26.12.2023

Синдромальная оценка дегенеративной патологии поясничного отдела позвоночника у пациентов пожилого и старческого возраста

Выбор метода оперативного лечения при дегенеративной патологии поясничного отдела позвоноч­ника (ПОП) затруднен в связи с отсутствием четких клинико-рентгенологических критериев диагностики и прямой зависимости между тяжестью рентгенологических проявлений заболевания и клинической симптоматикой

Введение

Об увеличении количества пациентов старшей возрастной группы с дегенеративной патологией поясничного отдела позвоночника (ПОП) и стено­зом позвоночного канала (ПК) свидетельствуют современные эпидемиологические исследования [1, 2, 3]. Хирургические вмешательства на ПОП у пациентов старшей возрастной группы сопряже­ны с риском интра- и послеоперационных ослож­нений, частота которых ожидаемо увеличивается с возрастом и наличием сочетанной патологии, однако в доступных нам литературных источни­ках сведения о таком влиянии противоречивы [3, 4, 5]. Дополнительные сложности при оцен­ке качества жизни пациентов старшей возраст­ной группы с дегенеративной патологией ПОП обусловлены отсутствием четких клинических и рентгенологических критериев диагностики, в том числе корреляционной связи между выра­женностью рентгенологических проявлений бо­лезни и клинической симптоматикой (болевой синдром, неврологические синдромы, спонди­лолистез, сагиттальный дисбаланс), отсутствием единых принципов классификации, в частности у пациентов со стенозом ПК, критериев оценки качества жизни в послеоперационном периоде и исходов лечения [6, 7, 8].

Цель исследования — провести анализ клини­ческих, неврологических и рентгенологических характеристик пациентов пожилого и старческого возраста с дегенеративной патологией пояснично­го отдела позвоночника и выделить доминирую­щие клинические и рентгенологические синд­ромы, определяющие снижение качества жизни и требующие хирургической коррекции.

Проведено ретроспективное исследование. Период набора данных: январь 2013 г. — декабрь 2017 г. Возрастной коридор пациентов: 60-89 лет (66/65 (62;69) лет). Здесь и далее принят следую­щий формат описания данных: среднее/медиана (1-й; 3-й квартили).

Критерии включения в исследование:

1) пожилой и старческий возраст (60-75 и 75-90 лет по критериям ВОЗ 1963 г.);

2) дегенеративные изменения ПОП:

- обусловленные грыжей межпозвонкового диска (МПД) и/или стенозом ПК с клиническими проявлениями в виде синдрома нейрогенной пе­ремежающейся хромоты, радикулопатии или их сочетания;

- обусловленные нестабильностью позвоноч­но-двигательного сегмента (ПДС) и/или дефор­мацией позвоночника в сагиттальной (дегенера­тивный спондилолистез низкой степени градации 1-2 степени по классификации H.W. Meyerding) [9] и фронтальной (угол Cobb >10° и <30°) плоскостях с наличием стойкого болевого вертебрального синдрома в виде хронической боли в ПОП при осе­вой нагрузке 5 и более баллов по ВАШ;

3) отсутствие положительного эффекта от про­ведения комплексной консервативной терапии в течение 12 нед.

Материал исследования базируется на ком­плексном анализе клинико-неврологических про­явлений у 1013 пациентов пожилого и старческого возраста с клинически значимыми дегенератив­ными заболеваниями ПОП: 367 (36%) мужчин и 646 (64%) женщин. Все пациенты были опери­рованы с применением различных минимально инвазивных технологий (MIS): изолированная микрохирургическая декомпрессия — 624, TLIF — 294, LLIF — 72, ALIF — 23. Во всех случаях проведе­ние различных методов минимально инвазивного межтелового спондилодеза было дополнено MIS перкутанной ТПФ. Данная статья основана на ре­зультатах диссертационного исследования*.

Материал и методы

Протокол обследования включал сбор анамнеза, клинико-неврологическое обследование и луче­вые методы диагностики. Для оценки степени вы­раженности болевого синдрома в спине и в нижних конечностях использовали визуальную аналого­вую шкалу боли (ВАШ). Качество жизни оценивали по индексу Освестри (Oswestry Disability Index — ODI, 1976 [10]) и по шкале The Short Form-36 (SF-36). В качестве протокола количественной оценки синдрома нейрогенной перемежающейся хромоты использовали тест с определением дис­танции самостоятельной ходьбы до появления ос­новных клинических симптомов.

Всем пациентам, включенным в исследование, проводили магнитно-резонансную томографию (МРТ) на аппарате Avanto (Siemens) с напряжен­ностью магнитного поля 1,5 Тл.

 На сагиттальных срезах Т2-ВИ идентифицировали фораминальный стеноз с выделением трех степеней по классифи­кации S. Lee c соавторами [11]. Для определения латерального стеноза ПК использовали критерии N. Mamisch с соавторами [12]. У пациентов с цент­ральным стенозом определяли параметры ПК кли­нически значимого уровня компрессии корешков [12, 13]. Определение ведущего морфологическо­го субстрата компрессии проводили по принципу клинико-морфологического соответствия. Оценку степени центрального стеноза ПК проводили по­луколичественным методом по классификации Schiza[14].

Мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) выполняли на спиральном 64-срезовом ком­пьютерном томографе Somatom Definiton (Siemens). Важным критерием оценки сагиттального балан­са является отношение линии отвеса С7 к крест­цово-бедренному расстоянию (C7 plumb line/ sacrofemoral distance — C7/SFD).

Этот параметр известен как индекс Barrey (IB), который является отношением между двумя рас­стояниями: первое — это дистанция между вер­тикальной линией, проведенной через головки бедренных костей, и линией отвеса С7; второе — это дистанция между линией отвеса С7 и верти­кальной линией, проведенной через задний край верхней замыкательной пластинки S1 позвонка (рис. 1).

