03.02.2024

Результаты артроскопического лечения фемороацетабулярного импинджмента

Фемороацетабулярный импинджмент (ФАИ) является одной из наиболее частых причин болевого синдрома и ограничения подвижности в тазобедренном суставе

ВВЕДЕНИЕ

Фемороацетабулярный импинджмент (ФАИ) — патологический процесс, обусловленный хронической механической травматизацией суставной губы, хряща и края вертлужной впадины головкой или шейкой бедренной кости в результате их неправильного морфологического строения, проявляющийся болевым синдромом и зачастую ограничением движений в тазобедренном суставе (ТБС) [1, 2, 3]. ФАИ является одной из наиболее частых причин болевого синдрома и ограничения подвижности в ТБС у лиц молодого и среднего возраста, однако достоверных эпидемиологических данных нет. Повторяющаяся травматизация структур ТБС приводит к дегенеративным изменениям суставной губы, хряща, субхондральной кости, что ведет к прогрессирующему развитию остеоартроза ТБС [4, 5, 6].

Наиболее известна морфологическая классификация ФАИ, в которой выделяют три основных типа: cam-тип, pincer-тип и смешанный тип — mix-тип.

При саm-типе имеется деформация головки и шейки бедренной кости при нормальной анатомии вертлужной впадины. Деформация головки чаще всего расположена в передневерхнем и наружном отделах головки бедренной кости, однако нарушение ее сферичности может определяться и в других отделах [7].

При pincer-типе ФАИ имеется нарушение строения вертлужной впадины в виде локальной или тотальной деформации. К тотальной деформации относятся глубокая вертлужная впадина и протрузия. Локальная деформация может быть представлена в виде ретроверсии вертлужной впадины или в виде выступающего переднего края вертлужной впадины [1].

Смешанный тип ФАИ является комбинацией сam-типа и pincer-типа.

Различные формы ФАИ в разной степени влияют на развитие вторичного остеоартроза в ТБС. Считается, что наличие сam-типа ФАИ является наиболее значимым предиктором остеоартроза, его негативное влияние усиливается по мере увеличения a-угла [3].

Хирургическое лечение ФАИ направлено на восстановление конгруэнтности суставных поверхностей и устранение патологических изменений со стороны суставной губы и хряща [3, 8]. Современным хирургическим методом лечения ФАИ является артроскопия.

Цель исследования — на основе анализа собственного опыта лечения пациентов с фемороаце- табулярным импинджментом выявить факторы, влияющие на его результат.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Дизайн исследования: клиническое ретроспективное неконтролируемое одноцентровое.

В исследование включены пациенты, которым была выполнена артроскопия ТБС в период с июня 2013 по январь 2021 г. по поводу ФАИ, подтвержденного клинико-рентгенологическими данными.

Критерии исключения из исследования:

- ранее перенесенные операции в области ТБС;

- хондроматоз, остеонекроз головки бедренной кости;

- перенесенная болезнь Легга- Кальве- Пертеса;

- невозможность оценки результата в срок не менее 12 мес.

После применения критериев включения и исключения в исследование вошли 128 пациентов (149 суставов), которым было выполнено 150 операций. Одной пациентке выполнена ревизионная артроскопия через 5,6 мес. после первичного вмешательства ввиду неправильного выбора зоны резекции сат-деформации. Из 128 пациентов было 55 (43%) женщин и 73 (57%) мужчины. Средний период наблюдения составил 3,9 лет (SD 1,71; min 1,05; max 8,16), минимальный — 1 год.

Обследование пациентов

При физикальном обследовании пациентов оценивали объем движений в ТБС и проводили диагностические тесты: сгибание, приведение, внутренняя ротация (flexion adduction internal rotation — FADIR), сгибание, отведение, наружная ротация (flexion abduction external rotation — FABER), тест Thomas. В исследовании учитывались также возраст, пол, длительность симптомов.

До операции всем пациентам была выполнена обзорная рентгенограмма таза в положении стоя и рентгенограмма в модифицированной укладке Dunn 45° с наружной ротацией бедра на 40°. По рентгенограммам определяли тип ФАИ, измеряли угол a наружного и передневерхнего отделов головки бедренной кости, угол Tonnis, латеральный центрально-краевой угол в модификации Ogata (LCEA-O), высоту суставной щели по латеральному (LS) и медиальному краям (MS) склерозированной части вертлужной впадины. Методика проведения расчетов по рентгенограммам подробно изложена нами в предыдущей публикации [9]. До операции всем пациентам выполняли МРТ ТБС.

Техника операции

Артроскопия ТБС проводилась одним хирургом с использованием стандартных доступов. Тактика и объем хирургического вмешательства зависели от морфологических изменений в суставе.

