24.01.2024

Инфекция, вызванная Stenotrophomonas maltophilia, у пациентов травматолого-ортопедического профиля: клинический опыт и обзор литературы

Stenotrophomonas maltophilia (S. maltophilia) представляет собой грамотрицательную неферментирую­щую палочку и является редким возбудителем ортопедической инфекции

Введение

 

Имплантат-ассоциированная инфекция, в том числе перипротезная инфекция (ППИ) и осте­омиелит, в настоящее время является одной из ведущих причин ранних повторных операций после первичного и ревизионного тотального эн­допротезирования тазобедренного или коленно­го сустава [1]. При этом течение инфекционного процесса часто приобретает рецидивирующий характер. Несмотря на то, что ведущими возбуди­телями инфекции костей и суставов, в том числе ассоциированных с ортопедическими импланта­тами, являются стафилококки, участие в этиологии грамотрицательных возбудителей остается значи­мым и служит прогностически неблагоприятным признаком [2]. Также этиологическими агентами остеомиелита и ППИ могут быть редкие возбудите­ли, особенно у иммунокомпроментированных па­циентов. К таким патогенам можно отнести грибы рода Candida spp. нетуберкулезные микобактерии, Treponema spp., Anaerococcus spp., Clostridium spp., Eubacterium spp., Campylobacter spp., Fusobacterium nucleatum, Prevotella spp. и другие [3, 4]. Ранее мы рассматривали особенности лечения грибковой ППИ на основе собственного клинического опыта и имеющихся научных публикаций [5].

Еще одним редким возбудителем ППИ может быть Stenotrophomonas maltophilia (S. maltophilia), которая представляет собой грамотрицательную неферментирующую палочку. 

Из-за относительно низкой вирулентности S. maltophilia перед многи­ми клиницистами все еще стоит вопрос, является ли этот вид бактерий просто колонизатором или истинной причиной инфекции [6]. Инфекция, вы­званная S. maltophilia, редко встречается у имму­нокомпетентных лиц, однако этот вид все чаще признают условно-патогенным микроорганизмом у хронически больных пациентов с ослабленным иммунитетом [7].

Множественная лекарственная устойчивость возбудителя делает лечение инфекций, вы­званных S. maltophilia, значимой проблемой [8]. Клиническое ведение таких пациентов осложня­ется молекулярной неоднородностью возбудите­ля, что отражается в неравномерном распределе­нии детерминант устойчивости к антибиотикам и факторов вирулентности среди различных штам­мов, в недостатках доступных тестов на чувстви­тельность к противомикробным препаратам и отсутствии стандартизированных пограничных значений для некоторых антибиотиков с актив­ностью in vitro.

В настоящее время данные о S. maltophilia как о возбудителе ортопедической инфекции весьма ограничены. В базе данных PubMed Central встре­чаются единичные работы по ведению и лечению ортопедических пациентов с инфекцией, вызван­ной S. maltophilia.

 

Цель работы — повысить информированность практикующих врачей о S. maltophilia как редком возбудителе ортопедической инфекции.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Выполнен ретроспективный анализ частоты выделения S. maltophilia от пациентов, пролечен­ных в НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена по поводу ППИ и/или остеомиелита с 1 января 2009 по 31 октября 2022 г. Эпидемиологический анализ результатов бактериологических исследований выполняли с применением программы «Система микробио­логического мониторинга “Микроб-2”».

Данные лабораторного и инструментального обследования пациентов получены из медицин­ской документации.

Литературный поиск по ключевым словам осуществлялся в базах данных PubMed/MEDLINE, Scopus, eLIBRARY и КиберЛенинка.

Поисковый за­прос составлялся из названия микроорганизма и слов, описывающих течение ортопедических инфекций.

РЕЗУЛЬТАТЫ

 С 2009 по 2022 г. установлено 9 случаев ортопе­дической монобактериальной инфекции, обуслов­ленной S. maltophilia, у 9 пациентов (5 мужчин, 4 женщины) в возрасте от 36 до 83 лет (табл. 1). В 7 случаях выделенные штаммы S. maltophilia демонстрировали чувствительность к тримето- прим/сульфаметоксазолу (ко-тримоксазолу) при стандартной или повышенной экспозиции пре­парата и в двух случаях — резистентность. У всех пациентов были хирургические вмешательства в анамнезе, в том числе по поводу инфекцион­ного процесса в данном локусе, но другой этио­логии. В одном случае возбудитель был выделен с удаленных компонентов при выполнении реви­зионного эндопротезирования тазобедренного сустава (ТБС) по поводу асептической нестабиль­ности. У остальных 8 пациентов на момент по­ступления был инфекционный процесс: у 6 — в области ТБС и у двух — коленного сустава. У 7 из 8 пациентов инфекция характеризовалась хроническим рецидивирующим течением, в од­ном случае пациент поступил с впервые выявлен­ной хронической ППИ, вызванной S. maltophilia. Ниже будет подробно рассмотрен клинический случай лечения данного пациента.

