07.12.2023

Декомпрессивно-стабилизирующие операции в хирургическом лечении больных с поясничным спинальным стенозом (клиническое исследование)

Поясничный спинальный стеноз представляет собой тяжелое заболевание, проявляющееся нейрогенной перемежающейся хромотой, болями в нижних ко­нечностях и пояснице

Актуальность темы исследования

Поясничный спинальный стеноз дегенеративной этиологии - одна из наиболее актуальных проблем в современной хирургии позвоночника, о чем сви­детельствует рост числа публикаций и количества изобретений по этой тематике за последние 15 лет (Аганесов А. Г. 2006.; Boos N.. 2008; Симанович А. Е., 2008; Kobayashi K., 2019).

Поясничный спинальный стеноз представляет собой тяжелое заболевание, проявляющееся нейрогенной перемежающейся хромотой, болями в нижних ко­нечностях и пояснице. Частота выявленного поясничного стеноза составляет 5 случаев на 1000 обследованных (Jansson K., 2005; Azimi P., 2012). Боли и переме­жающаяся хромота часто сопровождаются выраженными нарушениями чувстви­тельности, а также парезом или плегией нижних конечностей, что приводит боль­ных к инвалидности. Консервативное лечение поясничного стеноза, широко рас­пространенное в наши дни, дает положительные результаты лишь на ранних ста­диях заболевания (Kreiner D., 2013; Mayer H., 2013; Morgalla M., 2011). Зачастую после нескольких лет медикаментозной терапии больные часто вынуждены обра­щаться за помощью к ортопеду или нейрохирургу.

Разработаны и внедрены в практику различные методы хирургического ле­чения дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника. За прошед­шее десятилетие одной из наиболее распространенных техник хирургического лечения стала методика TLIF, предполагающая декомпрессию корешков и ста­билизацию оперированного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) (Абаки- ров М. Д., 2012; Афаунов А. А., 2014; Foley K., 2002; Schwender J., 2005). Однако, не смотря на очевидные преимущества указанного технического варианта лече­ния и достигнутый прогресс, остается ряд нерешенных и обсуждаемых вопросов (Kalff R., 2013; Kreiner D., 2014; Munting E., 2015). Прежде всего, они связаны с осложнениями хирургического лечения, от наиболее грозных летальных, до от­носительно нетяжелых, количество которых по данным разных авторов состав­ляет от 18% до 55 % (Foley K. T., 2002; Stromqvist F., 2012; Ghahreman A., 2010; McCulloch J. A, 1991; Park Y., 2007; Rahman M., 2008; Schwender J. D., 2005; Wang M. Y., 2010.). Причем по данным некоторых авторов интраоперационные осложнения при операциях по поводу поясничного стеноза, включающие ликворею, повреждение сосудов и нервных структур, встречаются чаще при проведении миниинвазивных хирургических вмешательств и требуют больших усилий для их устранения (Schwender J. D., 2005; Wang M. Y., 2010).

С ростом общего количества оперативных вмешательств на поясничном отделе позвоночника растет и количество ревизионных операций, связанных как с осложнениями, так и с неудовлетворительными результатами проведенного ле­чения (Son S., 2013; Bronheim R., 2017). Во многом это объясняется тем, что в хирургическом лечении данной патологии сформулированы лишь общие прин­ципы, которые требуют выполнения декомпрессии дурального мешка и кореш­ков, и надёжной дорзальной и межтеловой стабилизации дегенеративно изменен­ных ПДС (Аганесов А. Г. 2008; Абакиров М. Д., 2012.). Спектр технических при­емов и тактических подходов к лечению поясничного спинального стеноза до­вольно широк (Абакиров М., 2012; Крутько А., 2017.). При этом технические приемы выполнения декомпрессии и стабилизации, а также вопрос протяженно­сти металлофиксации и декомпрессии при протяженных дегенеративных пора­жениях поясничного отдела позвоночника остаются предметом дискуссий (Genevay S., 2010; Son S., 2013; Wang M. Y., 2015). Также не до конца изучен вопрос влияния преморбидного фона на риск развития осложнений (Genevay S., 2010; Son S., 2013; Wang M. Y., 2015). Изложенное выше подчеркивает актуаль­ность углубленного изучения данной проблемы.

Цель исследования: на основании анализа результатов и осложнений хи­рургического лечения больных со спинальными поясничными стенозами сфор­мулировать научно обоснованные рекомендации по выбору технического и так­тического варианта выполнения хирургической реконструкции поясничного от­дела позвоночника при данной патологии.

Задачи исследования:

1.      Разработать способ реконструкции позвоночно-двигательных сегмен­тов, предусматривающий декомпрессию дурального мешка и корешков спин­ного мозга, спондилодез 360 градусов и возможность коррекции сагиттального баланса позвоночника при короткосегментарной фиксации.

2.      Провести анализ осложнений и причин ревизионных операций при хи­рургическом лечении больных с поясничными спинальными стенозами при при­менении различных технических и тактических вариантов выполнения деком­прессивно-стабилизирующих операций.

3.      Изучить влияние преморбидного фона на исходы хирургического лече­ния больных с дегенеративным поясничным спинальным стенозом.

4.      Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с поясничными спинальными стенозами дегенеративной этио­логии.

5.      Разработать алгоритм предоперационного планирования для больных с поясничными спинальными стенозами дегенеративной этиологии.

Научная новизна исследования

1.      Предложен новый способ реконструкции позвоночно-двигательных сег­ментов, позволяющий при короткосегментарной фиксации выполнить деком­прессию дурального мешка и корешков спинного мозга, коррекцию сагитталь­ного баланса позвоночника и спондилодез 360 градусов (патент РФ № 2527150 от 24 мая 2013 г.).

