05.10.2023

Роль ультразвука в диагностике внебольничной пневмонии

Анализ информативности ультразвукового исследования (УЗИ) легких при внебольничной пнев­монии в современной отечественной и зарубежной доказательной базе врача анестезиолога- реаниматолога

 «Нужно, конечно, стремиться к техническому прогрессу в медицине, но так, чтобы не растерять драгоценные качества врача — сердечность, любовь к людям, человечность. Несмотря на техническое вооружение, медицина не перестает быть медициной личности».

А.Ф. Билибин

ВВЕДЕНИЕ

Пневмония — острое полиэтиологическое инфек­ционное заболевание/осложнение, характеризующе­еся развитием воспаления легких (очаговое, лобарное, тотальное), клиническими и лабораторными признаками высокой точности и воспроизводимости. Пневмония — это одно из наиболее часто встречаемых заболеваний органов дыхания с высокой летальнос­тью. Смертность на территории России составляет примерно 4 случая на 1000 человек взрослого населе­ния, а у людей пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями летальность может достигать 40-50%. Данная категория пациентов требует пристального внимания с более глубоким мониторингом воспали­тельного инфильтрата [1-3]. Внебольничной считают пневмонию, которая развилась вне стационара, либо диагностированную в первые 48 ч с момента госпита­лизации [1, 2]. У пожилых людей заболевание проте­кает тяжело и часто приводит к смертельному исходу. Внебольничная пневмония (ВП) уносит больше жиз­ней людей, чем все другие инфекционные заболевания в мире, что суммарно достигает показателей до 3 млн в год [4]. 

Идеальный, эталонный диагноз пневмонии основывается на обнаружении патогенных агентов в паренхиме легких, однако это не всегда удается в рутинной клинической практике. Таким образом, для дифференциальной диагностики пневмонии и других респираторных заболеваний применяется комплекс­ная оценка, включающая физикальное обследование, лабораторный анализ крови (в том числе с оцен­кой маркеров воспаления), визуализирующие методы (такие как компьютерная томография (КТ), рентгено­графия (Rg) органов грудной клетки (ОГК) и ультразву­ковое исследование (УЗИ) легких [5].

Целью данного обзора литературы является анализ современной отечественной и зарубежной доказатель­ной базы на основе информативности УЗИ легких при ВП в практике врача-анестезиолога-реаниматолога.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Поиск отечественных публикаций проводили в базе данных eLibrary.ru, зарубежных — в базе данных PubMed. Блок-схема включения в обзор литературы публикаций представлена на рис. 1. Был проведен поиск по публикациям (обзоры литературы, обсер­вационные исследования, двойные слепые рандоми­зированные исследования) за период 2010-2020 гг. Первично было выбрано 1379 публикаций, идентифи­цированных через поиск баз данных. После удаления повторов количество публикаций сократилось до 695. Из этого числа исключили 503 публикации. Оставшиеся 192 полнотекстовые статьи оценивались на прием­лемость текста. По причине несоответствия основ­ным разделам обзора из них было удалено 77 статей. Остальные 115 были включены в качественный синтез и 67 избраны в количественный синтез. Для фор­мирования блока литературы использовали следую­щие поисковые запросы: «пневмония», «ультразвуко­вое исследование легких», «ультразвук», “pneumonia”, “ultrasound examination of the lungs”, “community acquired pneumonia ultrasound”.

Все источники отечественной и зарубежной лите­ратуры были поделены на основные главы: а) морфо­логия пневмонии, очаги и субстраты; б) сравнительная характеристика методов диагностики, в том числе лучевых; в) ультразвуковая (УЗ) картина пневмонии, методика исследования и характеристика данного метода.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПОИСКА

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Анамнез и физикальное обследование должны быть направлены на распознавание клинического синдрома ВП, оценку его тяжести, осложнений и оцен­ку сопутствующих заболеваний, которые влияют на симптомокомплекс каждого пациента. Классически ВП характеризуется острым началом лихорадки, каш­лем (с выделением мокроты или без нее) и одышкой [6]. В некоторых случаях также может присутство­вать боль в груди. Менее распространены симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (например, тошнота, рвота, диарея, боль в животе), потеря аппе­тита и изменения психического статуса. У пациентов пожилого возраста либо с ослабленной иммунной сис­темой симптоматика может быть стертой. Например, у пожилых пациентов лихорадка часто не наблюдается, а единственным симптомом, указывающим на заболе­вание, является изменение психического статуса [7].

