23.12.2023

Влияние заднего наклона большеберцовой кости на риск рецидива после реконструкции передней крестообразной связки

Разрыв аутотрансплантата передней крестообразной связки (ПКС) имеет многофакторную природу, причем травматический фактор превалирует над остальными причинами

Введение

Число выполненных операций по восстановлению передней крестообразной связки (ПКС) ежегодно увеличивается [1, 2], что приводит к росту реви­зионных реконструкций [3, 4]. По данным литера­туры, частота выполнения ревизионной пластики ПКС через 5-7 лет составляет 3,2-3,6%, причем предрасполагающим фактором является молодой возраст [3, 5].

Повторная травма является одной из основных причин разрыва аутотрансплантата. По данным R. Magnussen с соавторами, доля травматических разрывов аутотрансплантата составляет от 46 до 56% [6].

Имеются данные, что увеличенный задний наклон большеберцовой кости (posterior tibial slope — PTS) может быть предрасполагающим фак­тором разрыва аутотрансплантата ПКС в раннем послеоперационном периоде, особенно у жен­щин [8], разрыва ПКС с контралатеральной сторо­ны [7], разрыва медиального мениска (при значе­ниях PTS >13°) в нестабильном коленном суставе [7, 8, 9]. Увеличенный PTS влияет на ротацион­ную стабильность у пациентов с разрывом ПКС, а также приводит к большей трансляции голени после реконструкции связки [10, 11]. Уменьшение PTS значительно снижает нагрузку на трансплан­тат ПКС при осевой нагрузке за счет уменьшения переднезаднего смещения голени [12, 13].

Цель исследования — определить, существует ли связь между задним наклоном большеберцо­вой кости и разрывом трансплантата передней крестообразной связки у пациентов, которым уже была проведена реконструкция передней кресто­образной связки.

Дизайн исследования — моноцентровое когортное ретроспективное.

Материалы и методы

В исследование вошли пациенты, у которых был диагностирован полный разрыв ПКС и вы­полнена ее реконструкция в Европейской клинике спортивной травматологии и ортопедии (ECSTO) по стандартной методике без разрыва аутотран­сплантата на момент последнего осмотра.

Критерии включения в первую группу: диаг­ностированный травматический разрыв ПКС с последующей реконструкцией в клинике; транс­плантат из сложенных пополам полусухожильной и нежной мышц (St+Gr); бедренная фиксация — кортикальной пуговицей, большеберцовая —

гильза + винт; отсутствие разрыва трансплан­тата ПКС на момент проведения исследования. Критерии исключения из группы: использова­ние другого графта, другая методика фиксации аутотрансплантата.

Критерии включения во вторую группу: не­прямой травматический механизм разрыва ауто­трансплантата ПКС, выполненная ревизионная пластика ПКС. Критерии исключения: другие при­чины появления нестабильности после пластики ПКС, отсутствие ревизионной пластики ПКС.

Непрямым механизмом травмы считали вра­щение, гиперэкстензию, вальгусную/варусную и комбинации этих одноплоскостных сил при от­сутствии физического воздействия и приложе­ния внешней силы непосредственно к коленному суставу.

После применения критериев включения и ис­ключения в первую группу были отобраны 30 по­следовательных пациентов (15 мужчин и 15 жен­щин), во вторую группу - 33 пациента (23 мужчины и 10 женщин).

У всех пациентов измеряли латеральный (LPTS) и медиальный (MPTS) задний наклон больше­берцовой кости на рентгенограммах в боковой проекции.

Техника изменения MPTS и LPTS на рентгенограммах

Измерения проводились в программе Radiant DICOM Viewer, v. 2021.2 (Medixant, Польша). Для снижения риска погрешности измерения про­водились независимо двумя старшими врачами отделения с определением среднего показателя по всем измерениям.

Задний наклон большеберцовой кости опре­деляли на рентгенограммах в боковой проекции относительно анатомической оси большебер­цовой кости, которую определяли вписыванием двух окружностей на проксимальный отдел голе­ни на 5 и 15 см дистальнее суставной поверхности и проведением линии, соединяющей их центры. Определяли поверхность медиального (синяя ли­ния) и латерального (красная линия) мыщелка большеберцовой кости (рис. 1). Измеряли угол между касательной и центральной осями боль­шеберцовой кости. MPTS и LPTS определяли по формуле:

90° - угол между большеберцовой анатомической осью и касательной, проведенной вдоль каждого плато.