2.      Впервые предложен дифференцированный подход к выбору тактики хи­рургического лечения больных с поясничными стенозами дегенеративной этио­логии, предусматривающий в предоперационном планировании учет премор- бидного фона пациентов, наравне со спондилометрическими характеристиками и клиническими проявлениями заболевания.

3.      Предложен новый алгоритм предоперационного планирования хирурги­ческих вмешательств у больных с поясничными стенозами дегенеративной этио­логии.

4.      Проведен анализ соотношений протяженности транспедикулярной ме­таллофиксации, количества ПДС в которых проведена декомпрессия и количе­ства ПДС, в которых выполнен межтеловой спондилодез при хирургическом ле­чении больных с поясничными стенозами.

Теоретическая и практическая значимость работы

Предложенный алгоритм предоперационного планирования хирургиче­ских вмешательств у больных с поясничными спинальными стенозами позволит применять новую дифференцированную тактику хирургического лечения дан­ной патологии, обосновать протяжённость металлофиксации позвоночника в за­висимости от локализации и выраженности дегенеративных изменений в позво­ночно-двигательных сегментах, клинических проявлений заболевания и состоя­ние преморбидного фона, что будет способствовать уменьшению количества осложнений и улучшению результатов лечения.

Применение в клинической практике разработанного способа реконструк­ции позвоночно-двигательных сегментов (патент № 2527150) при лечении боль­ных с поясничными спинальными стенозами дегенеративной этиологии позво­лит осуществлять полноценную коррекцию угловых взаимоотношений в опери­руемых позвоночно-двигательных сегментах, декомпрессию дурального мешка и корешков спинного мозга, и спондилодез 360 градусов в объёме одного хирур­гического вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту

1.      У больных со спинальными поясничными стенозами дегенеративной этиологии при наличии дегенеративных изменений 4 и более ПДС и скомпроме­тированном преморбидном фоне ограниченная по протяженности хирургическая реконструкция не более 3 ПДС даёт лучшие отдаленные результаты лечения, чем кардинальная реконструкция всех измененных ПДС.

2.      При лечении больных со спинальными поясничными стенозами мето­дика PLIF не имеет преимуществ в клиническом применении по сравнению с TLIF за исключением случаев сочетания в одном ПДС спинального стеноза с де­генеративным спондилолистезом.

Способ реконструкции поясничного позвоночно-двигательного сегмента (патент РФ № 2527150 от 24.05.2013) внедрен в клиническую практику нейрохирургического отделения №2 3 государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края; в нейрохирургическом отделении ГБУЗ СК КБ г. Ставрополя, в нейрохирургическом отделении ГБУ РКБ г. Г розного, в нейрохирургическом отделении МБУЗ ГБ № 4 г. Сочи, в нейрохирургическом отделении ГБУЗ ММБ г. Нарткала (Республика Кабардино-Балкария).

Алгоритм предоперационного планирования хирургических вмешательств у больных со спинальными поясничными стенозами дегенеративной этиологии внедрен в клиническую практику нейрохирургического отделения № 3 государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Научно­исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края; в нейрохирургическом отделении ГБУЗ СК КБ г. Ставрополя, в нейрохирургическом отделении ГБУ РКБ г. Грозного, в нейрохирургическом отделении МБУЗ ГБ №4 г.Сочи, в нейрохирургическом отделении ГБУЗ ММБ г. Нарткала (Республика Кабардино-Балкария).

Апробация работы. Основные положения работы доложены на:

-       17-й Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Мно­гопрофильная больница: проблемы и решения» в 2013 году (Ленинск-Кузнецкий);

-       Межрегиональной конференции ортопедов-травматологов «Совершенствова­ние методов лечения больных ортопедо-травматологического профиля» в 2014 году (Ростов-на-Дону);

-       Евразийском конгрессе травматологов-ортопедов, посвящённом 10-ле­тию БНИЦТО и 50-летию академика Джумабекова С. А. в 2014 году (Бишкек, Киргизия);

-       Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы детской неврологии, педиатрии и ортопедии, проблемные во­просы лечения взрослых с заболеваниями нервной, костно-мышечной системы в бальнеологическом санатории» в 2015 году (Евпатория);

-       VIII Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Цивьяновские чтения» в 2015 году (Новосибирск);

-        Крымском форуме травматологов-ортопедов в 2016 году (Ялта);

-        The 6th Japan Russia Neurosurgical Symposium 2018 year (Токио, Япония).

Публикации. По теме диссертации опубликована 12 научных работ, 3 из

которых в рецензируемых научных журналах из перечня ВАК, и 1 в иностранном научном журнале, индексируемом в международной системе цитирования SCOPUS. Получен патент на изобретение № 2527150 от 24.05.2013 «Способ реконструкции поясничного позвоночно-двигательного сегмента».

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 138 страницах ком­пьютерного текста, библиографический указатель содержит 167 источников, из них 43 отечественных и 124 иностранных источника. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка ис­пользуемой литературы. Содержит 23 рисунка и 35 таблиц. Представлено 6 кли­нических примеров, которые иллюстрированы 32 фотокопиями рентгенограмм, КТ и МРТ сканов.

Личный вклад соискателя в работу

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и за­рубежной литературы по изучаемой проблеме. Соискатель непосредственно участ­вовал в сборе и анализе клинического материала. Участвовал в лечении 80% тема­тических больных.

Им выполнены статистическая обработка и обобщение результатов исследо­вания, написаны текст диссертации, а также большинство публикаций по теме ис­следования. Личный вклад автора составляет 90% при получении результатов ис­следования и 70% при оформлении публикаций по теме диссертации.

Во введении обоснована актуальность работы, определены цель и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость, сформули­рованы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литературы, в котором приведены дан­ные по вопросу лечения больных с поясничным спинальным стенозом. Глава структурирована на разделы, освещающие вопросы классификаций данного за­болевания, его клинических проявлений и диагностики, консервативного и хи­рургического лечения больных, осложнений хирургического лечения, а также методик оценки и контроля результатов лечения. На основании анализа данных литературы определены актуальные нерешенные вопросы, касающиеся данной патологии и являющиеся предметом дискуссий в современной хирургии позво­ночника.