Также при физикальном обследовании могут встречаться тахикардия, тахипноэ, гипоксемия или задействование дополнительных мышц, участвующих в акте дыхания. При аускультации грудной клетки выявляются влажные и сухие хрипы вместе с други­ми признаками консолидации (например, голосовым дрожанием, бронхофонией, притуплением при пер­куссии). По мере прогрессирования инфекции доми­нирующей клинической картиной становятся сепсис и/или респираторный дистресс-синдром. Хотя кли­нические признаки, описанные выше, подтвержда­ют диагноз пневмонии, не было обнаружено комби­нации симптомов и признаков, позволяющей точно поставить диагноз [6, 8]. В исследовании с охватом более 28 000 взрослых, обратившихся за первичной помощью с острым кашлем, связанным с инфекцией нижних дыхательных путей, независимыми предикто­рами рентгенологически подтвержденной пневмонии были лихорадка, тахикардия, хрипы при аускультации грудной клетки и сатурация кислорода менее 95% [6]. Однако положительное прогностическое значение всех вместе взятых четырех переменных находилось лишь в пределах 67%. Аналогичные результаты были получены и в других исследованиях, посвященных сравнению клинической оценки пациентов с резуль­татами Rg ОГК. Например, исследование van Vugt et al. с участием более 2800 взрослых с острым кашлем оценивает положительное прогностическое значение клинической оценки в 57% [5]. McGee рассмотрел мето­ды физикального обследования более 6000 пациентов с острой лихорадкой, кашлем, выделением мокроты и одышкой. В итоге каждому пациенту была проведена Rg ОГК, которая использовалась в качестве эталона для диагностики легочного инфильтрата. Некоторые результаты, обнаруженные при осмотре, значительно увеличивают вероятность диагноза пневмонии: асим­метричное увеличение грудной клетки (отношение правдоподобия (LR)=44,1), эгофония (LR=4,1), кахек­сия (LR=4), бронхиальное дыхание (LR=3,3), сатурация кислорода менее 95% (LR=3,1) и тупой перкуторный звук над поверхностью легких (LR=3). Некоторые при­знаки, обнаруженные при осмотре, только умеренно увеличивают вероятность: частота дыхания более 28 (LR=2,7), хрипы (LR=2,3), ослабление дыхания (LR=2,2), температура тела выше 37,8°C (100°F) (LR=2,2) и нару­шение сознания (LR=1,9). Один признак сильно снижа­ет вероятность диагноза пневмонии — это нормаль­ные показатели всех параметров жизнедеятельности (LR=0,3) [9].

Многие из этих симптомов по отдельности не вносят значительный вклад в дифференциальную диагностику, но некоторые из них могут помочь в окончательной постановке диагноза. Например, шкала Хекерлинга объединяет 5 симптомов для повышения точности прикроватного осмотра:

— температура тела выше 37,8°C (100°F);

— частота пульса более 100 ударов в минуту;

— хрипы при аускультации;

— ослабление дыхания при аускультации;

— отсутствие бронхиальной астмы в анамнезе [9, 10].

McGee также было показано, что как низкие, так и высокие баллы могут быть использованы для приня­тия решения: оценка от 0 до 1 свидетельствует против пневмонии (LR=0,3), а оценка от 4 до 5 — в пользу пневмонии (LR=8,2) [9]. Проведение осмотра и сбор анамнеза, хоть и не позволяют точно поставить диа­гноз ВП, являются ключевыми этапами, за которыми следуют визуализация ОГК и выбор терапии [8].

ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА И СЫВОРОТОЧНЫЕ БИОМАРКЕРЫ

Как правило, большинству пациентов с известной или предполагаемой ВП, которые госпитализированы или которым может потребоваться госпитализация (в зависимости от их возраста, сопутствующих заболева­ний, показателей жизнедеятельности или клинической картины) проводится полный анализ крови. Наиболее распространенная находка — лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Лейкопения (менее 4000 клеток на мм³) встречается реже, но обычно означает более неблагоприятный прогноз. Точно так же тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 100 000 клеток на мм³) является редкой находкой, но она предполагает более неблагоприятный исход. Динамика уровня креатинина и азота мочевины крови в сторону повышения также указывает на неблагопри­ятный прогноз и часто является аргументом за гос­питализацию. Эти значения вместе с повышенными значениями маркеров функции печени в крови также могут быть признаками сепсиса, что требует немед­ленного дополнительного обследования и лечения [11].