Этот индекс равен нулю в случае, если линия отвеса С7 проецируется точно на задний край верхней замыкательной пластинки S1 позвонка, и равен единице, когда линия отвеса С7 про­ецируется точно на вертикальную линию через головки бедренных костей. В нормальной здоро­вой популяции его среднее значение составляет -0,9±1,0. Его значение является отрицательным, когда линия отвеса С7 проецируется кзади от крестца, а в случаях, когда линия отвеса С7 про­ецируется кпереди от головок бедренных костей, его значение превышает единицу. более точно отражает состояние глобального сагиттального баланса по сравнению с SVA, поскольку обеспечи­вает возможность учета переднезаднего размера таза, который меняется в зависимости от значе­ния PIи имеющихся компенсаторных механиз­мов. В соответствии со степенью выраженности сагиттального дисбаланса выделяют три типа са­гиттального профиля позвоночника: балансиро­ванный позвоночник (Iтип), компенсированный дисбаланс (IIтип) и декомпенсированный дисба­ланс (III тип) (рис. 2) [15].

Рис. 2. Классификация позвоночно-тазовых взаимоотношений с выделением трех типов глобального сагиттального баланса по IB [15]

Рентгенография всех отделов позвоночника проводилась в положении стоя в двух проекциях с захватом головок бедренных костей для опре­деления угла Cobb и показателей позвоночно­тазового баланса (ПТБ): PI, SS, PT, LL, нижне-пояс­ничный лордоз L4-S1, SSA, SVA, индекс Barrey [16]. Исследования проводились на цифровой рентге­новской установке Axiom (Siemens). Для оценки клинически значимой нестабильности использо­вали критерии White- Panjabi (>5 баллов соответ­ствовали нестабильности) [17]. Тип основной дуги искривления определялся в соответствии с класси­фикацией SRS - Schwab [18].

Статистический анализ

Гипотезу о нормальном распределении число­вых данных проверяли с помощью критериев Шапиро - Уилка и Колмогорова - Смирнова. Так как основной объем количественных и шкаль­ных данных не характеризовался нормальным распределением, то для описания данных при­менялся следующий формат: среднее/медиана (1-й; 3-й квартили). Сравнение групп произво­дилось с помощь двухстороннего непараметри­ческого критерия Манна - Уитни. За уровень ста­тистической значимости принимали р<0,05. Статистическая обработка данных производилась с помощью программного продукта R (базовый функционал).

Результаты

Таблица 1

Распределение пациентов по уровням поражения

Уровень	Число пациентов
	n	%
L1-L2	6	0,5
L2-L3	27	2,6
L2-L3, L3-L4	11	1,1
L2-L3, L3-L4, L4-L5	20	2,0
L3-L4	121	12,0
L3-L4, L4-L5	69	6,8
L3-L4, L4-L5, L5-S1	2	0,2
L4-L5	612	60,4
L4-L5, L5-S1	28	2,8
L5-S1	117	11,6
Итого	1013	100,0

Большинство пациентов имели одноуровне­вый характер поражения ПОП — 883 (87%), кли­нически значимый стеноз ПК на двух уровнях определен у 108 (11%) больных, на трех — у 22 (2%). Большинство пациентов имели массу тела выше нормы. Средний индекс массы тела (ИМТ) составил 31,6. Ожирение (ИМТ >30) выявлено у 582 (57,5%) пациентов анализируемой когорты. У 999 (98,6%) пациентов выявлена сопутствующая соматическая патология, у подавляющего боль­шинства больных выявленная сопутствующая патология была множественной — 844 (83,3%). Средний показатель коморбидности (CCI) в иссле­дуемой когорте составил 63/77 (53; 90).

При клинико-неврологическом обследовании синдром радикулопатии выявлен у 665 (66%) па­циентов, синдром нейрогенной перемежающейся хромоты — у 319 (31%) больных с дистанцией ходь­бы 96/100 (50; 100) м. Таким образом, в 97% слу­чаев компрессия нервных корешков в различных отделах ПК была основным фактором, определяю­щим снижение качества жизни у пациентов стар­шей возрастной группы.

По данным лучевых методов исследования, у 428 (42%) пациентов выявлен дегенератив­ный спондилолистез, из них по классификации Meyerding первая степень была определена у 390 (91%) больных, вторая степень — у 38 (9%). Однако количество пациентов с 5 и более баллами по кри­териям A.A. White и M.M. Panjabi составило 338 человек (33% от всего количества больных), что соответствовало клинической нестабильности ПДС. Дегенеративная сколиотическая деформа­ция ПОП с углом Cobb во фронтальной плоскости от 10° до 30° диагностирована у 91 (9%) пациен­та, из которых только у 51 отмечены клинические и рентгенологические проявления сагиттального дисбаланса.

Оценка когорты с позиции доминирующих клинических и рентгенологических синдромов

Для выделения доминирующих клинических и рентгенологических синдромов, требующих хи­рургической коррекции, мы использовали разра­ботанный алгоритм выделения доминирующих синдромов: компрессии, нестабильности и дефор­мации, в основу которого положен принцип кли­нико-морфологического соответствия имеющихся нарушений (рис. 3).

Для выделения доминирующего синдрома, определяющего имеющуюся клиническую и нев­рологическую симптоматику, а также необходи­мость хирургической коррекции, мы использова­ли пороговое значение болевого синдрома по ВАШ в 5 баллов, преобладание боли в спине или в ноге, наличие или отсутствие клинических симптомов сагиттального дисбаланса. Также были примене­ны рентгенологические критерии нестабильности (пороговое значение 5 и более баллов по A.A. White and M.M. Panjabi), тип основной дуги искривления по классификации SRS-Schwab и маркер сагит­тального дисбаланса — Index Barrey (IB).

Анализ основных клинико-неврологических и рентгенологических критериев больных старшего возраста мы проводили в трех группах пациентов, выделенных в зависимости от доминирующего клинического и рентгенологического синдрома: группа 1 — доминирующий синдром компрессии, группа 2 — нестабильность ПДС, группа 3 — деге­неративная деформация с сагиттальным дисба­лансом (табл. 2). По исходным возрастным и ген­дерным признакам эти группы между собой не отличались (р>0,05).

Основные клинические показатели и невро­логические синдромы, характеризующие ана­лизируемую когорту пациентов, представлены в таблице 3.