Во второй главе представлены материал и методы исследования. В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения 522 больных с де­генеративными поясничными стенозами за период с 2009 по 2013 годы. Больные проходили лечение на клинической базе кафедры, ортопедии, травматологии и ВПХ КубГМУ в ГБУЗ ККБ № 1 имени профессора С. В. Очаповского г. Красно­дара. Среди больных было 227 (43,9%) мужчин и 295 (56,1%) женщин в возрасте от 23 до 78 лет. Критериями включения в исследование были: наличие выражен­ных клинических проявлений заболевания; наличие МРТ и (или) КТ подтвержде­ния спинального поясничного стеноза дегенеративной этиологии; неэффектив­ность комплексного консервативного лечения. В указанную группу не включа­лись пациенты с остеопорозом, с отклонениями в сагиттальном профиле либо с отклонениями во фронтальной плоскости более 20 градусов, при наличии спон­дилолистеза более 1-й степени по классификации Меердинга, а также при нали­чии сопутствующей соматической патологии, отягощающей преморбидный фон более 8 баллов по индексу коморбидности Чарлсон.

Поясничный стеноз у пациентов имел различную протяженность. Стеноз на одном ПДС имел место у 235 (45,02%) больных, на двух ПДС - у 168 (32,2%) больных, на протяжении трех ПДС - у 62 (11,8%) больных, на четырех ПДС - у 57 (10,9%) больного. В ряде случаев протяженность дегенеративного поражения позвоночника превышала количество стенозированных ПДС. Под формулиров­кой «дегенеративное поражение» мы понимали наличие любых клинически зна­чимых дегенеративных изменений, таких как спондилоартроз, остеохондроз, спондилез, дегенеративный спондилолистез, латеролистез, дегенеративный ско­лиоз, дегенеративный стеноз позвоночного канала в различных вариантах соче­тания этих нозологий, в том числе с явлениями низкоамплитудной нестабильно­сти. Таким образом, 217 (41,6%) пациентов имели дегенеративные изменения на протяжении 1 ПДС. 134 (25,7%) человека - на протяжении 2 ПДС. 52(10%) боль­ных - на протяжении 3 ПДС. У 38 (7,3%) больных патологический дегенератив­ный процесс локализовался на протяжении 4 ПДС. У 31 (5,9%) больных - на про­тяжении 5 ПДС, у 25 (4,8%) - на протяжении 6 ПДС, ещё у 13 (2,5%) больных имелось дегенеративное поражение 7 ПДС и у 12 (2,3%) больных - 8 ПДС.

Все больные имели длительный анамнез от 6 месяцев до 15 лет. Основ­ными симптомами на момент обращения являлась стойкая компрессионно-ише­мическая радикулопатия, хроническая боль в спине и нижних конечностях, за­труднения при ходьбе. Интенсивность боли по Визуально-аналоговой шкале (ВАШ-100) составляла 55-90 (в среднем 76,6) баллов. Степень функциональной дезадаптации по Освестровскому опроснику нарушений жизнедеятельности при боли в спине (Oswestry low back pain disability questionnaire. J. Fairbank, 1980) со­ставляла от 60,78±4,91 до 82,45±6,41 баллов. У всех пациентов диагноз подтвер­ждался данными рентгеновской спондилографии и МРТ. Все больные имели комбинированные морфологические причины сужения позвоночного, латераль­ного и фораминального каналов.

Из 522 больных 358 человек (68,6%) имели сопутствующую соматическую патологию. Среди сопутствующих заболеваний в 51 (9,8%) случаях отмечался сахарный диабет 2-го типа, у 88 (16,8%) больных имела место ИБС, в 176 (33,7%) случаях - гипертоническая болезнь, у 3 (0,63%) больных - бронхиальная астма, у 37 (7,1%) - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, у 3 (0,63%) пациентов поливалентная аллергия к лекарственным препаратам. 145 (27,8%) больных имели значительный избыточный вес. Кроме того, по анамнестическим данным 16 (3%) человек перенесли инсульты головного мозга. 4 (0,77%) опери­рованы ранее по поводу онкопатологии. 

Сопутствующая соматическая патоло­гия, потребовавшая проведения доклинической предоперационной подготовки в условиях стационара, имела место у 95 (18,2%) больных. Для оценки влияния сопутствующих заболеваний на тяжесть преморбидного фона у больных нашей группы использовали индекс коморбидности Чарлсон, который составлял от 0 до 8 баллов.

В зависимости от количества дегенеративно изменённых ПДС больные были разделены на две группы. В первую группу вошли 403 пациента с дегене­ративным поясничным стенозом, распространяющимся на один, два или три ПДС. Во вторую группу вошли 119 больных, у которых количество изменённых ПДС составляло четыре и более. Всем 522 больным выполнены декомпрессивно­стабилизирующие операции с использованием ТПФ. Межтеловую стабилизацию производили по методике PLIF, TLIF, либо выполняли корпородез из вентраль­ных доступов.

У 403 больных первой группы тактика хирургического лечения была оди­наковой и предполагала одноэтапную декомпрессию, ТПФ и межтеловую стаби­лизацию на протяжении всех ПДС, имеющих признаки клинически значимого поясничного стеноза. При этом применяли три технических варианта выполне­ния декомпрессивно-стабилизирующей операций. Методика TLIF применена у 269 больных. PLIF применяли у 81 больного. Предложенный нами способ рекон­струкции поясничного позвоночно-двигательного сегмента (Патент № 2527150) применен у 53 больных. Соответственно, пациенты первой группы были разде­лены на три подгруппы: 1.1, 1.2 и 1.3. По клиническим и спондилометрическим проявлениям заболевания, а также по возрастным характеристикам и преморбид- ному фону эти подгруппы не имели существенных различий.

