01.02.2024

Результаты ревизионного эндопротезирования коленного сустава с применением индивидуальных имплантатов

Наличие обширных костных дефектов существенно осложняет возможность стабильной фиксации и корректного пространственного позиционирования ревизионных компонентов эндопротеза

ВВЕДЕНИЕ

Тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) является эффективным методом лечения остеоартроза III стадии (по классификации Kellgren- Lawrence) [1]. В США ежегодно выполняется более 400 000 ТЭКС [2]. В связи с ростом количества первичных эндопротезирований коленного сустава (КС) возрастает и число ревизионных вмешательств. Основными их причинами являются перипротезная инфекция (ППИ), асептическое расшатывание компонентов эндопротеза, его нестабильность, перипротезные переломы, контрактура сустава [3]. ППИ возникает в 0,5-2,0% случаев после первичного ТЭКС и в 15-20% после ревизионного эндопротезирования КС [4].

Двухэтапное ревизионное эндопротезирование является золотым стандартом лечения хронической ППИ [5]. Первый этап включает удаление инфицированных компонентов эндопротеза с последующей обширной санацией нежизнеспособных тканей, радикальную некрэктомию. В результате этих манипуляций формируются дефекты в области дистального отдела бедренной и проксимального отдела большеберцовой костей [6]. На втором этапе, после купирования инфекционного процесса, выполняется ревизионное эндопротезирование КС с установкой компонентов эндопротеза, позволяющих заместить имеющиеся дефекты костной ткани.

Наличие обширных костных дефектов существенно осложняет возможность стабильной фиксации и корректного пространственного позиционирования ревизионных компонентов эндопротеза. Первостепенной задачей ревизионного вмешательства является восполнение объема утраченной костной ткани [7]. Считается, что для стабильной фиксации и увеличения срока службы эндопротеза необходимо его зафиксировать как минимум в двух анатомических зонах бедренной и большеберцовой костей, что отражено в концепции R. Morgan-Jones [8, 9].

Поиск вариантов замещения утраченной костной ткани продолжается и в настоящее время. На сегодняшний день для замещения костных дефектов используют танталовые конусы, костный цемент, модульные металлические аугменты, ауто- и аллотрансплантаты [10]. Использование современных имплантатов позволяет замещать крупные по объему метафизарные дефекты большеберцовой и бедренной костей, включая повреждения костной ткани типов 2B и 3 по классификации AORI (Anderson Orthopaedic Research Institute) [8, 11, 12].

Однако использование официнальных имплантатов имеет значительные ограничения при наличии обширных дефектов костной ткани. Наиболее часто в подобных случаях выполняется мегапротезирование с заменой проксимального отдела большеберцовой или дистального отдела бедренной кости, артродез или ампутация. С развитием аддитивных технологий появилась возможность создания имплантатов по данным компьютерной томографии (КТ), которые могут быть использованы для замещения костных дефектов практически любой сложности, формы и размеров [10]. 3D-печать позволяет изготавливать имплантаты с учетом индивидуальных особенностей пациента, что способствует улучшению послеоперационных результатов лечения [13].

Таким образом, опираясь на данные зарубежных источников, мы предполагаем, что использование индивидуальных имплантатов позволяет заместить значительный дефицит костной ткани при ревизионном эндопротезировании. В связи с этим нами проведен анализ результатов оперативного лечения пациентов с обширными костными дефектами (типы 2B и 3 по AORI) проксимального отдела большеберцовой и/или дистального отдела бедренной костей с использованием индивидуально изготовленных имплантатов.

Цель — представить клинико-рентгенологические результаты оперативного лечения пациентов с обширными костными дефектами (2B и 3 по AORI) проксимального отдела большеберцовой и/или дистального отдела бедренной костей с использованием индивидуально изготовленных имплантатов для ревизионного эндопротезирования коленного сустава.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено одноцентровое ретроспективное исследование по результатам лечения пациентов в Университетской клинике, в которое вошли 24 пациента, проходившие оперативное лечение по поводу расшатывания спейсера коленного сустава с 2017 по 2021 г.

Критерии включения в исследование: наличие костных дефектов типов 2B и 3 по AORI, расшатывание антибактериального спейсера.