Статистический анализ

Статистическая обработка данных проводилась при помощи программ IBM SPSS Statistics 21 (IBM corp.), STATISTICA 12.0 (Stat Soft, Inc).

Количественные данные представлены в виде диаграмм размаха. Нормальность распределения определяли по критерию Колмогорова - Смирнова. При нормальном распределении данных они пред­ставлены в виде средних значений с указанием минимального и максимального; при распреде­лении данных, отличном от нормального, данные представлены в виде медианы (Me) с указанием интерквартильного размаха (IQR). Для сравнения данных в двух независимых группах использовали U-критерий Манна - Уитни, для сравнения данных в нескольких независимых группах — критерий Краскела- Уоллиса. Критический уровень стати­стической значимости принимали р<0,05.

Результаты

На момент операции группы были сопоставимы по всем показателям (табл. 1).

Показатели MPTS и LPTS для обеих групп паци­ентов представлены на рисунке 2.

 

 

При анализе данных мы не получили статисти­чески значимой разницы между MPTS и LPTS в за­висимости от пола в обеих группах и всей выборке в целом (р>0,05). При сравнении значений MPTS мы не получили статистически значимой разни­цы между группами (р = 0,2). Однако при срав­нении значений LPTS получена статистически значимая разница (p = 0,04) с большим значени­ем у пациентов второй группы (с повреждением трансплантата ПКС).

Обсуждение

Реконструкция ПКС является воспроизводимой операцией с хорошими отдаленными резуль­татами [2]. Однако разрыв трансплантата ведет к необходимости повторного оперативного вме­шательства, повышает риск дополнительных внутрисуставных повреждений. Ревизионная опе­рация технически сложнее для хирурга и имеет худшие результаты по сравнению с первичной пла­стикой ПКС [4, 14, 15]. Основной причиной разрыва трансплантатов является повторная травма, при­чем непрямой механизм травмы преобладает — 60% случаев [16].

Возможность влияния увеличенного PTS на разрыв аутотрансплантата ПКС активно обсуж­дается в литературе [7, 10, 12, 17, 18]. Есть мнение, что PTS увеличивает нагрузку на ПКС вследствие увеличения смещения передней трансляции го­лени [11]. Результаты исследования E. Hohmann c соавторами показали, что увеличение MPTS и LPTS повышает риск бесконтактного разрыва аутотрансплантата ПКС [17]. K.M. Bojicic c соав­торами выявили влияние PTS на разрыв ауто­трансплантата ПКС вне зависимости от ИМТ [19]. Исследование J. Web с соавторами показало, что риск разрыва трансплантата ПКС повышается при значении PTS больше 12° [18]. F. Blanke с соавтора­ми, напротив, не увидели зависимости между PTS и разрывом аутотрансплантата при непрямом ме­ханизме травмы [20].

Существуют разные методики измерения PTS: по рентгенограммам, по КТ и МРТ [21]. Это ослож­няет сравнение полученных результатов между исследованиями.

Z. Ye с соавторами оценили PTS на МРТ, исполь­зуя механическую (PTS механический) и анатоми­ческую (PTS анатомический) оси голени и полу­чили достоверную разницу значений у пациентов с разрывом аутотрансплантата и без него: PTS- механический — 10,7°±2,9° vs 8,7°±1,9°, (р = 0,003) и PTS анатомический — 13,2°±2,8° vs 10,5°±2,5° (р<0,001) [22]

В своей работе мы использовали методику из­мерения, предложенную R.J. Napier с соавторами и основанную на данных рентгенографии коленно­го сустава в боковой проекции [7]. Данный метод был выбран ввиду хорошей воспроизводимости, а также наличия рентгенограмм у пациентов с за­хватом более 15 см проксимального отдела голени.

