Артроскопическая менискэктомия у больных гонартрозом: разрыв между доказательной медициной и мнением практикующего специалиста

Были проанализированы РКИ и метаанализы РКИ в базах данных eLIBRARY и PubMed, а также действующие клинические рекомендации ведущих профессиональных сообществ, посвященные частичной менискэктомии у больных гонартрозом

ВВЕДЕНИЕ

Остеоартрит коленного сустава (гонартроз) — весьма распространенное и актуальное как с медицинской, так и социально-экономической точки зрения заболевание: около 25% людей старше 50 лет испытывают боль ввиду дегенеративного поражения коленного сустава [1, 2, 3].

В многочисленных монографиях, рекомендациях и руководствах представлены, как правило, четыре стратегии лечения, которые часто комбинируются:

- консервативное немедикаментозное,

- консервативное медикаментозное,

- инъекционная терапия,

- хирургическое: органосохраняющие и органозамещающие (эндопротезирование) операции.

Мы специально не приводим здесь ссылки на конкретные клинические рекомендации, поскольку они варьируют в точном названии стратегии лечения и составе ее компонентов.

В реальности существует еще и пятая стратегия — стратегия взвешенного наблюдения и разумного решения об операции. Даже не разумного, а хотя бы сколь-нибудь научно обоснованного решения о переходе от нехирургического к оперативному лечению. В профессиональном сообществе все чаще обсуждается именно эта проблема — критериев перехода. 

Однако мы полностью лишены возможности сослаться хоть на какие-нибудь публикации в этом вопросе, потому что проблема выбора между консервативным и оперативным лечением существует, но исследований на этот счет обнаружить не удается.

Наиболее сложен выбор врача в части безвозвратного эндопротезирования и попытки выполнения суставосохраняющей операции (корригирующая остеотомия, артроскопия). Абсолютно понятно желание хирурга сохранить сустав и выполнить, например, артроскопию. Но помогает ли артроскопия при остеоартрите коленного сустава?

Артроскопическая попытка помочь пациенту с остеоартритом коленного сустава включает в себя лаваж, дебридмент (с лаважем) и/или парциальную менискэктомию. В этой статье мы попытаемся провести критический анализ существующей доказательной базы и актуальных рекомендаций именно по частичной менискэктомии как более проблемной, так как неэффективность изолированного лаважа и дебридмента в профессиональной среде травматологов-ортопедов практически не вызывает сомнений [3].

Нами были проанализированы РКИ и метаанализы РКИ в базах данных eLIBRARY и PubMed, а также действующие клинические рекомендации ведущих профессиональных сообществ, посвященные частичной менискэктомии у больных гонартрозом.

Дегенеративное заболевание коленного сустава

Традиционно к остеоартриту подходят как к рентгенологическому диагнозу, отождествляя остеоартроз или остеоартрит с дегенеративным заболеванием. Впервые этот термин именно в таком понимании (синонимичность дегенеративного заболевания и рентгенологического артроза) предложили J. Puranen и H. Ronty в 1978 г. [4].

Однако развитие магнитно-резонансной томографии (МРТ) и артроскопии меняет эту парадигму: существует именно дегенеративное заболевание коленного сустава, которое может и не иметь рентгенологическую форму. Нельзя сказать, что «дорентгенологическая» форма артроза обязательно переходит в «рентгенологическую» — в клинической практике весьма часто встречаются пациенты преклонного возраста с дегенеративными повреждениями мягкотканных структур без каких-либо рентгенологических изменений в коленном суставе. В этом аспекте мы абсолютно согласны с мнением R.A.C. Siemieniuk с соавторами [2] о том, что корректнее выделять две формы (но не стадии) дегенеративного заболевания коленного сустава:

- без признаков остеоартрита,

- с признаками остеоартрита.