Актуальными являются использование исследо­ваний уровней в крови С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина (ПКТ) в диагностике пневмонии, а также исследований, служащих различению бактери­альных и вирусных причин ВП [5, 12, 13], хотя остается под вопросом: могут ли эти тесты надежно повысить ценность первоначальной клинической и Rg оценки [14-16]. Ebell M. et al. был проведен метаанализ, по результатам которого такие биомаркеры, как СРБ, ПКТ и количество лейкоцитов имеют достаточную точность для диагностики ВП у взрослых. Выбранное пороговое значение будет определять, является ли тест полезным для исключения (например, содержание СРБ менее 10 или 20 мг/л) или для диагностики пневмонии (напри­мер, содержание СРБ более 50 или 100 мг/л). СРБ является наиболее точным из трех изученных биомар­керов, которые в настоящее время используются для диагностики ВП. Измерение СРБ является недорогим и легкодоступным исследованием, за счет чего может быть легко интегрировано в клиническую рутину для диагностики ВП у пациентов [17]. Низкий уровень ПКТ (менее 0,1 нг/мл) может быть использован в качестве отрицательного предиктора 30-дневной летальности у пациентов с клиническим и подтвержденным с помо­щью Rg диагнозом ВП (чувствительность 92%, LR-0,22), даже среди пациентов с высоким риском по Индексу тяжести пневмонии (PSI) и шкале Британского тора­кального общества CURB-65 (LR-0,09). Среди паци­ентов, поступивших в больницу, низкий уровень ПКТ был связан с более короткой продолжительностью госпитализации, меньшим числом пациентов, пере­веденных на искусственную вентиляцию легких, и госпитализаций в отделение интенсивной терапии и менее тяжелым течением сепсиса [18].

Ограничения использования ПКТ в качестве пре­диктора включают его стоимость и доступность во многих больничных лабораториях. FDA (Food and Drug Administration) одобрило анализ ПКТ для определения терапевтами начала и окончания антибактериальной терапии у пациентов с подозрением на инфекцию нижних дыхательных путей в отделении неотложной помощи или стационаре [19].

МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Любой метод инструментальной диагностики пнев­монии заключается в верификации морфологического субстрата болезни — очага инфильтрации. Под терми­ном «инфильтрация» принято понимать локальное снижение воздушности легочной ткани, возникающей из-за накопления экссудата в респираторных отделах легких. Характер ВП определяется типом инфильтра­ции и стадией воспалительного процесса. В случае, если это консолидация (альвеолярный тип), происхо­дит заполнение альвеол, мешочков, ходов и бронхиол воспалительным экссудатом. В связи с этим легочная ткань становится безвоздушной и обозначается как симптом воздушной бронхографии. Эта особенность определяется как плевропневмония, что чаще всего встречается при инфицировании бактериальными возбудителями, особенно пневмококками [20].

Другая инфильтрация, по типу «матового стекла», характерна для интерстициального типа и наблюда­ется при заполнении межальвеолярных пространств воспалительным экссудатом. В этом случае ее интен­сивность многократно снижена, а участок поражения характеризуется малой интенсивностью тени, особен­но при Rg ОГК. Для улучшения визуализации стенок бронхов и определения сосудистого рисунка в зонах инфильтрации используют КТ высокого разрешения. Инфильтрация в этом случае будет определяться как интерстициальная. При обследовании у пациентов может отсутствовать четкая симптоматика, а инфиль­трация может быть и не видна при классической Rg ОГК. Эти особенности наиболее характерны для вирусных пневмоний [20]. Существует еще один тип инфильтрации — очаговый. Он характеризуется неод­нородной структурой, состоящей из множества поли­морфных очагов с нечеткими контурами, часто слива­ющимися между собой. Для данного типа воспаления характерна бронхопневмония: переход воспаления от мелких внутридольковых бронхов к окружающей легочной ткани. Односторонние и часто двухсторон­ние повреждения могут возникать и при небактери­альных инфекциях нижних дыхательных путей [20]. Учитывая особенности инфильтраций, установить эти­ологию ВП по Rg картине (характер воспаления, распо­ложение инфильтрата и т.д.) в большинстве случаев не представляется возможным [20].