Основные характеристики пациентов

Таблица 1

							За время госпитализации
№ п/п	Пол	Возраст, лет	Локализация	Срок после 1-й операции, лет	Характер инфекции	СОЭ, мм/ч/ СРВ, мг/л при поступлении	Операция	Источник S. maltophilia	Получение ко-тримоксазола	Рецидив
1	Ж	60	ТБС	6	Поверхностная ИОХВ в анамнезе после ЭП	7/1,1	реЭП	УК	да	Да
2	м	74	ТБС	4	Хроническая ППИ	57 /143	РХО, установка спейсера	д/о и и/о СЖ, ТБ, УК	Да	нет
3	м	65	КС	15	Хронический рецидивирующий остеомиелит	12/0	РХО, установка спейсера	и/о СЖ, ТБ	Да	нет
4	м	36	ТБС	4	Хроническая рецидивирующая ППИ	17 / 74,4	реЭП	ТБ	Да	нет
5	ж	53	КС	9	Хроническая рецидивирующая ППИ	12/2,7	реЭП	п/о кровь	нет	нет
6	м	68	ТБС	16	Хроническая рецидивирующая ППИ	5/1,6	РХО, переустановка спейсера	д/о СЖ	нет	да
7	ж	63	ТБС	14	Хроническая рецидивирующая ППИ	8/0	реЭП	ТБ	да	Да
8	м	80	ТБС	10	Хроническая рецидивирующая ППИ	13/1,2	Без операции	д/о аспират	нет	Выписка из-за сопутствующей патологии
9	ж	83	ТБС	6	Хроническая рецидивирующая ППИ	23 / 33,4	реЭП	и/о СЖ	да	нет

УК — удаленная конструкция; СЖ — суставная жидкость; ТБ — тканевые биоптаты; реЭП — ревизионное эндопротезирование; РХО — радикальная хирургическая обработка; д/о — до операции; и/о — интраоперационно; п/о — после операции.

При поступлении у всех пациентов отсутство­вал лейкоцитоз. У пациента с впервые выявлен­ной хронической ППИ было значительное по­вышение СРБ и СОЭ. Только у 2 из 7 пациентов с хроническим рецидивирующим течением ин­фекции наблюдался повышенный уровень СРБ, СОЭ была в пределах нормы. Таким образом, ру­тинные лабораторные признаки хронического инфекционного процесса не были выраженными. Только в 3 случаях S. maltophilia была выделена до операции, у 3 пациентов микроорганизм изо­лировали с удаленной металлоконструкции, еще в 3 случаях — из тканевых биоптатов и в одном — из крови.

Средний срок от первичного оперативного вмешательства в данном локусе до развития ин­фекционного процесса, вызванного S. maltophilia, составил 9,2 года (от 3,7 до 16,1).

 В одном случае пациент был выписан без операции для компен­сации выраженной сопутствующей патологии. Остальные 8 пациентов были прооперированы. При этом только в 2 случаях, когда возбудитель был выделен из суставной жидкости, с момента са­нирующей операции была назначена этиотропная антибактериальная терапия (АБТ), включающая ко-тримоксазол. В остальных случаях пациенты получали эмпирическую АБТ (п = 5) или антибак­териальную профилактику (п = 1), и только после выделения S. maltophilia из интраоперационного материала пациентам назначали этиотропную АБТ. На стационарном этапе 6 из 9 пациентов по­лучали ко-тримоксазол. В раннем послеопераци­онном периоде у 3 из 8 оперированных пациентов развился рецидив инфекционного процесса, кото­рый потребовал повторных хирургических вме­шательств, при этом назначения ко-тримоксазола были продолжены. На момент выписки у всех па­циентов инфекционный процесс был купирован.

