24.02.2024
Профилактика, диагностика и лечение тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии: методические рекомендации
В методических рекомендациях описаны современные подходы к профилактике, диагностике и лечению тромбоэмболических осложнений у пациентов с травмами и операциями на опорно-двигательном аппарате в соответствии с междисциплинарным проектом
Термины и определения
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) — собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных, глубоких вен, а также легочную тромбоэмболию.
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию.
Тромбоз поверхностных вен (ТПВ, тромбофлебит) — наличие тромба в поверхностной вене, которое обычно сопровождается клинически определяемым воспалением.
Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА, легочная тромбоэмболия, легочная эмболия, тромбоэмболия легочной артерии) — попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов — эмболов, которые мигрировали из вен большого круга.
Посттромботическая болезнь (ПТБ) — хроническое заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза. Проявляется нарушением венозного оттока из пораженной конечности.
Профилактика ВТЭО — система мер, направленная на предупреждение развития опасных для жизни пациента и функции конечности осложнений (ТЭЛА и ТГВ).
КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО ВТЭО ПРИ ТРАВМАХ И ОПЕРАЦИЯХ НА ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОМ АППАРАТЕ
1.1. Этиология и патогенез
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) представляют собой сложное (многофакторное) заболевание, включающее взаимодействие между приобретенной или наследственной предрасположенностью к тромбозу и воздействием окружающей среды. В этиопатогенезе ВТЭО при хирургических вмешательствах можно выделить два основных звена — непосредственно хирургическая травма и эндотелиальная дисфункция.
В настоящее время под травматичностью операции понимают большое количество патологических процессов, а не просто повреждение тканей в зоне хирургического вмешательства. Хирургический стресс проявляется многофункциональными изменениями, происходящими в организме пациента под влиянием агрессивных факторов хирургического вмешательства: психоэмоционального возбуждения, боли, повреждения мягких тканей и кровеносных сосудов, патологических рефлексов и массивной кровопотери.
Изменения в организме, происходящие на фоне хирургического вмешательства, представляют собой программируемый стресс, следствием которого являются существенные изменения реологических свойств крови.
Совокупность нарушений регуляции в системе гемостаза, приводящих к повышению свертывающей способности, замедление кровотока в конечности и повреждение сосудистой стенки составляют триаду Вирхова, лежащую в основе патогенеза тромбоэмболических осложнений. В патогенезе развития тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования крупных суставов пусковым механизмом является массивная травма тканей, повреждение кровеносных сосудов и обнажение сосудистого коллагена [1].
Выброс катехоламинов в ответ на хирургических стресс также увеличивает агрегационные свойства тромбоцитов. При этом активизируется как сосудисто-тромбоцитарное (за счет выброса в кровоток тромбопластических факторов из тромбоцитов), так и коагуляционное (за счет высвобождения тромбопластических веществ из стенки сосудов) звенья гемостаза [2, 3]. Внешний путь коагуляционного гемостаза приводит к образованию первичного сгустка и при массивном повреждении тканей происходит в течение 15 сек. [4]. Повреждение эндотелия сосудов запускает свертывание крови по внутреннему пути. В норме эндотелий секретирует антикоагулянтные факторы, препятствующие адгезии форменных элементов к стенке сосуда. При травме сосуда эта способность теряется, и на месте повреждения формируется сначала тромбоцитарный тромб, а затем фибриновый тромб. Другими причинами повышенного риска тромбообразования являются вынужденное положение конечности, например при эндопротезировании коленного сустава, когда выраженное сгибание в оперированном суставе приводит к компрессии сосудов в подколенной ямке, а также применение турникета, что вызывает стаз крови, перерастяжение и микроразрывы сосудистой стенки. Кроме того, манипуляции в костном канале во время установки эндопротеза, также как и применяемый костный цемент, активируют внешний путь свертывания крови за счет образования большого количества тромбина, что также увеличивает риск тромбообразования.
Таким образом, патогенез тромбообразования при хирургическом вмешательстве представлен в виде сменяющих друг друга процессов: хирургическая агрессия запускает классическую триаду Вирхова: интраоперационная травма сосудов, замедление кровотока из-за вынужденного положения конечности и наложения турникета при эндопротезировании коленного сустава и активация коагуляционного гемостаза. Далее каскад цитокинов и гуморальных медиаторов провоцирует нарушение сосудистого тонуса и миграцию лейкоцитов к месту повреждения сосуда. Вследствие этого на протяжении сосудов образуются конгломераты, состоящие из нитей фибрина и форменных элементов крови. Отрываясь от сосудистой стенки, данные конгломераты могут вызывать тромбоэмболию. Действие факторов продолжается в послеоперационном периоде, причем важную роль играют такие факторы, как послеоперационная боль и вынужденная иммобилизация пациентов.
Отдельную группу составляют пациенты с переломами костей нижних конечностей, костей таза, а также пострадавшие с политравмой. Их особенностью является то, что активация свертывающей системы крови происходит в несколько этапов. Первичная травма сопровождается значительным повреждением тканей, включая эндотелий сосудов, и выделением большого количества тканевого фактора, способствующего активации свертывающей системы крови. Затем в течение короткого промежутка времени этим пациентам выполняется операция остеосинтеза, что является дополнительной травмой и повторно активирует свертывающую систему. Кроме того, пострадавшие с политравмой нередко нуждаются в этапных операциях, которые производятся три и более раз с интервалами в 1–2 нед. При этом каждое хирургическое вмешательство приводит к активации гемостатического каскада. В результате риск развития посттравматических венозных тромбозов в этой группе пациентов значительно превышает риск подобных осложнений у больных ортопедического профиля, которым обычно выполняется одна операция. Кроме того, если ортопедического пациента можно подготовить к плановому оперативному вмешательству, компенсировав заболевания сердечно-сосудистой системы, явления венозной недостаточности нижних конечностей и другую сопутствующую патологию, способную увеличить риски венозных тромбозов, то пациент с травмой поступает в стационар и оперируется в экстренном или срочном порядке. Соответственно, возможности адекватного воздействия на сопутствующую соматическую патологию у хирургов обычно нет в силу дефицита времени.
1.2. Эпидемиология
Большие ортопедические операции сопряжены с высоким риском развития ВТЭО — симптоматического и бессимптомного тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, которые являются потенциально опасными для жизни пациентов [5]. К основным ортопедическим операциям, вызывающим наибольшую озабоченность, относятся операции тотального эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов и остеосинтез при переломах бедренной кости.
Частота различных тробоэмболических осложнений различна. Бессимптомные тромбозы глубоких вен (диагностируемые только при скрининговом ультразвуковом ангиосканировании (УЗАС)) встречаются в 12,6–31,1% случаев после первичного эндопротезирования [6, 7]. Клинически значимые тромбозы глубоких вен (ТГВ) развиваются гораздо реже — в 0,75–2,10% случаев [8, 9]. Наиболее тяжелое осложнение — тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) регистрируется в 0,41–1,93% случаев. При этом обструкция легочной артерии или ее ветвей не только потенциально опасна для жизни, но и может привести к хроническим осложнениям с плохим прогнозом, таким как тромбоэмболическая легочная гипертензия [10, 11]. Тромбозы глубоких вен являются основным промежуточным процессом, необходимым для развития ТЭЛА, связанной с хирургическим вмешательством, и повышают риск ее развития. Кроме того, приблизительно у 5–10% пациентов с симптоматическими ТГВ в течение последующих 10 лет развивается тяжелый посттромботический синдром, проявляющийся формированием венозных язв, периферических отеков и хронической боли [12].
В настоящее время общепринятой практикой при оценке эффективности тромбопрофилактики является учет только симптоматических тромбоэмболий, что обусловлено отсутствием различий через 2 года после хирургического вмешательства в клинических исходах (смертность от сердечно-сосудистых причин) между пациентами, у которых регистрировались бессимптомные ВТЭО, и пациентами без данных осложнений [13].
1.3. Классификация
Венозные тромбозы можно классифицировать по локализации, направлению тромботического процесса, степени фиксации тромба, степени гемодинамических расстройств и наличию осложнений [14, 15].
По локализации венозные тромбозы можно разделить в зависимости от:
– венозной системы: поверхностной или глубокой;
– уровня поражения вен: проксимальный или дистальный тромбоз.
По распространенности тромботического поражения: сегментарное или распространенное, двустороннее, мультифокальное.
По направлению распространения выделяют восходящий или нисходящий тромботическй процесс.
По степени фиксации тромба к венозной стенке:
– окклюзионный;
– неокклюзионный: пристеночный, флотирующий (эмболоопасный).
Выделяют три степени гемодинамических расстройств:
– легкая;
– средней тяжести;
– тяжелая.
По наличию осложнений:
– неосложненный;
– восходящий поверхностный тромбофлебит (верхняя граница тромба на уровне верхней трети бедра) — эмболоопасная форма;
– осложненный: ТЭЛА, венозная гангрена, посттромботическая болезнь (хроническая венозная недостаточность), тромбоз вен нижних конечностей с переходом на нижнюю полую вену.
ПРОФИЛАКТИКА ВТЭО У ПАЦИЕНТОВ ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
В настоящее время оптимальным следует признать подход, согласно которому профилактику ВТЭО проводят абсолютно всем пациентам, поступающим в стационар. Характер профилактических мер определяется степенью риска.2.1. Оценка степени риска развития ВТЭО в травматологии и ортопедии
Несмотря на невозможность точного прогнозирования развития ВТЭО, необходимо оценить степень вероятности их развития. Наличие у пациента факторов, предрасполагающих к ВТЭО (табл. 2.1) служит основанием для отнесения его к той или иной группе риска. Одним из наиболее удобных инструментов определения риска ВТЭО в хирургии служит шкала Caprini (табл. 2.2). В зависимости от наличия факторов риска и планируемой операции пациенту присваивают степень риска развития ВТЭО [16]. При отсутствии профилактики у больного с очень низким (0 баллов), низким (1–2 балла), умеренном (3–4 балла) и высоком (?5 баллов) риске вероятность развития ВТЭО составляет соответственно менее 0,5; 1,5; 3 и 6%. В связи с отсутствием принципиальных различий в частоте ВТЭО и тактике ведения и профилактики пациентов низкого и очень низкого рисков в клинической практике целесообразно объединить в одну группу низкой вероятности ВТЭО.