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

С момента открытия рентгеновских лучей в конце XIX века Rg ОГК является стандартным методом для диагностики пневмонии. Преимущества Rg включают простоту использования, экономичность по сравне­нию с более продвинутыми методами, такими как КТ, и признание во всех медицинских дисциплинах [21]. Таким образом, всем пациентам с целью диаг­ностики ВП рекомендовано выполнение Rg ОГК в прямой и боковой проекциях. Rg ОГК направлена на выявление наличия легочной инфильтрации, опре­деление границ и ее размеров, распространенности процесса, а также наличия возможных осложнений. Важнейшей задачей рентгенографического исследо­вания является проведение дифференциальной диа­гностики с другими патологическими состояниями [1, 2, 22]. Хотя некоторые Rg-признаки указывают на спе­цифические причины пневмонии (например, долевые консолидации указывают на инфекцию типичными бактериальными патогенами), одна только Rg картина не позволяет надежно дифференцировать этиологию заболевания [23]. Существуют также значительные различия в интерпретации рентгенограмм грудной клетки у пациентов с возможной пневмонией у разных рентгенологов [24] и между врачами отделений неот­ложной помощи и радиологами [25]. Рентгенограмма грудной клетки имеет чувствительность от 38 до 64% для диагностики пневмонии [26, 27], хотя клиницис­ты часто рассматривают отрицательную Rg ОГК как средство для исключения пневмонии [21]. Достаточно часто возникают сложности в интерпретации резуль­татов данного исследования, например, вследствие конституциональных особенностей пациента, а также «эффекта суммации» за счет нарушенной гемодина­мики или пневмофиброза [28, 29]. Из ограничений в использовании Rg ОГК стоит отметить высокую лучевую нагрузку, что становится особенно актуаль­ным при необходимости динамического мониторинга пациента в критическом состоянии. Авторами отде­льно была проведена сравнительная характеристика Rg ОГК в сопоставлении с УЗИ легких. По результатам Rg ОГК уступила УЗИ легких в диагностике наличия жидкости в плевральных полостях. Чувствительность УЗИ при оценке плеврального выпота достигает 100%, специфичность — 99,7%. Следует отметить, что чувс­твительность Rg ОГК в диагностике ВП остается весьма невысокой, особенно на начальных стадиях развития заболевания [30].

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

По данным Shah V.P. et al. (2013), выявление при КТ ОГК инфильтрата размером до 10 мм с наличием брон­хограммы расценивается как очаговая пневмония. КТ ОГК может с высокой точностью выявить мелкие инфильтраты и консолидации в легких [31]. В целом КТ ОГК является «золотым стандартом» в диагностике заболеваний легких [1]. КТ высокого разрешения более чувствительна для выявления пневмонии, чем Rg ОГК [27]. КТ может помочь лучше охарактеризовать пнев­монию и выявить осложнения. Это особенно верно для пациентов с ослабленным иммунитетом, которые под­вержены риску заражения широким спектром патоге­нов. Повышенная чувствительность и специфичность КТ могут помочь установить этиологию ВП (например, инвазивные грибковые инфекции, пневмоцистную пневмонию, бактериальные патогены) [32]. У паци­ентов с подозрением на ВП, поступивших в отделение неотложной помощи, КТ ОГК также может быть полез­на для исключения пневмонии в случае сомнительных клинических синдромов и недиагностических резуль­татов Rg ОГК (присутствуют затемнения, но неяс­но, вызваны ли они пневмонией или отеком легких, ателектазом, хроническим заболеванием легких или имеют другую этиологию). Это чаще всего встречает­ся у пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, проявляющимися неспецифическими синдромами. КТ ОГК, дополняющая RgОГК, в таких случаях заметно влияет как на диагностику, так и на клиническое ведение пациентов. В исследовании Claessensetal. были включены 319 пациентов с кли­ническими симптомами ВП, которым КТ проводили в течение 4 часов с момента поступления. До и после исследования врачи оценивали вероятность диагноза ВП как а) определенную; б) вероятную; в) возможную или исключали диагноз и в зависимости от этого выби­рали тактику лечения. По результатам исследования после КТ были реклассифицированы 187 пациентов (58,6%; 95% доверительный интервал (ДИ) 53,2-64,0), что привело к установлению 50,8% случаев определен­ной и 28,8% случаев исключенной ВП. Также благодаря результатам КТ лечение антибиотиками было начато у 51 (16%) и прекращено у 29 (9%) пациентов, решение о госпитализации было принято у 22 пациентов, а выписаны 23 [26].

Однако использование КТ ОГК для непрерывно­го мониторирования и оценки динамики воспали­тельного инфильтрата ограничено в использовании ввиду высокой лучевой нагрузки и необходимости транспортировки пациента [33, 34]. В Китае Hu Q.J., Shen Y. С. (2014) опубликовали результаты исследова­ния, в которых подтверждают, что УЗИ легких играет важную роль в диагностике пневмонии и является многообещающей привлекательной альтернативой Rg ОГК и КТ ОГК. Но важно помнить, что его результаты следует интерпретировать параллельно с клинически­ми данными [35].

Возможности применения

За последние годы в литературе появилось множес­тво данных о возможности эффективного использо­вания УЗИ в качестве прикроватного метода с целью диагностики и мониторинга эффективности лечения ВП. 