При выполнении артроскопической коррекции внутрисуставных повреждений первым этапом, без дистракции сустава, выполнялась моделирующая резекция деформации головки и шейки бедренной кости. После выполнения дистракции сустава оценивалось состояние суставной губы, хряща вертлужной впадины и головки бедренной кости. При выявлении полнослойного повреждения суставной губы выполнялся ее шов с использованием якорных фиксаторов (рис. 1).

При поверхностном повреждении артикулирующей поверхности удалялись шейвером поврежденные участки суставной губы с сохранением ее непрерывности. Полнослойная оссификация отдельных сегментов суставной губы удалялась в пределах здоровых тканей без замещения дефекта. При выявлении нестабильных участков хряща выполнялась их резекция. В некоторых случаях полнослойные дефекты хряща вертлужной впадины замещались хондральной матрицей, установленной в дефект хряща без дополнительной фиксации, после кюретажа или микрофрактуринга субхондральной кости.

В процессе выполнения операции оценивались локализация деформаций головки и шейки бедренной кости, характер и протяженность повреждений суставной губы и хряща. Повреждение суставного хряща головки бедренной кости оценивалось по классификации Outerbridge [10], вертлужной впадины — по классификации M. Beck c еоавторами [11].

Послеоперационное ведение

Пациенты были активизированы в первые сутки после операции. В послеперационном периоде пациентам было рекомендовано использование костылей с нагрузкой 15% массы тела на оперированную конечность в течение 3 нед. (5 нед. у пациентов с замещением поврежденных участков хряща вертлужной впадины хондральной матрицей) с последующим доведением нагрузки до полной в течение двух недель.

Оценка результатов

Для оценки предоперационного статуса использовали шкалы international Hip Outcome Tool-33 (i-HOT-33) и Hip Outcome Score (HOS), которые заполнялись пациентами накануне операции. В послеоперационном периоде пациенты заполняли эти шкалы ежегодно дистанционно в виде Google forms, начиная с первого года после операции. Для анализа использованы данные, полученные во время последнего опроса. Результаты варьируют от 0 до 100, где более высокие показатели отражают лучшие результаты.

Статистический анализ

Перед сравнением переменных был проведен анализ соответствия частотного распределения данных в каждой из сравниваемых групп закону нормального распределения, определено отсутствие статистически значимой разницы между дисперсиями сравниваемых групп (однородность дисперсий), которое показало возможность сравнения показателей по t-критерию. Для сравнения переменных между группами использовали t-тест для независимых выборок (t-test for independent variables), а для сравнения показателей до и после операции использовали t-тест для зависимых выборок (t-test for dependent variables). Корреляцию рентгенологических углов и амплитуды движений описывали с применением коэффициента прямолинейной корреляции r-Пирсона. Значения переменных указывали в формате среднее, стандартное отклонение (SD), минимальное значение (min), максимальное значение (max). Уровень статистической значимости p в исследовании принят равным 0,05. Формирование базы данных выполняли в виде таблиц Excel, статистическую обработку проводили в программе Statistica 12 (StatSoft) X86 for Windows.

Результаты

Данные о возрасте, индексе массы тела (ИМТ), длительности симптомов до операции, проведенных рентгенологических измерениях, а также результаты опросников i-HOT-33 и HOS представлены в таблице 1.

Дооперационная характеристика пациентов, M±SD

Таблица 1

Параметр	Женщины (63 сустава)	Мужчины (86 суставов)	Р
Возраст, лет	34,83±10,64	32,48±8,68	0,11
ИМТ, кг/м2	22,11±3,58	24,63±2,44	<0,01
Длительность симптомов, мес.	29,56±29,47	39,49±34,86	0,09
LCEA-O, град.	26,57±6,75	28,31±5,66	0,09
Угол Tonnis, град.	5,03±6,16	4,26±5,36	0,42
Угол а а-р, град.	51,50±19,32	66,40±19,69	<0,01
Угол a Dunn, град.	60,02±15,47	65,12±14,95	0,04
Сгибание, град.	118,52±15,42	113,20±16,25	0,045
Внутренняя ротация при сгибании 90°	21,95±11,01	13,90±10,83	<0,01
Наружная ротация, град.	38,20±7,09	37,73±7,54	0,70
Высота суставной щели в латеральном отделе впадины, мм	4,59±0,86	4,86±0,93	0,07
Высота суставной щели в медиальном отделе впадины, мм	4,20±0,97	4,37±0,86	0,29
i-HOT-симптомы	57,90±21,82	61,34±20,64	0,33
i-HOT-спорт	40,91±22,32	43,28±25,47	0,55
i-HOT-работа	40,00±20,70	41,28±22,17	0,72
i-HOT-эмоции	44,52±21,60	50,97±22,83	0,08
HOS-ADL	71,37±19,60	74,31±17,95	0,34
HOS-Sport	48,09±28,43	55,04±24,91	0,11

Выявлена взаимосвязь между углом сгибания в ТБС, внутренней ротацией бедра в положении 90° сгибания в ТБС и углами сферичности головки бедренной кости в прямой проекции и в модифицированной укладке Dunn 45° (табл. 2). Статистически значимой разницы при сравнении остальных параметров не выявлено. Из данных таблицы следует, что в целом в группе наблюдается обратная взаимосвязь между углом а и объемом движений в ТБС.