Дегенеративное заболевание коленного сустава — инклюзивный термин, понимание которого важно для принятия решения о попытке артроско- пической помощи. Этот «диагноз» применим для пациентов старше 35-40 лет с болью в коленном сустава с или без (по R.A.C. Siemieniuk с соавторами [2] с изменениями и дополнениями):

- острым и подострым началом болей;

- признаками остеоартрита при визуали- зационных обследованиях, в первую очередь рентгенологических;

- повреждениями менисков нетравматического или малотравматического генеза;

- механическими симптомами (подзаклинивания, болезненные щелчки) за исключением объективного блока коленного сустава при «больших» повреждениях (разрывы мениска по типу «ручки лейки», блок сустава культей при значительном разрыве мениска или культей передней крестообразной связки и т.д.).

Большинство пациентов с дегенеративным заболеванием коленного сустава имеют как минимум один из перечисленных выше критериев [5]. Термин дегенеративного заболевания коленного сустава, на наш взгляд, малоприменим к пациентам с острым началом симптомов после адекватной травмы вне зависимости от их возраста.

Рекомендации профессиональных сообществ по частичной менискэктомии при дегенеративном заболевании коленного сустава

На вершине доказательной пирамиды находятся метаанализы [6], на основе которых и формулируются гайдлайны или клинические рекомендации. В нашей стране в соответствии с законодательством клинические рекомендации уже практически обязательны к исполнению, в то время как во многих других странах врач гораздо более свободен в выборе лечения. Например, K.P. Meiyappan с соавторами изучили вопрос о том, как строго ортопеды США в своей практике соблюдают рекомендации AAOS [7]. При анализе 1096 визитов пациентов с первичным остеоартритом к ортопедам оказалось, что:

- при первом обращении (впервые установленный диагноз) назначенное лечение соответствовало рекомендациям AAOS в 65% случаев;

- у обратившихся пациентов к этому врачу в первый раз, но ранее уже получавших терапию, — в 60%;

- у повторных пациентов — всего лишь в 40%. Артроскопические попытки помочь пациентам с остеоартритом были весьма распространены в XX в., но спорность результатов и появление тех или иных гайдлайнов, не рекомендующих артроскопию при остеоартрите, в последние два десятилетия стали уменьшать хирургическую активность. Например, в первом шведском национальном руководстве 2012 г. появилась рекомендация о неэффективности артроскопии при остеоартрите коленного сустава [8]. Оказалось, что число артро- скопий в Швеции в течение двух лет после выхода данных рекомендаций уменьшилось на 28,6% при остеоартрите и на 34,7% при дегенеративных повреждениях мениска [9].

Однако в разных гайдлайнах формулировки по поводу артроскопии несколько варьируют, и в ряде случаев, чаще при рентгенологически недоказанном остеоартрите, артроскопия, особенно частичная менискэктомия, при дегенеративном заболевании коленного сустава допускается.

В 2021 г. вышла очередная, третья редакция клинических рекомендаций AAOS по лечению остеоартрита [10] которая вызвала некоторое удивление и вместе с интересной критикой S.S. Leopold [11] побудила нас написать эту статью.

Таблица 1 содержит эволюцию рекомендаций AAOS по артроскопии при остеоартрите. Остальные рекомендации мы не включили в эту таблицу специально, поскольку пристальный анализ рекомендаций AAOS и ряда других гайдлайнов (см. ниже) выявил некоторую бессмысленность сведения рекомендаций в единую таблицу

Итак, другими словами, эволюция рекомендаций AAOS выглядит следующим образом: сначала «иногда да», затем — «нельзя сказать», потом «иногда да, если не помогла консервативная тактика». При этом в третьем случае «иногда» не такое, как в первом, и добавилось утверждение о «после неэффективной консервативной стратегии».

Проведенный нами анализ показал целый ряд важных особенностей, понимание которых, как нам кажется, очень важно для практического врача, интерпретирующего рекомендации и принимающего вместе со своим пациентом непосредственное решение об операции.

В первой редакции гайдлайна AAOS (2008) рекомендация была не обоснована никакими исследованиями и являлась исключительно экспертным мнением. Как отмечают сами авторы: «Нет исследований, изучавших пользу артроскопиче- ской парциальной менискэктомии и/или удаления свободного внутрисуставного тела у пациентов с первичным диагнозом разрыва мениска и/или свободного внутрисуставного тела и вторичным диагнозом остеоартрита...» [12].