Рис. 3. Алгоритм выделения доминирующего клинического синдрома 

Таблица 2

Характеристика групп пациентов в соответствии с выделенным доминирующим синдромом

Показатель	Группа 1 (n = 624)	Группа 2 (n = 338)	Группа 3 (n = 51)
Критерии White - Panjabi	<5	>5	<5
ВАШ боль в ноге (среднее), баллы	6,9	6,5	5,9
ВАШ боль в спине (среднее), баллы	5,4	7,2	6,6

Таблица 3

Клинические показатели больных анализируемой когорты

Показатель	Группа 1 (n = 624)	Группа 2 (n = 338)	Группа 3 (n = 51)	Итого (n = 1013)
	Невр	ологические синдромы
Радикулопатия	479 (77%)	154 (46%)	32 (63%)	665 (66%)
Нейрогенная хромота	145 (23%)	163 (48%)	11 (21%)	319 (31%)
Изолированный вертебральный болевой синдром	-	21 (6%)	8 (16%)	29 (3%)

Окончание таблицы 3

Показатель	Группа 1 (n = 624)	Группа 2 (n = 338)	Группа 3 (n = 51)	Итого (n = 1013)
	Клиническая характеристика
ИМТ	30,6/30,1 (26,8; 33,6)	33,2/33 (28,8; 36,6)	32,9/33,5 (29,2; 36,3)	31,6/31,1 (27,6; 35,1)
ВАШ боль в спине, баллы	5,4/6 (4; 7)	7,2/7 (6; 8)	6,6/6 (5; 8)	6,1/6 (5; 8)
ВАШ боль в ноге, баллы	6,9/7 (5; 8)	6,5/7 (5; 8)	5,9/6 (5; 8)	6,7/7 (5; 8)
ODI, баллы	55/56 (42; 68)	58/60 (52; 66)	56/54 (45; 62)	56,2/57 (44; 66)
SF-36 PH, баллы	27/26 (23; 30)	26/26 (22; 30)	25/24 (22; 28)	26,6/26 (23; 30)
SF-36 MH, баллы	29/28 (22; 34)	27/26 (20; 32)	26/26 (22; 28)	27,9/27 (22; 33)
CCI, %	64/77 (53; 90)	62/77 (53; 90)	58/77 (21; 90)	63/77 (53; 90)
Дистанция ходьбы (319 пациентов), м	105/100 (50; 150)	88/100 (50; 100)	103/75 (50; 125)	96/100 (50; 100)
White - Panjabi, баллы	2,9/3 (2; 4)	6,3/6 (6; 7)	3,7/4 (2;4)	-
Дегенеративный сколиоз	21	19	51	91
Угол Cobb (сколиоз), °	17,9/14 (13; 22)	18/17 (13; 23)	16,5/15 (11; 20)	-

Группа 1 представлена 624 (62%) пациентами с преобладанием симптомов компрессии кореш­ков конского хвоста в виде радикулопатии, ней­рогенной перемежающейся хромоты либо их сочетания. У всех этих больных в клинической кар­тине преобладали симптомы компрессии кореш­ков конского хвоста над степенью выраженности болевого вертебрального синдрома. По данным лучевых методов исследования, у 81 (12,8%) па­циента группы 1 выявлен дегенеративный спон­дилолистез, из них по классификации Meyerding

1- я степень была определена у 96,3% больных,

2- я степень — у 3,7%. Дегенеративный сколиоз ПОП типа N с углом Cobb во фронтальной плоскос­ти от 10° до 30° диагностирован у 21 (3,4%) паци­ента. Значение угла Cobb у них составило 17,9/14 (13,4; 21,8)°. У пациентов первой группы отсут­ствовали явные признаки клинической нестабиль­ности ПДС, а показатель по критериям A.A. White и M.M. Panjabi составил 2,9/3 (2; 4) балла.

С учетом неоднородной клинической симпто­матики и критериев диагностики различных ви­дов стеноза ПК по данным МРТ пациенты груп­пы 1 были разделены на три подгруппы, исходя из определения для каждого пациента основного фактора компрессии корешков конского хвоста и подтверждения данными лучевых методов ис­следования факта наличия компрессии на соот­ветствующем топической диагностике уровне [19]. Схема распределения пациентов группы 1 на под­группы в зависимости от локализации компрес­сии и его основного морфологического субстрата представлена на рисунке 4.

У 393 (63,0%) пациентов подгруппы 1 единст­венным морфологическим субстратом компрес­сии по данным МРТ была грыжа МПД, распола­гавшаяся на уровне боковых и парамедианных отделов ПК, которая вызывала сдавление корешка в латеральном кармане с устойчивым дискоради­кулярным конфликтом. Из них у 28 (4,5%) пациен­тов компрессия корешка была выявлена на уровне межпозвонкового отверстия латеральнее наруж­ной педикулярной линии, а морфологическим субстратом компрессии являлась экстрафораминальная грыжа МПД. У всех этих больных по клас­сификации S. Lee определялась 3-я степень фора­минального стеноза с компрессией выходящего из межпозвонкового отверстия нервного корешка.

Рис. 4. Распределение пациентов группы 1 на подгруппы в зависимости от локализации компрессии и его основного морфологического субстрата

Подгруппа 2 (86 (13,8%) пациентов) — клини­ческая симптоматика и рентгенологическая се­миотика по критериям Mamisch соответствовали латеральному стенозу ПК, что клинически прояв­лялось монорадикулярным болевым синдромом вследствие компрессии проходящего корешка.

У 145 (23,2%) пациентов (подгруппа 3) выяв­лен центральный стеноз ПК, который клиниче­ски проявлялся синдромом нейрогенной пере­межающейся хромоты. В большинстве случаев (106 больных) симптомы нейрогенной хромоты сочетались c симптомами компрессии корешков в виде динамической радикулопатии, которая имела как односторонний, так и двухсторонний характер. По критериям C. Schizas стеноз степе­ни B выявлен у 8 (5,5%), C — 69 (47,6%) и D — 68 (46,9%) пациентов.