При изучении рентгенограмм 149 ТБС и оценке деформаций головки/шейки бедренной кости и вертлужной впадины нами были выделены 4 типа деформаций (табл. 3).

Среднее время длительности операции составило у женщин 177,83 мин. (SD 40,63; min 110, max 295), а у мужчин — 193,6 мин. (SD 45,88; min 105, max 310; р = 0,03).

Характеристика интраоперационно выявленных повреждений вертлужной губы и манипуляций с ней, а также повреждений хряща приведена в таблице 4. Наиболее часто повреждение суставной губы и хряща вертлужной впадины встречалось в передневерхнем отделе (рис. 2).

Таблица2

Взаимосвязь угла сгибания, внутренней ротации в ТБС и значений угла а в группе в целом и в зависимости от пола пациентов

Проекция	а угол
	a-p	Dunn 45°	a-p (W)	Dunn 45° (W)	a-p (M)	Dunn 45° (M)
FL	-0,2449	-0,2107	-0,2580	-0,1511	-0,1639	-0,2164
	p = 0,003	p = 0,010	p = 0,040	p = 0,233	p = 0,131	p = 0,045
IR90	-0,2398	-0,2712	-0,2795	-0,1922	-0,0256	-0,2620
	p = 0,003	p = 0,001	p = 0,025	p = 0,128	p = 0,815	p = 0,015

FL — угол сгибания в ТБС; IR90 — сгибание 90° в ТБС; a-p — рентгенограммы таза в прямой проекции; Dunn 45° — рентгенограммы в модифицированной укладке Dunn 45°; M — мужчины; W — женщины.

Типы деформаций тазобедренных суставов

Таблица 3

Деформация	Количество суставов
	всего (n = 149)	женщины (n = 63)	мужчины (n = 86)
Cam	41 (27,5%)	20 (31,7%)	21 (24,4%)
Pincer	2 (1,4%)	2 (3,2%)	0
Cam + pincer (mix)	79 (53%)	27 (42,9%)	52 (60,5%)
Cam + пограничная дисплазия	27 (18,1%)	14 (22,2%)	13 (15,1%)

Таблица 4

Интраоперационно выявленные повреждения вертлужной губы и хряща вертлужной впадины, а также головки бедренной кости

Параметр	Количество суставов (%)
Повреждение вертлужной губы	136 (91,3)
- фиксация поврежденных участков вертлужной губы	108 (72,5)
- резекция поврежденных участков вертлужной губы	16 (10,7)
- удаление поверхностных повреждений вертлужной губы	12 (8,1)
Повреждение хряща вертлужной впадины	97 (65,1)
- поверхностное повреждение (1 ст. по Beck)	31 (20,8)
- глубокое повреждение хряща (2 и 3 ст. по Beck)	42 (28,2)
- лоскутное повреждение и десквамация хряща (4 и 5 ст. по Beck)	24 (16,1)
Повреждение хряща головки бедренной кости	31 (20,8)
- поверхностное повреждение (1 и 2 ст. по Outerbridge)	22 (14,8)
- глубокое повреждение (3 и 4 ст. по Outerbridge)	9 (6,0)

Из 24 операций, при которых выявлено лоскутное повреждение и десквамация хряща вертлужной впадины (4 и 5 ст. по Beck), в 20,8% случаев (5 операций) выполнено замещение поврежденных участков хряща хондральной матрицей. Десять (41,7%) операций у этой когорты пациентов проведены с удалением нестабильных участков хряща и кюретажем субхондральной кости в зоне дефекта хряща, 8 (33,3%) операций — с удалением нестабильных участков хряща и микрофрактурингом. В одном (4,2%) случае у пациентки с повреждением хряща и кистой вертлужной впадины выполнена пластика кисты аллокостью с укрытием дефекта хондральной матрицей. Остальным пациентам с поверхностными повреждениями хряща и незначительными краевыми глубокими повреждениями выполнено сглаживание поврежденных участков с использованием шейвера и артроскопического электрокоагулятора.