Во второй редакции гайдлайна AAOS (2013) рекомендация базировалась только на одном исследовании S. Herrlin с соавторами [14]. Это исследование было опубликовано еще в 2007 г., так что совершенно непонятно, почему оно было проигнорировано авторами первой редакции 2008 г. Ведь никакой трудоемкий метаанализ на основании одной работы не нужен, и включить в таком случае единственную публикацию в обоснование заняло бы буквально несколько минут. В своей работе S. Herrlin с соавторами при анализе 90 пациентов обнаружили, что артроскопическая парциальная менискэктомия при дегенеративном разрыве с послеоперационными упражнениями по эффективности ничем не отличается от консервативного лечения (упражнения) [14]. Стоит отметить, что в исследовании очень много пациентов было потеряно для наблюдения. Формулировка гайдлайна AAOS 2013 г. не давала практическому врачу информации о том, какая стратегия (консервативная или артроскопическая менискэктомия) предпочтительнее [13]. 

Фактически врачи воспринимали эти стратегии как равные, хотя имевшаяся к тому моменту доказательная база должна была бы склонять к отказу от артроскопии.

Чуть позже вышли другие качественные работы, показавшие равную эффективность артроско- пии и консервативной тактики [14, 15, 16 17, 18]. Были и другие исследования, правда, чуть худшего качества, не позволявшие включить их в рассмотрение экспертами последующих гайдлайнов, но тем не менее аналогично не показавших преимуществ артроскопии [19, 20, 21].

В связи с накапливающейся доказательной базой в 2017 г. в профессиональном сообществе появились обоснованные призывы обновить рекомендации AAOS, изменив формулировку на более конкретную и дающую врачам более четкое понимание бесполезности артроскопии [22]. И вот в 2021 г. вышла третья редакция гайдлайна AAOS [10].

 Рекомендация в части частичной менискэктомиии уже базировалась на трех исследованиях. Помимо уже упомянутой работы 2007 г. S. Herrlin с соавторами [14], это были публикации J.N. Katz с соавторами 2013 г. [15] и V.A. van de Graaf с соавторами 2018 г. [16].

J.N. Katz с соавторами провели многоцентровое РКИ симптоматических пациентов 45 лет и старше с разрывами менисков и признаками умеренно- и средневыраженного гонартроза. Сравнивались частичная менискэктомия и стандартная консервативная физиотерапия/упражнения. Оказалось, что при intention-to-treat (ITT) анализе (пациент анализируется в той группе, в которую он попал изначально при рандомизации, даже если пациенту из консервативной группы потом была выполнена операция) через 6 и 12 мес. не было достоверных

различий по функциональным исходам. Однако 30% пациентов из группы консервативного лечения были прооперированы в связи с неэффективностью консервативной тактики [15].

V.A. van de Graaf с соавторами выполнили аналогичное многоцентровое РКИ. Критериями исключения являлись: блокада сустава, операции в анамнезе, нестабильность из-за повреждения крестообразных связок, тяжелый гонартроз (4-я стадия по Kellgren - Lawrence) и ИМТ >35 кг/м². Различий между группами также не было обнаружено. В группе консервативного лечения в связи с неэффективностью 29% пациентов была выполнена частичная менискэктомия в периоде наблюдения до 24 мес. [16].

Таким образом, все три исследования не показали разницы между консервативной тактикой и парциальной менискэктомией. Однако эксперты AAOS сформулировали свою рекомендацию, как вполне допускающую частичную менискэктомию [10] (см. табл. 1). Это несколько удивительно.

Кроме того, не совсем понятен тот факт, что эксперты AAOS сформулировали возможность артроскопической менискэктомии после неэффективной консервативной тактики: в настоящее время не существует исследований, в которых бы изучалась эффективность артроскопии после неудачной консервативной тактики. При всей внешней логичности такой постановки вопроса о последовательной смене стратегии на самом деле нужно думать о том, что есть пациенты, у которых артроскопическая менискэктомия была показана изначально, т.е. это не пациенты с остеоартритом, а пациенты с изолированным дегенеративным разрывом мениска без костного остеоартрита. Критерии включения в описанных выше исследованиях не проводят эту границу четко либо не проводят вообще [14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21].