Группа 2 представлена 338 (33%) пациента­ми с доминирующим синдромом клинической нестабильности (5 и более баллов по критериям A.A. White и M.M. Panjabi — средний балл у них составил 6,3/6 (6; 7)). У всех больных группы 2 в клинической картине отмечалось наличие боле­вого вертебрального синдрома (ВАШ >5 баллов). У 48,3% больных группы 2 в клинической картине отмечалось преобладание болевого вертебраль­ного синдрома (боль в спине по ВАШ >5 баллов) над степенью выраженности болевого синдрома в нижних конечностях, обусловленного компрес­сией корешков конского хвоста в виде радикулопа­тии, нейрогенной перемежающейся хромоты либо их сочетания. У 317 (93,8%) пациентов нестабиль­ность ПДС сочеталась с симптомами компрессии корешков конского хвоста. Только у 21 пациента этой группы отсутствовали симптомы компрес­сии нервных корешков. Преобладали пациенты с 1-й степенью спондилолистеза по классифи­кации H.W. Meyerding — 278 (89,1%), а спонди­лолистез 2-й степени был определен только у 34 (10,9%). У 26 (7,7%) пациентов синдром клини­ческой нестабильности ПДС не сопровождался развитием спондилолистеза. Дегенеративная сколиотическая деформация ПОП с углом Cobb во фронтальной плоскости от 10° до 30° диагно­стирована у 19 (5,6%) пациентов, при этом име­ющаяся деформация существенно не влияла на качество жизни и нарушение жизнедеятельности (ODI 47/47 (32; 52), SF-36 PH — 24/23 (22; 27), SF-36 MH- 26/26 (20; 30), что не отличалось от показате­лей пациентов группы 2с углом Cobb, не превы­шающим 10°).

Схематическое распределение пациентов груп­пы 2 в зависимости от локализации компрессии и ее основного морфологического субстрата пред­ставлено на рисунке 5.

В 154 (45,6%) случаях отмечалось сочетание вер- теброгенного болевого синдрома с синдромом ра- дикулопатии за счет прямой компрессии нервного корешка по данным лучевых методов исследова­ния: у 103 (30,5%) пациентов за счет латерального стеноза на уровне нестабильного ПДС, в 51 (15,1%) случае — фораминального стеноза. У 163 (48,2%) больных выявлено сочетание вертеброгенного бо­левого синдрома с клиническими проявлениями нейрогенной перемежающейся хромоты, обуслов­ленной центральным стенозом ПК на уровне не­стабильного ПДС. У этих больных по данным МРТ в соответствии с критериями C. Schizas стеноз степени A4 выявлен у 1 (0,6%) пациента, B — у 33 (20,3%), C — у 77 (47,2%) и D — у 52 (31,9%).

Значения рентгенологических параметров ПОП пациентов группы 2 представлены в таблице 4. Как следует из представленной таблицы, боль­шинство пациентов имеют высокие показатели PI. Необходимо отметить имеющийся дефицит ниж­непоясничного и глобального поясничного лор­доза с отклонением от целевых значений средних показателей. Следовательно, дефицит глобального поясничного лордоза (LL) и нижнепоясничного лордоза (LL4-S1) можно рассматривать как триггер развития у них нарушений позвоночно-тазовых взаимоотношений.

Рис. 5. Распределение пациентов группы 2 в соответствии с локализацией и ведущим морфологическим субстратом компрессии

Таблица 4

Рентгенологические параметры пациентов группы 2, град.

Сагиттальные модификаторы	Значение
PI	56,4/57 (48,5; 63)
LL	54,6/55 (46; 63,5)
Целевой LL	58,1/58,4 (53,8; 61,6)
LL4-S1	30,9/31,5 (23,9; 38)
Целевой LL4-S1	38,3/38,5 (35,5; 40,7)
PT	22,5/22 (16; 27)
Целевой PT (с корректировкой на возраст)	24/25,1 (22; 25,1)
Целевой PT (формула)	13,4/13,7 (9,9; 16,3)
SS	34,1/33,4 (27,8; 41,2)
SL	6,2/5,9 (3; 9)
SVA	20,1/17 (-13; 37)
PI-LL	1,8/1 (-6,3; 8)

Группа 3 представлена 51 пациентом (5% от всей когорты больных) с доминирующим синд­ромом деформации во фронтальной плоскости с углом Cobb от 10° до 30°, определяющим сниже­ние качества жизни и нарушение жизнедеятельно­сти. Этих пациентов не только беспокоили болевой вертебральный (100% больных группы 3) и различ­ного вида компрессионные синдромы (84%), но и все они предъявляли жалобы на невозможность длительного нахождения в положении стоя, нару­шение функции ходьбы, связанное с трудностями удержания тела в вертикальном положении, об­условленные нарушением локального либо гло­бального сагиттального баланса позвоночника с превышением нормативных показателей сагит­тальных модификаторов (IB II и III типов).

Угол Cobb в группе составил 16,5/15° (11; 20°). По данным лучевых методов исследования, у 35 больных группы 3 (68,6%) на фоне дегенеративной сколиотической деформации выявлен дегенера­тивный спондилолистез на одном уровне (n = 9), на двух уровнях (n = 23), на трех уровнях (n = 3). Из них 1-я степень по классификации H.W. Meyerding была определена у 34 больных, а 2-я степень — у 1 пациента. По данным рентгенографии с функ­циональными пробами, до операции не было вы­явлено нестабильности ПДС, что соответствовало 3,7/4 (2;4) баллам (менее 5 баллов по A.A. White и M.M. Panjabi). Рентгенологические характеристи­ки пациентов группы 3 представлены в таблице 5.

Как следует из представленных данных, все па­циенты группы 3 имели сагиттальный дисбаланс ПОП с дефицитом LL4-S1, LL, SSA, увеличением PT выше таргетных индивидуальных значений.

Таблица 5

Рентгенологические параметры пациентов группы 3, град.

Сагиттальные модификаторы	Значение
PI	53/53 (46; 60)
LL	43,6/45 (36; 52,5)
Целевой LL	56,3/56,2 (52,2; 59,7)
LL4-S1	26,4/27 (17,5; 36)
Целевой LL4-S1	37,1/37,1 (34,4; 39,4)
PT	21,9/22 (17; 26,5)
Целевой PT (с корректировкой на возраст)	24,3/25,1 (22; 25,1)
Целевой PT (формула)	12/11,9 (8,6; 14,8)
SS	31,2/31 (26; 36)
SSA	118,8/120 (113,5; 125)
SVA	46,3/43 (16,5; 67,5)
PI-LL	9,5/8 (0,5; 17)
TK	33,9/36 (27; 41)
Угол Cobb	16,5/15 (11; 20)

Преобладание болевых ощущений в спине над болью в ноге/ногах отмечено у 28 (55%) пациен­тов этой группы (боль в спине — 7,2/7 (6; 8,5), боль в ноге — 5,2/5 (4; 7,5) баллов). При клинико-невро­логическом обследовании синдром радикулопа- тии выявлен у 17 (33%) пациентов. Радикулярный болевой синдром был обусловлен компрессией нервного корешка в фораминальном отверстии на вогнутой стороне деформации, что подтверж­далось данными МРТ. У всех этих пациентов был определен фораминальный стеноз позвоночного канала 2-й степени по S. Lee с соавторами.