Неинвазивность, доступность, отсутствие ионизи­рующего излучения, скорость выполнения и простота данной методики делает УЗИ легких возможной аль­тернативой в сравнении с традиционными техниками лучевой диагностики, что особенно актуально у реа­нимационных пациентов с тяжелым течением ВП [2, 36-39]. При прохождении УЗ-луча через мягкие ткани грудной клетки, плевру и паренхиму легкого выявля­ются различные УЗ-сигналы и артефакты, исходящие из плевры, формирующие различные УЗ-профили, соответствующие тому или иному заболеванию легких [40]. Использование УЗИ в диагностике заболеваний легких, а именно пневмонии, отеке легких, эмфизе­ме, патологических периферических образований и заболеваний плевры и пневмотораксе доказало свою эффективность [29, 41-44]. Объемные образования, повреждения, опухоли плевры, в том числе располо­женные на поверхности париетальной плевры, хорошо визуализируются с помощью УЗИ [45].

Ультразвуковая картина пневмонии

В 2008 году во Франции Lichtenstein D. разработал и внедрил BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency) протокол УЗИ с целью диагностики острой дыха­тельной недостаточности (ОДН). Данный протокол позволяет установить причину ОДН в 90,5% случаях. Выявление В-линий позволяет мониторировать коли­чество жидкости в легких, для этого был разработан FALLS (Fluid Administration Limited by Lung Sonography) протокол — введение жидкости на основе результатов УЗИ. Мониторирование отека легких с помощью УЗИ позволяет своевременно скорректировать лечебную тактику, что особенно актуально при ведении тяже­лых реанимационных пациентов [3, 46]. Bedetti G. et al., показали, что одним из главных преимуществ УЗИ является возможность быстрого обучения и получение воспроизводимых, достоверных результатов не только опытными специалистами, но и начинающими. Важно также то, что качество прибора не имеет большого значения [47] и не сказывается на диагностике отека легких [48, 49]. Reissig А. et al. (2012) в исследованиях по диагностике ВП предлагают следующую схему мони­торинга: 1-е, 5-е, 8-е, 13-е и 16-е сутки лечения. По мнению авторов, это оптимальные дни мониторинга динамики заболевания [50]. В диагностике ВП исполь­зуется полипозиционный метод. Применяются суб­костальный, парастернальный, межреберный, пара­вертебральный и надключичные доступы. Положение пациента при этом - сидя и лежа. Доступ, частота, положение пациента и другие факторы исследования всегда определяются индивидуально [31, 39]. Очаг пневмонии описан как воспалительный субстрат, инфильтрация с однородной либо неоднородной структурой, преимущественно гипоэхогенной, кото­рый составляет в размере не более 20 мм [43]. 

Когда легочная ткань повреждена и в ней образуется очаг воспалительного инфильтрата, в альвеолах усилива­ется кровоснабжение и формируется экссудат. Все это приводит к тому, что легочная ткань становится види­мой ультразвуку [51]. При легочных консолидациях плевральная линия изменяется, она становится более утолщенной и у нее появляется характерный «признак рваной линии» (рис. 2). Иногда в инфильтрате могут определяться различные гиперэхогенные включения, их называют «аэробронхограммы». По сути своей это неспадающиеся участки бронхов и бронхиол. Однако в случае наличия экссудата визуализируются гипер­эхогенные структуры с анэхогенными прослойками внутри — «жидкостные аэробронхограммы». Для них характерны «трубчатые» структуры внутри инфиль­трации [52]. Характерным УЗ-признаком отека легких является появление артефактов — В-линий — в легких за счет утолщения междольковых перегородок, в кото­рых накапливается жидкость [53]. Их наличие может свидетельствовать также в пользу интерстициальной пневмонии, а в случае увеличения числа В-линий до более 5 может быть неспецифичным признаком начи­нающегося отека легких [44, 54, 55].

D. Lichtenstein et al. предложили дифференцировать эти артефакты по принципу единичных и множес­твенных, что соответствовало наличию: а) менее 3 B-линий в одном межреберном промежутке; в) более 3 B-линий соответственно [56]. В 2004 году стали появляться сообщения о корреляции количества этих артефактов с наличием внесосудистой жидкости в легких, которая подтверждалась при Rg ОГК [57]. Caiulo V.A. et al. (2013) отметили, что появление несколь­ких сливающихся В-линий характерно для очаговой пневмонии [39]. Появление В-линий не всегда озна­чает наличие патологического процесса. В норме они могут наблюдаться в среднем в 15-30% случаев [58]. Для УЗ-оценки пневмонии оцениваются участки без­воздушной ткани, их края, наличие деструктивных очагов, а также феномен «воздушной бронхограммы» [41]. Степень тяжести течения ВП напрямую зависит от количества и распределения «воздушной бронхограм­мы». Чувствительность УЗИ при наличии бронхограм­мы доходит до 90% [59].