Пожалуй, единственная работа, которая показала эффективность артроскопии при остеоартрите, — это публикация H. Gauffin с соавторами [23]. Авторы сравнивали группы «частичная резекция + физиотерапия» и «физиотерапия». Однако критерием включения пациентов являлось наличие механических симптомов и 0 стадия остеоартрита по Ahlback (в гайдлайне ESSKA 2017 [24] ошибочно указано, что критерием включения была стадия по Kellgren- Lawrence <2). Это весьма важная ремарка, поскольку, опять же, это пациенты, подходящие для артроскопии при остеоартрите, который на самом деле не костный остеоартрит, а дегенеративное заболевание коленного сустава с дегенеративным разрывом.

S.S. Leopold считает, что новая редакция гайдлайна AAOS, разрешающая артроскопию при остеоартрите — это шаг в неправильном направлении, а формулировка о применении артроскопии после безуспешного консервативного лечения имеет этические проблемы [11]. При этом ни гайдлайн AAOS2021 г. [10], ни S.S. Leopold [11] не упоминают работу H. Gauffin с соавторами [23]. Мы склонны думать, что артроскопия не показана при остеоартрите, но необходимо выделять пациентов с дегенеративным заболеванием коленного сустава и механическими симптомами, у которых ар- троскопия может быть показана, а не группу больных гонартрозом и механическими симптомами, у которых подобная органосохраняющая операция несет только риски.

Помимо этого существуют и другие рекомендации: ESSKA (2017) [24], NICE [25], BASK [26], шведские национальные рекомендации [8], позиции ряда профессиональных сообществ Канады [27], Австралии [28] и метаанализы. Мы обнаружили 13 метаанализов [29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41] и еще 6 метаанализов от наших китайских коллег, которые весьма активно публикуют их в последние два-три года [42, 43, 44, 45, 46, 47]. Во всех этих документах существуют разнообразные вариации формулировок.

Тупик доказательной медицины

Активной эре доказательной медицины уже более четверти века. Предполагалось, что на вершине пирамиды будут метаанализы, обобщающие результаты РКИ. В метаанализе есть раздел рекомендаций о последующих научных исследованиях. На практике получается, что в метаанализах всегда присутствует призыв к необходимости дальнейших РКИ, так как имеющихся — мало, а корректных — еще меньше.

Применительно к частичной менискэктомии при остеоартрите все метаанализы основываются на пяти-шести РКИ [14, 15, 16, 17, 18, 23]. Реже авторы включают менее качественные работы, но их тоже немного [19, 20, 21]. 

Совсем недавно были опубликованы еще два качественных РКИ [48, 49]. Достаточно много публикаций с сообщением о неэффективности артроскопии при остеоартрите в целом, но мы не будем их приводить, так как в них смешаны лаваж/дебридмент и/или частичная менискэктомия. В целом можно отметить, что качественных РКИ по теме меньше десятка, а метаанализов, рекомендующих выполнять больше качественных работ, как минимум 20, если добавить к уже упомянутым метаанализам работу S.R. Bollen с соавторами [50].

Не может быть устойчивой пирамида доказательной медицины, если ее вершина больше, чем основание. Если метаанализов в два с лишним раза больше, чем самих РКИ, то это тупик. Качественные работы суммарно включают всего 400-700 пациентов в зависимости от строгости отбора РКИ и критериев включения пациентов.