У 119 больных второй группы были применены три тактических варианта хирургического лечения. Первый тактический вариант был применен у 43 больных. Он предполагал одноэтапную декомпрессию, межтеловую стабилизацию всех ПДС, имеющих признаки клинически значимого поясничного стеноза и ТПФ на всем протяжении дегенеративно измененного отдела позвоночника. Второй тактический вариант применен у 14 больных. Он предполагал двухэтапное хирургическое лечение, предусматривающее последовательные вмешательства из заднего доступа (декомпрессия на всех ПДС с клинически значимым стенозом и ТПФ) с последующим выполнением межтеловых спондилодезов из передних доступов. И третий тактический вариант - одноэтапная хирургическая декомпрессия, ТПФ и межтеловая стабилизация не более трёх наиболее клинически значимых ПДС из заднего доступа - применен у 62 пациентов. Соответственно, пациенты второй группы также были разделены на три подгруппы: 2.1, 2.2 и 2.3. По клиническим и спондилометрическим проявлениям заболевания, а также по возрастным характеристикам и преморбидному фону эти подгруппы второй группы также не имели существенных различий.

Третья глава посвящена описанию технических и тактических вариантов хирургического лечения во всех группах больных. Глава иллюстрирована клиническими примерами. Отмечено, что у 85 из 522 больных, то есть в 16,3% случаев, протяженность выполняемой металлофиксации позвоночника превышала количество ПДС с клинически значимым стенозом, на которых производилась декомпрессия. Проведенный анализ показал причины, по которым декомпрессия корешков и фиксация позвоночника проводились таким образом. Наиболее часто это были дегенеративные изменения смежных межпозвоночных дисков (8,8%). Следующей причиной были дегенеративный анте- или ретролистез на смежном ПДС (7,3%). Затем дегенеративная сколиотическая деформация (5,2%). Реже встречались нестабильность смежных с уровнем стеноза ПДС и субкомпенсированное нарушение сагиттальногобаланса в виде гиполордоза (3,5% и 1,3% соответственно). В 10,9% случаев к необходимости увеличения протяженности металлофиксации приводило сочетание нескольких из указанных причин.

В четвертой главе проведен анализ полученных результатов лечения. Ближайшие результаты в срок 3 месяца после проведения операций и отдален­ные результаты в период 24-36 месяцев в обеих группах были изучены по ре­грессу основных клинических проявлений заболевания. Для этого использовали шкалы ВАШ, McCulloch и Young, опросник Освестри, а также модифицирован­ную шкалу субъективной удовлетворенности проведенной операцией Macnab. Кроме этого, учитывали данные спондилометрии, по которым оценивали каче­ство декомпрессии дурального мешка и корешков спинного мозга, полноцен­ность восстановления анатомических взаимоотношений в оперированных ПДС. В отдаленном периоде отслеживали случаи дестабилизации металлоконструк­ций и изучали процесс межтелового сращения, а также состояние смежных с уровнем фиксации ПДС. Все цифровые данные, характеризующие результаты лечения, подвергали статистической обработке с определением стандартной ошибки средних значений.

С учетом вышеуказанных критериев ближайшие результаты лечения были изучены у всех 522 больных. В группе 1 получены следующие ближайшие ре­зультаты лечения: хорошие - 83,87%; удовлетворительные - 15,14%; неудовле­творительные - 0,99%. В группе 2 хорошие ближайшие результаты получены у 68,9%; удовлетворительные - у 27,73%; неудовлетворительные - у 3,36%.

Отдаленные результаты изучены у 381 больного (72,98%). В группе 1 хо­рошие отдаленные результаты получены у 83,7%; удовлетворительные - у 13,6%; неудовлетворительные - у 2,7% больных. В группе 2 хорошие отдален­ные результаты лечения получены у 52% больных; удовлетворительные - у 33,3%; неудовлетворительные - у 12,6 % больных.

Отмечено преимущество в формировании поясничного лордоза при его ис­ходном дефиците при применении предложенного способа реконструкции пояс­ничного позвоночно-двигательного сегмента (патент № 2527150). 

Величину уг­ловой коррекции при применении данного способа составляла от 9 до 16 граду­сов (в среднем 13,1±0,8 градуса). Аналогичные показатели при использовании методики TLIF на протяжении одного ПДС составляла 3-8 градусов (в среднем 5,8±0,42 градуса), что более чем в два раза меньше. Данное преимущество акту­ально при выполнении операции на 1-2 ПДС у пациентов, нуждающихся в кор­рекции поясничного лордоза.

В пятой главе проанализированы осложнения проведенного хирургиче­ского лечения. Они были разделены на интраоперационные осложнения, ранние осложнения - госпитального этапа и послеоперационного периода до 3 месяцев после операции, и поздние, возникающие в период от 3 месяцев и более с мо­мента операции.

Интраоперационные осложнения имели место у 26 больных (5%) Среди них интраоперационное повреждение ТМО и ликворея - у 24 больных (4,59%), тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) - у 2 больных (0,38%). При этом у 10 из 24 пациентов (1,91%) ликворею во время операции полноценно устранить не удалось, а ТЭЛА в обоих случаях привела к летальному исходу.

Нагноение операционной раны в раннем послеоперационном периоде имели место у 14 больных (2,72%). У двух больных (0,38%) нагноение раны в раннем послеоперационном периоде, после выполнения TLIF на протяжении 3 и 4 ПДС, явилось причиной сепсиса, двухсторонней пневмонии и полиорганной недостаточности. Еще у 3 (0,58%) пациентов в раннем послеоперационном пери­оде в зоне операции сформировалась гематома, потребовавшая ревизионного вмешательства. Из 14 случаев ранних нагноений купировать нагноение и сохра­нить металлоконструкцию удалось у 10 больных (71,42%). У 4 (28,58%) пациен­тов лечение нагноения потребовало удаления металлоконструкций. 2 больных (14,28%) из 14 случаев нагноения в результате генерализации раневого инфекци­онного процесса скончались.