Критерии исключения: наличие признаков декомпенсации тяжелой сопутствующей соматической патологии (гематологических, иммунологических, урогенитальных, эндокринных, психиатрических, сердечно-сосудистых, дерматовенерологических, неврологических и др.).

Всем пациентам было выполнено ревизионное эндопротезирование КС с использованием индивидуальных имплантатов (9 бедренных и 18 большеберцовых), изготовленных на 3D-принтере. Среди них было 20 (83%) женщин и 4 (17%) мужчины в возрасте от 35 до 79 лет (68,5 [62; 73,5]). Операции на правом КС выполнены 10 (42%) больным, на левом — 14 (58%).

Ревизионное вмешательство с использованием индивидуальных имплантатов у 23 (96%) пациентов выполнено по поводу расшатывания антибактериального спейсера, у одного (4%) пациента — асептического расшатывания спейсера на фоне периимплантного перелома. У всех больных были обширные костные дефекты. Их объем и размеры определялись по данным рентгенографии и КТ на этапе предоперационного планирования.

Классификация костных дефектов осуществлялась по AORI [14]. Дефект проксимального отдела большеберцовой кости был выявлен у 15 (62,5%) из 24 пациентов, дистального отдела бедренной кости — у 6 (25%), дистального отдела бедренной и проксимального отдела большеберцовой костей — у 3 (12,5%). Дефект типа T3 по классификации AORI диагностирован у 12 (50%) больных, T2B — у 6 (25%), дефект F3 — у 1 (4,17%), F2B — у 8 (33,3%).

У пациентов в анамнезе имелось от 1 до 6 (2 [2; 3,5]) предшествующих операций на КС (табл. 1).

Сроки наблюдения пациентов составили от 5 мес. до 4,3 лет после операции (28 [8; 38] мес.). Продолжительность оперативного вмешательства составила 110 [92,5; 143] мин., кровопотеря — 250 [225; 300] мл, послеоперационный койко-день — 7 [5; 10] дней.

Всем пациентам выполнялась рентгенография КС в прямой и боковой проекциях до операции, сразу после операции, через 1,5, 6 и 12 мес. в послеоперационном периоде. 

Оценка объема движений проводилась на этапе предоперационной подготовки, через 3, 6 и 12 мес. после оперативного вмешательства.

Всем пациентам на этапе предоперационной подготовки проводилась пункция КС с последующим бактериологическим посевом пунктата трехкратно с интервалом 1 месяц.

Клиническая характеристика пациентов

Таблица 1

ID	Возраст, лет	VAS до операции	Тип дефекта	Число предыдущих операций	Причина операции
1	71	8	F3	3	2
2	35	6	T2B	3	1
3	69	4	T3	3	1
4	69	10	T3	2	1
5	65	7	F2B; T2B	3	1
6	72	5	T3	4	1
7	61	8	T2B	2	1
8	67	4	F2B	3	1
9	58	6	F2B	4	1
10	68	6	T3	5	1
11	79	5	T3	5	1
12	67	7	T2B	2	1
13	67	6	T3	2	1
14	76	8	T3	4	1
15	71	7	T2B	2	1
16	77	7	F2B	1	1
17	47	6	T3	6	1
18	75	5	T3	2	1
19	79	6	T3; F2B	2	1
20	70	8	T2B	2	1
21	76	7	T3; F2B	2	1
22	53	6	T3	2	1
23	63	8	F2B	2	1
24	51	7	F2B	2	1
Среднее	66,1	6,2	-	2,8	-

1 — расшатывание антибактериального спейсера коленного сустава; 2 — асептическое расшатывание эндопротеза коленного сустава на фоне периимплантного перелома.

Предоперационное планирование и изготовление имплантата

С целью изготовления индивидуального имплантата на первом этапе выполняли мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) КС с шагом в 1 мм и рентгенографию нижних конечностей на всем протяжении (Full Leg Full Spine — FLFS). После этого создавали трехмерную компьютерную модель коленного сустава. Затем выполняли моделирование поверхности костного дефекта с использованием инструментов сглаживания и обрезки, которые позволяли удалить артефакты и гипертрофические рубцы, визуализирующиеся как костные структуры. Далее осуществляли зеркальное отражение трехмерной модели проксимального отдела большеберцовой и/или дистального отдела бедренной костей неповрежденного (контралатерального) сустава с последующим ее прецизионным позиционированием на место костного дефекта с целью его замещения. 