2.2. Средства профилактики ВТЭО
Для предупреждения ВТЭО у пациента с травмой или операцией на ОДА прежде всего следует минимизировать или устранить действие факторов, способствующих тромбообразованию: восстановить объем циркулирующей крови, нормализовать гемодинамику, применить адекватное обезболивание, предупредить развитие инфекционных осложнений. Необходимо стремиться к возможно более ранней мобилизации больного, восстановлению объема движений в суставах конечностей. При возможности следует стабильно зафиксировать отломки в ранние сроки после перелома. Применение стабильного функционального остеосинтеза, уменьшение травматичности оперативных вмешательств за счет использования современных технологий закрытого остеосинтеза позволяют сократить время ограничения подвижности пациента с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата.
Профилактика ВТЭО включает следующие методы:
– немедикаментозные — применяют у всех пациентов с ограниченной двигательной активностью (мобильностью):
– максимальная и возможно более ранняя активизация больных после операции, включая методы пассивной нагрузки: вертикализация, механотерапия, кинезотерапия и др.;
– обеспечение максимально возможной активности мышц нижних конечностей пациентов, находящихся на длительном постельном режиме, местные процедуры, увеличивающие объемный поток крови через глубокие вены нижних конечностей (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся пневмокомпрессия, миостимуляция мышц голени и т.д.);
– активные и пассивные нагрузки на верхние конечности, улучшающие циркуляцию крови в целом, стимулирующие антитромботическую активность эндотелия;
– медикаментозные — проведение фармакологической тромбопрофилактики у пациентов с умеренным и высоким риском развития ВТЭО.
2.2.1. Немедикаментозные средства профилактики ВТЭО
К немедикаментозным средствам относят механические способы профилактики, а именно — статическую эластическую компрессию нижних конечностей, последовательную перемежающуюся пневматическую компрессию (ППК), венозную помпу для стопы, миостимуляцию мышц голени и лечебную физкультуру. Основной целью применения немедикаментозных методов является ускорение венозного кровотока, при этом их использование не увеличивает опасность геморрагических осложнений. Механическую профилактику следует начать до операции, продолжать во время и после нее вплоть до восстановления двигательной активности.
Последовательная перемежающаяся пневматическая компрессия (ПППК) нижних конечностей величиной 40–50 мм рт. ст. с помощью специальных манжет и аппарата является наиболее эффективным из механических способов профилактики. Ее следует применять в соответствии с инструкцией к аппарату у пациентов, находящихся на постельном режиме.
Статическую эластическую компрессию нижних конечностей с помощью компрессионного трикотажа (чулки, обеспечивающие оптимальное распределение давления на нижние конечности) или эластичных бинтов следует начинать при поступлении больного, поскольку пребывание в стационаре всегда связано с ограничением двигательной активности и замедлением скорости венозного кровотока. Накладывать эластичный бинт должен обученный персонал. Ежедневно следует проверять и при необходимости корректировать состояние бинта. Специальный профилактический компрессионный трикотаж (чулки дозированной компрессии) эффективнее и проще в использовании, самостоятельно поддерживает необходимый градиент давления. Однако он требует предварительного подбора и из-за развивающегося отека не всегда обеспечивает адекватную степень компрессии в ближайшем послеоперационном периоде. Применение компрессионного трикотажа целесообразно при плановых оперативных вмешательствах. Эластическую компрессию продолжают во время операций на нижних конечностях: бинт (чулок) должен находиться на неоперируемой конечности во время оперативного вмешательства, на оперированную конечность бинт (чулок) накладывают на операционном столе непосредственно после завершения операции [18].
Электронейростимуляция мышц голени (ЭНСМГ) — процедура рекомендована всем пациентам ортопедо-травматологического профиля, находящимся на постельном режиме как в стационаре, так и на амбулаторном этапе лечения. Проводится с помощью различного рода электронейростимуляторов (стационарных приборов или индивидуальных переносных) согласно прилагаемой инструкции. Необходимым элементом является наличие электродов, накладываемых на икроножные мышцы пациента. Возможно сочетание метода со статической эластической компрессией и ЛФК. Может рассматриваться как альтернатива методу ПППК [19].
Лечебную физическую культуру применяют у всех больных. Особое значение имеют движения в голеностопном суставе и пальцах стопы. Лечебная физкультура не может быть заменой медикаментозным и механическим способам профилактики ВТЭО.
2.2.2. Медикаментозные средства, их дозы и режимы применения
2.2.2.1. Антикоагулянты
Группа антикоагулянтов включает в себя препараты нефракционированного гепарина (НФГ) и низкомолекулярного гепарина (НМГ), прямых оральных антикоагулянтов (табл. 2.3) и антагонистов витамина К (АВК).
Препарат включен в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2020 г. (Приложение № 1 к распоряжению Правительства Российской Федерации от 12 октября 2019 г. № 2406-р).
1 Препараты сгруппированы в соответствии с фармакологическими свойствами, НМГ и пероральные антикоагулянты перечислены по алфавиту.
2 У больных с низкой массой тела (менее 50 кг) разумно уменьшить профилактическую дозу НМГ в 2 раза, а у больных с выраженным ожирением (масса тела более 120 кг, индекс массы тела более 50 кг/м2) — увеличить ее на 25%; у таких пациентов оправдана коррекция дозы НМГ по уровню анти-Ха активности в крови.
3 Время введения НФГ до операции соответствует мнению экспертов с учетом обширности ортопедических операций, связанных с повышенным риском кровопотери.
4 Данные рекомендации отражают мнение экспертов и основаны на дозах и режиме применения препаратов гепарина в общей хирургии.
Однако в настоящее время препараты из группы АВК (варфарин) самостоятельно для профилактики ВТЭО в травматологии и ортопедии практически не используются. Единственной группой пациентов, которые нуждаются в их приеме, остаются пациенты, получающие АВК в связи с соматической патологией.
Особое внимание во время медикаментозной профилактики ВТЭО следует уделять снижению периоперационной кровопотери. Необходимо добиваться тщательного интраоперационного гемостаза, применять современные гемостатические средства (фибриновый клей и т.п.), использовать технологии кровесбережения и ингибиторы фибринолиза (транексамовую кислоту и др.).
При использовании любых антикоагулянтов необходимо активно мониторировать признаки возможных геморрагических осложнений, исходно определить и регулярно контролировать уровень гемоглобина, гематокрит и клиренс креатинина (см. п. 2.4). При введении препаратов гепарина необходимо дополнительно регулярно контролировать количество тромбоцитов в крови.
Согласно инструкциям по применению препаратов, при назначении и выборе дозы антикоагулянтов прямого действия необходимо учитывать функцию почек. Для этого следует определить уровень креатинина в крови и рассчитать клиренс креатинина с помощью формулы Кокрофта – Голта:
Для мужчин:
Если показатель сывороточного креатинина выражен в мкмоль/л, то результат надо умножить на 88.
В настоящее время существует множество онлайн калькуляторов, позволяющих рассчитывать клиренс креатинина автоматически после ввода исходных данных пациента.
В зависимости от расчетного уровня клиренса креатинина проводят выбор антикоагулянта прямого действия и коррекцию его дозы (табл. 2.4).
1 Препараты сгруппированы в соответствии с фармакологическими свойствами, НМГ и пероральные антикоагулянты перечислены по алфавиту
* Препарат включен в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2020 год (Приложение № 1 к распоряжению Правительства Российской Федерации от 12 октября 2019 г. № 2406-р).
2.2.2.2. Антиагреганты
Группой лекарственных средств, препятствующих тромбообразованию, с принципиально другим механизмом действия являются антиагреганты. В отличие от антикоагулянтов они действуют на первом этапе свертывания крови, во время которого происходит агрегация тромбоцитов, блокируя адгезию тромбоцитов к эндотелию сосудов.
Единственным препаратом, который в настоящее время включен в целый ряд национальных рекомендаций по профилактике ВТЭО после планового ЭП ТБС или ЭП КС (см. п. 2.4.1) у пациентов без дополнительных факторов риска развития тромбозов, является ацетилсалициловая кислота« [20, 21, 22, 23]. Рандомизированные клинические исследования и опубликованные метаанализы показывают, что АСК демонстрирует схожую с антикоагулянтами эффективность в профилактике ВТЭО после эндопротезирования коленного или тазобедренного сустава как при струпенчатой фармакологической профилактике, когда ее назначают после нескольких дней НМГ вне зависимости от дополнительных факторов риска ВТЭО у пациентов [24], так и при приеме с первых суток после операции у пациентов без дополнительных факторов риска [25].
В настоящее время в РФ лекарственной формой ацетилсалициловой кислоты, имеющей зарегистрированные показания к применению — профилактика тромбоза глубоких вен и ТЭЛА (в том числе, при длительной иммобилизации в результате обширного хирургического вмешательства), являются таблетки, покрытые кишечнорастворимой пленочной оболочкой, в дозе 100–200 мг (рег. № П N013722/01, П N015400/01-241109).
Другие препараты данной группы (клопидогрель«, тиклопидин«, тикагрелор« и ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa) активно применяют при лечении кардиологической патологии. Пациенты, постоянно принимающие антиагреганты или антикоагулянты по терапевтическим показаниям, характеризуется высоким риском развития геморрагических осложнений. Рекомендации по ведению данной категории пациентов изложены в разделе 2.4.10.
2.2.2.3. Препараты для экстренного прерывания эффектов антитромботической терапии при неотложных операциях
В таблице 2.5 представлены препараты, позволяющие в той или иной степени нейтрализовать эффект антикоагулянтов или антиагрегантов в случаях развития тяжелых кровотечений, необходимости выполнения неотложного хирургического вмешательства у пациента, получающего антитромботическую терапию или профилактику [26, 27].
# В перечне зарегистрированных показаний к применению препарата отсутствует показание — лечение кровотечений, связанных с применением антикоагулянтов, влияющих на II и Xа факторы свертывания.
« Препарат включен в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2020 г. (Приложение № 1 к распоряжению Правительства Российской Федерации от 12 октября 2019 г. № 2406-р).
2.3. Общие подходы к профилактике ВТЭО
Каждому пациенту с травмой или перед плановой ортопедической операцией рекомендуется оценить и задокументировать степень риска развития ВТЭО [16, 28]. УУР А (УДД — 2)
Комментарий. Для оценки риска развития ВТЭО у пациента перед операцией целесообразно использовать шкалы балльной оценки степени риска развития ВТЭО по Caprini (см. табл. 2.2).