Повреждения хряща головки бедренной кости были выявлены у 31 (20,8%) пациента (рис. 3). Им выполнено удаление нестабильных фрагментов, сглаживание поврежденных участков с использованием шейвера и артроскопического электрокоагулятора.

При выполнении 20 (13,4%) операций у 17 (13,3%) пациентов была выполнена тенотомия m. psoas по поводу psoas импинджмента. Шов капсулы не был выполнен в ходе 17 (11,3%) операций в период с 2013 по 2016 г.

Инфекционных осложнений у прооперированных пациентов не было. Частичное нарушение чувствительности наружного кожного нерва, выявленное в 20 (13,4%) случаях, разрешилось в 17 (85%) наблюдениях в течение 17 нед. (SD 26,23; min 1; max 104), в 3 (15%) случаях — не имело тенденции к восстановлению. Одиннадцать (7,3%) пациентов имели жалобы на нарушение чувствительности в области половых органов, которое разрешилось самостоятельно в течение 4,18 нед. (SD 2,09; min 1; max 8). У 3 пациентов (2% прооперированных суставов) выявлена гетеротопическая оссификация в толще капсулы сустава (1 ст. по Brooker [12]). Однако эти данные нельзя воспринимать как достоверные, поскольку большинство пациентов не предоставили контрольные рентгенограммы таза через год после операции.

Восьми пациентам (8 (5,3%) суставов, выполнено эндопротезирование ТБС в среднем через 40,2 мес. (SD 25,3; min 8,4; max 74,4).

Сравнение ответов в опросниках i-Hot-33 и HOS пациентов, которым не понадобилось эндопротезирование, до операции и на момент проведения исследования показывает улучшение состояния ТБС пациентов после хирургического лечения (табл. 5). Статистически значимых различий в результатах лечения мужчин и женщин не выявлено.

Результат проведенного лечения различался в зависимости от типа ФАИ (табл. 6). Наилучший результат был достигнут в группе пациентов с сam-типом, наихудший — с cam-типом в сочетании с пограничной дисплазией. Результаты лечения двух пациентов с pincer-типом не были учтены при сравнении.

С целью выявления других факторов, повлиявших на результат лечения, были сформированы три подгруппы. Две подгруппы сформированы из пациентов, которым не понадобилось протезирование ТБС — 120 (94%) пациентов, 141 (94,6%) сустав. На основании каждого раздела опросника выделены пациенты, входящие в первый или в четвертый квартили, исключая межквартиль- ный размах, при условии подтверждения наихудшего (первый квартиль) или наилучшего (четвертый квартиль) результата по 4 из 6 разделов опросников.

По результатам данного разделения сформирована подгруппа пациентов с наилучшим результатом лечения, в которую вошли 35 (27,3%) пациентов (41 (29,1%) сустав)), условно названную в нашем исследовании контрольной. Во вторую подгруппу, основную, включены 25 (19,5%) пациентов (27 (19,2%) суставов)) с наихудшим результатом лечения, но которым не потребовалось эндопротезирование в период наблюдения. Третья группа объединила 8 (6,3%) пациентов (8 (5,3%) суставов)), которым потребовалось эндопротезирование.

Между подгруппами не выявлено статистически значимых различий по длительности симптомов, ИМТ, углу a, LCEA-O, углу Tonnis, MS (табл. 7).

Таблица 5

Оценка пациентов по шкалам i-HOT 33 и HOS, которым выполнена артроскопия тазобедренного сустава по поводу ФАН и которым не понадобилось эндопротезирование

(п = 120), M±SD

Шкала	До операции	После операции
HOS-спорт	53,70±26,06	80,95±22,19
HOS-ADL	73,58±18,90	92,27±12,46
i-HOT-эмоции	49,15±22,53	83,77±20,60
i-HOT-работа	41,73±21,63	65,67±19,48
i-HOT-спорт	43,18±24,46	78,23±23,72
i-HOT-симптомы	60,84±21,07	86,67±18,66

p<0,01.

Таблица 6

Сравнение результатов лечения пациентов с различными типами ФАИ (147 суставов), M±SD

Шкала	Тип ФАИ			p критерий сравнения между группами*
	cam (n = 41)	mix (n = 79)	cam + пограничная дисплазия (n = 27)	i	2	3
HOS-спорт	81,64±25,08	77,67±27,02	69,55±32,01	0,44	0,09	0,20
HOS-ADL	91,32±17,28	88,57±22,53	83,17±27,99	0,50	0,14	0,32
i-HOT-эмоции	85,21±23,74	79,83±26,14	74,33±29,45	0,27	0,10	0,36
i-HOT-работа	70,51±18,50	61,67±23,53	56,98±25,18	0,04	0,01	0,38
i-HOT-спорт	79,59±26,49	75,15±27,36	66,67±31,99	0,40	0,07	0,19
i-HOT-симптомы	84,68±24,09	83,85±24,45	78,59±28,35	0,86	0,35	0,36

* 1 — cam-тип и mix-тип; 2 — cam-тип и cam-тип в сочетании с пограничной деформацией; 3 — mix-тип и cam-тип в сочетании с пограничной деформацией.