После этого выполняли булеву операцию вычитания с формированием трехмерной модели индивидуального имплантата. Для лучшей остеоинтеграции на поверхности имплантата создавали поры. Далее выполняли топологическую оптимизацию трехмерной модели имплантата с использованием SIMP-метода (рис. 1). Затем имплантат изготавливали на SD-принтере из сплава титан-алюминий-ванадий (Ti6Al4V) и стерилизовали.

Хирургическая техника

Оперативное вмешательство выполняли с применением спинальной анестезии в положении пациента лежа на спине. По старому послеоперационному рубцу осуществляли артротомию КС, удаление компонентов спейсера, краевую моделирующую резекцию и, при необходимости, денервацию надколенника (рис. 2). Затем производили забор синовиальной жидкости, фрагментов мягких тканей из пяти различных участков для исследования в бактериологической лаборатории.

С использованием стандартного набора инструментов выполняли моделирование костного ложа для компонентов полусвязанного или связанного эндопротеза: размер бедренного и большеберцового компонентов подбирали индивидуально, по данным КТ. В зависимости от локализации костного дефекта (проксимальный отдел большеберцовой кости или дистальный отдел бедренной) осуществляли его замещение индивидуальным имплантатом, изготовленным на SD-принтере (рис. 3).

Затем производили окончательную установку компонентов эндопротеза на цемент (рис. 4). Для профилактики развития инфекционных осложнений использовали две дозы костного цемента с добавлением терморезистентных антибиотиков. Затем осуществляли контроль движений, оценку стабильности сустава, послойный шов раны, рентгенографию КС в двух проекциях (рис. 5).

Оценка результатов

У всех пациентов до операции и через 3, 6, 12 мес. после ее выполнения оценивали результаты путем анкетирования по международным шкалам VAS, KSS, WOMAC и SF-36. 

В опроснике KSS результат оценивали как отличный при сумме баллов от 80 до 100, от 70 до 79 баллов — хороший, от 60 до 69 — удовлетворительный, менее 60 баллов — неудовлетворительный. В анкете WOMAC при сумме баллов от 0 до 14 результат оценивали как отличный, от 15 до 28 баллов — хороший, от 29 до 38 — удовлетворительный, более 38 баллов — неудовлетворительный. В опроснике SF-36 оценивали физический и психологический компоненты здоровья: чем больше балл, тем выше качество жизни.Послеоперационное ведение пациентов

Всем пациентам в послеоперационном периоде выполняли антибиотикопрофилактику (до операции, во время операции и через 8 ч. после ее завершения) и профилактику тромбоэмболических осложнений (использование антикоагулянтов). Со 2-го дня после операции была разрешена ходьба с частичной опорой на оперированную конечность при помощи костылей. Из стационара пациентов выписывали в сроки от 4 до 14 дней (7,7±3,5). При наличии болевого синдрома им назначали анальгезирующую терапию. Швы снимали через 18-21 день после операции. Через 6 нед. после операции по результатам осмотра и рентгенографии разрешали ходьбу с полной опорой.

Статистический анализ

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием программы Statistica 10.0 (StatSoft, США). Описательные статистики представляли в виде Ме [25р;75р] (где Ме — медиана, [25р;75р] — 25-й и 75-й перцентили) и/или относительной величины (%). Сравнение показателей в связанных группах осуществляли с применением критерия Уилкоксона. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

В послеоперационном периоде у 23 из 24 пациентов (96%) отсутствовали признаки расшатывания индивидуального имплантата, у одной больной выявлено глубокое нагноение эндопротеза, по поводу которого выполнено ревизионное вмешательство. Во всех случаях достигнуто прецизионное позиционирование компонентов эндопротеза в соответствии с параметрами предоперационного планирования.

На контрольном осмотре через 12 мес. после операции без дополнительных средств опоры передвигались 9 из 24 пациентов (37,5%), с помощью трости — 10 из 24 (41,7%), с использованием костылей — 4 из 24 (16,7%), ходунков — 1 из 24 (4,2%). Перипротезных переломов во время операции и в послеоперационном периоде не было зарегистрировано.