В 29% случаев (15 пациентов) выявлено сочета­ние фораминального и центрального стенозов ПК. Синдром компрессии нервного корешка в межпоз­вонковом отверстии проявлялся болью в ноге (5,9/6 (4; 8) баллов), также у всех этих пациентов отме­чены проявления нейрогенной перемежающейся хромоты со средней дистанцией ходьбы 107 м (от 20 до 200 м). По классификации C. Schizas стеноз соответствовал типу B у 4 больных, типу C — у 11. В 22% случаев (11 пациентов) вследствие форми­рования центрального стеноза компрессия кореш­ков конского хвоста проявлялась синдромом ней­рогенной перемежающейся хромоты со средней дистанцией ходьбы 93 м (от 10 до 300 м). По клас­сификации C. Schizas стеноз соответствовал типу C у 8 больных, типу В — у 3. У 8 больных единственной причиной ухудшения качества жизни и снижения степени функциональной адаптации был болевой вертебральный синдром с интенсивностью боли в ногах по ВАШ не более 2 баллов.

Схематическое распределение пациентов груп­пы 3 в зависимости от локализации компрессии и его основного морфологического субстрата пред­ставлено на рисунке 6.

В соответствии с выделенными доминирующи­ми синдромами пациентам были выполнены 1013 первичных оперативных вмешательств с примене­нием различных минимально инвазивных техно­логий, в т. ч. изолированные микрохирургические декомпрессии — 624, декомпрессивно-стабилизи­рующие операции — 338, многоуровневая фикса­ция с коррекцией деформаций — 51 (рис. 7).

Рис. 6. Распределение пациентов группы 3 в соответствии с локализацией и ведущим морфологическим субстратом компрессии

Рис. 7. Распределение пациентов по видам проведенных оперативных вмешательств в зависимости от выделенного доминирующего синдрома

Обсуждение

Пациенты пожилого и старческого возраста с де­генеративной патологией ПОП представляют крайне разнородную группу [20]. Это обусловле­но разнообразием клинических проявлений де­генеративной патологии: различная локализация клинически значимых стенотических поражений (грыжа МПД, центральный стеноз ПК, стеноз ла­теральных отделов ПК, компрессия корешка на уровне межпозвонкового отверстия, сочетания этих состояний), наличие или отсутствие сопут­ствующего спондилолистеза, нестабильность ПДС, нередко встречающиеся сколиотические дефор­мации, дегенеративные изменения фасеточных суставов. Для них характерно сочетание различ­ных клинических синдромов, таких как радикуло- патия, нейрогенная хромота, болевой вертебраль­ный синдром, нарушения сагиттального баланса тела разной степени выраженности. Также типич­ным для пожилых больных является многоуров­невый характер дегенеративных изменений ПОП. Ключевой особенностью этих пациентов считается высокая коморбидность с наличием сахарного диа­бета, ожирения и остеопороза. Негативное влияние ожирения на результаты хирургического лечения отмечено во многих публикациях [3, 21, 22, 23].

В нашем исследовании установлено, что пода­вляющее большинство пациентов старшей воз­растной группы c дегенеративными заболевания­ми ПОП, нуждающихся в хирургическом лечении, имели ожирение (57,5%) и сопутствующую сома­тическую патологию (98,7%), а избыточная масса тела у них (ИМТ >30) является фактором риска раз­вития синдрома клинической нестабильности ПДС и формирования дегенеративной деформации. В 97% случаев причиной нарушения жизнедея­тельности и снижения качества жизни у пациентов старшей возрастной группы была стойкая невроло­гическая симптоматика, обусловленная сдавлени­ем нервных корешков в различных отделах ПК.

Исследования, направленные на изучение корре­ляции между клиническими проявлениями стеноза ПК и данными лучевых методов исследования, дают весьма противоречивые результаты: одни авто­ры находят между ними статистически значимую связь, но большинство специалистов не находят [6, 24, 25]. Это диктует необходимость синдромального подхода к комплексной оценке пациентов старшей возрастной группы с дегенеративной па­тологией с целью выделения доминирующего кли­нического и рентгенологического синдрома, требу­ющего хирургической коррекции. Использование предложенного нами алгоритма показало, что в 62% случаевдоминирующимклиническим и рент­генологическим синдромом у этих больных явля­ется изолированная компрессия нервных кореш­ков в различных отделах ПК, несмотря на наличие у 12,8% из них дегенеративного спондилолистеза и у 3,4% — сколиоза. О превалировании болево­го синдрома в ногах (ВАШ >5 баллов) над болью в спине у пациентов старшего возраста, которым необходимо проводить локальные изолирован­ные декомпрессии по технологии MIS, указыва­ется и в исследовании L. Papavero с соавторами [26]. Современные публикации показывают, что выполнение микрохирургических декомпрессий обеспечивает получение отличных результа­тов у этой категории пациентов [27, 28, 29]. 

Опубликованные в последние годы клинические рекомендации указывают, что методом выбора хи­рургического лечения у пациента с симптомным стенозом ПК без сопутствующей нестабильности является декомпрессивное вмешательство (уро­вень доказательности «С») [30]. Еще более высокий уровень доказательности («B») показывают иссле­дования по эгидой North American Spine Society (NASS), в которых указывается, что пациентам с превалированием клинических симптомов в но­гах без нестабильности целесообразно выполнять изолированную декомпрессию [31].

Из 1013 пациентов, включенных в исследова­ние, доминирующим синдромом мы определили синдром компрессии у 624, из которых в 63% слу­чаев основным компримирующим нервный ко­решок морфологическим субстратом была грыжа МПД. Этим 393 больным с целью декомпрессии мы выполнили микрохирургическую дискэкто­мию с применением MIS-технологий, из них у 28 операция была проведена через паравертебраль­ный доступ по Wiltse [32]. Таким образом, выде­ление доминирующего клинического и рентгено­логического синдрома компрессии в соответствии с предложенным алгоритмом обеспечило возмож­ность минимизировать объем операции и снизить риски периоперационных осложнений, что имеет важное значение для пациентов старшей возраст­ной группы.