Клинические наблюдения

Пациент 74 лет (176 см, 85 кг) поступил с жа­лобами на боль, ограничение объема движений в правом ТБС, укорочение правой нижней конеч­ности. В анамнезе: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, гипертони­ческая болезнь 2-й степени, риск сердечно-сосуди­стых осложнений 3. Полная блокада правой ножки пучка Гиса, хронический гастрит вне обострения.

В июле 2016 г. по поводу идиопатического пра­востороннего коксартроза по месту жительства выполнено тотальное гибридное эндопротезиро­вание. Послеоперационный период протекал без особенностей. В сентябре 2017 г. пациент упал на правый бок и был госпитализирован в стационар по месту жительства. Данных за костно-травмати­ческую патологию не выявлено, выписан с диагно­зом «ушиб мягких тканей правого бедра» на амбу­латорное лечение. Болевой синдром сохранялся, а через некоторое время появились гиперемия, отек. В октябре 2019 г. амбулаторно проконсуль­тирован хирургом гнойного отделения: выпол­нена диагностическая пункция, получен аспират, из которого выделили штамм S. maltophilia. Было рекомендовано хирургическое лечение по пово­ду выявленной хронической ППИ. Диагноз при поступлении: наличие ортопедических имплан­татов суставов; тотальный эндопротез правого тазобедренного сустава (2016), хроническая глубо­кая инфекция области хирургического вмешатель­ства (ГИОХВ), хронический остеомиелит правой бедренной кости и таза 3В (l). При поступлении рентгенологически установлена нестабильность бесцементного вертлужного компонента эндо­протеза правого ТБС с вывихом головки, цемент­ный бедренный компонент стабилен (рис. 1 a). Лабораторно выявлены признаки обострения ин­фекционного процесса: WBC — 8,3х10⁹/л, СОЭ — 57 мм/мин., СРБ — 143 мг/л, а также диагностиро­вано снижение фильтрационной способности по­чек: креатинин крови — 118 мкмоль/л, расчетный клиренс креатинина (КК) — 71,6 мл/мин.

С учетом возраста пациента и выраженной сопутствующей патологии была предприня­та попытка одноэтапной замены эндопроте­за. Выполнены ревизия, удаление компонентов эндопротеза и костного цемента, радикальная хирургическая обработка. Интраоперационно были взяты для бактериологического исследова­ния суставная жидкость, 5 тканевых биоптатов и удаленные компоненты эндопротеза. Дефект костной ткани по классификации W.G. Paprosky составил ПС для вертлужной впадины и II — для бедренной кости. После тщательной обработки области хирургического вмешательства раство­ром антисептика (полигексанид) и промывания большим количеством физиологического раство­ра была произведена реимплантация эндопроте­за (Zimmer Biomet, США) с цементной фиксацией компонентов (6,0 г меропенема на 40 г стандарт­ной упаковки цемента DePuy CMW 3 (Johnson & Johnson, США) с пластикой вертлужной впадины аугментом, дренирование по Редону. Объем ин­траоперационной кровопотери составил 1100 мл. С учетом установленной этиологии инфекции со дня операции пациент получал парентерально этиотропную АБТ: ко-тримоксазол 0,96 г 2 раза в сутки и меропенем 1,0 г 3 раза в сутки в течение 10 дней.

На контрольной рентгенограмме в первые сут­ки после операции правый ТБС замещен тоталь­ным эндопротезом с цементной фиксацией ком­понентов в правильном стабильном положении. Послеоперационный период протекал без особен­ностей (рис. 1 b). Дренажи удалены на 5-е сут. Рана заживала первичным натяжением. Из всех интра- операционно забранных материалов был выделен штамм S. maltophilia, что не потребовало коррек­ции АБТ. Швы сняты на 14-е сут. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендаци­ями принимать таблетки ко-тримоксазола 0,96 г 2 раза в сутки внутрь в течение 8 нед. и контро­лировать клинический анализ крови, креатинин, трансаминазы один раз в 2 нед. для выявления возможных нежелательных реакций.

В день выписки дома во сне произошел закры­тый вывих эндопротеза. Пациент госпитализиро­ван в дежурный стационар, где неудачная попыт­ка закрытого вправления эндопротеза привела к нестабильности бедренного компонента. Через неделю пациент повторно госпитализирован в отделение гнойной остеологии для оперативного лечения. 

Со слов пациента, он принимал рекомен­дованную АБТ. Рентгенологически: правый ТБС замещен тотальным эндопротезом с цементной фиксацией компонентов в нестабильном поло­жении с вывихом головки эндопротеза (рис. 2 a). Роста микроорганизмов из дооперационного пун- ктата не получено.