Всем пациентам с ограниченной двигательной активностью (мобильностью) вне зависимости от определенной степени риска развития ВТЭО рекомендуется проводить профилактику ВТЭО механическими методами [23]. УУР А (УДД — 2)
Всем пациентам с повреждением и/или травмой ОДА при умеренном или высоком риске развития ВТЭО рекомендуется проводить профилактику ВТЭО медикаментозными (фармакологическими) методами, как правило, до восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности больного (табл. 2.6) [20, 21, 23]. УУР А (УДД — 2)
Пациентам с умеренным/высоким риском развития ВТЭО, нуждающимся в фармакологической профилактике после травмы или операции на ОДА, при противопоказаниях или отказе от назначения антикоагулянтов, развитии нежелательных явлений на фоне их приема рекомендуется рассмотреть назначение АСК в дозировке 100 мг/сут. в сочетании с механическими видами профилактики [22, 23]. УУР B (УДД — 2)
Пациентам с умеренным или высоким риском развития ВТЭО, которым противопоказана любая фармакологическая профилактика или которые отказываются от назначения лекарственных препаратов, рекомендуется назначение механических видов профилактики [18, 21, 23, 28, 29]. УУР B (УДД — 2)
Оптимальным является продолжение профилактики до восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности больного [18, 21, 23]. УУР B (УДД — 1)
1 Препараты пронумерованы в порядке приоритетности назначения (в соответствии с накопленной доказательной базой и суждением экспертов).
2 Эти лекарственные средства изучены при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов, однако, согласно регистрации в Российской Федерации, могут использоваться и при указанных ортопедических операциях.
3 Не имеет зарегистрированных показаний к применению при остеосинтезе бедра, назначение необходимо утвердить врачебной комиссией или возможность назначения прописать в локальном протоколе по проведению ТП в конкретном ЛПУ.
4 Только в виде таблеток, покрытых кишечнорастворимой пленочной оболочкой.
5 Возможно сокращение сроков медикаментозной ТП при более раннем восстановлении ожидаемой двигательной активности пациента и отсутствии других факторов риска развития ВТЭО.
2.4. Особенности антикоагулянтной профилактики в различных клинических ситуациях
2.4.1. Плановое эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава
Всем пациентам после планового ЭП ТБС или КС рекомендуется фармакологическая профилактика ВТЭО [28]. УУР А (УДД — 1)
Пациентам перед ЭП ТБС или КС, нуждающимся в фармакологической профилактике ВТЭО в дооперационном периоде, предпочтительнее применять НМГ, при невозможности их назначения — НФГ [18, 28]. УУР А (УДД — 1)
Пациентам с риском развития геморрагических осложнений после ЭП ТБС или КС целесообразно отсрочить первое введение НМГ, дабигатрана этексилата или ривароксабана до достижения гемостаза (не менее чем на 8–12 ч. после окончания операции). УУР В (УДД — 2)
Пациентам после планового ЭП ТБС или КС при условии ранней активизации и отсутствия у них других факторов риска развития ВТЭО, помимо операции, рекомендуется наряду с антикоагулянтами рассматривать АСК как средство профилактики ВТЭО [20, 21, 22, 23]. УУР А (УДД — 1)
Пациентам после ЭП ТБС, выполненного в экстренном или срочном порядке по поводу перелома проксимального отдела или шейки бедренной кости, при отсутствии противопоказаний к назначению антикоагулянтов не рекомендуется применение АСК в качестве единственного средства профилактики ВТЭО. УУР С (УДД — 2)
Пациентам после ЭП ТБС рекомендуется продолжение профилактики ВТЭО до 5 нед., после ЭП КС — минимум 2 нед. или до восстановления ожидаемой двигательной активности больного в зависимости от того, что наступит раньше [21, 232, 28]. УУР В (УДД — 2)
2.4.1.1. Эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава у пациентов с терминальной болезнью почек (ХБП) 5Д стадии, находящихся на гемодиализе
Пациентам, находящимся на программном или перитонеальном гемодиализе, с отсутствием спонтанных кровотечений из паренхиматозных органов в анамнезе, рекомендуется проведение медикаментозной и механической профилактики ВТЭО после ЭП ТБС или КС [23, 30, 31]. УУР B (УДД — 2)
Пациентам, находящимся на программном или перитонеальном гемодиализе, при наличии в анамнезе спонтанных кровотечений из паренхиматозных органов, не рекомендуется проведение медикаментозной профилактики ВТЭО в междиализный день после ЭП ТБС или КС [32]. УУР B (УДД — 2)
Пациентам с терминальной ХБП 5Д стадии после «больших» ортопедических операций для проведения фармакологической профилактики ВТЭО рекомендуется назначать в междиализный день НМГ (дальтепарин натрия 2500 ЕД п/к в сут. или эноксапарин натрия в дозе 20 мг п/к в сут.), при их недоступности — НФГ [32, 33, 34, 35, 36]. УУР А (УДД — 2)
У пациентов с терминальной ХБП 5Д стадии профилактика ВТЭО прямыми пероральными антикоагулянтами в послеоперационном периоде не рекомендуется [37]. УУР B (УДД — 2)
2.4.2. Переломы таза и проксимального отдела бедренной кости
При невозможности выполнения операции в первые сутки рекомендуется начать медикаментозную профилактику с применением НМГ или НФГ сразу после госпитализации пациента. При высоком риске или продолжающемся кровотечении проводить профилактику следует немедикаментозными средствами [5, 18, 87]. УУР А (УДД — 2)
В случаях, когда введение антикоагулянтов вынужденно откладывается на 24 ч. и более, рекомендуется проведение ультразвукового ангио-сканирования (УЗАС) для исключения ТГВ [17]. УУР С (УДД — 2)
Пациентам после оперативного вмешательства рекомендуется исходя из клинической ситуации: продолжить парентеральное введение НМГ, НФГ, или назначить фондапаринукс натрия, или выполнить перевод пациента на пероральные препараты: дабигатрана этексилат, ривароксабан; при невозможности их назначения — АВК (варфарин) [8, 11]. УУР А (УДД — 1)
Не рекомендуется при отсутствии противопоказаний к назначению антикоагулянтов применение АСК у данной категории больных. УУР С (УДД– 3)
При оперативном и консервативном ведении пациентов с переломами таза и проксимального отдела бедренной кости оптимальным является продолжение фармакологической профилактики до восстановления ожидаемой двигательной активности больного, но не менее 5 нед. после операции [18, 21, 28]. УУР B (УДД — 2)
2.4.3. Операции на коленном суставе, за исключением эндопротезирования
Пациентам, нуждающимся в артроскопических операциях, не рекомендуется рутинное применение профилактики ВТЭО при отсутствии у них дополнительных факторов риска ВТЭО и при продолжительности использования турникета менее 45 мин., анестезии — менее 90 мин. [18, 21]. УУР B (УДД — 2)
В случаях выполнения артроскопии с использованием турникета на 45 мин. и более, при продолжительности общего наркоза более 90 мин. или высоком риске ВТЭО у пациента (например, ВТЭО и/или ТЭЛА в анамнезе, ожирение с ИМТ?40 кг/м2 и др.) целесообразно рассмотреть назначение НМГ через 6–12 ч. после операции с последующим переходом на ПОАК (дабигатрана этексилат или ривароксабан) с продлением курса ТП до 10–14 дней [18, 21]. УУР B (УДД — 2)
Пациентам, перенесшим остеотомию или остеосинтез перелома костей, формирующих коленный сустав, при отсутствии активного кровотечения рекомендуется фармакологическая профилактика ВТЭО до восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности больного [18]. УУР B (УДД — 2)
2.4.4. Иммобилизация нижних конечностей
Пациентам с иммобилизацией нижних конечностей рекомендуется начать фармакологическую профилактику ВТЭО сразу после исключения продолжающегося кровотечения. Препаратами выбора являются НМГ, при их отсутствии — НФГ, в дальнейшем — с 3–4-х сут. в зависимости от состояния пациента — возможен перевод на АВК (варфарин) при условии адекватного подбора дозы и регулярного контроля МНО [18]. УУР B (УДД — 1)
2.4.5. Ортопедические операции на дистальных отделах нижней конечности (лодыжки, голеностопный сустав, стопа)
Пациентам, нуждающимся в операциях на дистальных отделах нижней конечности, не рекомендуется рутинное применение профилактики ВТЭО при отсутствии у них дополнительных факторов риска ВТЭО, последующей иммобилизации и продолжительности анестезии менее 90 мин. [38, 39, 40, 41]. УУР B (УДД — 1)
Рекомендуется рассмотреть возможность назначения фармакологической профилактики ВТЭО пациентам, которым при выполнении операции на стопе или голеностопном суставе требуется иммобилизация (например, артродез, остеосинтез «трехлодыжечного» повреждения или восстановительно-реконструктивные операции на пяточном сухожилии), при продолжительности анестезии больше 90 мин. или при наличии у пациента высокого риска развития ВТЭО [38, 39, 40, 41]. УУР B (УДД — 1)
2.4.6. Ортопедические операции на верхней конечности
Рутинно при операциях на верхней конечности под местной или региональной анестезией профилактика ВТЭО не рекомендуется [42, 43]. УУР А (УДД — 1)
В случаях продолжительности общего наркоза или турникета более 90 мин. при вмешательствах на верхней конечности, а также если операция может существенно затруднить двигательную активность пациента или при наличии эпизодов ВТЭО в анамнезе рекомендуется рассмотреть возможность периоперационной профилактики ВТЭО [44] УУР B (УДД — 2)
2.4.7. Плановые операции на позвоночнике
Рекомендовано рассмотреть возможность назначения фармакологической профилактики ВТЭО НМГ при плановых операциях на позвоночнике в случаях, когда риск ВТЭО превышает риск кровотечения, с учетом индивидуальных особенностей пациента (см. табл. 2.1, 2.2) и хирургических факторов (большая длительная операция, операция с комбинированным передне-задним доступом), а также в соответствии с клинической оценкой, проводимой лечащим врачом [23, 45, 46, 47]. УУР В (УДД — 1)
Пациентам с высоким риском кровотечения рекомендуется до операции применять механическую тромбопрофилактику, а первое введение НМГ отложить до достижения гемостаза (12–24 ч. после операции) [23, 45, 46, 47]. УУР B (УДД — 2)
В случае поступления пациента с ограничением двигательной активности, в том числе по поводу геми- и тетрапареза/-паралича рекомендовано начать фармакологическую профилактику ВТЭО в дооперационном периоде [18, 287]. УУР А (УДД — 1)
2.4.8. Тяжелые травмы (множественные и сочетанные, включая черепно-мозговую, спинного мозга, позвоночника, таза/нижних конечностей)
Все пациенты с тяжелыми травмами относятся к группе высокого риска развития ВТЭО.