Частым осложнением раннего послеоперационного периода являлась ост­рая радикулопатия, которая имела место у 22 больных (4,28%). В указанных 22 случаях пациенты отмечали усиление корешковой симптоматики по сравнению с дооперационным периодом. Причем у 3 больных (0,58%) из указанного числа имело место появление острой корешковой симптоматики иной локализации. Из 22 случаев острой послеоперационной радикулопатии, у 19 (86,36%) пациентов ее удалось купировать медикоментозным воздействием. У 3 (13,6%) больных консервативные мероприятия были неэффективны. Проведенная КТ или (и) МТР выявляли причину острого радикулярного синдрома, которой в двух случаях (9%) были некорректно имплантированные винты, в 1 случае (4,54%) - не пол­ностью удаленный остеофит суставной фасетки. В этих трёх случаях проведены ревизионные декомпрессивные операции. Данные осложнения не оказали влия­ния на полученные результаты.

Интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде летальный ис­ход имел место у 4 больных (0,77%), в двух случаях из-за интраоперационной ТЭЛА и в двух случаях из-за сепсиса и полиорганной недостаточности. 

У 27 из 522 больных (5,17%) ранние осложнения хирургического лечения явились пока­заниями к ревизионным операциям. Неудовлетворительные ближайшие резуль­таты лечения имели место у 8 больных (1,55%). 4 (0,77%) по причине летальных исходов и 4 (0,77%)по причине удаления спинальных систем из-за нагноений. Во всех остальных случаях интраоперационные и ранние осложнения были устра­нены и не повлияли на полученные результаты лечения.

Поздних осложнений, возникающих через 3 и более месяцев, было 75. Они имели место у 63 больных (12,32%) от общего количества прооперированных пациентов. Причём в подавляющем большинстве случаев (69 из 75) срок клини­ческой манифестации осложнения был от 12 месяцев и более. Среди поздних осложнений, общее количество которых мы приняли за 100%, имели место сле­дующие: дестабилизация каудальных винтов спинальной системы у 19 (26,76%) больных; дестабилизация краниальных винтов у 13 (18,3%) больных; переломы краниальных или каудальных винтов у 6 (8,45%) больных; разблокирование кон­некторов винтов у 2 (2,81%) больных; рецидивы радикулопатии вследствие раз­вития эпидуральных рубцово-спаечных процессов у 11 (15,49%) больных; про­грессирование дегенеративных процессов в краниальных от уровня фиксации ПДС у 6 (8,4%) больных; формирование межтелового псевдоартроза у 4 (5,63%) больных; формирование паравертебральных ликворных затеков у 2 (2,81%) больных; поздние нагноения у 8 (11,26%) пациентов, которые в 2 случаях сопро­вождались частичной дестабилизацией транспедикулярной металлоконструк­ции.

Все перечисленные поздние осложнения негативно отразились на отдален­ных результатах лечения и явились показаниями для ревизионных операций. При этом дважды ревизионные операции выполнялись у 6 больных, и трижды - у 3. Таким образом, общее количество ревизионных операций, выполненных у 63 больных в позднем периоде наблюдения составило 75. У 19 больных поздние осложнения стали причиной неудовлетворительных отдаленных результатов ле­чения. У оставшихся 44 пациентов возникавшие поздние осложнения суще­ственно снизили достигнутый положительный эффект хирургического лечения, но их состояние все таки оставалось в пределах удовлетворительной оценки.

Проведя анализ контингента больных, которым проводились ревизионные операции, мы установили, что среди 217 пациентов, прооперированных по поводу поясничного стеноза на протяжении 1 ПДС, ревизионные операции в отдалённом периоде наблюдения выполнялись в 4 случаях (1,83%). Из 134 больных, прооперированных на протяжении 2 ПДС, ревизионные операции в отдалённом периоде выполнены у 7 человек (5,22%). Из 52 больных, прооперированных по поводу стенозов на протяжении 3 ПДС, ревизионные операции в отдалённом периоде выполнены у 6 человек (11,53%). Из 62 пациентов с протяженными стенозами, где были прооперированы 3 наиболее клинически значимых уровня, ревизионные операции были выполнены у 7 (11,29%). Из 57 больных, оперированных на 4 и более ПДС, ревизионные операции выполнены у 39 пациентов (68,4%).

Сопоставляя имевшие место ранние осложнения у наших пациентов с их индексом коморбидности Чарлсон, мы установили, что наиболее высокими эти показатели были у двух пациентов, погибших от сепсиса и прогрессирующей по­лиорганной недостаточности (7 и 8 баллов соответственно). Практически такими же высокими эти параметры были у больных, погибших от ТЭЛА (индекс комор- бидности Чарлсон - 7). Причем необходимо отметить, что погибшим больным выполнялись одномоментные протяженные декомпрессивно-стабилизирующие операции из заднего доступа с одномоментной декомпрессией на 4 ПДС и ста­билизацией 4-6 ПДС. То есть, летальные исходы имели место только при соче­тании этих двух обстоятельств - протяженные реконструкции и высокая комор- бидность пациентов. У пациентов, имевших нагноения, индекс коморбидности Чарлсон был на 0,5-0,7 баллов выше средних по соответствующим группам. При этом, у 11 из 14 больных с нагноениями имелся избыточный вес, а у 9 из 14 - сахарный диабет. При анализе других ранних осложнений, какая либо зависи­мость от указанных показателей не отмечена.