A Rahnemai-Azar с соавторами показали, что увеличенный PTS латерального мыщелка бедрен­ной кости является предиктором ротационной нестабильности у пациентов с разрывом ПКС [10]. В нашем исследовании при сравнении значений LPTS между группами получена статистически значимая разница (р = 0,04) с большим значени­ем у пациентов второй группы (с разрывом ау­тотрансплантата ПКС). Влияния MPTS на вероят­ность разрыва аутотрансплантата выявлено не было. Можно связать влияние LPTS на разрыв ау­тотрансплантата ПКС c большим переднезадним смещением латерального отдела, что создает до­полнительный ротационный компонент, увеличи­вающий нагрузку на трансплантат ПКС.

В нашем исследовании имеются ограничения, которые связаны со сложностью при сравнении полученных данных с другими работами ввиду большого количества техник измерения заднего наклона большеберцовой кости.

заключение

Разрыв трансплантата ПКС имеет многофакторную природу. Одним из возможных предикторов явля­ется увеличенный задний наклон большеберцовой кости. В нашем исследовании выявлено влияние латерального заднего наклона большеберцовой кости на риск разрыва аутотрансплантата ПКС (р<0,05) при непрямом механизме травмы.

Ввиду того, что в литературе имеются про­тиворечивые данные о связи между поврежде­нием трансплантата ПКС и задним наклоном большеберцовой кости, необходимо продолжить изучение данного вопроса с акцентом на боль­шие выборки и стандартизированные методы измерения.

Литература

1. Abram S.G.F., Price A.J., Judge A., Beard D.J. Anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction and meniscal repair rates have both increased in the past 20 years in England: hospital statistics from 1997 to 2017. Br J Sports Med. 2020;54(5):286-291. doi: 10.1136/bjsports-2018-100195.

2. Mall N.A., Chalmers P.N., Moric M., Tanaka M.J., Cole B.J., Bach B.R.Jr. et al. Incidence and trends of anterior cruciate ligament reconstruction in the United States. Am J Sports Med. 2014;42(10):2363-2370. doi: 10.1177/0363546514542796.

3. Abram S.G.F., Judge A., Beard D.J., Price A.J. Rates of adverse outcomes and revision surgery after anterior cruciate ligament reconstruction: a study of 104,255 procedures using the National Hospital Episode Statistics Database for England, UK. Am J Sports Med. 2019;47(11): 2533-2542. doi: 10.1177/0363546519861393.

4. MARS Group. Meniscal and Articular Cartilage Predictors of Clinical Outcome After Revision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Am J Sports Med. 2016;44(7):1671-1679. doi: 10.1177/0363546516644218.

5. Pullen W.M., Bryant B., Gaskill T., Sicignano N., Evans A.M., DeMaio M. Predictors of Revision Surgery After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Am J Sports Med. 2016   Dec;44(12):3140-3145.

6. Magnussen R.A., Trojani C., Granan L.P., Neyret P., Colombet P., Engebretsen L. et al. Patient demographics and surgical characteristics in ACL revision: a comparison of French, Norwegian, and North American cohorts. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015;23(8):2339-2348. doi: 10.1007/s00167-014-3060-z.

7. Napier R.J., Garcia E., Devitt B.M., Feller J.A., Webster K.E. Increased Radiographic Posterior Tibial Slope Is Associated With Subsequent Injury Following Revision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Orthop J Sports Med. 2019;7(11):2325967119879373. doi: 10.1177/2325967119879373.

8. Christensen   J.J., Krych A.J., Engasser W.M., Vanhees M.K., Collins M.S., Dahm D.L. Lateral Tibial Posterior Slope Is Increased in Patients With Early Graft Failure After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Am J Sports Med. 2015;43(10):2510- 2514. doi: 10.1177/0363546515597664.

9. Lee J.J., Choi Y.J., Shin K.Y., Choi C.H. Medial Meniscal Tears in Anterior Cruciate Ligament-Deficient Knees: Effects of Posterior Tibial Slope on Medial Meniscal Tear. Knee Surg Relat Res. 2011;23(4):227-230. doi: 10.5792/ksrr.2011.23.4.227.

10.    Rahnemai-Azar A.A., Abebe E.S., Johnson P., Labium J., Fu F.H., Irrgang J.J. et al. Increased lateral tibial slope predicts high-grade rotatory knee laxity pre-operatively in ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc

11.    Li Y., Hong L., Feng H., Wang O., Zhang J,. Song G. et al. Posterior Tibial Slope Influences Static Anterior Tibial Translation in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Minimum 2-Year Follow-up Study. Am J Sports Med. 2014 Apr;42(4):927-933. doi: 10.1177/0363546514521770.