При поступлении пациента с тяжелой травмой рекомендуется рассмотреть возможность назначения механической профилактики ВТЭО [23, 48]. УУР В (УДД — 2)
У пациентов с тяжелой травмой рекомендуется переоценка и документирование риска развития ВТЭО и кровотечения ежедневно или чаще при изменении их клинического состояния. УУР В (УДД — 1)
Пациентам с тяжелой травмой рекомендуется назначение фармакологической профилактики ВТЭО как можно скорее, как только риск ВТЭО превысит риск кровотечения [21, 23]. УУР В (УДД — 1)
При наличии у пациента с тяжелой травмой неполного повреждения спинного мозга, спинальной гематомы или внутричерепного кровоизлияния рекомендуется отложить фармакологическую профилактику до достижения удовлетворительного гемостаза (обычно на 1–3-и сут.) [21, 23]. УУР В (УДД — 1)
Пациентам с тяжелой травмой рекомендуется продолжать фармакологическую тромбопрофилактику до восстановления ожидаемой двигательной активности [23]. УУР В (УДД — 2)
Пациентам с острой травмой спинного мозга или с черепно-мозговой травмой рекомендовано продолжать фармакологическую профилактику ВТЭО в течение 3 мес. после травмы и/или операции или до окончания периода реабилитации в условиях стационара [18, 23, 49, 50]. УУР С (УДД — 2)
2.4.9. Онкоортопедия
Рекомендовано дополнительно оценивать и документировать риск развития ВТЭО у пациентов с учетом основного заболевания и предполагаемого хирургического вмешательства (табл. 2.7) [51, 52].УУР В (УДД — 1)
Всем больным со злокачественными новообразованиями при проведении хирургического лечения рекомендуется проводить профилактику ВТЭО, объем которой определяется степенью риска ВТЭО и включает медикаментозные и механические способы ТП, при этом ранняя активизация больных необходима во всех случаях [51, 52]. УУР А (УДД — 2)
Комментарии. Планируя меры профилактики ВТЭО, следует учитывать возможность бессимптомного ТГВ у существенной части онкохирургических больных [28, 52, 53].
При невозможности выполнения пациенту операции по поводу патологического перелома бедренной кости в первые сутки рекомендовано начать медикаментозную профилактику с применением НМГ или НФГ сразу после установки диагноза, в случае высокого риска развития или продолжающегося кровотечения проводить профилактику следует немедикаментозными средствами [28, 52]. УУР А (УДД — 2)
Целесообразно продление профилактики ВТЭО не только до восстановления прежней или ожидаемой двигательной активности, но и далее с учетом степени риска тромбоза со стороны пациента [52, 54]. УУР В (УДД — 2)
У онкоортопедических пациентов рекомендовано рассмотреть возможность сокращения длительности использования или отказа от манипуляций, повышающих риск образования тромбов (применение турникета или жгута, проведение общей анестезии, длительная иммобилизация и пр.) [56, 56, 57]. УУР В (УДД — 2)
Онкологическим пациентам с доброкачественным новообразованием кости и низкой степенью риска развития ВТЭО возможно проведение тромбопрофилактики только механическими способами (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся пневмокомпрессия, миостимуляция мышц голени и т.д.), если иного не требует характер оперативного вмешательства [52]. УУР В (УДД — 2)
2.4.10. Пациенты, длительно получающие антитромботические препараты
Пациенты с заболеваниями и повреждениями ОДА, длительно получающие антикоагулянты и антиагреганты по терапевтическим показаниям, имеют высокий риск развития ВТЭО и при этом на момент госпитализации высокий риск развития геморрагических осложнений.
Пациентам, получающим постоянно антитромботические препараты, в случаях когда риск ВТЭО планируемого вмешательства на ОДА превышает риск кровотечения, рекомендуется проведение фармакологической профилактики (НМГ, прямые пероральные антикоагулянты и пр.) [58]. УУР С (УДД — 2)
Пациентам, получающим постоянно ацетилсалициловую кислоту (АСК) и поступающим для плановой операции на ОДА с низким (малые ортопедические вмешательства, когда трансфузий обычно не требуется) и умеренным (большие ортопедические вмешательства, в том числе эндопротезирование суставов, с возможными трансфузиями) риском кровотечения, прием антиагреганта не прерывается [26, 58, 59]. УУР В (УДД — 2)
Пациентам, поступающим для плановой операции на ОДА и получающим клопидогрель, тикагрелор или прасугрель, рекомендуется отменить антиагрегант соответственно за 5, 5 и 7 дней до операции [26, 58, 59]. УУР C (УДД — 2)
После операции прием АСК возможно возобновить сразу по достижении гемостаза; прием клопидогреля, тикагрелора или прасугреля — через 24–48 ч. [58]. УУР C (УДД — 2)
Пациентам, постоянно получающим клопидогрель, тикагрелор или прасугрель, при необходимости неотложного хирургического вмешательства на ОДА для экстренного прерывания эффектов антиагрегантов рекомендуется проведение трансфузии тромбоконцентрата — 2 дозы на 7 кг массы тела больного (может быть неэффективен в течение 12 ч. после введения тикагрелора) [26]. УУР C (УДД — 2)
Пациентам, поступившим для планового хирургического вмешательства и получающим АВК (варфарин), рекомендуется определить МНО [28]:
– при уровне МНО<1,5 возможно безотлагательное выполнение оперативного вмешательства с началом фармакологической тромбопрофилактики (НМГ, НФГ) в послеоперационном периоде;
– при уровне МНО>2, необходимо отменить АВК минимум за 5 сут. до операции и ежедневно мониторировать МНО, когда значение МНО станет <2 рекомендовано вводить НМГ (при отстуствии НФГ в виде в/в инфузии в лечебных дозах), введение НМГ прервать за 24 ч. до операции, НФГ — за 4–6 ч. УУР В (УДД — 2)
Пациентам, постоянно получающим ПОАК, рекомендуется отсрочить плановое оперативное вмешательство с умеренным и высоким риском кровотечения на срок, зависящий от принимаемого препарата и функции почек (табл. 2.8). В большинстве случаев прием ПОАК возобновляют после операции по достижении стойкого гемостаза, но у отдельных категорий пациентов, у которых риски ВТЭО существенно превышают риск развития кровотечения, может быть рассмотрена «терапия моста» с периоперационным применением парентеральных антикоагулянтов [27, 60, 61]. УУР В (УДД — 3)
Комментарий. Процедуры с незначительным риском можно выполнить при остаточной концентрации ПОАК (не ранее чем через 12 ч. после приема последней дозы) с возобновлением терапии в тот же день или (самое позднее) на следующий день.
2.5. Лабораторный контроль на фоне фармакологической профилактики
Настоящие рекомендации не подразумевают обязательного лабораторного контроля состояния гемостаза за исключением определения МНО при приеме антагонистов витамина K. Однако для выбора дозы, определения безопасности и выявления противопоказаний к использованию НМГ, фондапаринукса и ПОАК имеет значение функция почек, которую следует оценивать у всех больных по величине клиренса креатинина или скорости клубочковой фильтрации.
В ряде случаев на фоне проведения фармакологической профилактики целесообразна лабораторная оценка гемостаза с использованием доступных для конкретного лечебного учреждения методов. Лабораторный контроль показан: при экстренных вмешательствах в течение периода эффективного действия противотромботических средств; в случаях нестандартного эффекта антитромботической терапии по данным анамнеза (повышенная или пониженная чувствительность к препарату); при тяжелых и сочетанных нарушениях гемостаза (перенесенная массивная кровопотеря, состоявшиеся тромбозы, высокий риск тромботических осложнений, тромбозы на фоне тромбоцитопении и т.д.); при наличии клинических проявлений нарушений гемостаза в виде прогрессирующего тромбоза или кровоточивости.
На фоне введения НФГ или препаратов НМГ возможно уменьшение содержания тромбоцитов в крови. Иммунная тромбоцитопения обычно возникает через 4–14 сут. после начала введения гепарина (чаще при использовании НФГ), но может развиваться и раньше у больных, недавно получавших препараты гепарина. Для своевременного выявления иммунной тромбоцитопении необходимо контролировать содержание тромбоцитов в крови:
– при ведении профилактических или лечебных доз гепарина — как минимум через день с 4-х по 14-е сут. лечения или до более ранней отмены препарата;
– если больному вводили гепарин в ближайшие 3,5 мес., первое определение числа тромбоцитов следует осуществить в ближайшие 24 ч. после начала применения гепарина, а при любом ухудшении состояния в пределах получаса после внутривенного введения НФГ — немедленно.
Если содержание тромбоцитов в крови уменьшится в 2 и более раза от исходного уровня и/или будет составлять менее 100?109/л, следует прекратить любое введение гепарина и выполнить УЗАС вен нижних конечностей с целью поиска ТГВ. В период низкого содержания тромбоцитов в крови можно использовать ингибиторы тромбина прямого действия (дабигатрана этексилат) или ингибиторы Ха фактора (фондапаринукс, ривароксабан). После восстановления содержания тромбоцитов в крови можно перейти на АВК, начиная их применение с низких доз (для варфарина не выше 5 мг/сут.).
Применение НФГ, НМГ, фондапаринукса натрия, дабигатрана этексилата, апиксабана и ривароксабана в профилактических дозах не требует рутинного контроля системы гемостаза.
ДИАГНОСТИКА ВТЭО
Клинические проявления зависят от локализации тромбоза, распространенности и характера поражения венозного русла, а также длительности заболевания. В начальный период при неокклюзивных формах клиническая симптоматика слабо выражена либо вообще отсутствует. Иногда первым признаком ТГВ могут быть симптомы ТЭЛА. Типичный спектр симптоматики включает отек всей конечности либо ее части, цианоз кожных покровов и усиление рисунка подкожных вен, распирающую боль в конечности, боль по ходу сосудисто-нервного пучка [28].
Основными целями диагностики острого венозного тромбоза при подтверждении диагноза являются определение его локализации, распространенности и эмболоопасности. К эмболоопасным ТГВ относят флотирующие тромбы, имеющие единственную точку фиксации в дистальном отделе. Тромбоз поверхностных вен представляет угрозу развития ТЭЛА при переходе на глубокую венозную систему.
Целесообразно провести все диагностические исследования при подозрении на венозное тромбоэмболическое осложнение (ВТЭО) в течение 24 ч., чтобы обеспечить быстрое лечение, если диагноз подтвержден, и избежать ненужных повторных доз антикоагулянтов, если диагноз исключен.
