11.11.2023

Сравнительный анализ результатов применения различных хирургических методик у пациентов с закрытыми повреждениями седалищного нерва после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

Введение

Одним из наиболее грозных осложнений тотального эндопротезирования (ТЭП) тазобедренного сустава кает у 0,17-8 % пациентов [1-3], а в 50-70 % случаев (ТБС) является закрытое повреждение седалищного носит преходящий характер и может не сопровождаться развитием выраженной клинической картины [4, 5]. Учитывая активный рост количества хирургических вмешательств на ТБС, увеличивается и распространен­ность ЗПСН, особенно среди пациентов трудоспособ­ного возраста [6]. Ряд авторов в своих исследованиях отмечает, что удлинение конечности в ходе опера­ции, женский пол, повторные хирургические вмеша­тельства, цементная фиксация, а также задний до­ступ к ТБС коррелируют с ростом числа осложнений, что можно отнести к факторам риска [7-10]. При раз­витии нейропатии седалищного нерва (СН) после ТЭП ТБС у пациентов отмечается быстрое формирование болевого синдрома и выраженное нарушение сократи­тельной функции мышц нижней конечности, что при­водит в дальнейшем к атрофии и контрактурам суста­вов и отрицательно влияет на исходы лечения [11, 12].

Сложность хирургического лечения ЗПСН обуслов­лена высоким уровнем повреждения ствола нерва на уровне подгрушевидного и большого седалищного от­верстий во время выполнения операции на ТБС, что мо­жет потребовать выполнения высокотравматичного доступа, связанного с массивной диссекцией мягкот­канных структур, в ряде случаев приводящей к разви­тию выраженного рубцово-спаечного процесса в зоне операции, что повышает число неудовлетворительных результатов лечения [13, 14]. В качестве стандарта ле­чения подобных пациентов, как правило, выполняется микрохирургический невролиз (МН), а в качестве рекомендаций и опций рассматриваются различные способы прямой электростимуляции (ЭС) СН [13, 15, 16]. Однако использование данных методик не всегда приводит к восстановлению полезной функции нижней конечности и сопровождается частым возникновением рецидивов комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС) в нижней конечности [17-19]. Некоторые авторы применяют в своей работе комбинированную стимуляцию как периферического нерва, так и сегментарного аппарата спинного мозга, при этом демонстрируют улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения [20]. Несмотря на обилие различных методик ЭС, в литературе нет единого мнения по поводу показаний, сроков и применяемых режимов, а большинство работ, исследующих ее влияние на регенераторные процессы, происходящие в мионев-ральном комплексе, выполнялись только на экспериментальных моделях [21-25].

Таким образом, высокая распространённость ЗПСН после ТЭП ТБС и частота неудовлетворительных результатов обусловливает актуальность данного исследования, направленного на поиск наиболее эффективной методики хирургического лечения.

Цель - сравнить результаты применения раз­личных методов хирургического лечения пациентов с ЗПСН после ТЭП ТБС.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование явилось продольным, открытым, проспективным с исторической группой контроля. Критерии включения пациентов в исследование: тру­доспособный возраст, изолированный характер трав­мы СН после ТЭП ТБС (идиопатический коксартроз 3 стадии, индекс массы тела от 18,5 до 24,99, использо­вание во время хирургического вмешательства только переднебокового доступа к ТБС и эндопротезов с бес­цементной фиксацией), степень повреждения нервных стволов, соответствующая II, III, IV по классификации Sunderland [26], КРБС в заинтересованной конечности, предшествующее неэффективное консервативное ле­чение в сроке не менее 3 месяцев с момента получения травмы, подписанное добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании.

В исследование вошли 94 пациента с ЗПСН, нахо­дившихся на стационарном лечении в НИИТОН СГМУ с 2005 по 2022 г., 41 (43,6 %) из которых мужского пола, 53 (56,4 %) - женского. Половых различий между ис­следуемыми группами выявлено не было (р = 0,785). Исследование проведено в трёх группах, однородных по тяжести повреждения нерва.