На указанном клиническом материале изучено влияние исходного состоя­ния больных с поясничным спинальным стенозом на полученные результаты и количество осложнений. Для этого был проведен корреляционный анализ между клиническими параметрами, характеризующими исходное состояние больных (протяженностью поясничного спинального стеноза, степенью функциональной дезадаптации, длительностью анамнеза и тяжестью преморбидного фона) и до­стигнутыми результатами лечения, а также количеством осложнений хирургиче­ского лечения. Также был проведен корреляционный анализ между техникой вы­полнения декомпрессивно-стабилизирующих операций и хирургической такти­кой, с одной стороны, и достигнутыми результатами лечения и количеством осложнений, с другой.

Определение коэффициента корреляции Спирмена выявило статистически значимую зависимость частоты ранних и фатальных осложнений только от тя­жести преморбидного фона. При этом фатальные осложнения имели место только в группе 2 при выполнении одноэтапных протяженных декомпрессивно­стабилизирующих операций. При операциях с протяженностью до 3 ПДС либо выполняемых в два этапа таких осложнений не отмечалось.

Сопоставляя имевшие место поздние осложнения у наших пациентов с их индексом коморбидности Чарлсон, мы не установили такой же явной зависимости, какая имело место для наиболее опасных ранних осложнений - сепсис и ТЭЛА.

Однако у подавляющего большинства пациентов, имевших показания к ревизион­ным операциям в течение ближайших трех лет после завершения хирургического лечения поясничного стеноза (55 из 63), к моменту выполнения этих операций от­мечено увеличение индекса коморбидности Чарлсон на 1-3 балла.

Другие изученные нами параметры, характеризующие исходное состояние больных (степень функциональной дезадаптации, длительность анамнеза заболевания и протяженность дегенеративного поражения), не оказывали достоверно значимого влияния на полученные результаты и частоту осложнений хирургического лечения.

При анализе зависимости между количеством фиксированных ПДС и ча­стотой осложнений, требующих ревизионных операций в течение четырехлет­него периода наблюдения была выявлена сильная корреляционная зависимость. Установлено, что при увеличении протяженности выполняемых декомпрес­сивно-стабилизирующих операций существенно возрастает количество поздних осложнений и ревизионных операций. Коэффициент корреляции Спирмена (р) равен 0,95, число степеней свободы (f) составляет 6, критическое значение при данном числе степеней свободы составляет 0,738; таким образом, связь между исследуемыми признаками - прямая, сила связи высокая, зависимость признаков статистически значима (р < 0,05). За счет этого отдаленные результаты лечения больных с протяженными спинальными стенозами существенно отличались в за­висимости от применяемого тактического варианта лечения. В подгруппе 2.3, в которой выполнялась ограниченная по протяженности реконструкция не более трёх наиболее клинически значимых ПДС, результаты были достоверно лучше, чем в двух других подгруппах, в которых операция выполнялась на всех дегене­ративно измененных ПДС.

Также установлено, что при сочетании поясничного спинального стеноза с дегенеративным спондилолистезом имела место достоверная зависимость количе­ства интраоперационных осложнений от технического варианта выполнения де­компрессивно-стабилизирующих операций. К такому заключению мы пришли при изучении осложнений у 97 больных, имевших наряду со спинальным стенозом де­генеративный спондилолистез в одном из оперированных ПДС. При применении техники PLIF повреждений ТМО с интраоперационной ликвореей не было. При применении TLIF или авторского способа реконструкции поясничного ПДС ча­стота указанных осложнений составляла 11,5% и 9,1% соответственно. Данные ста­тистического анализа выявленной зависимости: точный критерий Фишера, крити­ческое значение - 0,01, уровень значимости p < 0,05.

В то же время наши результаты показали, что у больных с поясничным спи­нальным стенозом, не отягощенным дегенеративным спондилолистезом, резуль­таты применения всех трёх технических вариантов выполнения декомпрессивно­стабилизирующих операций и количество осложнений не имели существенных различий. То есть при лечении больных со спинальными поясничными стенозами методика PLIF не имеет преимуществ в клиническом применении по сравнению с TLIF за исключением случаев сочетания в одном ПДС спинального стеноза с деге­неративным спондилолистезом. Что касается способа реконструкции поясничного позвоночно-двигательного сегмента, установлено, что возможность коррекции ло­кального лордоза при его применении практически в два раза выше, чем при при­менении TLIF. Это может явиться дополнительным показанием к применению спо­соба у больных, имеющих дефицит глобального поясничного лордоза с необходи­мостью коррекции 10 и более градусов.

На основании проведенного исследования в Заключении сформулирован ал­горитм предоперационного планирования хирургического вмешательства у боль­ных с поясничными стенозами дегенеративной этиологии. В данном алгоритме учтены те клинические и спондилометрические признаки, характеризующие пред­операционное состояние больных, которые, по результатам проведенного нами ста­тистического анализа необходимо учитывать для выбора одного из возможных тех­нических или тактических подходов к выполнению операций.

Алгоритм представлен графически на Рисунке 1. Для его использования необходимо разделить больных данной категории на две группы в зависимости от протяженности дегенеративного поражения позвоночника. В группе 1 боль­ные, у которых количество дегенеративно измененных ПДС с проявлениями сте­ноза не более 3. В группе 2 больные, у которых количество дегенеративно изме­ненных ПДС с проявлениями стеноза 4 и более.

Первая группа в зависимости от спондилометрических параметров дегене­ративно измененных ПДС делится на 3 подгруппы (Рисунок 1.):

1)      больные с поясничным спинальным стенозом без нарушений сагитталь­ного профиля позвоночника;

2)      больные с поясничным спинальным стенозом с дефицитом поясничного лордоза;

3)       больные с дегенеративным спондилолистезом в стенозированных ПДС.