3.1. Жалобы и анамнез
При обследовании пациентов с подозрением на острый венозный тромбоз и/или ТЭЛА у всех больных рекомендуется активное уточнение жалоб, которые могут свидетельствовать о наличии тромботического поражения вен и легочной тромбоэмболии, и тщательный сбор анамнеза для выявления, в том числе малосимптомных форм венозного тромбоза и тромбоэмболии дистальных ветвей легочных артерий [64, 65, 66]. УУР А (УДД — 1)
3.2. Физикальное обследование
Клинические признаки тромбоза поверхностных (подкожных) и глубоких вен конечностей существенно различаются. Тромбоз поверхностных вен в клинической практике традиционно обозначают термином «тромбофлебит» в связи с наличием легко выявляемых признаков воспаления (как правило, асептического) стенки вены и паравазальной клетчатки.
Клинические признаки тромбоза поверхностных вен:
– боль по ходу тромбированных подкожных вен;
– полоса гиперемии в проекции пораженной вены;
– при пальпации — шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж;
– местное повышение температуры, гиперестезия кожных покровов.
Клинические проявления ТГВ менее специфичны, зависят от локализации тромбоза, распространенности и характера поражения венозного русла, длительности заболевания. На фоне посттравматического (послеоперационного) отека клиническое выявление ТГВ представляет сложную задачу. В начальный период при неокклюзивных формах тромбоза клиническая симптоматика не выражена либо вообще отсутствует.
Нередко первыми признаками, свидетельствующими о ТГВ, у госпитального пациента могут быть симптомы ТЭЛА.
Типичный спектр симптоматики ТГВ включает:
– отек всей конечности либо голени;
– цианоз кожных покровов и усиление рисунка подкожных вен;
– распирающую боль в конечности;
– боль по ходу сосудисто-нервного пучка.
Всем пациентам с подозрением на ВТЭО следует выполнить физикальное обследование для исключения других причин клинической симптоматики [67, 68, 69, 70] УУР А (УДД — 1)
Для клинической оценки вероятности ТГВ при обследовании пациента рекомендуется использование индекса Wells (табл. 3.1). По сумме набранных баллов больных разделяют на группы с низкой, средней и высокой вероятностью венозного тромбоза [71, 72, 73, 74, 75] УУР А (УДД — 1).
Пациентам без клинических признаков, позволяющих предположить ТГВ и/или ТЭЛА, проводить определение уровня D-димера в плазме с целью скрининга не рекомендуется. [78, 79, 80, 81]. УУР B (УДД — 2)
Больным с клинической симптоматикой и анамнезом, не оставляющими сомнений в наличии ТГВ и/или ТЭЛА, проводить определение уровня D-димера не рекомендуется [11, 82]. УУР В (УДД — 2).
Больным с клиническими признаками, позволяющими заподозрить ТГВ и/или ТЭЛА, при отсутствии возможности выполнить в ближайшие часы компрессионное УЗАС рекомендуется определить уровень D-димера [83, 84]. УУР А (УДД — 2).
3.4. Инструментальная диагностика
Всем пациентам с подозрением на тромбоз поверхностных, глубоких вен нижних конечностей и/или ТЭЛА рекомендуется выполнение ультразвукового компрессионного дуплексного ангиосканирования вен нижних конечностей и таза с целью уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения [79, 85, 86, 87, 88, 89, 90]. УУР А (УДД — 1)
При распространении тромбоза на илиокавальный сегмент в случае невозможности определения его проксимальной границы и эмболоопасности по данным дуплексного УЗАС рекомендуется выполнение ретроградной илиокавографии или спиральной компьютерной томографии [91, 92, 93, 94]. УУР B (УДД — 2)
Пациентам, которым оперативное лечение планируется в отсроченном порядке через несколько дней после травмы, рекомендуется выполнение УЗАС обеих нижних конечностей с максимальным приближением исследования к дате операции для выявления бессимптомных венозных тромбозов, особенно если адекватная медикаментозная профилактика не проводилась [89, 95, 96, 97, 98, 99]. УУР A (УДД — 2)
Пациентам, которым профилактические мероприятия не выполнялись в полном объеме или у которых имеется особенно высокий риск развития ВТЭО, рекомендуется выполнение УЗАС перед началом активизации для выявления бессимптомных тромбозов глубоких вен [18, 96, 99, 100]. УУР А (УДД — 2)
Пациенту, находящемуся в травматологическом или ортопедическом отделении при подозрении на легочную тромбоэмболию в экстренном порядке необходимо выполнить электрокардиографию и рентгенографию органов грудной клетки для исключения иной патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем [28, 101, 102, 103] УУР А (УДД — 2).
ЛЕЧЕНИЕ ВТЭО
Задачи лечения ТГВ независимо от его локализации следующие:
– остановить распространение тромботического процесса;
– предотвратить ТЭЛА;
– не допустить прогрессирование отека и возможную венозную гангрену;
– восстановить (полностью или частично) проходимость глубоких вен;
– предупредить рецидив тромбоза.
Хирургические и терапевтические методы в лечении ТГВ используют комплексно в зависимости от приоритета задач, решаемых при лечении больного. Сфера приложения хирургических вмешательств в связи с появлением новых поколений эффективных антикоагулянтов и высокоинформативных неинвазивных методов диагностики, которые возможно использовать для динамического наблюдения за эффективностью лечения, в настоящее время имеет отчетливую тенденцию к сужению. В доминирующей доле наблюдений их задача — предотвращение массивной легочной эмболии. В послеоперационном периоде обязательно (при отсутствии противопоказаний к антикоагулянтам) проведение длительной антикоагулянтной терапии.
Выявление признаков острого тромбоза поверхностных, глубоких вен и/или ТЭЛА, а также обоснованное подозрение на них является основанием для консультации сосудистого хирурга. Дальнейшее лечение больных с ВТЭО проводят совместно сосудистый хирург и травматолог-ортопед.
Операции на ОДА должны быть отложены до устранения опасности возможной легочной тромбоэмболии. При наличии гипсовой повязки следует ее рассечь и развести края. До инструментального обследования больным с ТГВ и/или ТЭЛА должен быть предписан строгий постельный режим для снижения риска развития или прогрессирования ТЭЛА. После обследования пациенты с неэмболоопасными формами венозного тромбоза могут быть активизированы.
4.1. Консервативное лечение
Всем больным с ТГВ и/или ТЭЛА рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии (при отсутствии противопоказаний) терапевтическими дозами нефракционированного гепарина (НФГ), низкомолекулярных гепаринов (НМГ), фондапаринукса натрия, прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) и антагонистами витамина К (табл. 4.1) [32, 104, 105, 106]. УУР А (УДД — 1).
При обоснованном подозрении на ВТЭО рекомендуется начинать антикоагулянтную терапию до инструментальной верификации диагноза [104]. УУР С (УДД– 3).
Пациентам с тромбозом поверхностных вен (ТПВ) рекомендуется проводить динамическую оценку течения заболевания (клиническую и на основании УЗАС) не реже 1 раза в 5–7 дней с целью исключения прогрессирования тромботического процесса [107, 108, 109]. УУР В (УДД — 2).
Пациентам с ТПВ при низком риске перехода тромба на глубокие вены (изолированный тромбофлебит варикозных и неварикозных притоков магистральных поверхностных вен) рекомендуется назначать системные НПВС, эластичную компрессию, топические средства, локальную гипотермию [107, 108, 109]. УУР В (УДД — 2).
Пациентам с ТПВ при умеренном риске (тромбофлебит ствола магистральной подкожной вены с проксимальной границей тромба дистальнее 3 см от соустья; тромбоз надфасциального сегмента перфорантной вены до уровня фасции) и высоком риске (тромбофлебит магистральной поверхностной вены любой протяженности с проксимальной границей тромба на расстоянии 3 см от соустья или ближе) перехода тромба на глубокие вены в качестве приоритетного метода лечения рекомендуется антикоагулянтная терапия в течение 45 дней [107, 108, 109]. УУР В (УДД — 2).
У больных с неэмболоопасными формами ТГВ антикоагулянтная терапия рекомендуется в качестве основного метода лечения. В случаях выполнения по показаниям хирургического или эндоваскулярного вмешательства, системного или регионарного тромболизиса рекомендуется последующее проведение антикоагулянтной терапии [104, 105]. УУР А (УДД — 1).
Рекомендуется использовать одинаковые подходы к применению антикоагулянтов при ТГВ (нижних и верхних конечностей) и ТЭЛА [104, 110, 111, 112]. УУР B (УДД — 2).
Всем больным с ТГВ нижних конечностей рекомендуется (при отсутствии противопоказаний) эластическая компрессия обеих нижних конечностей с использованием компрессионного трикотажа 2–3-го класса [113, 114]. УУР С (УДД — 2).
Лечение больных с ТГВ, которым предполагается хирургическое, эндоваскулярное вмешательство или тромболизис, а также находящимся на ИВЛ, рекомендуется начинать с парентерального введения а
нтикоагулянтов (НФГ, НМГ, фондапаринукс) [104, 115]. УУР A (УДД — 2).
Антикоагулянтную терапию у больных, находящихся в стабильном состоянии и которым не планируют выполнение оперативного вмешательства или тромболизиса, рекомендуется проводить с использованием ПОАК [104, 105, 156]. УУР А (УДД — 1).
Большинству пациентов с ТГВ рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии в течение не менее 3 мес. [104, 105]. УУР А (УДД — 1).
Больным с проксимальной локализацией ТГВ, перенесшим ТЭЛА, при наличии тромбофилий, сопряженных с высоким риском рецидива ВТЭО (антифосфолипидный синдром, дефицит антикоагулянтных протеинов C или S, мутации фактора V Лейдена или протромбина G20210A), при низком риске кровотечения и возможности поддерживать стабильный уровень антикоагуляции рекомендуется продолжение антикоагулянтной терапии до 6 мес. и более [104, 105] УУР А (УДД — 1).
У больных с ТГВ на фоне злокачественных новообразований с высоким риском кровотечения, а также у беременных, которым противопоказаны оральные антикоагулянты, рекомендуется продленное использование НМГ (подкожное введение лечебной дозы в первый месяц с возможностью последующего снижения до 75% от лечебной) [116, 117, 118]. УУР А (УДД — 2).
При выявлении в стационаре неэмболоопасной формы ТГВ у больного с повреждениями или заболеваниями ОДА, не нуждающегося по этому поводу в экстренном или срочном оперативном вмешательстве, рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии парентеральными препаратами (лечебные дозы НМГ предпочтительны) и динамический ультразвуковой контроль за состоянием тромба и венозного русла. После стабилизации тромботического процесса, подтвержденного данными УЗАС, и стихания острых клинических проявлений тромбоза (через 3–5 сут.) возможно выполнение оперативного вмешательства на ОДА [119]. УУР B (УДД — 3).