Доминирующий клинико-рентгенологический синдром нестабильности был определен у 33% больных. При этом у 317 из них (93,8%) неста­бильность сочеталась с симптомами компрессии корешков конского хвоста. Следовательно, этим пациентам для получения хорошего клиническо­го эффекта от операции проведение декомпрес­сии целесообразно было дополнять межтеловым спондилодезом с ТПФ. Для диагностики неста­бильности по функциональным рентгенограммам было предложено большое количество различных критериев оценки. Несмотря на все усилия, пред­принятые в последние десятилетия, нет единого рентгенологического золотого стандарта диаг­ностики нестабильности ПДС [33, 34]. Поэтому, на наш взгляд, в рутинной практике для диагнос­тики и определения тактики лечения пациентов с дегенеративной патологией ПОП целесообразно использовать понятие клинической нестабильно­сти, для идентификации которой существуют чет­ко определенные критерии [17].

Подходы к хирургическому лечению паци­ентов старшей возрастной группы с сочетанием клинически значимого стеноза ПК и дегенера­тивной деформации значительно отличаются: от минимально инвазивных способов изолирован­ных локальных декомпрессий до многоуровне­вой коррекции деформации [24, 35]. При этом ос­новополагающими принципами хирургического лечения этой патологии у лиц пожилого и стар­ческого возраста ряд авторов считают коррекцию нестабильности ПДС и/или сагиттального и фрон­тального (угол Cobb>20°) дисбаланса [36, 37, 38]. Современные MIS-техники (MI-TLIF, LLIF, OLIF) показали свою эффективность с точки зрения снижения травматичности хирургических про­цедур, а также частоты повторных вмешательств [39, 40]. Пожилые пациенты, перенесшие операцию MI-TLIF, имеют не только сопоставимую частоту периоперационных осложнений в сравнении с бо­лее молодыми больными, но и получают клиниче­ски значимое уменьшение боли, улучшение функ­ции и качества жизни [41].

В нашем исследовании определено, что IB яв­ляется чувствительным маркером сагиттального дисбаланса у этой категории пациентов. Его при­менение в структуре алгоритма выделения до­минирующего синдрома деформации обеспечи­ло возможность выявления больных, у которых именно дисбаланс был основной причиной сниже­ния качества жизни, несмотря на наличие клини­ческих проявлений стеноза ПК. В соответствии с IB все пациенты, у которых мы определили домини­рующий синдром деформации, имели высокий PI и выраженные нарушения сагиттального баланса в виде дефицита глобального поясничного лордо­за и лордоза L4-S1, что требовало проведения таргетной коррекции.

Проведенный нами анализ осложнений у этой категории пациентов в соответствии с критерия­ми Dindo-Clavien [42] показал, что частота ослож­нений статистически значимо зависит от таких факторов, как ожирение, коморбидность, объем и сложность самой операции, которые являются наиболее значимыми. Использование MIS-опций для лечения пациентов пожилого возраста снижа­ет количество тяжелых хирургических и соматиче­ских осложнений [43].

Для улучшения результатов операций на по­звоночнике у гериатрических пациентов M. Zileli и E. Dursun рекомендуют соблюдение следующих принципов: тщательная оценка сопутствующей соматической патологии, лечение этих заболе­ваний на этапе предоперационной подготовки, диагностика и комплексное лечение остеопороза, прецизионное предоперационное планирование с целью минимизации хирургической агрессии и использование минимально инвазивных опера­ций [44].

Несмотря на ряд опубликованных исследований, имеющих высокий уровень доказательности, оста­ются спорными вопросы определения показаний к оперативному лечению у пациентов с различ­ными видами стеноза ПК и выбора хирургической опции, поскольку диагностика и лечение этих боль­ных требуют комплексного подхода к принятию решения, особенно у пациентов пожилого и стар­ческого возраста, и диктует необходимость учета многих факторов для определения оптимального метода с целью получения оптимального клиниче­ского эффекта для каждого пациента.

Определенные ограничения в интерпретации ре­зультатов обусловлены ретроспективным и моно­центровым характером набора материала. Поэтому необходимо проведение дальнейших проспек­тивных рандомизированных мультицентровых исследований в этом направлении для улучше­ния отдаленных исходов хирургического лечения снижения количества осложнений у пациентов старшей возрастной группы.

Синдромальная оценка клинических, неврологи­ческих и рентгенологических проявлений деге­неративной патологией ПОП у пациентов обеспе­чивает возможность выделения доминирующего синдрома, требующего хирургического лечения, и дифференцированного подхода к выбору оп­тимальной для каждого конкретного пациента опцией. 

Доминирующим синдромом в 62% слу­чаев, у пациентов старшей возрастной группы с дегенеративной патологией ПОП, нуждающихся в хирургическом лечении, являлся синдром ком­прессии, что потребовало проведения различных изолированных декомпрессий с применением малоинвазивных опций. У 33% больных домини­рующим синдромом, требующим хирургической коррекции, являлся синдром клинической неста­бильности, предопределивший необходимость выполнения различных декомпрессивно-стаби­лизирующих операций. Только в 5% случаев ос­новной целью хирургического лечения являлась коррекция дегенеративной сколиотической де­формации c восстановлением показателей сагит­тального баланса.

Заявленный вклад авторов

Климов В.С. — разработка концепции исследования, сбор и интерпретация данных, написание и редактиро­вание текста статьи.

Халепа Р.В. — сбор и интерпретация данных, редак­тирование текста статьи.

Амелина Е.В. — анализ данных, редактирование текста статьи.

Евсюков А.В. — сбор и интерпретация данных. Кривошапкин А. Л. — редактирование текста статьи. Рябых С.О. — разработка концепции и дизайна иссле­дования, написание иредактирование текста статьи.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответствен­ность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надле­жащее рассмотрение и решение всех возможных вопро­сов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Литература

1. Buser Z., Ortega B., D’Oro A., Pannell W., Cohen J.R., Wang J. et al. Spine Degenerative Conditions and Their Treatments: National Trends in the United States of America. Glob Spine J. 2018;8(1):57-67. doi: 10.1177/2192568217696688.

2. Smith E., Hoy D., Cross M., Merriman T.R., Vos T., Buchbinder R. et al. The global burden of gout: Estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Ann Rheum Dis. 2014;73(8):1470-1476. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204647.