При оценке по шкале KSS через 12 мес. у 11 из 24 (45,8%) пациентов был отличный результат, у 9 (37,5%) — хороший, у 4 (16,67%) — удовлетворительный. При оценке по шкале WOMA — у 8 из 24 (33,3%) пациентов был отличный результат, у 13 (54,2%) пациентов — хороший, у 3 (12,5%) — удовлетворительный. При оценке по шкале VAS отмечалась положительная динамика в виде статистически значимого уменьшения болевого синдрома у всех больных (р<0,01).

У всех пациентов по данным анкетирования по шкале SF-36 также была получена положительная динамика как в физическом, так и в психологическом аспектах здоровья (р<0,01) (табл. 2).

У всех больных отмечено увеличение объема движений в оперированном суставе по сравнению с предоперационными показателями (р<0,05) (табл. 3).

Таблица 2

Результаты анкетирования пациентов через 12 мес., Me [25р; 75р]

	Шкала	Перед операцией	После операции	Р
VAS		6,0 [5,5; 70]	1,0 [0; 2]	0,01
KSS		40 [34; 42]	84 [79; 88]	0,01
WOMAC		50,5 [46,5; 56,5]	17,5 [13; 25]	0,01
	Физический компонент здоровья	31 [19; 43]	77 [67; 82]	0,01
SF-36	Психологический компонент здоровья	43 [34; 50]	91 [87; 93]	0,01

Таблица 3

изменение показателей функции коленного сустава после ревизионного эндопротезирования с применением индивидуального имплантата, Me [25р; 75р]

Показатель	Срок наблюдения, мес.
	0	3	6	12
Объем движения в коленном суставе, град.	15 [13; 20]	75 [70; 80]*	85 [70; 95]*	90 [85; 95]*
Угол сгибания, град.	20 [15; 25]	75 [70; 80]*	85 [70; 95]*	90 [85; 95]*
Угол разгибания, град.	5 [3; 5]**	0 [0; 0]*	0 [0; 0]*	0 [0; 0]*

— статистическая значимость различий по сравнению с показателями до операции (р<0,05);

— дефицит разгибания КС

Обсуждение

В настоящее время все чаще в хирургической практике используются индивидуально изготовленные имплантаты для лечения пациентов с наличием обширных костных дефектов [15]. Однако выбор метода, как правило, определяется предпочтениями хирурга и непосредственной доступностью каждой из технологий в определенном лечебном учреждении [16]. При отсутствии возможности замещения костного дефекта с использованием стандартных имплантатов одним из вариантов лечения является ампутация нижней конечности [17].

G. Burastero с соавторами продемонстрировали клинико-биомеханические результаты лечения пациентов с костными дефектами бедренной и большеберцовой костей с использованием индивидуальных пористых метафизарных конусов. У всех пациентов были получены хорошие и отличные результаты по шкале KSS, что согласуется с нашими данными. Кроме того, авторы продемонстрировали, что индивидуально изготовленные имплантаты обеспечивают более равномерное распределение нагрузки на кость по сравнению со стандартными цементными или бесцементными ножками эндопротеза [4].

M.W. Tetreaulta соавторами приводят данные о выживаемости 202 (134 большеберцовых, 68 бедренных) пористых индивидуальных титановых метафизарных конусов у 139 пациентов. У всех пациентов были метафизарные дефекты бедренной и большеберцовой костей типа 2B и 3 по AORI. Авторы продемонстрировали хорошие клиникорентгенологические результаты. Как и в нашем исследовании, средний балл по KSS у пациентов значительно улучшился с 50 (от 0 до 94) до 87 (от 72 до 94) баллов (р<0,001) [18]. При оценке послеоперационных результатов лечения у трех пациентов диагностирована ППИ, у одного — перипротезный перелом, еще у одного — асептическое расшатывание большеберцового компонента эндопротеза. В нашем исследовании только у одной пациентки возникло осложнение — ППИ. По нашему мнению, возможной его причиной является наличие трех операций в анамнезе (из них две операции — имплантация антибактериального спейсера по поводу ППИ), коморбидное состояние пациентки (наличие сахарного диабета II типа, ревматоидного артрита, постфлебитического синдрома), гипо- и атрофия мышц, множественные гипертрофические рубцы в области оперативного вмешательства.

