обеим группам пациентов проведена оценка показателей эритроцитов и гемоглобина в составе клинического анализа крови при поступлении и в 1-й день после оперативного вмешательства для анализа кровесберегающего действия и клинической эффективности препарата транексамовой кислоты. Обеим группам пациентов оперативное вмешательство проводилось с использованием спинально-эпидуральной анестезии. В послеоперационном периоде в качестве тромбопрофилактики все пациенты принимали прямые оральные антикоагулянты, также использовалось механическая профилактика с помощью компрессионного трикотажа.
Статистическая обработка данных осуществлялась в Microsoft Excel с использованием программной системы STATISTICA 10.
Для сравнения средних значений двух независимых выборок использовали t-критерий Стьюдента. Различия считали до- стоверными при р<0,001
Критерии включения:
Операции: тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу деформирующего остеоартроза III-VI ст. по Келгрен-Лоуренсу, диспластического коксартроза и асептического некроза головки бедренной кости передне-боковым и задне-боковым доступом, всем пациентам проводилась антикоагулянтная терапия в послеоперационном периоде.
Критерии исключения:
Пациенты с предшествующей двойной антиагрегантной терапией, с нарушениями в системе коагуляции, пациенты после протезирования искусственных клапанов сердца, повторными оперативными вмешательствами по поводу тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
Результаты
Сравнение показателей красной крови в двух исследуемых группах
Из анализа показателей красной крови с учетом средней продолжительности оперативных вмешательств в двух группах соответственно получены статистически достоверные разницы: при применении транексамовой кислоты уровень эритроцитов и гемоглобина на 1-е сутки после операции оказался выше, чем в группе без применения данного препарата. Было выявлено, что в первой группе уровень эритроцитов снизился на 0,38±0,4*1012/л, а уровень гемоглобина на 14,23±10,42 г/л. Во второй группе эти значения оказались выше: 0,94 ±0,5*1012/л для эритроцитов, 41,21 ±14,49 г/л для гемоглобина.
Исходя из этих данных можно сделать вывод, что транексамовая кислота достоверно снижает кровопотерю при парентеральном использовании по схеме, которую мы предложили в рамках нашего исследования.
Обсуждение
Как указывалось нами ранее, единый подход к выбору оптимальной дозировки и метода введения препарата ингибитора фибринолиза отсутствует. В мировом научном сообществе было представлено достаточно много оригинальных схем введения препарата. Дозы транексамовой кислоты варьируют от 500 мг болюсно в одних исследованиях до 135 мг/кг в других [9].
В научной статье «Возможности использования транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава» РФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» проводился сравнительный анализ между введением транексамовой кислоты в дозировке 15 мг/кг массы тела и комбинированным применением препарата, включающим и местное использование «Транексама», в исследовании Prieto et al. вводили препарат только парентерально, применяя дозировку 20 мг/кг [7, 8]. В работе Sohrab Keyhani et al показано, что увеличение внутривенной дозы транексамовой кислоты в 2 раза является более эффективным для снижения кровопотери и потребности в компонентах донорской крови [13].
Конечно, с увеличением дозы транексамовой кислоты увеличивается ее кровесберегающий эффект, но одновременно повышается риск развития побочных эффектов, в том числе и венозных тромбоэмболических. Напротив, недостаточная дозировка препарата с высокой долей вероятности не способна привезти к стойкому гемостазу. Поэтому в рамках нашего исследования мы постарались проанализировать подходы разных авторов и предложить свой вариант применения препарата.
Наш метод основывался на режиме дозирования, представленном в исследовании Norio Imai et al, который заключался в введении одного грамма препарата перед разрезом с последующей повторной дозой через шесть часов [14]. Однако, проведенное исследование Д.Р. Борисова и др. не выявило дополнительного кровесберегающего эффекта при назначении повторной болюсной дозы одного грамма транексамовой кислоты через три часа после первого введения (перед разрезом) или через шесть часов после операции по сравнению с однократным предоперационным болюсным введением одного грамма транексамовой кислоты [15]. В связи с чем мы приняли решение
использовать дополнительные 1000 мг препарата опционально во время оперативного вмешательства до достижения стойкого гемостаза. Простейший сравнительный анализ показателей красной крови до и после оперативного вмешательства позволил достаточно высоко оценить эффект транексамовой кислоты с использованием нашей схемы введения.