Чувствительность и специфичность метода для диагностики внебольничной пневмонии

В последние годы многие авторы стали глубже изу­чать вопросы применения УЗИ в диагностике ВП и ее осложнений [3, 60]. В случае подозрения на наличие плеврита у пациентов с ВП рекомендовано выполне­ние УЗИ грудной полости [1]. Плевральный выпот — частое осложнение ВП примерно в 10-25% случаев. Ультразвук позволяет с высокой степенью чувстви­тельности и специфичности определить плевральный выпот и его характер [1, 2]. Чувствительность метода в диагностике пневмоторакса достигает 100%, специ­фичность — 96%. Эти показатели намного превосхо­дят результаты КТ и Rg ОГК [35, 61]. Из метаанализа Chavez М.А. et al. (2014) известно, что при диагностике пневмонии с помощью УЗИ чувствительность состав­ляет 97%, а специфичность — 94% [62]. Несколько исследований продемонстрировали превосходство УЗИ перед Rg ОГК и КТ, обнаружив чувствительность, составляющую 97% и специфичность, равную 93% [63]. Систематический обзор и метаанализ 2019 года пока­зали, что УЗИ в месте оказания медицинской помощи (POCUS) превосходит Rg грудной клетки при диагнос­тике пневмонии и других легочных заболеваний. В этом обзоре в 14 исследованиях пневмонии указана точность каждого сонографического признака при определении диагноза. Во многих из этих исследова­ний были использованы различные диагностические эталоны (клиническое заключение группы экспертов, Rg и КТ ОГК). При УЗИ консолидация, обнаруженная в переднем, боковом или заднем отделах, имела лучший общий профиль (LR +15,8, LR -0,18) [64]. Обнаружение либо этой модели консолидации, либо фокально­го интерстициального синдрома имело наилучшую чувствительность (0,96); выявление изолированного фокального интерстициального синдрома или изоли­рованной передней консолидации имело наилучшую специфичность (0,97) [64].

Ограничения метода

Поскольку POCUS выполняется у постели больного, результаты доступны врачу в режиме реального вре­мени, что помогает в диагностике и выборе тактики лечения. Последовательные обследования могут быть выполнены для отслеживания динамики заболевания и реакции на лечение. Однако во многих учреждениях нет возможности сохранять УЗ-изображения, поэтому другие медицинские работники не могут их видеть. Без возможности задокументировать изображение диа­гноз по прикроватному исследованию не может быть обоснован. Еще одно важное ограничение — это опыт врача, который проводит и интерпретирует резуль­таты обследования. Однако по данным исследований компетентность достигается после 9 часов обучения [65].

Наконец, доступность и стоимость УЗ-аппаратов для проведения прикроватного исследования в меди­цинских учреждениях остается под вопросом. Каждое из этих ограничений препятствует клиническому использованию УЗИ легких и его результатов в целях диагностики пневмонии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ультразвуковое исследование легких — это один из актуальных способов в анестезиологии-реанимато­логии для решения проблем диагностики пневмонии. На сегодняшний день определены как преимущест­ва, так и недостатки данного метода. Из несомнен­ных преимуществ можно выделить высокую скорость исследования и чувствительность метода, проведение исследования непосредственно у постели больного, отсутствие ионизирующих изучений и возможность многократных повторений. Ультразвуковое исследо­вание легких вряд ли сможет заменить компьютерную томографию органов грудной клетки, так как не обла­дает 100% специфичностью, однако оно незаменимо в прикроватном исследовании и является сонографи­ческим «стетоскопом» врача, который значительно расширяет диагностические возможности.

Таким образом, ультразвук является многообеща­ющей и достойной альтернативой другим методам лучевой диагностики.

СПИСОК источников

1.  Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачи- на С.А. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические реко­мендации по диагностике, лечению и профилактике (пособие для врачей). Клиническая микробиологическая антимикробная химиоте­рапия. 2010;12(3):186-225.

2.  Синопальников А.И., Козлов Р.С. (ред.) Внебольничные инфекции дыхательных путей: руководство для врачей. Москва: Премьер МТ: Наш Город; 2007. с. 295-333.

3.  Lichtenstein DA. BLUE-protocol and FALLS-protocol: two applications of lung ultrasound in the critically ill. Chest. 2015;147(6):1659-1670.

4.  GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016;388(10053):1459- 1544

5.  van Vugt SF, Verheij TJM, de Jong PA, Butler CC, Hood K, Coenen S, et al. Diagnosing pneumonia in patients with acute cough: clinical judgment compared to chest radiography. Eur Respir J. 2013;42(4):1076-1082.

6.  Moore M, Stuart B, Little P, Smith S, Thompson MJ, Knox K, et al. Predictors of pneumonia in lower respiratory tract infections: 3C prospective cough complication cohort study. Eur Respir J. 2017;50(5):1700434.