Со дня повторной госпитализации пациент пе­реведен на парентеральную антибактериальную терапию: ко-тримоксазол и меропенем в преж­нем объеме до выписки на амбулаторное лечение. Получал симптоматическое лечение с целью кор­рекции анемии, обезболивания и подготовки к по­вторному хирургическому вмешательству.

Через 5 дней с момента поступления (27-е сут. после одноэтапного реэндопротезирования) вы­полнена ревизионная операция с переустановкой вертлужного и бедренного компонентов эндопро­теза. Имплантированы вертлужный компонент двойной мобильности и бедренный компонент (Zimmer Biomet, США) цементной фиксации (6,0 г меронема на 40 г стандартной упаковки цемента DePuy CMW 3 (Johnson & Johnson, США). С учетом стабильного положения аугментов переустановка их не выполнялась для предотвращения увеличе­ния дефекта костной массы

Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. На контрольной рентгенограм­ме в первые сутки после операции правый ТБС замещен тотальным эндопротезом с цементной фиксацией компонентов в правильном стабиль­ном положении (рис. 2 b). На 14-е сут. после опе­рации выписан на амбулаторное лечение. На ам­булаторном этапе пациенту было рекомендовано продолжить прием ко-тримоксазола 0,96 г 2 раза в сутки в течение 8 нед.

У пациента суммарная длительность курса АБТ составила 97 дней. Жалоб на нежелательные реакции, связанные с приемом антибиотиков, пациент не предъявлял. При поступлении через 2 года для планового тотального эндопротеза ле­вого ТБС признаков инфекционно-воспалитель­ного процесса в области правого ТБС выявлено не было. С учетом отсутствия рецидива инфек­ции ретроспективно можно говорить о полной эрадикации.

Таким образом, в подавляющем большин­стве проанализированных клинических случа­ев S. maltophilia была выделена в качестве един­ственного этиологического агента у пациентов с длительной хронической рецидивирующей ин­фекцией, что свидетельствует о наличии у них вторичного иммунодефицита. При этом не на­блюдалось характерных изменений лабораторных маркеров инфекционно-воспалительного процес­са.

 В 3 случаях из 8 в раннем послеоперационном периоде были диагностированы рецидивы инфек­ции, что потребовало повторных вмешательств при сохранении котримоксазола как единствен­ного этиотропного антибиотика.

Обсуждение

S.  maltophilia способны колонизировать по­верхность медицинских устройств и терапевти­ческого оборудования, вызывая инфекции раз­личных локализаций [9]. Бактерии данного вида обладают различными факторами вирулент­ности и персистенции, включая эластазу, гиа- луронидазу, протеазу, липазу, ДНКазу, РНКазу и муциназу, обеспечивающих инвазию в ткани макроорганизма и защиту от иммунной системы хозяина [10]. S. maltophilia характеризуется спо­собностью формировать биопленки, состоящие из полимерной матрицы полисахаридов, белков, липидов, нуклеиновых кислот и минимально ак­тивных бактерий, которые могут диссеминиро­вать, колонизируя новые поверхности менее чем за 24 ч. [10].

S. maltophilia имеет природную устойчивость ко многим антибиотикам широкого спектра действия [8]. Резистентность к большинству бета-лактамов реализуется через два продуцируемых фермен­та: L1 — цинк-зависимая пенициллиназа класса B и L2 — серин-цефалоспориназа класса A, что делает S. maltophilia устойчивой к цефтриаксону, пиперациллин-тазобактаму и карбапенемам [8]. Клавулановая кислота показала активность толь­ко в отношении бета-лактамазы L2 [9]. Кроме того, синтез ацетилтрансферазы обеспечивает устой­чивость к аминогликозидам. Невосприимчивость к ряду других противомикробных препаратов до­стигается за счет системы эффлюксных насосов (например, SmeDEF и SmeABC), действующих на фторхинолоны, аминогликозиды, макролиды и тетрациклины. Устойчивость к ко-тримоксазолу опосредована генами модификации мишени sull и dfrA через интегроны класса 1 [10].