 При этом в I группе (n = 29) выполняли МН ствола СН на уровне его по микрохирургический невролиз (МН), а в качестве ре­комендаций и опций рассматриваются различные спо­собы прямой электростимуляции (ЭС) СН [13, 15, 16]. Однако использование данных методик не всегда при­водит к восстановлению полезной функции нижней конечности и сопровождается частым возникновени­ем рецидивов комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС) в нижней конечности [17-19]. Не­которые авторы применяют в своей работе комбини­рованную стимуляцию как периферического нерва, так и сегментарного аппарата спинного мозга, при этом демонстрируют улучшение ближайших и отда­ленных результатов лечения [20]. Несмотря на обилие различных методик ЭС, в литературе нет единого мне­ния по поводу показаний, сроков и применяемых ре­жимов, а большинство работ, исследующих ее влияние на регенераторные процессы, происходящие в мионев-вреждения, во II группе (n = 32) - МН в сочетании с одноуровневой ЭС (непосредственно на ствол СН), в III группе (n = 33) выполняли МН в сочетании с двух­уровневой ЭС (установку стимулирующих электродов как на ствол СН, так и на сегментарный аппарат СМ). 

Анализ результатов лечения производили по шка­лам и опросникам: визуально-аналоговой шкале (ВАШ) [27], пятибалльной шкале оценки мышечной силы [28], пятибалльной шкале оценки чувствитель­ности [29], шкале функциональной недостаточности Oswestry Disability Index (ODI) 

В качестве объективных методов исследования ис­пользовали электронейромиографию (ЭНМГ) нижних конечностей в динамике. Статистический анализ полу­ченных результатов осуществляли с применением про­грамм Statistica 13,0, Microsoft Office Excel 2019. В свя­зи с тем, что распределение данных не соответствовало закону нормального распределения, использовали не­параметрические методы статистики с вычислением медианы и межквартильного интервала (Me (Q1; Q3)), критерия Вилкоксона для связанных выборок, крите­рия Краскелла - Уоллиса. Различия между группами считали статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

До момента выполнения хирургического вмеша­тельства интенсивность болевого синдрома у всех па­циентов (n = 94) была высокой и составила 7,0 (6,0; 8,0) баллов, степень двигательных нарушений в заинтере­сованной конечности составила 1,0 (0; 2) балл, степень чувствительных расстройств составила 1,0 (0; 2) балл, при этом по данным показателям группы были одно­родны (критерий Краскелла - Уоллиса р_ваш = 0,949, р = 0,452, р = 0,950).    

Функциональная недостаточность по шкале ODI до операции в группе I составила 31,0 (25,0; 40,0) балл, в группе II - 27,0 (21,0; 36,0) баллов, в группе III - 29,5 (21,5; 41,0), при этом оценка однородности трех групп показала отсутствие отличий (р = 0,579).

ЭНМГ-данные в дооперационном периоде свиде­тельствовали о высоком повреждении СН, при этом наиболее часто отмечали повреждение обеих его пор­ций, что показано в таблице 1.

Таблица 1

Дооперационные показатели электронейромиографии нижней конечности у пациентов с закрытым повреждением седалищного нерва после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

Нерв	Показатель	Группа I Me (Q1; Q3)	Группа II Me (Q1; Q3)	Группа III Me (Q1; Q3)
Малоберцовый	М-ответ (мА)	0,7 (0,1; 1,5)	0,7 (0,0; 1,3)	1,0 (0,4; 1,3)
	ЛП (мс)	3,3 (3,1; 4,4)	3,3 (0,0; 4,4)	4,8 (4,2; 5,1)
Большеберцовый	М-ответ (мА)	2,0 (1,0; 4,6)	1,3 (1,0; 2,2)	1,1 (0,6; 1,6)
	ЛП (мс)	4,3 (3,5; 5,5)	5,6 (4,6; 6,7)	5,3 (4,6; 6,5)

Примечание: Me - медиана (25 и 75 процентили), p > 0,05.

В соответствии с таблицей 1 во всех случаях (n = 94) показатели ЭНМГ характеризовались сниже­нием амплитуды и увеличением латентного периода М-ответа, что соответствовало тяжелому аксонально- демиелинизирующему повреждению СН.

При контрольном обследовании через 6 месяцев после операции у всех пациентов было отмечено сни­жение выраженности болевого синдрома, при этом полный его регресс отмечали только у пациентов груп­пы III (р < 0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Динамика интенсивности болевого синдрома

Динамика показателей чувствительности и мышеч­ной силы во всех исследуемых группах была выражена слабо, и статистически значимых различий вышеука­занных показателей за период наблюдения выявлено не было (p > 0,05).