7.  Takada T, Yamamoto Y, Terada K, Ohta M, Mikami W, Yokota H, et al. Diagnostic utility of appetite loss in addition to existing prediction models for community-acquired pneumonia in the elderly: a prospective diagnostic study in acute care hospitals in Japan. BMJ Open. 2017;7(11): e019155. 

8.  Ebell MH, Chupp H, Cai X, Bentivegna M, Kearney M. Accuracy of Signs and Symptoms for the Diagnosis of Community-acquired Pneumonia: A Meta-analysis. Acad Emerg Med. 2020;27(7):541-553.

9.  McGee S. Teaching Evidence-Based Physical Diagnosis: Six Bedside Lessons. South Med J. 2016;109(12):738-742. PMID: 27911963 https:// doi.org/10.14423/SMJ.0000000000000572

10.    Heckerling PS, Tape TG, Wigton RS, Hissong KK, Leikin JB, Ornato JP, et al. Clinical prediction rule for pulmonary infiltrates. Ann Intern Med. 1990;113(9):664-670.

11.    Salih W, Schembri S, Chalmers JD. Simplification of the IDSA/ATS criteria for severe CAP using meta-analysis and observational data. Eur Respir J. 2014;43(3):842-851.

12.    Self WH, Balk RA, Grijalva CG, Williams DJ, Zhu Y, Anderson EJ, et al. Procalcitonin as a Marker of Etiology in Adults Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia. Clin Infect Dis. 2017;65(2):183-190.

13.    Kamat IS, Ramachandran V, Eswaran H, Guffey D, Musher DM. Procalcitonin to Distinguish Viral from Bacterial Pneumonia: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2020;70(3):538- 542.

14.    Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-e67.

15.    Huang DT, Yealy DM, Filbin MR, Brown AM, Chang C-CH, Doi Y, et al. Procalcitonin-Guided Use of Antibiotics for Lower Respiratory Tract Infection. N Engl J Med. 2018;379(3):236-249. PMID: 29781385 https:// doi.org/10.1056/NEJMoa1802670

16.    Daubin C, Valette X, Thiolliere F, Mira J-P, Hazera P, Annane D, et al. Procalcitonin algorithm to guide initial antibiotic therapy in acute exacerbations of COPD admitted to the ICU: a randomized multicenter study. Intensive Care Med. 2018;44(4):428-437.

17.    Ebell MH, Bentivegna M, Cai X, Hulme C, Kearney M. Accuracy of Biomarkers for the Diagnosis of Adult Community-acquired Pneumonia: A Meta-analysis. Acad Emerg Med. 2020;27(3):195-206.

18.    Huang DT, Weissfeld LA, Kellum JA, Yealy DM, Kong L, Martino M, et al. Risk prediction with procalcitonin and clinical rules in community- acquired pneumonia. Ann Emerg Med. 2008;52(1):48-58.e2.

19.    Discussion and recommendations for the application of procalcitonin to the evaluation and management of suspected lower respiratory tract infections and sepsis. FDA Executive Summary 2016.

20.    Тюрин И.Е. Методы визуализации. В кн.: Чучалин А.Г. (ред.) Респи­раторная медицина: в 2-х томах. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2017. T.1. c. 245-302.

21.    Hunton R. Updated concepts in the diagnosis and management of community-acquired pneumonia. JAAPA. 2019;32(10):18-23.

22.    Гельфанда Б.Р., Проценко Д.Н., Белоцерковского Б.З. (ред.) Нозоко­миальная пневмония у взрослых: Российские национальные рекомен­дации. Москва: Медицинское информационное агентство; 2016. с. 72-105.

23.    Jartti A, Rauvala E, Kauma H, Renko M, Kunnari M, Syrjala H. Chest imaging findings in hospitalized patients with H1N1 influenza. Acta Radiol. 2011;52(3):297-304.

24.    Makhnevich A, Sinvani L, Cohen SL, Feldhamer KH, Zhang M, Lesser ML, et al. The Clinical Utility of Chest Radiography for Identifying Pneumonia: Accounting for Diagnostic Uncertainty in Radiology Reports. AJR Am JRoentgenol. 2019;213(6):1207-1212.

25.    Atamna A, Shiber S, Yassin M, Drescher MJ, Bishara J. The accuracy of a diagnosis of pneumonia in the emergency department. Int J Infect Dis. 2019;89:62-65.

26.    Claessens Y-E, Debray M-P, Tubach F, Brun A-L, Rammaert B, Hausfater P, et al. Early Chest Computed Tomography Scan to Assist Diagnosis and Guide Treatment Decision for Suspected Community- acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192(8):974-982.