3. Saleh A., Thirukumaran C., Mesfin A., Molinari R.W.

4. Deyo R.A., Hickam D., Duckart J.P., Piedra M. Complications After Surgery for Lumbar Stenosis in a Veteran Population. Spine (Phila Pa 1976). 2013;38(19): 1695-1702. doi: 10.1097/BRS.0b013e31829f65c1

5. Adogwa O., Carr R.K., Kudyba K., Karikari I., Bagley C., Gokaslan Z.L. et al. Revision lumbar surgery in elderly patients with symptomatic pseudarthrosis, adjacent-segment disease, or same-level recurrent stenosis. Part 1. Two-year outcomes and clinical efficacy. J Neurosurg Spine. 2013;18(2):139-146. doi: 10.3171/2012.11.SPINE12224.

6. Weber C., Giannadakis C., Rao V., Jakola A.S., Nerland U., Nygaard 0.P. et al. Is there an association between radiological severity of lumbar spinal stenosis and disability, pain, or surgical outcome? A multicenter observational study. Spine (Phila Pa 1976). 2016; 41(2):E78-83. doi: 10.1097/BRS.0000000000001166.

7. Nayak N.R., Stephen J.H., Piazza M.A., Obayemi A.A., Stein S.C., Malhotra N.R. Quality of Life in Patients Undergoing Spine Surgery: Systematic Review and Meta-Analysis. Glob Spine J. 2019;9(1):67-76. doi: 10.1177/2192568217701104.

8. Schroeder G.D., Kurd M.F., Vaccaro A.R. Lumbar spinal stenosis: How is it classified? J Am Acad Orthop Surg. 2016;24(12):843-852. doi: 10.5435/JAAOS-D-15-00034.

9. Meyerding H.W. Spondyloptosis. Surg Gynecol Obstet. 1932;54:371-377.

10.    Черепанов Е.А. Русская версия опросника Освестри: культурная адаптация и валидность. Хирургия позво­ночника. 2009;3:93-98. Cherepanov E.A. Russian version of the Oswestry Disability Index: cross-cultural adaptation and validity. Khirurgiya pozvonochnika. 2009;3:93-98.

11. Lee S., Lee J.W., Yeom J.S., Kim K.J., Kim H.J., Chung S.K. et al. A practical MRI grading system for lumbar foraminal stenosis. Am J Roentgenol. 2010;194(4): 1095-1098. doi: 10.2214/AJR.09.2772. PMID: 20308517.

12.    Mamisch N., Brumann M., Hodler J., Held U., Brunner F., Steurer J. et al. Radiologic Criteria for the Diagnosis of Spinal Stenosis: Results of a Delphi Survey. Radiology. 2012;264(1):174-179. doi: 10.1148/radiol.12111930.

13. Steurer J., Roner S., Gnannt R., Hodler J. Quantitative radiologic criteria for the diagnosis of lumbar spinal stenosis: a systematic literature review. BMC Musculoskelet Disord. 2011;12:175. doi: 10.1186/1471-2474-12-175.

14.    Schizas C., Theumann N., Burn A., Tansey R., Wardlaw D., Smith F.W. et al. Qualitative Grading of Severity of Lumbar Spinal Stenosis Based on the Morphology of the Dural Sac on Magnetic Resonance Images. Spine (Phila Pa 1976). 2010;35(21):1919-1924. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181d359bd.

15.    Barrey C., Roussouly P., Le Huec J.C., D’Acunzi G., Perrin G. Compensatory mechanisms contributing to keep the sagittal balance of the spine. Eur Spine J. 2013;22 Suppl 6(Suppl 6):S834-S841. doi: 10.1007/s00586-013-3030-z.

16.    Barrey C., Jund J., Noseda O., Roussouly P. Sagittal balance of the pelvis-spine complex and lumbar degenerative diseases. A comparative study about 85 cases. Eur Spine J. 2007;16(9):1459-1467. 10.1007/s00586-006-0294-6.

17.    White A.A., Panjabi M.M. Clinical Biomechanics of the Spine. 2^nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott; 1990.

18.    Schwab F., Ungar B., Blondel B., Buchowski J., Coe J., Deinlein D. et al. Scoliosis Research Society-Schwab adult spinal deformity classification: a validation study. Spine (Phila Pa 1976). 2012;37(12):1077-1082. doi: 10.1097/BRS.0b013e31823e15e2.

19.    Климов В.С., Лопарев Е.А., Евсюков А.В., Рзаев Д.А., Амелина Е.В., Саатова Н.Э. и др. Сравнительный анализ результатов лечения пациентов различ­ных возрастных групп с грыжами межпозвонковых дисков. Хирургия позвоночника. 2020;17(3):66-80. doi: 10.14531/ss2020.3.66-80

20.    Яриков А.В., Шпагин М.В., Мереджи А.М., Перльмуттер О.А., Фраерман А.П. Спинальный поясничный стеноз (анализ литературы и соб­ственные результаты). Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2021;8:594-613. doi: 10.33920/med-01-2108-03.

21.    Castle-Kirszbaum M.D., Tee J.W., Chan P., Hunn M.K. Obesity in Neurosurgery: A Narrative Review of the Literature. World Neurosurg. 2017;106:790-805. doi: 10.1016/j.wneu.2017.06.049.

22. Климов В.С., Евсюков А.В., Халепа  Р.В., Рябых С.О., Амелина Е.В., Маркин С.П. Анализ структуры ревизионных вмешательств у паци­ентов пожилого и старческого возраста с деге­неративной патологией поясничного отдела по­звоночника. Нейрохирургия.      2021;23(1):47-61.

23.    Chan A.K., Bisson E.F., Bydon M., Glassman S.D., Foley K.T., Potts E.A. et al. Obese Patients Benefit, but do not Fare as Well as Nonobese Patients, Following Lumbar Spondylolisthesis Surgery: An Analysis of the Quality Outcomes Database. Neurosurgery. 2020;86(1): 80-87. doi: 10.1093/neuros/nyy589.

24.    Fujii K., Kawamura N., Ikegami M., Niitsuma G., Kunogi J. Radiological Improvements in Global Sagittal Alignment After Lumbar Decompression Without Fusion. Spine (Phila Pa 1976). 2015;40(10):703-709. doi: 10.1097/BRS.0000000000000708.