Послеоперационная динамика функциональной не­достаточности у пациентов в группах I и II была ме­нее выражена по сравнению с пациентами группы III, что было обусловлено снижением степени выражен­ности болевого синдрома и, как следствие, приводило к улучшению показателей самообслуживания, при этом результаты тестирования по шкале ODI в группе I соста­вили 28,0 (20,0; 34,0) баллов, в группе II - 16,5 (9,0; 21,5) баллов, в группе III - 5,9 (4,3; 8,5), p < 0,05.

При оценке показателей ЭНМГ было отмечено вос­становление проводимости по волокнам малоберцово­го и большеберцового нервов, что коррелировало с по­ложительной клинико-неврологической динамикой показателей и заключалось в увеличении амплитуды М-ответа и снижении его латентности. Это свидетель­ствовало об активизации регенераторных процессов в периферических сенсомоторных структурах нижней конечности. При этом медианные показатели амплитуд М-ответа в дистальной точке стимуляции малоберцового нерва составили в группе I - 1,2 (0,3; 2,6), в груп­пе II - 1,6 (1,2; 2,2), в группе III - 1,7 (0,7; 2,4) (р < 0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика показателей М-ответа малоберцового нерва

Показатели амплитуды М-ответа большеберцового нерва в послеоперационном периоде составили в груп­пе I - 2,1 (1,1; 2,9), в группе II - 2,2 (1,4; 2,6), в груп­пе III-3,2 (1,3; 5,60) (р < 0,01) (рис. 3).

Рис. 3. Динамика показателей М-ответа большеберцового нерва

Таким образом, наиболее отчетливую положитель­ную динамику клинико-неврологических и электро­физиологических параметров в виде регресса болевого синдрома, функциональной недостаточности нижней конечности, увеличения амплитуды и снижения ла­тентности М-ответа выявили у пациентов в изучаемой группе III, что свидетельствовало о преимуществе со­четания методики МН и двухуровневой ЭС в лечении пациентов с ЗПСН после ТЭП ТБС.

Данное исследование явилось продолжением ра­боты по изучению результатов лечения пациентов с ЗПСН после ТЭП ТБС [31], при этом отмечали, что восстановление функции СН происходило у всех паци­ентов, однако наиболее выраженный эффект регистри­ровали в III исследуемой группе. При анализе литера­турных данных отмечено незначительное количество печатных работ, посвященных лечению данной пато­логии [32, 33], что усложняет достоверное сравнение полученных данных в оригинальном исследовании с данными отечественной и зарубежной литературы.

Позитивный эффект от применения методики МН в сочетании с двухуровневой ЭС связан с одновремен­ным электроимпульсным воздействием как на ствол периферического нерва, так и на сегментарный аппарат спинного мозга, что оказывает взаимоусиливающее вли­яние на образования периферической нервной системы.

В литературных источниках имеются указания на применение подобной методики в комплексном ле­чении пациентов с повреждениями периферических нервов, что продемонстрировано в работах Мещеряги- ной И.А. и соавт. [20, 33], при этом полученные данные схожи с настоящим исследованием, несмотря на неко­торые отличия в технике установки стимулирующих электродов, заключающейся в использовании миниин­вазивных технологий [34].

На текущий момент до сих пор не определены чет­кие критерии, показания и оптимальный алгоритм вы­бора конкретной методики хирургического лечения у пациентов с ЗПСН после ТЭП ТБС. Также, несмотря на бурное развитие функциональной нейрохирургии и появление различных методик ЭС, до конца не уста­новлены сроки, длительность, режимы электронейро­модуляции [11, 35], что обусловливает необходимость проведения дальнейших исследований, которые позво­лят определить наиболее эффективный метод, а в пер­спективе - и установить персонализированный подход к лечению пациентов с ЗПСН после ТЭП ТБС.

Сравнительный анализ различных методов хи­рургического лечения пациентов с ЗПСН после ТЭП ТБС продемонстрировал достоверную эффек­тивность методики применения МН в сочетании с ЭС стволов ПС и сегментарного аппарата СМ, что позволило достоверно улучшить результаты ле­чения и проявилось более быстрым темпом сниже­ния болевого синдрома в заинтересованной нижней конечности и улучшением электрофизиологических показателей.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.  Schmalzried TP, Amstutz HC, Dorey FJ. Nerve palsy associated with total hip replacement. Risk factors and prognosis. J Bone Joint Surg Am. 1991;73(7):1074-80.