12.    Imhoff F.B., Mehl J., Comer B.J., Obopilwe E., Cote M.P

13.    Bernhardson A.S., Aman Z.S., Dornan G.J., Kemler B.R., Storaci H.W., Brady A.W. et al. Tibial Slope and Its Effect on Force in Anterior Cruciate Ligament Grafts: Anterior Cruciate Ligament Force Increases Linearly as Posterior Tibial Slope Increases. Am J Sports Med. 2019;47(2): 296-302. doi: 10.1177/0363546518820302.

14.    Salmon L.J., Pinczewski L.A., Russell V.J,. Refshauge K. Revision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction with Hamstring Tendon Autograft: 5- to 9-Year Follow-up. Am J Sports Med. 2006;34(10):1604-1614. doi: 10.1177/0363546506288015.

15.    Сапрыкин А.С., Банцер С.А., Рябинин М.В., Корнилов Н.Н. Современные аспекты предопера­ционного планирования и выбора хирургической методики ревизионной реконструкции передней крестообразной связки. Гений Ортопедии. 2022;28(3): 444-451. 

16.    Agel J., Rockwood T., Klossner D. Collegiate ACL Injury Rates Across 15 Sports: National Collegiate Athletic Association Injury Surveillance System Data Update (2004-2005 Through 2012­2013). Clin J Sport Med.      

17.    Hohmann E., Tetsworth K., Glatt V., Ngcelwane M., Keough N. Medial and Lateral Posterior Tibial Slope Are Independent Risk Factors for Noncontact ACL Injury in Both Men and Women. Orthop J Sports Med.                              

18.    Webb J.M., Salmon L.J., Leclerc E., Pinczewski L.A., Roe J.P. Posterior Tibial Slope and Further Anterior Cruciate Ligament Injuries in the Anterior Cruciate Ligament-Reconstructed Patient. Am J Sports Med. 2013;41(12):2800-2804. doi: 10.1177/0363546513503288.

19.    Bojicic K.M., Beaulieu M.L., Imaizumi Krieger D.Y., Ashton- Miller J.A., Wojtys E.M. Association Between Lateral Posterior Tibial Slope, Body Mass Index, and ACL Injury Risk. Orthop J Sports Med. 2017;5(2):232596711668866. doi: 10.1177/2325967116688664.

20.    Blanke F., Kiapour A.M., Haenle M., Fischer J., Majewski M., Vogt S. et al. Risk of Noncontact Anterior Cruciate Ligament Injuries Is Not Associated With Slope and Concavity of the Tibial Plateau in Recreational Alpine Skiers: A Magnetic Resonance Imaging-Based Case-Control Study of 121 Patients. Am J Sports Med. 2016;44(6):1508-1514. doi: 10.1177/0363546516632332.

21.    Wordeman S.C., Ouatman C.E., Kaeding C.C., Hewett T.E. In Vivo Evidence for Tibial Plateau Slope as a Risk Factor for Anterior Cruciate Ligament Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med. 2012;40(7):1673-1681.

22.    Ye Z., Xu J., Chen J., Oiao Y., Wu C., Xie G. et al. Steep lateral tibial slope measured on magnetic resonance imaging is the best radiological predictor of anterior cruciate ligament reconstruction failure. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2022;30(10):3377-3385. doi: 10.1007/s00167-022-06923-6.

Сведения об авторах

H Рязанцев Михаил Сергеевич — канд. мед. наук

Логвинов Алексей Николаевич — канд. мед. наук

Ильин Дмитрий Олегович — д-р мед. наук

Магнитская Нина Евгеньевна — канд. мед. наук

Зарипов Азиз Римович

Фролов Александр Владимирович — канд. мед. наук

Афанасьев Алексей Павлович — канд. мед. наук

Королев Андрей Вадимович — д-р мед. наук

Теги: передняя крестообразная связка
234567 Начало активности (дата): 23.12.2023 11:14:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  передняя крестообразная связка, ревизионная пластика ПКС, задний наклон большеберцовой кости, разрыв трансплантата ПКС
12354567899