S. maltophilia часто является одним из возбу­дителей полимикробных инфекций; частота вы­деления представителей данного вида как компо­нента микробных ассоциаций колеблется от 33% до 70% [11, 12]. Существование S. maltophilia в со­ставе полимикробных биопленок даже при низкой вирулентности их штаммов повышает риск го­ризонтальной передачи генов антибиотикорези­стентности другим видам бактерий [13]. Показано, что перенос генетического материала между сессильными формами бактерий происходит с большей скоростью, чем между планктонными клетками. Этому способствует усиление межбак­териального взаимодействия за счет ограничения подвижности бактерий в составе биопленок, что позволяет рассматривать биопленки как резерву­ары генетического разнообразия [14]. Кроме того, в ряде исследований показано, что при полими­кробных вариантах инфекции межмикробное вза­имодействие может влиять на прогноз исхода ин­фекционного заболевания [11].

В нашем исследовании установлена низкая частота встречаемости ортопедических инфек­ций, вызванных S. maltophilia (9 случаев за 14 лет наблюдения), что может быть обусловлено огра­ниченной вирулентностью штаммов этого вида, существованием в составе микробных ассоциа­ций, где ведущими возбудителями расцениваются другие виды, а также сложностью бактериологи­ческой диагностики, связанной с биохимической идентификацией данного вида бактерий.

Крайне ограничено количество публикаций об инфекциях костей и суставов, включая им- плантат-ассоциированные инфекции, вызванных S. maltophilia. M.E. Hantes с соавторами успешно справились с ППИ, вызванной S. maltophilia, раз­вившейся после тотального эндопротезирования плечевого сустава. Авторы отмечают, что маркеры инфекции были слабо выражены (лейкоциты — 12,7х10⁹/л, СРБ — 9,1 мг/л, СОЭ — 55 мм/ч). По результатам бактериологического исследо­вания интраоперационных тканевых биоптатов были назначены левофлоксацин и ко-тримоксазол. Кроме того, в рамках лечения пациенту выполне­но полное иммунологическое исследование, так как S. maltophilia чаще регистрируют у пациентов с иммуносупрессией, однако возможных сопут­ствующих патологий, влияющих на иммунную си­стему, не выявлено. Данный клинический случай показал, что штаммы S. maltophilia способны вы­зывать ортопедическую инфекцию и не у иммун- нокомпрометированных лиц [15].

В нашем наблюдении установлено, что все па­циенты, у которых этиологическим фактором ППИ являлась S. maltophilia, имели санирующие хирургические вмешательства в анамнезе, то есть инфекция имела рецидивирующее течение. Значительное количество хирургических опера­ций, в свою очередь, может обуславливать низкий иммунный статус и повышать восприимчивость пациентов к данному возбудителю.

E.J. Chesnutis 3^rd с соавторами описали случай вторичного остеомиелита S. maltophilia, развив­шегося после открытого перелома дистально­го отдела большеберцовой кости, и, несмотря на ежедневные инфузии тикарциллина/клавуланата и левофлоксацина, в дальнейшем потребовалась ампутация конечности на уровне верхней трети голени [16].

Ко-тримоксазол считают препаратом выбора для лечения инфекций, вызванных S. maltophilia, и широко используют уже в течение многих лет [17]. Известен целый ряд нежелательных реакций на терапию данным препаратом, в частности на­рушение функции почек и печени, водно-электро­литный дисбаланс, угнетение функции костно­го мозга и реакции гиперчувствительности [18]. В нашем клиническом примере пациент не предъ­являл жалоб на развитие каких-либо нежелатель­ных явлений на фоне длительного (97 сут.) приема ко-тримоксазола.

В последние годы все чаще сообщается об изо- лятах S. maltophilia, проявляющих устойчивость к котримоксазолу [17, 19, 20]. В рамках существу­ющих нормативных документов, определяющих критерии чувствительности к антибактериальным препаратам, указаны эпидемиологические точки отсечения для ко-тримоксазола, однако в 2020 г. диапазон восприимчивости к нему штаммов S. maltophilia был изменен, и подавляющее боль­шинство выделяемых культур будут оценены как чувствительные только при увеличенной экспози­ции препарата или резистентны. Данные измене­ния могут существенно ограничить правомерность назначения ко-тримоксазола при инфекциях, вы­званных S. maltophilia, несмотря на многолетний успешный опыт его применения.