А.А. Черный с соавторами приводят результаты оперативного лечения 26 пациентов, которым были установлены 30 индивидуально изготовленных имплантатов (12 бедренных и 18 большеберцовых), использованных при ревизионном эндопротезировании коленного сустава. Так же, как и в нашем исследовании, авторами не было отмечено технических сложностей при позиционировании и установке индивидуально изготовленных титановых конусов [17].

E.A. Remily с соавторами сообщают, что у 51 (98,1%) из 52 имплантатов отсутствовали рентгенологические признаки расшатывания компонентов эндопротеза. Средние показатели по KSS были статистически значимо (р<0,001) лучше по сравнению с предоперационными показателями (до операции — 52,0; после операции — 80,4) [19]. В нашем исследовании также отмечена положительная динамика в виде улучшения показателей по KSS в послеоперационном периоде по сравнению с дооперационными данными.

В исследовании G. Piovan с соавторами представлены результаты использования индивидуально изготовленного метафизарного большеберцового конуса с отверстиями на его передней поверхности, которые позволяют хирургу добиться

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У всех пациентов в послеоперационном периоде отмечено улучшение показателей по SF-36, KSS, WOMAC и VAS. При рентгенологическом исследовании у 23 из 24 больных отсутствовало расшатывание компонентов эндопротеза. У всех пациентов было достигнуто прецизионное соответствие имплантата костному дефекту. Использование индивидуальных имплантатов, изготовленных с помощью аддитивных технологий, при ревизионном эндопротезировании коленного сустава в случае наличия обширных дефектов костной ткани (2B и 3 по AORI) позволяет сохранить нижнюю конечность и ее статодинамическую функцию.

1. Price A.J., Alvand A., Troelsen A., Katz J.N., Hooper G., Gray A. et al. Knee replacement. Lancet. 2018;392(10158): 1672-1682. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32344-4.

2. Guo E.W., Sayeed Z., Padela M.T., Oazi M., Zekaj M., Schaefer P. et al. Improving Total Joint Replacement with Continuous Quality Improvement Methods and Tools. Orthop Clin North Am. 2018;49(4):397-403. doi: 10.1016/j.ocl.2018.05.002.

3. van den Kieboom J., Tirumala V., Xiong L., Klemt C., Kwon Y.M. Periprosthetic joint infection is the main reason for failure in patients following periprosthetic fracture treated with revision arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg. 2022;142(12):3565-3574. doi: 10.1007/s00402-021-03948-3.

4. Burastero G., Pianigiani S., Zanvettor C., Cavagnaro L., Chiarlone F., Innocenti B. Use of porous custom-made cones for meta-diaphyseal bone defects reconstruction in knee revision surgery: a clinical and biomechanical analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 2020;140(12):2041- 2055. doi: 10.1007/s00402-020-03670-6.

5. Cochran A.R., Ong K.L., Lau E., Mont M.A., Malkani A.L. Risk of Reinfection After Treatment of Infected Total Knee Arthroplasty. J Arthroplasty. 2016;31 (9 Suppl):156-161. doi: 10.1016/j.arth.2016.03.028.

6. Lu J., Han J., Zhang C., Yang Y., Yao Z. Infection after total knee arthroplasty and its gold standard surgical treatment: Spacers used in two-stage revision arthroplasty. Intractable Rare Dis Res. 2017;6(4):256- 261. doi: 10.5582/irdr.2017.01049.

7. Lee Y.S., Chen A.F. Two-Stage Reimplantation in Infected Total Knee Arthroplasty. Knee Surg Relat Res. 2018;30(2):107-114. doi: 10.5792/ksrr.17.095.

8. Divano S., Cavagnaro L., Zanirato A., Basso M., Felli L., Formica M. Porous metal cones: gold standard for massive bone loss in complex revision knee arthroplasty? A systematic review of current literature. Arch Orthop Trauma Surg. 2018;138(6):851-863. doi: 10.1007/s00402-018-2936-7.

9. Morgan-Jones R., Oussedik S.I., Graichen H., Haddad F.S. Zonal fixation in revision total knee arthroplasty. Bone Joint J. 2015;97-B(2):147-149. doi: 10.1302/0301-620X.97B2.34144.