Проведение тромболитической терапии массивной тромбоэмболии легочных артерий рекомендуется при отсутствии показаний больным с высоким риском смерти во время госпитализации в ближайшие 30 сут. Высокий риск смерти характеризует одновременное наличие следующих признаков: шок или снижение АД ?40 мм рт. ст. более чем на 15 мин.; III–V классы по шкале PESI (Pulmonary Embolism Severity Index), признаки дисфункции правого желудочка по данным эхокардиографии или КТ, повышенный уровень сердечных биомаркеров в крови. При наличии противопоказаний к тромболитикам и во всех остальных случаях рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии. При лечении ТЭЛА рекомендуются подходы к выбору антикоагулянтов, режиму и длительности их использования аналогичные ТГВ [115, 120]. УУР А (УДД — 2).
* Препарат включен в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2020 г. (Приложение № 1 к распоряжению Правительства Российской Федерации от 12 октября 2019 г. № 2406-р).
4.2. Оперативное лечение
Больному с ТПВ рекомендуется выполнение кроссэктомии (высокой приустьевой перевязки большой подкожной вены) при наличии противопоказаний для проведения антикоагулянтной терапии и при невозможности точной оценки распространенности тромботического процесса с помощью УЗАС, если проксимальная граница клинических проявлений тромбоза в бассейне большой подкожной вены достигает средней трети бедра и/или в бассейне малой подкожной вены — верхней трети голени, что рекомендуется расценивать как ситуацию высокого риска перехода тромба в систему глубоких вен [121, 122, 123]. УУД B (УДД — 3).
Выполнение эндоваскулярных (имплантация кава-фильтра, катетерная тромбэктомия) и открытых хирургических вмешательств (тромбэктомия, перевязка глубокой вены проксимальнее тромба, пликация НПВ) в качестве метода предотвращения массивной ТЭЛА рекомендуется больным с ТГВ по следующим показаниям [40, 124]. УУД В (УДД — 2):
– невозможность проведения надлежащей антикоагулянтной терапии;
– неэффективность адекватной антикоагулянтной терапии, на фоне которой происходит нарастание тромбоза с формированием эмболоопасного тромба (флотирующего тромба значительного диаметра длиной более 5–7 см);
– наличие эмболоопасного тромба илиокавального сегмента в момент первичной диагностики тромбоза;
– рецидивирующая ТЭЛА с высокой (систолическое давление в легочном стволе >50 мм рт. ст.) легочной гипертензией;
– некорректная позиция установленной ранее постоянной модели кава-фильтра (например, миграция его в почечную вену), исключающая возможность повторной имплантации (пликацию производят после флеботомии и удаления кава-фильтра).
При выявлении в стационаре эмболоопасного (флотирующего) тромба у больного с повреждениями или заболеваниями ОДА, не нуждающегося по этому поводу в экстренном или срочном оперативном вмешательстве, рекомендуется имплантация съемной модели кава-фильтра, после чего возможно оперативное вмешательство на ОДА в сроки, определяемые травматологом-ортопедом. Тактику антикоагулянтной терапии рекомендуется использовать аналогичную применяемой при неэмболоопасной форме ТГВ [125, 126]. УУД В (УДД — 3).
При выявлении в стационаре тромбоза илиокавального сегмента у больного с повреждениями или заболеваниями ОДА и нуждающегося по этому поводу в экстренном или срочном оперативном вмешательстве любой формы, из-за высокой вероятности прогрессирования тромботического процесса рекомендуется имплантация съемной модели кава-фильтра с последующим выполнением предполагаемого оперативного вмешательства на ОДА [125, 126]. УУД В (УДД — 3).
При выявлении в стационаре эмболоопасного тромба бедренно-подколенного сегмента у больного с повреждениями или заболеваниями ОДА, нуждающегося по этому поводу в экстренном или срочном оперативном вмешательстве, рекомендуется имплантация съемной модели кава-фильтра либо в качестве альтернативы перевязка (или пликация) поверхностной бедренной вены рассасывающейся лигатурой с последующим выполнением предполагаемого оперативного вмешательства на ОДА [125, 126]. УУД В (УДД — 3).
При выявлении в стационаре изолированного тромбоза вен голени у пациента, нуждающегося в выполнении экстренного или срочного оперативного вмешательства на опорно-двигательном аппарате, рекомендуется проведение необходимого вмешательства и назначение антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде на фоне динамического ультразвукового контроля состояния тромба и венозного русла [125, 126]. УУД В (УДД — 3).
ПРИЛОЖЕНИЕ
Методология разработки клинических рекомендаций
Методы, используемые для сбора/выбора доказательств: поиск в электронных базах данных
Описание методов, используемых для сбора доказательств: доказательной базой для написания настоящих методических рекомендаций являются материалы, вошедшие в MedLine, PubMed, базу Coсhrane, материалы издательства Elsevier и статьи в авторитетных отечественных журналах по травматологии и ортопедии. Глубина поиска составляет 20 лет. Полученные сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Авторы использовали методику оценки уровня убедительности рекомендаций и степени достоверности доказательств согласно Приложению 2 к Требованиям к структуре клинических рекомендаций, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. № 1034.
1. Рязанцев Д.И., Прохорова М.Ю., Ченский А.Д., Петров Н.В., Кавалерский Г.М., Заров А.Ю. и др. Анализ ри¬ска развития тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании суставов у пациентов пожило¬го возраста в раннем послеоперационном периоде. ВестникИвГМА. 2016;21(2):35-39.
2. Копенкин С.С. Профилактика венозных тромбоэмбо-лических осложнений в ортопедической хирургии: новые возможности. Вестник травматологии и ор-топедии им Н.Н. Приорова. 2010;(1):35-38.
3. Rosenfeld B.A., Nguyen N.D., Sung I., Faraday N. Neuroendocrine stress hormones do not recreate the postoperative hypercoagulable state. Anesth Analg. 1998;86(3):640-645.
4. Гайтон А.К., Холл Дж.Э. Медицинская физиоло¬гия / Пер. с англ. ; под ред. В.И. Кобрина. Москва: Логосфера; 2008. 1296 с.
5. Falck-Ytter Y., Francis C.W., Johanson N.A., Curley C., Dahl O.E., Schulman S. et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012;141(2 SUPPL.):e278S-e325S. doi: 10.1378/chest.11-2404.
6. Freedman K.B., Brookenthal K.R., Fitzgerald R.H., Williams S., Lonner J.H. A meta-analysis of thromboembolic prophylaxis following elective total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2000;82(7):929- 938.
8. Sarmiento A., Goswami A. Thromboembolic disease prophylaxis in total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2005;(436):138-143. doi: 10.1097/01.blo.0000161824.52515.31.
9. Hamilton W.G., Reeves J.D., Fricka K.B., Goyal N., Engh G.A., Parks N.L. Mechanical thromboembolic prophylaxis with risk stratification in total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2015;30(1):43-45. doi: 10.1016/j.arth.2014.08.006
10. Geerts W.H., Bergqvist D., Pineo G.F., Heit J.A., Samama C.M., Lassen M.R. et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest. 2008;133(6 SUPPL. 6):381S-453S. doi: 10.1378/chest.08-0656.
11. Di Nisio M., van Es N., Buller H.R. Deep vein thrombosis andpulmonaryembolism.Lancet.2016;388(10063):3060- 3073. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30514-1.
12. Kahn S.R. The post-thrombotic syn¬drome. Hematology. 2016;2016(1):413-418.
14. Лебедев А.К., Кузнецова О.Ю. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Российский семейный врач. 2015;19(3):4-16. doi: 10.17816/RFD201534-16.
Lebedev A.K., Kuznetsova O.Y. [Deep venous trombosis of lower extremities]. Rossiiskii semeinyi vrach [Russian Family Doctor]. 2015;19(3):4-16. (In Russian). doi: 10.17816/RFD201534-16.15. Хирургические болезни: учебно-метод. пособие. Под ред. С.А. Чернядьева. Екатеринбург; 2019. 37 с. [Surgical diseases]. Ed by. S.A. Chernyadev. Ekaterinburg; 2019. 37 с.
16. Whitlock R.P., Sun J.C., Fremes S.E., Rubens F.D., Teoh K.H. Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012;141(2 SUPPL.):e576S-e600S. doi: 10.1378/chest.11-2305.
17. Golemi I., Pablo J., Adum S., Tafur A., Caprini J. Venous thromboembolism prophylaxis using the Caprini score. Dis Mon. 2019;65(8):249-298. doi: 10.1016/j.disamonth.2018.12.005
18. Профилактика венозных тромбоэмболических ос-ложнений в травматологии и ортопедии. Российские клинические рекомендации. Травматология и орто-педия России. 2012;63(1):3-24.
[Prevention of venous thromboembolic complications in traumatology and orthopedics. Russian clinical guidelines]. Travmatologiya i ortopediya Rossii [Traumatology and orthopedics of Russia]. 2012;63 (Suppl 1):3-24. (In Russian).19. Ахтямов И.Ф., Зиатдинов Б.Г., Кильметов Т.А., Гарифуллов Г.Г. Эффективность электронейрости-муляции как метода профилактики тромбоэмбо-лических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава. Практическая медицина. 2017;8(109):29-35.
Akhtyamov I.F., Ziatdinov B.G., Kilmetov T.A., Garifullov G.G. [Efficiency of electroneurostimulation method for the prevention of thromboembolic complications in hip arthroplasty]. Prakticheskaya meditsina [Practical Medicine].
21. National Guideline Centre (UK). Venous thromboembolism in over 16s: Reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2018
23. Arthroplasty Society of Australia guidelines for VTE prophylaxis for hip and knee arthroplasty: Australian Orthopaedic Association. Published 2018.
24. Anderson D.R., Dunbar M.J., Bohm E.R., Belzile E., Kahn S.R., Zukor D. et al. Aspirin versus low-molecular- weight heparin for extended venous thromboembolism prophylaxis after total hip arthroplasty: A randomized trial. Ann Intern Med. 2013;158(11):800-806. doi: 10.7326/0003-4819-158-11-201306040-00004.
25. Касимова А.Р., Божкова С. Влияние фармако-логической тромбопрофилактики, турникета и дренирования на геморрагические осложнения в ранние сроки после эндопротезирования ко¬ленного сустава: предварительные результаты. Травматология и ортопедия России. 2019;25(3):70-80. doi: 10.21823/2311-2905-2019-25-3-70-80.
27. Ревишвили А.Ш., Шляхто Е.В., Замятин М.Н., Баранова Е.И., Божкова С.А., Вавилова Т.В. и др. Особенности оказания экстренной и неотлож¬ной медицинской помощи пациентам, получаю¬щим прямые оральные антикоагулянты. Вестник аритмологии. 2018;(92):59-72.