Фторхинолоны используются в качестве аль­тернативы для лечения инфекций, вызванных ре­зистентными к ко-тримоксазолу S. maltophilia, или у пациентов с его непереносимостью [8]. Однако левофлоксацин также имеет нежелательные эф­фекты, включая нарушения сердечной проводи­мости, тендопатию, желудочно-кишечные рас­стройства и высокий риск развития инфекции Clostridioides difficile [8, 20]. Крупное исследование показало, что левофлоксацин для лечения пациен­тов с инфекцией, вызванной S. maltophilia, является эффективной альтернативой ко-тримоксазолу [20]. Несмотря на это, в международных рекомендациях по определению антимикробной активности пре­паратов в отношении различных видов патогенов (EUCAST, CLSI) отсутствуют критерии оценки чув­ствительности S. maltophilia к фторхинолонам.

M.L. Landrum с соавторами сообщают об успеш­ном лечении случая остеомиелита после повтор­ной дискэктомии L5-S1, вызванного S. maltophilia. В процессе лечения была назначена этиотропная терапия, включающая левофлоксацин в тече­ние 6 нед. Однако через 2 мес. пациент вернулся в больницу с усиливающейся болью в пояснице. По результатам МРТ диагностирован рецидив остеомиелита, а из аспирата диска вновь выделена S. maltophilia, чувствительная к ко-тримоксазолу и при этом устойчивая к левофлоксацину. Пациент получал ко-тримоксазол в течение 18 мес., инфек­ция была купирована [21].

Еще одними эффективными антибиотиками, демонстрирующими эффективность в отношении S. maltophilia, являются тетрациклины (тигеци- клин, доксициклин, миноциклин) [22]. В пяти об­зорных исследованиях уровень чувствительности S. maltophilia к миноциклину составил 99,5% [12]. В Российской Федерации миноциклин зарегистри­рован с мая 2022 г. по показанию инфекционно­воспалительные заболевания, вызванные чув­ствительными к нему возбудителями (в том числе гнойные инфекции мягких тканей, остеомиелит). В дополнение к высокому уровню чувствитель­ности S. maltophilia к миноциклину он характе­ризуется минимальным межлекарственным взаи­модействием и относительно хорошо переносится пациентами. Данный антибиотик можно назначать в сочетании с ко-тримоксазолом при неэффектив­ности альтернативных схем лечения [8].

В EUCAST v. 12( breakpoints) указаны критерии оценки чувстви­тельности S. maltophilia к новому антибактери­альному препарату цефидероколу, который был одобрен в США и ЕС в 2019 г., но до настояще­го времени не зарегистрирован на территории Российской Федерации. В рамках исследования активности цефидерокола в отношении карбапе- нем-резистентных грамотрицательных бактерий (CREDIBLE-CR) были зарегистрированы пять слу­чаев пневмонии, вызванной S. maltophilia с тера­пией данным антибиотиком. При этом, несмотря на высокую активность цефидерокола in vitro, от­вет на лечение во всех пяти случаях был сочтен не­определенным, а смертность от всех причин соста­вила 80% (4 из 5) в конце исследования [23], что, на наш взгляд, не позволяет рассматривать данный препарат как перспективный для лечения пациен­тов с ППИ.

В связи с широким набором механизмов устойчивости S. maltophilia к противомикробным препаратам и трудностью достижения целевых концентраций антибиотика в некоторых тканях организма (костная, центральная нервная система, легочная) изучены комбинации противомикроб­ных лекарственных средств с целью преодоления резистентности S. maltophilia или достижения си­нергизма препаратов. В экспериментальных ис­следованиях показано, что при подтвержденной чувствительности S. maltophilia к ко-тримоксазолу, цефтазидиму, тикарциллин/клавуланату и ами- ногликозидам их двойные или тройные комбина­ции оказывают синергический эффект [8]. Также были изучены комбинации ко-тримоксазола или ингибиторзащищенных р-лактамов с такими антибиотиками, как тигециклин, фторхинолоны, телеванцин [24], рифампицин [25] или колистин в аэрозоле. Данные препараты продемонстриро­вали различные степени синергизма, и в том числе способность сохранять эффективность в микроб­ной биопленке.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, ограниченность выбора препа­ратов для таргетной терапии, наличие множества детерминант устойчивости к антибиотикам, суще­ствование в составе микробных ассоциаций и рис­ки со стороны пациентов, включающие установку имплантатов, хронический характер инфекции, пожилой возраст, а также наличие выраженной со­путствующей соматической патологии, могут при­водить к неэффективности проводимого лечения инфекций, вызванных S. maltophilia. Несмотря на то, что представители данного вида бактерий не являются облигатными патогенами, описанный клинический случай свидетельствует о необхо­димости рассматривать S. maltophilia как возмож­ный этиологический агент, способный вызывать тяжелые хронические инфекции, в том числе и ортопедические. При этом наше наблюдение свидетельствует, что в случае чувствительности штамма S. maltophilia к ко-тримоксазолу возможно назначение данного препарата длительным курсом в виде монотерапии при условии выполнения ра­дикальной хирургической обработки очага.