Таблица 7

Различающиеся критерии в подгруппах сравнения, М±SD (min; max)

Критерий	Подгруппа пациентов			p критерий сравнения между подгруппами*
	контрольная (41 сустав)	основная (27 суставов)	протезирования (8 суставов)	1	2	3
Возраст, лет	32,2±7,2 (19; 52)	33,07±9,41 (19; 54)	48,00±8,62 (34; 57)	0,66	<0,01	<0,01
Сгибание, град.	115,85±15,96 (80; 140)	114,44±14,50 (90; 140)	96,25±13,02 (80; 120)	0,71	<0,01	<0,01
Внутренняя ротация при 90° сгибания	17,56±11,41 (0; 35)	14,81±13,26 (0; 35)	7,50±9,26 (0; 25)	0,51	<0,01	0,19
Наружная ротация, град.	39,39±5,72 (25; 45)	35,37±9,70 (5; 45)	31,87±7,04 (20; 45)	0,04	<0,01	0,07
Высота суставной щели в латеральном отделе, мм	5,12±0,91 (2,9; 6,5)	4,15±0,73 (2,8; 6,2)	3,55±0,69 (2,4; 5,3)	<0,01	<0,01	0,046

* 1 — между контрольной и основной подгруппами; 2 — между контрольной подгруппой и подгруппой протезирования; 3 — между основной подгруппой и подгруппой протезирования.

Данные таблицы 7 свидетельствуют о снижении объема движений и уменьшении высоты суставной щели от контрольной к основной подгруппам и далее к группе протезирования. Обратная тенденция наблюдалась при оценке среднего возраста в подгруппах.

В связи с малой численностью пациентов, которым было выполнено эндопротезирование, сравнение по полу не проводилось.

Общая картина внутрисуставных деформаций и интраоперационно выявленных повреждений суставных структур в подгруппах приведена в таблице 8.

Контрольная группа характеризовалась преобладанием восстановимых повреждений суставной губы и менее выраженными повреждениями хряща, чем основная группа. В группе протезирования в сравнении с другими группами частота глубоких повреждений хряща и невосстановимых повреждений суставной губы была максимальной. При оценке деформаций обращает на себя внимание преобладание изолированной саш-деформации в контрольной подгруппе и саш- деформации в сочетании с пограничной дисплазией в подгруппе протезирования.

Таблица 8

Количественная характеристика внутрисуставных деформаций, повреждений и выполненных манипуляций в подгруппах, n (%)

	Контрольная	Основная	Подгруппа
Параметр	подгруппа	подгруппа	протезирования
	(41 сустав)	(27 суставов)	(8 суставов)
Повреждение вертлужной губы	38 (92,7)	27 (100)	8 (100)
- фиксация поврежденных участков	33 (80,5)	19 (70,4)	2 (25)
- резекция поврежденных участков	1 (2,4)	6 (22,2)	5 (62,5)
- удаление поверхностных повреждений	4(9,8)	2 (7,4)	1 (12,5)
Повреждение хряща вертлужной впадины (по Beck)	23 (56,1)	20 (74,1)	8 (100)
- поверхностное повреждение (1 ст.)	7 (17,1)	8 (29,6)	2 (25)
- глубокое повреждение (2 и 3 ст.)	12 (29,3)	8 (29,6)	0
- лоскутное повреждение и десквамация хряща (4 и 5 ст.)	4(9,8)	4 (14,8)	6 (75)
Повреждение хряща головки бедренной кости (по Outerbridge)	6 (14,6)	6 (22,2)	7 (87,5)
- поверхностное повреждение (1 и 2 ст.)	5 (12,2)	2 (7,4)	4 (50)
- глубокое повреждение (3 и 4 ст.)	1 (2,4)	4 (14,8)	3 (37,5)
Виды деформаций	41 (100,0)	27 (100,0)	8 (100,0)
- cam	17 (41,5)	7 (25,9)	1 (12,5)
- pincer	0	1 (3,7)	0
- cam + pincer (mix)	18 (43,9)	13 (48,1)	3 (50,0)
- cam + пограничная дисплазия	6 (14,7)	6 (22,2)	3 (37,5)

Обсуждение

Артроскопия ТБС в нашем исследовании привела к улучшению состояния пациентов с возрастанием средних баллов по обеим шкалам и их разделам с 16,69 пунктов по разделу HOS-ADL до 35,05 пунктов в разделе i-HOT-спорт. Незначительное относительное улучшение по HOS-ADL, по всей видимости, связано с изначально высоким дооперационным средним баллом по этому подразделу, поскольку речь идет о молодых и активных пациентах. Улучшение возможности занятий спортом у данной когорты пациентов отразилось и в разделе «спорт» шкалы HOS с увеличением среднего балла на 27,25 пунктов, что сопоставимо с данными A.A. Minkara с соавторами [13].