28. Российские клинические рекомендации по про-филактике и лечению ВТЭО. Флебология. 2015;9(4, выпуск 2):4-52. [Russian clinical guidelines for the prevention and treatment of VTEO]. Flebologiya [Phlebology]. 2015;9(4, issue 2):4-52. (In Russian).
29. Schulman S., Konstantinides S., Hu Y., Tang L.V. Venous Thromboembolic Diseases: Diagnosis, Management and Thrombophilia Testing: Observations on NICE Guideline [NG158]. Thromb Haemost. 2020;120(8):1143-1146.
31. Li O., Dai B., Yao Y., Song K., Chen D., Jiang O. Chronic Kidney Dysfunction Can Increase the Risk of Deep Vein Thrombosis after Total Hip and Knee Arthroplasty. Biomed Res Int. 2017;2017. doi: 10.1155/2017/8260487.
32. Lazrak H.H., Rene Ё., Elftouh N., Leblanc M., Lafrance J.P. Safety of low-molecular-weight heparin compared to unfractionated heparin in hemodialysis: a systematic review and meta-analysis. BMC Nephrol. 2017;18(1):1-12.
34. Grootendorst D.C., Jager K.J., van Dijk P.C., Tomas L.M.J., Ansell D. CLINICIAN’ S CORNER Cardiovascular and Noncardiovascular. JAMA. 2009;302(16):1782-1789. doi: 10.1001/jama.2009.1488.
35. Tsai M.H., Fang Y.W., Leu J.G. Tinzaparin provides lower lipid profiles in maintenance hemodialysis patients: A cross-sectional observational study. Sci World J. 2014;2014. doi: 10.1155/2014/486781.
37. Aursulesei V., Costache I.I. Anticoagulation in chronic kidney disease: from guidelines to clinical practice. Clin Cardiol. 2019;42(8):774-782. doi: 10.1002/clc.23196.
38. Jameson S.S., Augustine A., James P., Serrano-Pedraza I., Oliver K., Townshend D. et al. Venous thromboembolic events following foot and ankle surgery in the English National Health Service. J Bone Joint Surg Br. 2011; 93 B(4):490-497. doi: 10.1302/0301-620X.93B4.25731.
39. Calder J.D.F., Freeman R., Domeij-Arverud E., van Dijk C.N., Ackermann P.W. Meta-analysis and suggested guidelines for prevention of venous thromboembolism (VTE) in foot and ankle surgery. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc. 2016;24(4):1409-1420. doi: 10.1007/s00167-015-3976-y.
40. Bikdeli B., Chatterjee S., Desai N.R., Kirtane A.J., Desai M.M., Bracken M.B. et al. Inferior Vena Cava Filters to Prevent Pulmonary Embolism: Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol. 2017;70(13):1587- 1597.
41. Weisman M.H.S., Holmes J.R., Irwin T.A., Talusan P.G. Venous Thromboembolic Prophylaxis in Foot and Ankle Surgery: A Review of Current Literature and Practice. Foot Ankle Spec. 2017;10(4):343-351.
42. Jameson S.S., James P., Howcroft D.W.J., Serrano-Pedraza I., Rangan A., Reed M.R. et al. Venous thromboembolic events are rare after shoulder surgery: Analysis of a national database. J Shoulder Elb Surg. 2011;20(5):764-770. doi: 10.1016/j.jse.2010.11.034.
43. Ojike N.I., Bhadra A.K., Giannoudis P. V., Roberts C.S. Venous thromboembolism in shoulder surgery: a systematic review. Acta OrthopBelg. 2011;77(3):281-289.
44. Sager B., Ahn J., Tran J., Khazzam M. Timing and Risk Factors for Venous Thromboembolism After Rotator Cuff Repair in the 30-Day Perioperative Period. Arthroscopy. 2019;35(11):3011-3018. doi: 10.1016/j.arthro.2019.05.045.
45. Mosenthal W.P., Landy D.C., Boyajian H.H., Idowu O.A., Shi L.L., Ramos E. et al. Thromboprophylaxis in spinal surgery. Spine (Phila Pa 1976). 2018;43(8):E474-E481. doi: 10.1097/BRS.0000000000002379.
46. Shiqing W., Shengzhong M., Cheng Z., Guangqing C., Chunzheng G. Efficacy of low molecular weight heparin in spinal trauma patients after part concentrated screw surgery and its influence on blood parameters and the incidence of deep venous thrombosis. Med Hypotheses. 2019;132. doi: 10.1016/j.mehy.2019.109330.
47. Faraoni D., Comes R.F., Geerts W., Wiles M.D. European guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis. Eur J Anaesthesiol. 2018;35(2):90-95. doi: 10.1097/EJA.0000000000000710.
48. Gill S.K., Pearce A.R., Everington T., Rossiter N.D. Mechanical prophylaxis, early mobilisation and risk stratification: as effective as drugs for low risk patients undergoing primary joint replacement. Results in 13,384 patients. Surgeon. 2020;18(4):219-225.
49. Routhier N., Tagalakis V., Bouchard-Duchene V. Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis - Symptoms, diagnosis and treatment. BMJ Best Practice
50. Chung W.S., Lin C.L., Chang S.N., Chung H.A., Sung F.C., Kao C.H. Increased risk of deep vein thrombosis and pulmonary thromboembolism in patients with spinal cord injury: A nationwide cohort prospective study. Thromb Res. 2014;133(4):579-584. doi: 10.1016/j.thromres.2014.01.008.
51. Сомонова О.В., Антух Э.А., Елизарова А.Л., Матвеева И.И., Сельчук В.Ю., Черкасов В.А. Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у он-кологических больных. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO. 2017;3s2:553- 558. doi: 10.18027/2224-5057-2017-7-3s2-553-558. Somonova O.V., Antukh E.A., Elizarova A.L.,
52. Хороненко В.Э., Чиссов В.И., Суворин П.А., Баскаков Д.С. Периоперационная профилактика ве-нозных тромбоэмболических осложнений в плановой онкохирургии. Исследования и практика в медицине. 2016;3(4):61-69. doi: 10.17709/2409-2231-2016-3-4
54. Watson H.G., Keeling D.M., Laffan M., Tait R.C., Makris M. Guideline on aspects of cancer-related venous thrombosis. Br J Haematol. 2015;170(5):640-648. doi: 10.1111/bjh.13556.
55. Fleischer A.E., Abicht B.P., Baker J.R., Boffeli T.J., Jupiter D.C., Schade V.L. American College of Foot and Ankle Surgeons’ Clinical Consensus Statement: Risk, Prevention, and Diagnosis of Venous Thromboembolism Disease in Foot and Ankle Surgery and Injuries Requiring Immobilization. J Foot Ankle Surg. 2015;54(3):497-507. doi: 10.1053/j.jfas.2015.02.022.
56. Kim S.M., Park J.M., Shin S.H., Seo S.W. Risk factors for post-operative venous thromboembolism in patients with a malignancy of the lower limb. Bone Joint J. 2013; 95 B(4):558-562. doi: 10.1302/0301-620X.95B4.30416.
57. Morii T., Mochizuki K., Tajima T., Aoyagi T., Satomi K. Venous thromboembolism in the management of patients with musculoskeletal tumor. J Orthop Sci. 2010;15(6):810-815. doi:10.1007/s00776-010-1539-0
58. Llau J. V., Kamphuisen P., Albaladejo P. European guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis. Eur J Anaesthesiol. 2018;35(2):139-141. doi:10.1097/EJA.0000000000000716.
59. Fleisher L.A., Fleischmann K.E., Auerbach A.D., Barnason S.A., Beckman J.A., Bozkurt B. et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines. Circulation. 2014;130(24):e278-e333. doi: 10.1161/CIR.0000000000000106.
60. Heidbuchel H., Verhamme P., Alings M., Antz M., Diener H.C., Hacke W. et al. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-Vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2015;17(10):1467-1507. doi: 10.1093/europace/euv309.
61. Raval A.N., Cigarroa J.E., Chung M.K., Diaz-Sandoval L.J., Diercks D., Piccini J.P. et al. Management of patients on Non-Vitamin K antagonist oral anticoagulants in the acute care and periprocedural setting. Circulation. 2017;135(10):e604-e633. doi: 10.1161/CIR.0000000000000477.
62. Steffel J., Collins R., Antz M., Cornu P., Desteghe L., Haeusler K.G. et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021;23(10):1612-1676. doi: 10.1093/europace/euab065.
63. Eikelboom J.W., Kozek-Langenecker S., Exadaktylos A., Batorova A., Boda Z., Christory F. et al. Emergency care of patients receiving non-vitamin K antagonist oral anticoagulants. Br J Anaesth. 2018;120(4):645-656.
64. Kitchen L., Lawrence M., Speicher M., Frumkin K. Emergency Department Management of Suspected Calf-Vein Deep Venous Thrombosis: A Diagnostic Algorithm. West J Emerg Med. 2016;17(4):384-390.
66. Bernardi E., Camporese G., Buller H.R., Siragusa S., Imberti D., Berchio A., et al. Serial 2-point ultrasonography plus D-dimer vs whole-leg color-coded Doppler ultrasonography for diagnosing suspected symptomatic deep vein thrombosis: A randomized controlled trial. JAMA. 2008;300(14):1653-1659. doi: 10.1001/jama.300.14.1653.
67. Michiels J.J., Michiels J.M., Moossdorff W., Lao M., Maasland H., Palareti G. Diagnosis of deep vein thrombosis, and prevention of deep vein thrombosis recurrence and the post-thrombotic syndrome in the primary care medicine setting anno 2014. World J Crit Care Med. 2015;4(1):29-39. doi: 10.5492/wjccm.v4.i1.29.
68. Righini M., Robert-Ebadi H. Diagnosis of acute Pulmonary Embolism. Hamostaseologie. 2018;38(1):11- 21. doi: 10.5482/HAMO-17-07-0023.
69. Dronkers C.E.A., van der Hulle T., Le Gal G., Kyrle P.A., Huisman M. V., Cannegieter S.C. et al. Towards a tailored diagnostic standard for future diagnostic studies in pulmonary embolism: communication from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2017;15(5):1040-1043. doi: 10.1111/jth.13654.
70. Pollack C. V., Schreiber D., Goldhaber S.Z., Slattery D., Fanikos J., O’Neil B.J. et al. Clinical characteristics, management, and outcomes of patients diagnosed with acute pulmonary embolism in the emergency department: Initial report of EMPEROR (multicenter emergency medicine pulmonary embolism in the real world registry). J Am Coll Cardiol. 2011;57(6):700-706. doi: 10.1016/j.jacc.2010.05.071.