В зависимости от этого у больных первой группы выбирается технический

вариант выполнения декомпрессивно-стабилизирующей операции. Для хирурги­ческого лечения больных первой группы подгруппы 1 предпочтительна стан­дартная методика TLIF. Для хирургического лечения больных первой группы подгруппы 2 с дефицитом поясничного лордоза мы рекомендуем применение предложенного способа реконструкции поясничного позвоночно-двигательного сегмента (патент № 2527150). Для больных первой группы подгруппы 3 при наличии дегенеративного спондилолистеза предпочтительной является стан­дартная техника PLIF с редукцией соскальзывающего позвонка.

У больных группы 2 с протяженными дегенеративными поражениями для выбора тактического варианта хирургического лечения наиболее важным, явля­лась возможность определения 2 или 3 ПДС, изменения в которых имеют реша­ющее значение в клинической манифестации заболевания. По этому признаку больные второй группы разделены на 2 подгруппы (Рисунок 1):

1) больные, симптоматика заболевания у которых зависит преимущественно от изменений двух или трех ПДС, расположенных смежно по отношению друг к другу. При этом другие сегменты позвоночника, также вовлеченные в дегенератив­ный процесс в меньшей степени влияют на клиническую картину;

       2) больные, клиническая симптоматика заболевания у которых при протя­женном дегенеративном поражении позвоночника примерно в равной степени зависит от всех дегенеративно измененных ПДС. То есть невозможно выделить 1-3 ПДС, явно доминирующие в клинических проявлениях заболевания.

Рисунок 1 - Алгоритм предоперационного планирования при хирургическом лечении больных с поясничными спинальными стенозами дегенеративной этиологии.

Для пациентов первой подгруппы группы 2 мы рекомендуем выполнение ограниченной по протяженности декомпрессивно-стабилизирующей операции на протяжении одного, двух или трех ПДС, доминирующих в клинической кар­тине заболевания.

У пациентов второй подгруппы группы 2 дополнительно для выбора тактики лечения мы рекомендуем учитывать их преморбидный фон по индексу коморбид- ности Чарлсон. Если данный показатель не превышает 4 балла, возможно выполне­ние одномоментной декомпрессивно-стабилизирующей операции на протяжении необходимого количества ПДС с использованием техник TLIF или PLIF. При более высоких значениях индекса коморбидности Чарлсон необходимую массивную хи­рургическую реконструкцию целесообразно разделить на 2 этапа, выполняемых последовательно из заднего и переднего доступов.

Заключения

1.        Предложенный способ реконструкции позвоночно-двигательных сегментов позволяет при выполнении декомпрессивно-стабилизирующей операции на протяжении одного ПДС производить декомпрессию дурального мешка и корешков спинного мозга, спондилодез 360 градусов и коррекцию сагиттального баланса позвоночника.

2.      Общее количество осложнений хирургического лечения больных с поясничными стенозами - 27,29%. В 15,98% случаев осложнения явились показаниями для ревизионных операций, и в 16,17% оказали негативное влияние на результаты лечения. В раннем послеоперационном периоде к неудовлетворительным результатам приводили ТЭЛА (0,39%) и нагноение операционной раны с генерализацией инфекции (0,39%), либо потребовавшие удаления металлоконструкций (0,72%). К неудовлетворительным отдаленным результатам наиболее часто приводили дестабилизации металлоконструкций (7,66%) и поздние нагноения (1,53%).

3.      Основными причинами ревизионных операций у больных с поясничными спинальными стенозами в ближайшем периоде являются не

20

достаточная декомпрессии корешков (2,26%) и ликворея (2,59%), в отдалённом периоде - дестабилизации каудальных винтов спинальных систем (30% от всех реопераций), дестабилизации краниальных винтов (27,5% от всех реопераций), компрессионные радикулопатии (17,5% реопераций).

4.      Отягощение преморбидного фона у больных с поясничными стенозами до 7 и более баллов по индексу коморбидности Чарлсон достоверно увеличивает вероятность фатальных интраоперационных осложнений и осложнений раннего послеоперационного периода. Негативного влияния отягощенного преморбидного фона на развитие поздних осложнений не отмечено.

5.      При хирургическом лечении поясничных стенозов дегенеративной этиологии увеличение протяженности фиксации позвоночника на 4 и более ПДС увеличивает вероятность возникновения показаний к ревизионным операциям в течение четырехлетнего периода наблюдения до 68,4% по сравнению с 1,83% при фиксации 1 ПДС, 5,22% при фиксации 2 ПДС, 11,53% при фиксации 3 ПДС.

6.      У больных с протяженными поясничными стенозами при наличии дегенеративных изменений 4 и более ПДС и скомпрометированном преморбидном фоне целесообразно отказаться от выполнения одномоментной радикальной хирургической реконструкции дегенеративно измененных ПДС в пользу выбора ограниченной по протяженности реконструкция не более 3 ПДС, имеющих наибольшое значение в клинических проявлениях заболевания, либо в пользу этапного хирургического лечения.

Практические рекомендации

1.      Для хирургического лечения больных с поясничным спинальным стенозом на протяжении 1-2 ПДС при наличии дефицита глобального поясничного лордоза целесообразно применение предложенного нами способа реконструкции поясничного позвоночно-двигательного сегмента (патент № 2527150).

2.      Для хирургического лечения больных с поясничным спинальным стенозом при наличии в стенозированном ПДС дегенеративного спондилолистеза предпочтительной является стандартная техника PLIF с редукцией соскальзывающего позвонка.

3.      У пациентов с протяженным дегенеративным поражением позвоночника при возможности определения 1-3 смежно расположенных ПДС, приоритетных в клинической симптоматике, целесообразно применение декомпрессивно­стабилизирующего вмешательства не более чем на трех ПДС, имеющих наибольшее значение в клинической манифестации заболевания.