Многочисленные данные литературы указывают на отсутствие значимого влияния пограничной дисплазии на кратко- и среднесрочные результаты хирургического лечения ФАИ [14, 15]. Изучение результатов лечения пациентов условно выделенных в нашем исследовании контрольной и основной подгрупп также не выявило влияния LCEA-О. Однако стоит заметить относительное превалирование пациентов с сam-деформацией в сочетании с пограничной дисплазией (37,5%) в подгруппе пациентов, которым понадобилось эндопротезирование в период наблюдения в сравнении с контрольной (14,7%) и основной (22,2%) подгруппами.

Полученные результаты свидетельствуют о худшем прогнозе результатов хирургического лечения пациентов с сочетанием сam-деформации и дисплазии, что может привести в будущем к более быстрому прогрессированию артроза, чем наличие этих изменений по отдельности [16].

Долгосрочные исследования показывают возрастание частоты рентгенологически подтвержденного артроза ТБС у женщин на 13%, а протезирования — на 18% при уменьшении LCEA на каждый градус при значениях менее 28° через 20 лет наблюдения. В свою очередь, сam- деформация, по данным того же исследования, приводит к возрастанию на 5% рентгенологически выявленных артрозов и на 4% потребности в эндопротезировании ТБС при увеличении a угла на 1° [8].

Эти данные свидетельствуют о более благоприятном течении саm-деформации, чем дисплазии, что подтверждают в своем исследовании C.C. Wyles с соавторами [16]. Однако наличие угла а более 60° и больше 80°, по данным исследования R. Agricola с соавторами, основанного на изучении течения начального остеоартроза у 865 пациентов с сam-деформацией в возрасте 45-65 лет, приводит к увеличению относительного риска эндопротезирования ТБС в 3,67 и в 9,66 раза соответственно [17].

C. Kyin с соавторами на основании результатов систематического обзора, включавшего 13 исследований, оценивающих результаты лечения 1571 сустава и сроком наблюдения от 60 до 240 мес., также определили, что увеличение возраста пациента является одним из значимым предикторов неудачи хирургического лечения ФАИ [18]. Это заключение подтверждается и в нашем исследовании. Средний возраст пациентов в группе протезирования составил 48,00 лет, а в контрольной и основной подгруппах — 32,20 и 33,07 лет соответственно.

Высокая частота встречаемости асимптома- тических деформаций ТБС свидетельствует о ведущей роли не костных деформаций в проявлении симптоматики, а повреждений суставной губы и хряща [19, 20]. Это также следует из работы C. Suarez-Ahedo с соавторами, которые выявили глубокие повреждения хряща у 32,5%, а повреждения суставной губы — у 98% из 1502 пациентов, включенных в исследование [21]. G. Bayley с соавторами в исследовании на 86 суставах у 76 пациентов обнаружили повреждение суставной губы в 100% случаев, причем в 42% суставов повреждение суставной губы было без костной деформации [22], что также может свидетельствовать о развитии болевого синдрома вследствие повреждения внутрисуставных образований.

Можно предположить, что чем более выражены повреждения суставной губы и хряща, тем хуже будет результат лечения. Данный вывод можно подтвердить наличием у 92,7% пациентов в контрольной подгруппе и у 100% в остальных подгруппах повреждения суставной губы. Причем степень ее повреждения возрастает, а возможность коррекции этих изменений снижается от контрольной к основной группе и к группе протезирования: 2,4%, 22,2% и 62,5% резекций суставной губы соответственно. Частота и выраженность повреждений хряща вертлужной впадины, которые были выявлены в 56% случаев в контрольной и в 74,1% в основной группах, достигая 100% в группе протезирования, также свидетельствуют об ухудшении результатов при увеличении объема повреждений.

В 2013 г. M. Philippon с соавторами на основании результатов лечения 203 пациентов старше 50 лет выявили, что высота суставной щели менее 2 мм связана с риском эндопротезирования примерно в 80% случаев [23]. Связь риска эндопротезирования с высотой суставной щели и возрастом пациента была подтверждена и в других исследованиях [14, 17, 24, 25].