ЛИТЕРАТУРА

1. Kandel C.E., Jenkinson R., Daneman N., Backstein D., Hansen B.E., Muller M.P. et al. Predictors of Treatment Failure for Hip and Knee Prosthetic Joint Infections in the Setting of 1- and 2-Stage Exchange Arthroplasty: A Multicenter Retrospective Cohort. Open Forum Infect Dis. 2019;6(11):ofz452. doi: 10.1093/ofid/ofz452.

2. Bozhkova S., Tikhilov R., Labutin D., Denisov A., Shubnyakov I., Razorenov V. et al. Failure of the first step of two-stage revision due to polymicrobial prosthetic joint infection of the hip. J Orthop Traumatol. 2016;17(4):369-376. doi: 10.1007/s10195-016-0417-8.

3. Bi S., Hu F.S., Yu H.Y., Xu K.J., Zheng B.W., Ji Z.K., et al. Nontuberculous mycobacterial osteo­myelitis. Infect Dis (Lond). 2015;47(10):673-685. doi: 10.3109/23744235.2015.1040445.

4. Chen J., Xiong A., Ma Y., Oin C., Ho C.L. Impact of the Host-Microbiome on Osteomyelitis Pathogenesis. Front Mol Biosci.      2021;8:702484.

5. Божкова С.А., Иванов П.П., Землянская Е.А., Корнилов Н.Н. Перипротезная инфекция коленного сустава грибковой этиологии (клинический случай). Травматология и ортопедия России. 2019;25(4):134- 140. 

6. Kim E.J., Kim Y.C., Ahn J.Y., Jeong S.J., Ku N.S., Choi J.Y. et al. Risk factors for mortality in patients with Stenotrophomonas maltophilia bacteremia and clinical impact of quinolone-resistant strains. BMC Infect Dis. 2019;19(1):754.

7. Geller M., Nunes C.P., Oliveira L., Nigri R. S. maltophilia pneumonia: A case report. Respir Med Case Rep. 2018;24:44-45. dоi: 10.1016/j.rmcr.2018.04.004.

8. Mojica M.F., Humphries R., Lipuma J.J., Mathers A.J., Rao G.G., Shelburne S.A. et al. Clinical challenges treating Stenotrophomonas maltophilia infections: an update. JAC Antimicrob Resist. 2022;4(3):dlac040. 

9. Majumdar R., Karthikeyan H., Senthilnathan V., Sugumar S. Review on Stenotrophomonas maltophilia: An Emerging Multidrug-resistant Opportunistic Pathogen. Recent Pat Biotechnol. 2022;16(4):329-354.

10.  Brooke J.S. Advances in the Microbiology of Stenotrophomonas maltophilia. Clin Microbiol Rev. 2021;34(3):e0003019. 

11.  Yin C., Yang W., Meng J., Lv Y., Wang J., Huang B. Co-infection of Pseudomonas aeruginosa and Stenotrophomonas maltophilia in hospitalised pneumonia patients has a synergic and significant impact on clinical outcomes. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2017; 36(11):2231-2235. dоi: 10.1007/s10096-017-3050-4.

12.    Gales A.C., Seifert H., Gur D., Castanheira M., Jones R.N., Sader H.S. Antimicrobial Susceptibility of Acinetobacter calcoaceticus-Acinetobacter baumannii Complex and Stenotrophomonas maltophilia Clinical Isolates: Results From the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1997-2016). Open Forum Infect Dis. 2019;6(Suppl 1): S34-S46. doi: 10.1093/ofid/ofy293.

13.    Uruen C., Chopo-Escuin G., Tommassen J., Mainar- Jaime R.C., Arenas J. Biofilms as Promoters of Bacterial Antibiotic Resistance and Tolerance. Antibiotics (Basel). 2020;10(1):3. dоi: 10.3390/antibiotics10010003.

14.    Hathroubi S., Mekni M.A., Domenico P., Nguyen D., Jacques M. Biofilms: Microbial shelters against antibiotics. Microb Drug Resist. 2017;23(2):147-156. dоi: 10.1089/mdr.2016.0087.