2.  Hasija R, Kelly JJ, Shah NV, Neet al. Nerve injuries associated with total hip arthroplasty. J Clin Orthop Trauma. 2018;9(1):81-86. doi: 10.1016/j. jcot.2017.10.011

3.  DeHart MM, Riley LH Jr. Nerve injuries in total hip arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg. 1999;7(2):101-11. doi: 10.5435/00124635-199903000- 00003

4. Толкачев В.С., Бажанов С.П., Коршунова Г.А. и др. Ближайшие клинические результаты хирургического лечения пациентов с повреж­дениями седалищного нерва после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Гений ортопедии. 2022;28(6):774-777. doi: 10.18019/1028-4427-2022-28-6-774-777

5. Mangual D, Valentin J, Acevedo J, et al. The Effect of Total Hip Arthroplasty on the Sciatic Nerve: an Electrodiagnostic Evidence Study. P R Health Sci J. 2020;39(3):254-259.

6. Park JH, Hozack B, Kim P, et al. Common peroneal nerve palsy following total hip arthroplasty: prognostic factors for recovery. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(9):e55. doi: 10.2106/JBJS.L.00160

7. De Fine M, Romagnoli M, Zaffagnini S, Pignatti G. Sciatic Nerve Palsy following Total Hip Replacement: Are Patients Personal Characteristics More Important than Limb Lengthening? A Systematic Review. Biomed Res Int. 2017;2017:8361071. 

8. Patel N, Golwala P. Approaches for Total Hip Arthroplasty: A Systematic Review. Cureus. 2023;15(2):e34829. doi: 10.7759/cureus.34829

9. Devlieger BK, Drees P, Mattyasovszky S, et al. Impingement of the Sciatic Nerve due to a Protruding Acetabular Cage Rim. Arthroplast Today. 2020;6(4):825-829. doi: 10.1016/j.artd.2020.08.005

10.    Shemesh SS, Robinson J, Overley S, et al. Novel technique for intraoperative sciatic nerve assessment in complex primary total hip arthroplasty: a pilot study. Hip Int. 2018;28(2):210-217. doi: 10.5301/hipint.5000553

11.    Gordon T. Peripheral Nerve Regeneration and Muscle Reinnervation. Int J Mol Sci. 2020;21(22):8652. doi: 10.3390/ijms21228652

12.    Gronholdt-Klein M, Altun M, Becklen M, et al. Muscle atrophy and regeneration associated with behavioural loss and recovery of function after sciatic nerve crush. Acta Physiol (Oxf). 2019;227(3):e13335. doi: 10.1111/apha.13335

13.    Декопов А.В., Томский А.А., Исагулян Э.Д. и др. Лечение посттравматической невропатии седалищного нерва с использованием хро­нической нейростимуляции и эндоскопической техники. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2020;84(5):64-71. doi: 10.17116/neiro20208405164

14.    Беляк Е.А., Пасхин Д.Л., Лазко Ф.Л., и др. Эндоскопический невролиз седалищного нерва. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021;(11):66 75. DOI: 10.17116/hirurgia202111166

15.    Haastert-Talini K, Grothe C. Electrical stimulation for promoting peripheral nerve regeneration. Int Rev Neurobiol. 2013;109:111-124. doi: 10.1016/ B978-0-12-420045-6.00005-5

16.    Salmasi V, Olatoye OO, Terkawi AS, et al. Peripheral Nerve Stimulation for Occipital Neuralgia. Pain Med. 2020;21(Suppl 1):S13-S17. doi: 10.1093/ pm/pnaa083

17.    Davis G, Curtin CM. Management of Pain in Complex Nerve Injuries. Hand Clin. 2016;32(2):257-62. doi: 10.1016/j.hd.2015.12.011

18.    Cobianchi S, Casals-Diaz L, Jaramillo J, Navarro X. Differential effects of activity dependent treatments on axonal regeneration and neuropathic pain after peripheral nerve injury. Exp Neurol. 2013;240:157-167

19.    Buwembo J, Munson R, Rizvi SA, et al. Direct Sciatic Nerve Electrical Stimulation for Complex Regional Pain Syndrome Type 1. Neuromodulation. 2021;24(6):1075-1082. doi: 10.1111/ner.13294

20.    Мещерягина И.А., Скрипников А.А. Применение комбинированной электростимуляции при изолированных и сочетанных повреждениях периферических нервов верхних и нижних конечностей. Российский медицинский журнал. 2015;21(3):14-19.