В нашем исследовании мы также наблюдали снижение средней высоты латерального отдела суставной щели до 4,15 мм в основной подгруппе и до 3,55 мм — в подгруппе протезирования в сравнении с контрольной подгруппой (5,12 мм), что свидетельствует о снижении результативности артроскопии ТБС у пациентов с меньшей высотой суставной щели.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Одним из самых неблагоприятных сочетаний, влияющих на результат лечения, является совокупность сат-деформации и недостаточного покрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной.

Учитывая, что у большинства пациентов мы выявили сопутствующую патологию суставной губы и хряща, можно предположить, что к болевому синдрому при ФАИ приводят сопутствующие повреждения мягкотканных структур. Повреждение хряща вертлужной впадины и головки бедренной кости, а также снижение высоты суставной щели являются прогностически неблагоприятными факторами для результатов артроскопии ТБС, усиливающими свое влияние в совокупности с более старшим возрастом. В соответствии с этим можно предположить, что ранняя коррекция деформаций не только позволит купировать болевой синдром, но и будет профилактикой дальнейшего повреждения хряща вертлужной впадины и суставной губы, что позволит получить лучшие отдаленные результаты и, возможно, снизит потребность и отсрочит эндопротезирование тазобедренного сустава.

ЛИТЕРАТУРА 

1. Griffin D.R., Dickenson E.J., O’Donnell J., Agricola R., Awan T., Beck M. et al. The Warwick Agreement on femoroacetabular impingement syndrome (FAI syndrome): an international consensus statement. Br J Sports Med. 2016;50(19):1169-1176. doi: 10.1136/bjsports-2016-096743.

2. Reiman M.P., Agricola R., Kemp J.L., Heerey J.J., Weir A., van Klij P. et al. Consensus recommendations on the classification, definition and diagnostic criteria of hip-related pain in young and middle-aged active adults from the International Hip-related Pain Research Network, Zurich 2018. Br J Sports Med. 2020;54(11):631- 641. doi: 10.1136/bjsports-2019-101453.

3. Середа А.П. Фемороацетабулярный импин- джмент: естественная история. Травматология и ортопедия России. 2020;26(3):182-192. doi: 10.21823/2311-2905-2020-26-3-182-192.

4. Leunig M., Casillas M.M., Hamlet M., Hersche O., Notzli H., Slongo T. et al. Slipped capital femoral epiphysis: early mechanical damage to the acetabular cartilage by a prominent femoral metaphysis. Acta Orthop Scand. 2000;71(4):370-375. doi: 10.1080/000164700317393367.

5. Myers S.R., Eijer H., Ganz R. Anterior femoroacetabular impingement after periacetabular osteotomy. Clin Orthop Relat Res. 1999;(363):93-99.

6. Ganz R., Parvizi J., Beck M., Leunig M., Notzli H., Siebenrock K.A. Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res. 2003;(417):112-120. doi: 10.1097/01.blo.0000096804.78689.c2.

7. Hanzlik S., Riff A.J., Wuerz T.H., Abdulian M., Gurin D., Nho S.J. et al. The Prevalence of Cam Morphology: A Cross-Sectional Evaluation of 3,558 Cadaveric Femora. Front Surg. 2021;7:588535. doi: 10.3389/fsurg.2020.588535.

8. Thomas G.E., Palmer A.J., Batra R.N., Kiran A., Hart D., Spector T. et al. Subclinical deformities of the hip are significant predictors of radiographic osteoarthritis and joint replacement in women. A 20 year longitudinal cohort study. Osteoarthritis Cartilage. 2014;22(10): 1504-1510. doi: 10.1016/j.joca.2014.06.038.

9. Богопольский О.Е. Инструментальная диагностика и предоперационное планирование артро- скопии тазобедренного сустава при фемороаце- табулярном импинджмент-синдроме: лекция. Травматология и ортопедия России. 2021;27(4): 155-168. doi: 10.21823/2311-2905-1636.

10. Slattery C., Kweon C.Y. Classifications in Brief: Outerbridge Classification of Chondral Lesions. Clin Orthop Relat Res. 2018;476(10):2101-2104. doi: 10.1007/s11999.0000000000000255.

11. Beck M., Kalhor M., Leunig M., Ganz R. Hip morphology influences the pattern of damage to the acetabular cartilage: femoroacetabular impingement as a cause of early osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(7):1012-1018. doi: 10.1302/0301-620X.87B7.15203.

12. Brooker A.F., Bowerman J.W., Robinson R.A., Riley L.H. Jr. Ectopic ossification following total hip replacement. Incidence and a method of classification. J Bone Joint Surg Am. 1973;55(8):1629-1632.