Также мы предположили, что ограничение с максимальным порогом дозировки препарата в 2000 мг позволит, при сохранении кровесберегающего эффекта, исключить дальнейшие тромбоэмболические осложнения у пациентов в послеоперационном периоде. Однако, стоит признать, что количество больных, выбранных для данного исследования, недостаточно для ответа на вопрос о достоверной безопасности данного препарата в представленной дозировке. Тем не менее, в контрольной группе среди всех пациентов в послеоперационном периоде тромбоэмболий и тромбозов выявлено не было. В значительной степени вопрос о безопасности препарата был решен в исследовании CRUSH-2, которое показало, что раннее введение TXA пациентам с травмами со значительным кровотечением или с риском его возникновения снижает летальность от кровотечения без явного увеличения тромбоэмболических осложнений [12]. Однако, схожие по концепции и уровню достоверности исследования с использованием препарата в группе пациентов после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей требуют дальнейшего изучения.
Одним из критериев эффективности данного препарата является снижение частоты гемотрансфузий на фоне его применения. Мы не ставили перед собой задачу оценить данный параметр в связи с небольшой выборкой пациентов, однако, в ходе исследования было установлено, что по сравнению с пациентами первой группы без введения транексама, где гемотрансфузии присутствовали, у пациентов второй группы проведение переливания крови не потребовалось.
Вывод
В ходе проведения данного исследования было установлено, что использование препарата транексамовой кислоты по предложенной нами схеме является эффективным методом борьбы с кровопотерями после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей.
Тем не менее, многие вопросы, такие как обоснование безопасности использования препарата в ортопедической хирургии и зависимость продолжительности оперативного вмешательства от введения транексамовой кислоты, выявленные в ходе исследования, указали на потребность в более детальном их рассмотрении в будущих научных работах.
Список литературы
1. Андреева Т.М., Огрызко Е.В., Попова М.М., Травматизм, ор-топедическая заболеваемость, состояние травматолого-ортопедической помощи населению России в 2017 // Ежегодный статистический сборник. М. Телер, 2018;148-149. [ Andreeva T.M., Ogryzko E.V, Popova M.M., [Travmatizm, ortopedicheskaya zabolevaemost, sostoy-anie travmatologo-ortopedicheskoy pomoshchi naseleniyu Rossii v 2017
3. Bierbaum BE, Callaghan JJ, Galante JO, Rubash HE, Tooms RE, Welch RB. An analysis of blood management in patients having a total hip or knee arthroplasty The Journal ofBone and Joint Surgery. 1999;81(1):2-10.
4. Noticewala MS, Nyce JD, Wang W, Geller JA, Macaulay W. Predicting need for allogeneic transfusion after total knee arthroplasty The Journal of Arthroplasty. 2012;27(6):961-967. DOI: 10.1016/j.arth.2011.10.008. Friedman R, Homering M, Holberg G, Berkowitz SD. Allogene- arthroplasty Journal of Bone and Joint Surgery. 2014;96(4):272-278. DOI: 10.2106/JBJS.L.01268.
5. Melvin JS, Stryker LS, Sierra RJ. Tranexamic Acid in Hip and Knee Arthroplasty The Journal of the American Academy of Orthopaedic Sur-geons. 2015;23(12):732-40. DOI: 10.5435/JAAOS-D-14-00223.