S.R. Bollen с соавторами говорят о настоящем кошмаре для исследователя, пытающегося сделать метаанализ [50]. Мы согласны с ними, так как небольшое количество РКИ просто не позволяет выделить разных пациентов. В клинике все пациенты разные. Идеального пациента из метаанализа не существует. Если бы РКИ было больше, то мы бы получали более детализированную картину, но этого не происходит: на стройке архитекторов в два раза больше, чем рабочих. А если добавить официальные позиции профессиональных сообществ, гайдлайны, национальные рекомендации, то архитекторов будет больше, чем рабочих как минимум в три-четыре раза. Такая пирамида не может быть устойчивой — она перевернется сама, либо мы будем жить (точнее, уже живем) в королевстве кривых зеркал. А значит, в 2022 г. по-прежнему на вершине доказательной медицины находится личное мнение.

Часто при составлении гайдлайнов одни и те же исследования сначала включаются в рассмотрение экспертами, а в последующей редакции они исключаются [51], либо меняется их сила, как произошло с работой S. Herrlin с соавторами [14] при составлении рекомендаций AAOS.

Часто на конференциях можно увидеть следующий прием: авторы, обосновывая актуальность изучаемой темы, приводят как доказательство увеличивающееся число публикаций по теме. По любой теме. При этом на слайде демонстрируется красивый график числа публикаций по годам в PubMed, устремленный ввысь. К сожалению, этот рост числа публикаций обусловлен не актуальностью, а просто ростом числа публикаций в целом. Чтобы убедиться в этом, достаточно задать любой ключ поиска: будь то дегенеративный мениск, надколенник, остеоартрит коленного сустава, пиявки или гомеопатия (рис. 1).

Впрочем, в последние пять лет действительно появилось что-то совершенно новое, о чем стоит сказать отдельно. Да, личное мнение — сильно, как всегда. Обычно под этим понимают личное мнение эксперта. А эксперт — это врач. Но лечим мы пациента. И пациент — такой же эксперт, чье мнение ничуть не менее важно. R.A.C. Siemieniuk с соавторами выпустили гайдлайн по артроскопии при остеоартрите [2]. Решение принималось панелью экспертов путем голосования. В состав панели экспертов с равной силой голоса вошло три пациента, которым была выполнена артроскопия при остеоартрите. Рекомендация гайдлайна: артроско- пия не рекомендована (рис. 2).

Личное мнение специалистов

Роль личного мнения в иерархии доказательной медицины ничуть не умаляется, а фактически находится на самой вершине пирамиды доказательности, и, чтобы оценить его, нами был разработан оригинальный опросник, состоящий из 7 вопросов, на которые было предложено от 4 до 6 вариантов ответов (табл. 2).

В анонимном опросе приняло участие 46 специалистов, занимающихся артроскопией коленного сустава нашей клиники и 14 слушателей вебинара, посвященного данной тематике, из других медицинских учреждений РФ. 

Выполняя оценку результатов опроса, нами был выявлен тот факт, что некоторые врачи предпочли отвечать не на все вопросы.

Результаты опроса

Обсуждая показания к артроскопии коленного сустава при гонартрозе (вопрос № 1), большая часть специалистов как нашей клиники, так и из других клиник РФ, склоняется к тому, что показанием является начальная стадия, когда комплексное консервативное лечение неэффективно (рис. 3). На сегодняшний день это соответствует выводам зарубежных руководящих принципов и клиническим рекомендациям РФ [52]. 

Но при этом надо отметить, что единого мнения на этот счет нет даже среди профессиональных сообществ (табл. 3, 4), хотя исследования последних лет свидетельствуют о том, что исходы консервативного лечения не уступают результатам после артроскопии при гонартрозе [14, 15, 16, 53].

Мнение большинства врачей нашей клиники и других врачей РФ о противопоказаниях к артро- скопии при гонартрозе (вопрос № 2) едино и сводится к тому, что у пациентов с полнослойными дефектами хряща на сочленяющихся поверхностях (стадия «кость на кость») с патологическими изменениями в субхондральной кости различной степени выраженности вплоть до остеонекроза, с умеренной деформацией нижней конечности в коленном суставе, подтверждёнными рентгенологически или на МРТ, артроскопия не способна продемонстрировать положительный исход (рис. 4, табл. 4).