13. Minkara A.A., Westermann R.W., Rosneck J., Lynch T.S. Systematic Review and Meta-analysis of Outcomes After Hip Arthroscopy in Femoroacetabular Impingement. Am J Sports Med. 2019;47(2):488-500. doi: 10.1177/0363546517749475.

14. Kuroda Y., Saito M., Sunil Kumar K.H., Malviya A., Khanduja V. Hip Arthroscopy and Borderline Developmental Dysplasia of the Hip: A Systematic Review. Arthroscopy. 2020;36(9):2550-2567.e1.

15. Evans P.T., Redmond J.M., Hammarstedt J.E., Liu Y., Chaharbakhshi E.O., Domb B.G. Arthroscopic Treatment of Hip Pain in Adolescent Patients With Borderline Dysplasia of the Hip: Minimum 2-Year Follow-Up. Arthroscopy. 2017;33(8):1530-1536.

16. Wyles C.C., Heidenreich M.J., Jeng J., Larson D.R., Trousdale R.T., Sierra R.J. The John Charnley Award: Redefining the Natural History of Osteoarthritis in Patients With Hip Dysplasia and Impingement. Clin Orthop Relat Res. 2017;475(2):336-350. doi: 10.1007/s11999-016-4815-2.

17. Agricola R., Heijboer M.P., Bierma-Zeinstra S.M., Verhaar J.A., Weinans H., Waarsing J.H. Cam impingement causes osteoarthritis of the hip: a nationwide prospective cohort study (CHECK). Ann Rheum Dis. 2013;72(6): 918-923. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-201643.

18. Kyin C., Maldonado D.R., Go C.C., Shapira J., Lall A.C., Domb B.G. Mid- to Long-Term Outcomes of Hip Arthroscopy: A Systematic Review. Arthroscopy. 2021;37(3):1011-1025.doi:10.1016/j.arthro.2020.10.001.

19. Thier S., Gerisch D., Weiss C., Fickert S., Brunner A. Prevalence of Cam and Pincer Deformities in the X-Rays of Asymptomatic Individuals. Biomed Res Int. 2017;2017:8562329. doi: 10.1155/2017/8562329.

20. Morales-Avalos R., Tapia-Nanez A., Simental- Mend^a M., Elizondo-Riojas G., Morcos-Sandino M., Tey-Pons M. et al. Prevalence of Morphological Variations Associated With Femoroacetabular Impingement According to Age and Sex: A Study of 1878 Asymptomatic Hips in Nonprofessional Athletes. Orthop J Sports Med. 2021;9(2):2325967120977892. doi: 10.1177/2325967120977892.

21. Suarez-Ahedo C., Gui C., Rabe S.M., Chandrasekaran S., Lodhia P., Domb B.G. Acetabular Chondral Lesions in Hip Arthroscopy: Relationships Between Grade, Topography, and Demographics. Am J Sports Med. 2017;45(11):2501-2506.doi:10.1177/0363546517708192.

22. Bayley G., Poitras S., Parker G., Beaule P.E. Hip arthroscopy in patients less than 25 years of age in the treatment of labral tears: aetiology and clinical outcomes. Hip Int. 2017;27(5):436-442. doi: 10.5301/hipint.5000493.

23. Philippon M.J., Briggs K.K., Carlisle J.C., Patterson D.C. Joint space predicts THA after hip arthroscopy in patients 50 years and older. Clin Orthop Relat Res. 2013;471(8):2492-2496. doi: 10.1007/s11999-012-2779-4.

24. Domb B.G., Chen S.L., Go C.C., Shapira J., Rosinsky PJ., Meghpara M.B. Predictors of Clinical Outcomes After Hip Arthroscopy: 5-Year Followup Analysis of 1038 Patients. Am J Sports Med. 2021;49(1):112-120. doi: 10.1177/0363546520968896.

25. Nwachukwu B.U., Rebolledo B.J., McCormick F., Rosas S., Harris J.D., Kelly B.T. Arthroscopic Versus Open Treatment of Femoroacetabular Impingement: A Systematic Review of Medium- to Long-Term Outcomes. Am J Sports Med. 2016;44(4):1062-1068. doi: 10.1177/0363546515587719.

Сведения об авторах

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия

 Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России», г. Москва, Россия

 Богопольский Олег Евгеньевич

Трачук Павел Александрович

Специальный Денис Владимирович

Середа Андрей Петрович — д-р мед. наук

Тихилов Рашид Муртузалиевич — чл.-корр. РАН, д-р мед. наук, профессор

Теги: артроскопия
234567 Начало активности (дата): 03.02.2024 07:16:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  артроскопия, фемороацетабулярный импинджмент, pincer-деформация, сат-деформация, дисплазия, ретроверсия
12354567899