6. Накопия В.Б., Каземирский А.В., Преображенский П.М., Рябинин М.В. Возможности использования транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава // Современные проблемы науки и образования. 2019; 6:204-204. DOI: 10.17513/spno.29485 [Na-
7. kopija V.B., Kazemirskij A.V., Preobrazhenskij P.M., Rjabinin M.V, The possibilities of using tranexamic acid for total knee replacement Sovremennye problemy nauki i obrazovanija. 2019;6:204-204. DOI: 10.17513/spno.29485]
8. Prieto H.A., Vincent H.K., Deen J.T., Iams D.A., Parvataneni H.K. Tranexamic acid effectively reduces blood loss and transfusion rates during simultaneous bilateral Total knee arthroplasty The Journal of Knee Surgery. 2018;31(3):270-276. DOI: 10.1055/s-0037-1603333.
9. Пшеницына Е.В., Загреков В.И., Малышев Е.Е. Местное применение транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава // Травматология и ортопедия России. 2016; 22(4):16-24. DOI: 10.21823/2311-2905-2016-22-4-16-24. [Pshenitsyna E.V., Zagrekov VI., Malyshev E.E., Local application of tranexamic acid in knee replacement Travmatologija i ortopedija Rossii. 2016;22(4):16- 24.]
10. Zufferey P, Merquiol F, Laporte S, Decousus H, Mismetti P, Auboy- er C, Samama CM, Molliex S. Do antifibrinolytics reduce allogeneic blood transfusion in orthopedic surgery? Anesthesiology. 2006;105(5):1034-1046.
11. McConnell JS, Shewale S, Munro NA, Shah K, Deakin AH, Kinninmonth AW Reduction of blood loss in primary hip arthroplasty with tranexamic acid or fibrin spray Acta orthopaedica. 2011; 82(6):660-663.
12. Cook L, Kawahara T, Perel P, Prieto-Merino D, Ramos M, Cairns J, Guerriero C. The CRASH-2 trial: a randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients Health Technology Assessment. 2013;17(10):1-79. DOI: 10.3310/hta17100.
13. Keyhani S, Esmailiejah AA, Abbasian MR, Safdari F. Which Route of Tranexamic Acid Administration is More Effective to Reduce Blood Loss Following Total Knee Arthroplasty? The archives of bone and joint surgery. 2016;4(1):65-69. Imai N, Dohmae Y, Suda K, Miyasaka D, Ito T, Endo N. Tranexamic acid for reduction of blood loss during total hip arthroplas- ty The Journal of arthroplasty. 2012;27(10):1838-1843. DOI: 10.1016/j. arth.2012.04.024.
14. Борисов Д. Б., Киров М. Ю.. Применение транексамовой кислоты при эндопротезировании крупных суставов // Новости хирургии. 2013, Т. 21, № 4. С. 107-112. [Borisov D. B., Kirov M. Ju., The use of tranexamic acid in major joint replacement Novosti hirurgii. 2013;21(4):107-112.]
Информация об авторах:
Егиазарян Карен Альбертович - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Педиатрического факультета ФГАОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997, Москва, Россия.
Сиротин Иван Владимирович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Педиатрического факультета ФГАОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997, Москва, Россия
Ганин Кирилл Викторович - ординатор 2-го года на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Педиатрического факультета ФГАОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997, Москва, Россия
Ратьев Андрей Петрович - доктор медицинских наук, доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Педиатрического факультета ФГАОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997, Москва, Россия.
Лазишвили Гурам Давидович - доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Педиатрического факультета ФГАОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997, Москва, Россия.
Бут-Гусаим Александр Борисович - доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Педиатрического факультета ФГАОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университеимени Н. И. Пирогова Минздрава России, 117997, Москва, Россия.
Теги: эндопротезирование
234567 Начало активности (дата): 24.04.2024 07:22:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: эндопротезирование; кровопотеря; транексамовая кислота; снижение риска; тромбоэмболия; тазобедренный сустав
12354567899
Похожие статьи
Эффективность оперативного лечения псевдоартрозов наружного мыщелка плечевой кости у детей комбинированными методиками костнопластических операций с применением аппарата ИлизароваСнижение прозрачности легочной ткани (легочного поля)
Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Консолидация
Симптом мозаичной плотности