4.      У пациентов с протяженным дегенеративным поражением позвоночника,  при равноценном  влиянии на клинические проявления заболевания всех дегенеративно измененных ПДС, при коморбидности Чарлсон, не превышающей 4 балла, целесообразно применение радикальной хирургической реконструкции всех дегенеративно измененных ПДС. Реконструкция у данных больных предусматривает декомпрессию нервно­сосудистых образований на всех стенозированых ПДС, коррекцию анатомических взаимоотношений, межтеловую стабилизацию и металлофиксацию транспедикулярной системой.

5.      У пациентов с протяженным дегенеративным поражением позвоночника,   при   равноценном  влиянии   на    клинические  проявления заболевания всех дегенеративно измененных ПДС, при индексе коморбидности Чарлсон 4-6 баллов целесообразно проведение этапной хирургической реконструкции дегенеративно измененного отдела позвоночника.

6.      При выполнении протяжённых декомпрессивно-стабилизирующих операций по поводу поясничного стеноза дегенеративной эитиологии на 4 и более ПДС, предусматривающих стабилизацию сегмента L5-S1, каудальные винты транспедикулярной системы целесообразно имплантировать в задние отделы os illium, а не в тело S1.

Литература

1.* Афаунов, А. А. Анализ причин ревизионных операций при хирургиче­ском лечении больных с поясничными стенозами дегенеративной этиологии / А. А. Афаунов, И. В. Басанкин, А. В. Кузьменко, В. К. Шаповалов // Кубанский научный медицинский вестник. - 2013. - № 7. - С. 173-176.

2.      * Афаунов, А. А. Анализ причин ревизионных операций при хирургиче­ском лечении больных с поясничными стенозами дегенеративной этиологии / A.  А. Афаунов, И. В. Басанкин, А. В. Кузьменко, В. К. Шаповалов // Хирургия позвоночника. - 2014. - № 1. - С. 86-93.

3.      * Афаунов, А. А. Осложнения хирургического лечения поясничных стено­зов дегенеративной этиологии / А. А. Афаунов, И. В. Басанкин, А. В. Кузьменко, B.  К. Шаповалов // Хирургия позвоночника. - 2016. - №2 4. - С. 66-72.

4.      * Афаунов, А. А. Предоперационное планирование при хирургическом лечении больных с поясничным спинальным стенозом дегенеративной этиоло­гии / А. А. Афаунов, И. В. Басанкин, А. В. Кузьменко, В. К. Шаповалов, М. Л. Муханов // Инновационная медицина Кубани. - 2020. - № 1. - С. 6-15.

5.      Афаунов, А. А. Анализ причин ревизионных операций у больных с по­ясничными стенозами дегенеративной этиологии / А. А. Афаунов, И. В. Басан- кин, А. В. Кузьменко, В. К. Шаповалов // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы 17 Юбилейной Всероссийской научно-практической кон­ференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2013. - С. 145-146.

6.      Афаунов, А. А. Результаты клинического применения способа рекон­струкции поясничных позвоночно-двигательных сегментов у больных с одно­уровневыми поясничными стенозами дегенеративной этиологии / А. А. Афау- нов, И. В. Басанкин, А. В. Кузьменко, В. К. Шаповалов // Материалы межрегио­нальной конференции ортопедов-травматологов «Совершенствование методов лечения больных ортопедо-травматологического профиля». - Ростов-на-Дону, 2014. - С. 40-47.

7.      Афаунов, А. А. Анализ результатов применения способа реконструкции поясничного позвоночно-двигательного сегмента у больных с поясничными сте­нозами дегенеративной этиологии / А. А. Афаунов, И. В. Басанкин, А. В. Кузь­менко, В. К. Шаповалов // Евразийский конгресс травматологов-ортопедов, по­свящённого 10-летию БНИЦТО и 50-летию академика Джумабекова С. А. - Биш­кек, Киргизия, 2014. - С. 269-273.

8.      Афаунов, А. А. Причины ревизионных операций при лечении больных с дегенеративными поясничными стенозами / А. А. Афаунов, И. В. Басанкин, А. В. Кузьменко, В. К. Шаповалов // Юбилейная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы детской неврологии, педиат­рии и ортопедии, проблемные вопросы лечения взрослых с заболеваниями нерв­ной, костно-мышечной системы в бальнеологическом санатории». - Евпатория, 2015. - С. 98.

9.      Афаунов, А. А. Анализ осложнений хирургического лечения пациентов с дегенеративными стенозами / А. А. Афаунов, И. В. Басанкин, А. В. Кузьменко, В. К. Шаповалов // VIII Всероссийская научно-практическая конференция моло­дых ученых с международным участием «Цивьяновские чтения». - Новоси­бирск, 2015. - С. 29-35.

10.      Афаунов, А. А. Осложнения хирургического лечения поясничных сте­нозов дегенеративной этиологии / А. А. Афаунов, И. В. Басанкин, А. В. Кузь­менко, В. К. Шаповалов // Сборник работ Крымского форума травматологов-ор- топедов. - Ялта, 2016. - С. 30-36.

11.      ** Basankin, I. Complications Of Surgical Treatment Of Lumbar Stenosis In The Early Postoperative Period / I. Basankin, V. Porkhanov, A. Afaunov, A. Kuzmenko, V. Shapovalov // Coluna/Columna. - 2018. - N 17 (3). - P. 185-187.

12.      Патент № 2527150 Российская Федерация, МПК А61В17/00(2006.01). Способ реконструкции поясничного позвоночно-двигательного сегмента / И. В. Басанкин; заявители и патентообладатели ГБУ ВПО КубГМУ Минздрава Рос­сии/ И. В. Басанкин, А. А. Афаунов, В. К. Шаповалов, А. В. Кузьменко, К. К. Тах- мазян. - № 2527150; заявл. 24.05.2013; опубл. 27.08.2014, Бюл. 24. - 14 с.

* - в журналах, входящих в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.

Теги: стеноз
234567 Начало активности (дата): 07.12.2023 13:19:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  операция, хирургическое лечение, стеноз, поясница
12354567899