25.    Katz J.N., Dalgas M., Stucki G., Katz N.P., Bayley J., Fossel A.H. et al. Degenerative lumbar spinal stenosis diagnostic value of the history and physical examination. Arthritis Rheum. 1995;38(9):1236-1241. doi: 10.1002/art.1780380910.

26.    Papavero L., Schawjinski K., Ali N., Oehm J., Pietrek M., Schoeller K. Lumbar Spinal Stenosis: Ipsilateral Facet-sparing Unilateral Laminotomy for Bilateral Decompression: Technical Note and Preliminary Results. J Minim Invasive Spine Surg Tech. 2021;6(2):147-156.

27. Austevoll I.M., Gjestad R., Brox J.I., Solberg T.K., Storheim K., Rekeland F. et al. The effectiveness of decompression alone compared with additional fusion for lumbar spinal stenosis with degenerative spondylolisthesis: a pragmatic comparative non­inferiority observational study from the Norwegian Registry for Spine Surgery. Eur Spine J. 2017;26(2):404- 413. doi: 10.1007/s00586-016-4683-1.

28.    Forsth P., Michaёlsson K., Sanden B. Does fusion improve the outcome after decompressive surgery for lumbar spinal stenosis? Bone Joint J. 2013;95-B(7):960-965. doi: 10.1302/0301-620X.95B7.30776.

29.    Park J.H., Hyun S.J., Roh S.W., Rhim S.C. A comparison of unilateral laminectomy with bilateral decompression and fusion surgery in the treatment of grade I lumbar degenerative spondylolisthesis. Acta Neurochir (Wien). 2012;154(7):1205-1212. doi: 10.1007/s00701-012-1394-1.

30.    Дегенеративные заболевания позвоночника: клинические рекомендации [дата обращения 29.08.2023]. 

31.    Kreiner D.S., Shaffer W.O., Baisden J.L., Gilbert T.J., Summers J.T., Toton J.F. et al. An evidence-based clini­cal guideline for the diagnosis and treatment of de­generative lumbar spinal stenosis (update). Spine J. 2013;13(7):734-743.

32.    Wiltse L., Spencer C. New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine. Spine 1988;13:696-706.

33.    Izzo R., Guarnieri G., Guglielmi G., Muto M. Biomechanics of the spine. Part II: Spinal instability. Eur J Radiol. 2013;82(1):127-138. doi: 10.1016/j.ejrad.2012.07.023.

34.    Крутько А.В., Байков Е.С., Коновалов Н.А., Назаренко А.Г. Сегментарная нестабильность позво­ночника: нерешенные вопросы. Хирургия позвоноч­ника. 2017;14(3):74-83. doi: 10.14531/ss2017.3.74-83. Krutko A.V., Baikov E.S., Konovalov N.A., Nazarenko A.G. Segmental spinal instability: unsolved problems. Khirurgiya Pozvonochnika. 2017;14(3):74-83. doi: 10.14531/ss2017.3.74-83. (In Russian).

35.    Lee B.H., Yang J.-H., Kim H.-S., Suk K.-S., Lee H.-M., Park J.-O. et al. Effect of Sagittal Balance on Risk of Falling after Lateral Lumbar Interbody Fusion Surgery Combined with Posterior Surgery. Yonsei Med J. 2017;58(6):1177-1185.

36.    Михайлов В.А., Пташников Д.А., Масевнин С.В., Смекаленков О.А., Заборовский Н.С., Лапаева О.А. и др. Pезультаты лечения пациентов пожило­го и старческого возраста с дегенеративными де­формациями и нестабильностью позвоночника. Травматология и ортопедия России. 2017;23(2):15-26. doi: 10.21823/2311-2905-2017-23-2-15-26.

37.    Lafage R., Schwab F., Challier V., Henry J.K., Gum J., Smith J. et al. Defining spino-pelvic alignment thresholds should operative goals in adult spinal deformity surgery account for age? Spine (PhilaPa 1976). 2016;41(1):62-68. 

38.    Glassman S.D., Coseo M.P., Carreon L.Y. Sagittal balance is more than just alignment: Why PJK remains an unresolved problem. Scoliosis Spinal Disord. 2016;11:1. doi: 10.1186/s13013-016-0064-0.

39.    Inui T., Murakami M., Nagao N., Miyazaki K., Matsuda K., Tominaga Y. et al. Lumbar degenerative spondylolisthesis: changes in surgical indications and comparison of instrumented fusion with two surgical decompression procedures. Spine (Phila Pa 1976). 2017;42(1):E15-E24. doi: 10.1097/BRS.0000000000001688.

40.    Wu A.-M., Chen C.-H., Shen Z.-H., Feng Z.-H., Weng W.-Q., Li S.-M. et al. The Outcomes of Minimally Invasive versus Open Posterior Approach Spinal Fusion in Treatment of Lumbar Spondylolisthesis: The Current Evidence from Prospective Comparative Studies. Biomed Res Int. 2017;2017:8423638. doi: 10.1155/2017/8423638.

41.    Goh G.S.-H., Tay Y.W.A., Liow M.H.L., Gatot C., Ling Z.M., Fong P.L. et al. Elderly Patients Undergoing Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion May Have Similar Clinical Outcomes, Perioperative Complications, and Fusion Rates As Their Younger Counterparts. Clin Orthop Relat Res. 2020;478(4):822- 832. doi: 10.1097/CORR.0000000000001054.

42.    Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240:205-213.

43.    Klimov V., Evsyukov A., Amelina E., Ryabykh S., Simonovich A. Predictors of Complications and Unfavorable Outcomes of Minimally Invasive Surgery Treatment in Elderly Patients With Degenerative Lumbar Spine Pathologies (Case Series). Front Surg. 2022;9:869345. doi: 10.3389/fsurg.2022.869345.

44.    Zileli M., Dursun

Сведения об авторах

H Амелина Евгения Валерьевна — канд. физ.-мат. наук

Климов Владимир Сергеевич — д-р мед. наук

Халепа Роман Владимирович

Евсюков Алексей Владимирович — канд. мед. наук

Кривошапкин Алексей Леонидович — д-р мед. наук, профессор, член-кор. РАН

Рябых Сергей Олегович — д-р мед. наук

Теги: стеноз позвоночного канала
234567 Начало активности (дата): 26.12.2023 18:07:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  дегенеративные заболевания позвоночника, стеноз позвоночного канала, радикулопатия, минимально инвазивная хирургия позвоночника, пожилой возраст
12354567899