71. Wells P.S., Anderson D.R., Rodger M., Forgie M., Kearon C., Dreyer J. et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2003;349(13):1227-1235. doi: 10.1056/NEJMoa023153.
72. Modi S., Deisler R., Gozel K., Reicks P., Irwin E., Brunsvold M. et al. Wells criteria for DVT is a reliable clinical tool to assess the risk of deep venous thrombosis in trauma patients. World J Emerg Surg. 2016;11(1).
74. Douma R.A., Mos I., Erkens P., Nizert T. Original Research Performance of 4 Clinical Decision Rules in the Diagnostic Management of Acute Pulmonary Embolism. A prospec-tive cohort study. Ann Intern Med. 2011;154(11):709-718. doi: 10.7326/0003-4819-154-11-201106070-00002.
75. van Es N., Kraaijpoel N., Klok F.A., Huisman M.V., Den Exter P.L., Mos I.C.M. et al. The original and simplified Wells rules and age-adjusted D-dimer testing to rule out pulmonary embolism: an individual patient data meta-analysis. J Thromb Haemost. 2017;15(4): 678-684. doi: 10.1111/jth.13630.
76. Wells P.S., Anderson D.R., Rodger M., Ginsberg J.S., Kearon C., Gent M. et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost. 2000;83(3):416-420.
77. Shen J.H., Chen H.L., Chen J.R., Xing J.L., Gu P., Zhu B.F. Comparison of the Wells score with the revised Geneva score for assessing suspected pulmonary embolism: a systematic review and meta¬analysis. J Thromb Thrombolysis. 2016;41(3):482-492. doi: 10.1007/s11239-015-1250-2.
78. Kamolratanapiboon K., Tantanate C. Inappropriate use of D-dimer and impact on the test characteristics for deep vein thrombosis exclusion. Scand J Clin Lab Invest. 2019;79(6):431-436. doi: 10.1080/00365513.2019.1658214.
79. Zhang Y., Xia H., Wang Y., Chen L., Li S., Hussein I.A. et al. The rate of missed diagnosis of lower-limb DVT by ultrasound amounts to 50% or so in patients without symptoms of DVT: A meta-analysis. Med (United States). 2019;98(37). doi: 10.1097/MD.0000000000017103.
80. Zhang L.D., Liu H.B., Li Y.N., Ma H.M., Liu Y.B., Wang M.Y. Correlation analysis between plasma D-dimer levels and orthopedic trauma severity. Chin Med J (Engl). 2012;125(17):3133-3136.
81. Yoshiiwa T., Miyazaki M., Takita C., Itonaga I., Tsumura H. Analysis of measured D-dimer levels for detection of deep venous thrombosis and pulmonary embolism after spinal surgery. J Spinal Disord Tech. 2011;24(4). doi: 10.1097/BSD.0b013e3181f60603.
82. Stein P.D., Hull R.D., Patel K.C., Olson R.E., Ghali W.A., Brant R. et al. D-Dimer for the Exclusion of Acute Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2004;140(8). doi: 10.7326/0003-4819-140-8-200404200-00005.
83. Huisman M.V. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. J Am Med Assoc. 2006;295(2):172-179. doi: 10.1001/jama.295.2.172.
84. Wells P.S., Anderson D.R., Rodger M., Stiell I., Dreyer J.F., Barnes D. et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: Management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med. 2001;135(2):98-107. doi: 10.7326/0003-4819-135-2-200107170-00010.
85. Pomero F., Dentali F., Borretta V., Bonzini M., Melchio R., Douketis J.D. et al. Accuracy of emergency physician-performed ultrasonography in the diagnosis of deep-vein thrombosis: A systematic review and meta-analysis. Thromb Haemost. 2013;109(1):137-145. doi: 10.1160/TH12-07-0473.
86. Shiver S.A., Lyon M., Blaivas M., Adhikari S. Prospective comparison of emergency physician-performed venous ultrasound and CT venography for deep venous thrombosis. Am J Emerg Med. 2010;28(3):354-358. doi: 10.1016/j.ajem.2009.01.009.
87. Righini M., Le Gal G., Aujesky D., Roy P.M., Sanchez O., Verschuren F. et al. Diagnosis of pulmonary embolism by multidetector CT alone or combined with venous ultrasonography of the leg: a randomised non¬inferiority trial. Lancet. 2008;371(9621):1343-1352. doi: 10.1016/S0140-6736(08)60594-2.
88. Le Gal G., Righini M., Sanchez O., Roy P.M., Baba- Ahmed M., Perrier A. et al. A positive compression ultrasonography of the lower limb veins is highly predictive of pulmonary embolism on computed tomography in suspected patients. Thromb Haemost. 2006;95(6):963-966. doi: 10.1160/TH06-03-0158.
89. Lemech L.D., Sandroussi C., Makeham V., Burnett A., Harris J.P. Is bilateral duplex scanning necessary in patients with symptoms of deep venous thrombosis? ANZ J Surg. 2004;74(10):847-851.
.90. Jawa R.S., Warren K., Young D., Wagner M., Nelson L., Yetter D. et al. Venous thromboembolic disease in trauma and surveillance ultrasonography. J Surg Res. 2011;167(1):24-31. doi: 10.1016/j.jss.2010.09.046.
91. Katz D.S., Loud P.A., Hurewitz A.N., Mueller R., Grossman Z.D. CT Venography in Suspected Pulmonary Thromboembolism. Semin Ultrasound CT MR. 2004;25(1):67-80. doi: 10.1053/j.sult.2003.10.002.
92. Kanne J.P., Lalani T.A. Role of computed tomography and magnetic resonance imaging for deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Circulation. 2004;109(12 Suppl 1):115-121.
94. Loud P.A., Katz D.S., Bruce D.A., Klippenstein D.L., Grossman Z.D. Deep venous thrombosis with suspected pulmonary embolism: Detection with combined CT venography and pulmonary angiography. Radiology. 2001;219(2):498-502. doi: 10.1148/radiology.219.2.r01ma26498.
95. Song K., Yao Y., Rong Z., Shen Y., Zheng M., Jiang O. The preoperative incidence of deep vein thrombosis (DVT) and its correlation with postoperative DVT in patients undergoing elective surgery for femoral neck fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2016;136(10):1459-1464. doi: 10.1007/s00402-016-2535-4.
96. Zhang B.F., Wei X., Huang H., Wang P.F., Liu P., Ou S.W. et al. Deep vein thrombosis in bilateral lower extremities after hip fracture: A retrospective study of 463 patients. Clin Interv Aging. 2018;13:681-689.
97. Cho Y.H., Byun Y.S., Jeong D.G., Han I.H., Park Y.B. Preoperative incidence of deep vein thrombosis after hip fractures in Korean. CiOS Clin Orthop Surg. 2015;7(3):298-302. doi: 10.4055/cios.2015.7.3.298.
98. Smith E.B., Parvizi J., Purtill J.J. Delayed surgery for patients with femur and hip fractures-risk of deep venous thrombosis. J Trauma. 2011;70(6):E113-E116. doi: 10.1097/TA.0b013e31821b8768.
99. Fu Y.H., Liu P., Xu X., Wang P.F., Shang K., Ke C. et al. Deep vein thrombosis in the lower extremities after femoral neck fracture: A retrospective observational study. J Orthop Surg. 2020;28(1). doi: 10.1177/2309499019901172.
100. Dermody M., Alessi-Chinetti J., Iafrati M.D., Estes J.M. The utility of screening for deep venous thrombosis in asymptomatic, non-ambulatory neurosurgical patients. J Vasc Surg. 2011;53(5):1309-1315.
101. Tak T., Karturi S., Sharma U., Eckstein L., Poterucha J.T., Sandoval Y. Acute Pulmonary Embolism: Contemporary Approach to Diagnosis, Risk-Stratification, and Management. Int J Angiol. 2019;28(2):100-111. doi: 10.1055/s-0039-1692636.
102. Abusibah H., Abdelaziz M.M., Standen P., Bhatia P., Hamad M.M. Ambulatory management of pulmonary embolism. Br J Hosp Med (Lond). 2018;79(1):18-25. doi: 10.12968/hmed.2018.79.1.18.
103. Moore C., McNamara K., Liu R. Challenges and Changes to the Management of Pulmonary Embolism in the Emergency Department. Clin Chest Med. 2018;39(3):539-547. doi: 10.1016/j.ccm.2018.04.009.
104. Kearon C., Akl E.A., Comerota A.J., Prandoni P., Bounameaux H., Goldhaber S.Z. et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e419S-e496S. doi: 10.1378/chest.11-2301.
105. Kearon C., Akl E.A., Ornelas J., Blaivas A., Jimenez D., Bounameaux H. et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016;149(2):315-352.
Об авторах
Светлана Анатольевна Божкова - д-р мед. наук Россия, Санкт-Петербург
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России
Рашид Муртузалиевич Тихилов - чл.-корр. РАН, д-р мед. наук, профессор Россия, Санкт-Петербург
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России
Вячеслав Валентинович Андрияшкин - д-р мед. наук Россия, Москва
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Ильдар Фуатович Ахтямов - д-р мед. наук, профессор Россия, Казань
ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России
Михаил Викторович Белов - канд. мед. наук
ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России; ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева»
Сергей Вячеславович Дианов - д-р мед. наук, профессор
ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России
Алина Рашидовна Касимова - канд. мед. наук
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России; ФБГОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Минздрава России
Олег Анатольевич Каплунов - д-р мед. наук
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России
Сергей Семенович Копенкин - канд. мед. наук
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Дмитрий Александрович Маланин - д-р мед. наук, профес
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России
Никита Евгеньевич Муштин - канд. мед. наук
ФБГОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Минздрава России
кАлександр Николаевич Цед - д-р мед. нау
ФБГОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Минздрава России
Теги: тромбоз глубоких вен
234567 Начало активности (дата): 24.02.2024 01:24:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: тромбоз глубоких вен, венозные тромбоэмболические осложнения, тромбоэмболия легочных артерий, осложнения эндопротезирования суставов, осложнения после ортопедических операций
12354567899
Похожие статьи
Результаты лечения адгезивного капсулита плечевого сустава с применением обогащенной тромбоцитами плазмы и нуклеотидных препаратов: сравнительное исследованиеВарианты сухожильных трансферов при передневерхних разрывах вращательной манжеты плечевого сустава: обзор зарубежной литературы
Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Ревизионная реконструкция шейного отдела позвоночника у пациента с ранней глубокой инфекцией области хирургического вмешательства, осложненной угловым кифозом: клинический случай и краткий обзор литературы
Клинические и экспериментально-теоретические аспекты восстановления дефектов гиалинового хряща коленного сустава