21.    Bolivar S, Navarro X, Udina E. Schwann Cell Role in Selectivity of Nerve Regeneration. Cells. 2020;9(9):2131. doi: 10.3390/cells9092131

22.    Gordon T, Sulaiman O, Boyd JG. Experimental strategies to promote functional recovery after peripheral nerve injuries. J Peripher Nerv Syst. 2003;8(4):236-250. doi: 10.1111/j.1085-9489.2003.03029.x

23.    Gordon T. Electrical Stimulation to Enhance Axon Regeneration After Peripheral Nerve Injuries in Animal Models and Humans. Neurotherapeutics. 2016;13(2):295-310. doi: 10.1007/s13311-015-0415-1

24.    Alrashdan MS, Sung MA, Kwon YK, et al. Effects of combining electrical stimulation with BDNF gene transfer on the regeneration of crushed rat sciatic nerve. Acta Neurochir (Wien). 2011;153(10):2021-9. doi: 10.1007/s00701-011-1054-x

25.    Li X, Zhang T, Li C, et al. Electrical stimulation accelerates Wallerian degeneration and promotes nerve regeneration after sciatic nerve injury. Glia. 2023;71(3):758-774. doi: 10.1002/glia.24309

26.    Sunderland S. A classification of peripheral nerve injuries producing loss of function. Brain. 1951;74(4):491-516. doi: 10.1093/brain/74.4.491

27.    Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet. 1974;2(7889):1127-31. doi: 10.1016/s0140-6736(74)90884-8

28.    Compston A. Aids to the investigation of peripheral nerve injuries. Medical Research Council: Nerve Injuries Research Committee. His Majesty's Stationery Office: 1942; pp. 48 (iii) and 74 figures and 7 diagrams; with aids to the examination of the peripheral nervous system. By Michael O'Brien for the Guarantors of Brain. Saunders Elsevier: 2010; pp. [8] 64 and 94 Figures. Brain. 2010;133(10):2838-44. 

29.    Хамзаев Р.И. Результаты хирургического лечения повреждений седалищного нерва и его ветвей: автореф. дис... канд. мед наук. Санкт- Петербург; 2009:22

30.    Черепанов Е.А. Русская версия опросника Освестри: культурная адаптация и валидность. Хирургия позвоночника. 2009;(3):093-098.

31.    Толкачев В.С., Бажанов С.П., Коршунова Г.А. и др. Ближайшие клинические результаты хирургического лечения пациентов с повреж­дениями седалищного нерва после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Гений ортопедии. 2022;28(6):774-777.

32.    Maeder B, Goetti P, Mahlouly J, et al. Entrapment of the Sciatic Nerve Over the Femoral Neck Stem After Closed Reduction of a Dislocated Total Hip Arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev. 2019;3(2):e081.

33.    Мещерягина И.А., Мухтяев С.В., Россик О.С. и др. Нейропатия седалищного нерва у пациентки после эндопротезирования по поводу врожденного вывиха головки бедра (клинический случай из практики).

34.    Худяев А.Т., Мартель И.И., Самылов В.В. и др. Малоинвазивные методы лечения повреждений периферических нервов. Гений ортопедии. 2012;(1):85-88.

35.    Zuo KJ, Gordon T, Chan KM, Borschel GH. Electrical stimulation to enhance peripheral nerve regeneration: Update in molecular investigations and clinical translation. Exp Neurol. 2020;332:113397. doi: 10.1016/j.expneurol.2020.113397

Сведения об авторах

1.  Сергей Петрович Бажанов - доктор медицинских наук, начальник отдела

2.  Владимир Сергеевич Толкачев - младший научный сотрудник

3.  Шамиль Малачиляевич Айтемиров - врач-нейрохирург;

4. Владимир Владимирович Островский - доктор медицинских наук, директор НИИТОН

Вклад авторов:

Бажанов С.П. - концептуализация, методология, валидация, написание (рецензирование и редактирование), визуализация.

Толкачев В.С. - формальный анализ, исследование, обработка данных, написание (первоначальный вариант), визуализация.

Айтемиров Ш.М. - исследование, обработка данных.

Островский В.В. - контроль, управление проектом.

Теги: седалищный нерв
234567 Начало активности (дата): 11.11.2023 08:45:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  седалищный нерв, травма, тотальное эндопротезирование, электростимуляция, хирургическое лечение
12354567899