10. Lei P.F., Hu R.Y., Hu Y.H. Bone Defects in Revision Total Knee Arthroplasty and Management. Orthop Surg. 2019;11(1):15-24. doi: 10.1111/os.12425. Funding source. State budgetary funding. Competing interests. The authors declare that they have no competing interests. Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee of Privolzhsky Research Medical University, protocol No 6, 26.03.2021. Consent for publication. Not required.

11. Barnett S.L., Mayer R.R., Gondusky J.S., Choi L., Patel J.J., Gorab R.S. Use of stepped porous titanium metaphyseal sleeves for tibial defects in revision total knee arthroplasty: short term results. J Arthroplasty. 2014;29(6):1219-1224. doi: 10.1016/j.arth.2013.12.026.

12. Kim H.J., Lee O.S., Lee S.H., Lee Y.S. Comparative Analysis between Cone and Sleeve in Managing Severe Bone Defect during Revision Total Knee Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Knee Surg. 2018;31(7):677-685. doi: 10.1055/s-0037-1606564.

13. McNamara C.A., Gosthe R.G., Patel P.D., Sanders K.C., Huaman G., Suarez J.C. Revision total knee arthroplasty using a custom tantalum implant in a patient following multiple failed revisions. Arthroplast Today. 2016;3(1):13-17. doi: 10.1016/j.artd.2016.08.003.

14. Engh G.A., Parks N.L. The management of bone defects in revision total knee arthroplasty. Instr Course Lect. 1997;46:227-236.

15. Savov P., Tuecking L.R., Windhagen H., Ettinger M. Individual Revision Knee Arthroplasty Is a Safe Limb Salvage Procedure. J Pers Med. 2021;11(6):572. doi: 10.3390/jpm11060572.

16. Girerd D., Parratte S., Lunebourg A., Boureau F., Ollivier M., Pasquier G. et al. Total knee arthroplasty revision with trabecular tantalum cones: Preliminary retrospective study of 51 patients from two centres with a minimal 2-year follow-up. Orthop Traumatol Surg Res. 2016;102(4):429-433. doi: 10.1016/j.otsr.2016.02.010.

17. Черный А.А., Коваленко А.Н., Билык С.С., Денисов А.О., Каземирский А.В., Куляба Т.А. и др. Ранние результаты применения индивидуально изготовленных модульных конусов для замещения метафизарно-диафизарных костных дефектов при ревизионной артропластике коленного сустава. Травматология и ортопедия России. 2019;25(2):9-18. doi: 10.21823/2311-2905-2019-25-2-9-18.

18. Tetreault M.W., Perry K.I., Pagnano M.W., Hanssen A.D., Abdel M.P. Excellent two-year survivorship of 3D-printed metaphyseal cones in revision total knee arthroplasty. Bone Joint J. 2020;102-B(6_Supple_A):107-115. doi: 10.1302/0301-620X.102B6.BJJ-2019-1544.R1.

19. Remily E.A., Davila Castrodad I.M., Mohamed N.S., Wilkie W.A., Kelemen M.N., Delanois R.E. Short-term Outcomes of 3D-Printed Titanium Metaphyseal Cones in Revision Total Knee Arthroplasty. Orthopedics. 2021;44(1):43-47. doi: 10.3928/01477447-20201202-04.

20. Piovan G., Farinelli L., Screpis D., Povegliano L., Gigante A.P., Zorzi C. Tibial Tubercle Screw Fixation on Custom Metaphyseal Cone: Surgical Tip in Severe Metaphyseal Tibia Bone Loss. Arthroplast Today. 2022;15:93-97.

Сведения об авторах

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, г. Нижний Новгород, Россия

 Илларионова Татьяна Владимировна

Зыкин Андрей Анатольевич — канд. мед. наук

Герасимов Сергей Александрович — канд. мед. наук

Горбатов Роман Олегович — канд. мед. наук

Теги: коленный сустав
234567 Начало активности (дата): 01.02.2024 08:56:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  коленный сустав, ревизионное эндопротезирование, костный дефект, индивидуальный имплантат, аддитивные технологии, 3D-печать
12354567899