В XX в. исследователи считали, что эффект от артроскопии при гонартрозе достигается за счет лаважа, удаления нестабильных участков хряща и применения микрофрактуринга и, как видно из результатов опроса на вопрос теста № 3, практически половина опрошенных до сих пор считают точно так же, хотя исследования последних лет убедительно доказывают обратное (рис. 5).

РКИ демонстрируют, что частота артроско- пической резекции мениска среди пациентов из групп неоперативного лечения вследствие ее неэффективности составляет лишь 30% и менее, то есть 2/3 больных, которым была рекомендована артроскопическая резекция мениска при гонарт- розе, достигают купирования симптомов после комплексного консервативного лечения [15, 16]. Объяснить это можно строением и функцией мениска. Иннервация мениска локализуется только в периферической зоне (паракапсулярная часть). В аваскулярной зоне мениска нервных окончаний нет, следовательно, ее повреждение не приводит к возникновению боли в коленном суставе [54]. Основными функциями мениска являются улучшение конгруэнтности бедренно-большеберцового сочленения и перераспределение/поглощение механических нагрузок, а также стабилизация сустава [55].

Таблица 3

Мнение ведущих профессиональных сообществ относительно лаважа и дебридмента

при остеоартрите коленного сустава

ESSKA — European Society for Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy [24]; AAOS — American Academy of Orthopaedic Surgeons [10]; AOA — Australian Orthopaedic Association [28]; NICE — National Institute of Health and Care Excellence [25]; РФ — Российская Федерация [52]; За — явное утверждение, что артроскопия показана этим пациентам; Против — явное утверждение, что артроскопия не показана этим пациентам; Возможно — артроскопия рекомендована по отдельным показаниям.

Таблица 4

Рекомендации ведущих ортопедических сообществ по выполнению менискэктомии

при остеоартрите коленного сустава

ESSKA — European Society for Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy [24]; AAOS — American Academy of Orthopaedic Surgeons [10]; AOA — Australian Orthopaedic Association [28]; NICE — National Institute of Health and Care Excellence [25]; РФ — Российская Федерация [52]; За — явное утверждение, что артроскопия показана этим пациентам; Против — явное утверждение, что артроскопия не показана этим пациентам; Возможно — возможная

Механизм возникновения боли в коленном суставе при повреждении мениска понятен, если оно распространяется до капсулы (рис. 6).

Происходит нарушение целостности циркулярных волокон мениска, которые удерживают его между бедренно-большеберцовым сочленением. Это приводит к его экструзии кнаружи (выдавливание мениска) и вследствие этого к увеличению механической нагрузки на хрящ и субхондральную кость, что в свою очередь приводит к возникновению боли [56, 57].

Поэтому консервативное лечение дегенеративных разрывов мениска оказывает клинический эффект за счет уменьшения перегрузки субхондральной кости путем улучшения функционального состояния мышц нижней конечности и снижения воспаления после приема НПВП. Как видно из ответов на вопрос № 4, 50% участников из медицинских учреждений РФ считают так же, в отличие от сотрудников нашей клиники, которые все-таки склоняются к резекции поврежденной аваскулярной части мениска, вероятно, руководствуясь рекомендациями профессиональных сообществ, которые обсуждались нами ранее (рис. 7).

Широкая разнородность мнений была продемонстрирована при ответе на вопрос №5 о потенциальной продолжительности клинического эффекта после артроскопии у больных гонартрозом (рис. 8). Большинство исследователей склоняется к тому, что если больной гонартрозом и испытывает улучшение после артроскопии, то продолжается оно не более 3 мес. Видно, что по личному опыту каждого из респондентов стабильного эффекта от артроскопического лечения гонартроза также не наблюдалось, т.е. были как пациенты, у которых эффект отсутствовал полностью, так и те, у которых он сохранялся в течение нескольких месяцев или даже более года. Открытым в этом случае остается вопрос, насколько детализирован- но отслеживали опрошенные врачи результаты артроскопии у больных гонартрозом и пользовались ли они какими-либо инструментами оценки функции коленного сустава (субъективные и объективные шкалы, рентгенография, МРТ и т.п.), что является обязательным при проведении научных исследований.