15.    Hantes M.E., Papageorgiou F., Komnos G.A. Stenotrophomonas  maltophilia periprosthetic joint infection after reverse total shoul­der arthroplasty. IDCases. 2020;21:e00796. dоi: 10.1016/j.idcr.2020.e00796.

16.    Chesnutis E.J. 3^rd, Ng A., Kruse D., Stone P.A. Stenotrophomonas maltophilia: A Rare Case of Osteomyelitis After an Open Distal Tibial Fracture. J Foot Ankle Surg. 2018; 57(5):1037-1041.

17. Andelkovic    M.V.,    Jankovic    S.M., Kostic M.J., Zivkovic Zaric R.S., Opancina V.D., Zivic M.Z. et al. Antimicrobial treatment of Stenotrophomonas maltophilia invasive infections: systema­ tic review. J Chemother. 2019;31:297-306.

18.    Giles A., Foushee J., Lantz E., Gumina G. Sulfonamide allergies. Pharmacy (Basel). 2019;7(3):132. doi: 10.3390/pharmacy7030132.

19.    Nys C., Cherabuddi K., Venugopalan V., Klinker K.P. Clinical and Microbiologic Outcomes in Patients with Monomicrobial Stenotrophomonas maltophilia Infections. Antimicrob Agents Chemother. 2019;63(11):e00788-19.

20.    Sarzynski S.H., Warner S., Sun J., Matsouaka R., Dekker J.P., Babiker A. et al. Trimethoprim-Sulfamethoxazole Versus Levofloxacin for Stenotrophomonas maltophilia Infections: A Retrospective Comparative Effectiveness Study of Electronic Health Records from 154 US Hospitals. Open Forum Infect Dis. 2022;9(2):ofab644. doi: 10.1093/ofid/ofab644.

21.    Landrum M.L., Conger N.G., Forgione M.A. Trimethoprim-sulfamethoxazole in the treatment of Stenotrophomonas maltophilia osteomyelitis. Clin Infect Dis. 2005;40(10):1551-1552. doi: 10.1086/429730.

22.    Sader H.S., Castanheira M., Mendes R.E., Flamm R.K. Frequency and antimicrobial susceptibility of Gram­negative bacteria isolated from patients with pneumonia hospitalized in ICUs of US medical centres (2015­17). J Antimicrob Chemother. 2018;73(11):3053-3059.

23.    Bassetti M., Echols R., Matsunaga Y., Ariyasu M., Doi Y., Ferrer R. et al. Efficacy and safety of cefiderocol or best available therapy for the treatment of serious infections caused by carbapenem-resistant Gram­negative bacteria (CREDIBLE-CR): a randomised, open-label, multicentre, pathogen-focused, descriptive, phase 3 trial. Lancet Infect Dis. 2021;21(2):226-240. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30796-9.

24.    Hornsey M., Longshaw C., Phee L., Wareham D.W. In vitro activity of telavancin in combination with colistin versus Gram-negative bacterial pathogens. Antimicrob Agents Chemother. 2012;56(6):3080-3085. doi: 10.1128/AAC.05870-11.

25.    Betts J.W., Phee L.M., Woodford N., Wareham D.W. Activity of colistin in combination with tigecycline or ri- fampicin against multidrug-resistant Stenotrophomonas maltophilia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014;33(9): 1565-1572.

26.    Correia C.R., Ferreira S.T., Nunes P. Stenotrophomonas maltophilia: rare cause of meningitis. Pediatr Int. 2014;56(4):e21-22. doi: 10.1111/ped.12352.

27. Perez  P.N.,  Ramnez  M.A., Fernandez J.A., De Guevara L.L. A patient presenting with cholangitis due to Stenotrophomonas maltophilia and Pseudomonas aeruginosa successfully treated with intrabiliary colistin. Infect Dis Rep. 2014;6(2):5147.

Сведения об авторах

Божкова Светлана Анатольевна — д-р мед. наук

 Касимова Алина Рашидовна — канд. мед. наук

Гордина Екатерина Михайловна — канд. мед. наук

Торопов Сергей Сергеевич

 

 

Теги: перипротезная инфекция
234567 Начало активности (дата): 24.01.2024 08:40:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  перипротезная инфекция, остеомиелит, Stenotrophomonas maltophilia, антибактериальная терапия, триметоприм, сульфаметоксазол
12354567899