27.    Loubet P, Tubiana S, Claessens YE, Epelboin L, Ficko C, Bel JL, et al. Community-acquired pneumonia in the emergency department: an algorithm to facilitate diagnosis and guide chest CT scan indication. Clin Microbiol Infect. 2020;26(3):382.e1-382.e7. PMID: 31284034

28.    Cortellaro F, Ceriani E, Spinelli M, Campanella C, Bossi I, Coen D, et al. Lung ultrasound for monitoring cardiogenic pulmonary edema. Intern Emerg Med. 2017;12(7):1011-1017.

29.    Wang G, Ji X, Xu Y, Xiang X. Lung ultrasound: a promising tool to monitor ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Crit Care. 2016;20(1):320.

30.    Self WH, Courtney DM, McNaughton CD, Wunderink RG, Kline JA. High discordance of chest x-ray and computed tomography for detection of pulmonary opacities in ED patients: implications for diagnosing pneumonia. Am J Emerg Med. 2013;31(2):401-405.

31.    Shah VP, Tunik MG, Tsung JW. Prospective evaluation of point-of-care ultrasonography for the diagnosis of pneumonia in children and young adults. JAMA Pediatr. 2013;167(2):119-125.

32.    Kunihiro Y, Tanaka N, Kawano R, Yujiri T, Kubo M, Ueda K, et al. Differential diagnosis of pulmonary infections in immunocompromised patients using high-resolution computed tomography. Eur Radiol. 2019;29(11):6089-6099.

33.    Alzahrani SA, Al-Salamah MA, Al-Madani WH, Elbarbary MA. Systematic review and meta-analysis for the use of ultrasound versus radiology in diagnosing of pneumonia. Crit Ultrasound J. 2017;9(1):6.

34.    Unluer EE, Karagoz A, Senturk GO, Karaman M, Olow KH, Bayata S, et al. Bedside lung ultrasonography for diagnosis of pneumonia. Hong Kong Am J Emerg Med. 2013;20(2):98-104. 

35.    Hu 0-J, Shen Y-C, Jia L-0, Guo S-J, Long H-Y, Pang C-S, et al. Diagnostic performance of lung ultrasound in the diagnosis of pneumonia: a bivariate meta-analysis. Int J Clin Exp Med. 2014;7(1):115-121.

36.    Orso D, Guglielmo N, Copetti R. Lung ultrasound in diagnosing pneumonia in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. Eur J Emerg Med. 2018;25(5):312-321.

37.    Ye Х, Xiao H, Chen B, Zhang S. Accuracy of Lung Ultrasonography versus Chest Radiography for the Diagnosis of Adult Community-Acquired Pneumonia: Review of the Literature and Meta-Analysis. PLoS One. 2015;10(6):e0130066.

38.    Boursiani C, Tsolia M, Koumanidou C, Malagari A, Vakaki M, Karapostolakis G, et al. Lung Ultrasound as First-Line Examination for the Diagnosis of Community-Acquired Pneumonia in Children. Pediatr Emerg Care. 2017;33(1):62-66.

39.    Caiulo VA, Gargani L, Caiulo S, Fisicaro A, Moramarco F, Latini G, et al. Lung ultrasound characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatr Pulmonol. 2013;48(3):280-287.

40.    Сафарова А.Ф. Роль прикроватного ультразвукового исследования лёгких при различных респираторных заболеваниях. Медицинский алфавит. 2021;(42):42-47.

41.    Volpicelli G. Lung sonography. J Ultrasound Med. 2013;32(1):165-171.

42.    Shumbusho JP, Duanmu Y, Kim SH, Bassett IV, Boyer EW, Ruutiainen AT, et al. Accuracy of Resident-Performed Point-of-Care Lung Ultrasound Examinations Versus Chest Radiography in Pneumothorax Follow-up After Tube Thoracostomy in Rwanda. J Ultrasound Med. 2020;39(3):499- 506

43.    Smargiassi A, Inchingolo R, Soldati G, Copetti R, Marchetti G, Zanforlin A, et al. The role of chest ultrasonography in the management of respiratory diseases: document II. Multidiscip Respir Med. 2013;8(1):55.

44.    Gargani L, Frassi F, Soldati G, Tesorio P, Gheorghiade M, Picano E. Ultrasound lung comets for the differential diagnosis of acute cardiogenic dyspnoea: a comparison with natriuretic peptides. Eur J Heart Fail. 2008;10(1):70-77.

45.    Gehmacher O, Kopf A, Scheier M, Bitschnau R, Wertgen T, Mathis G. Ist eine Pleuritis sonographisch darstellbar? [Can pleurisy be detected with ultrasound?]. Ultraschall Med. 1997;18(5):214-219.

46.    Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care. 2014;4(1):1.

47.    Bedetti G, Gargani L, Corbisiero A, Frassi F, Poggianti E, Mottola G. Evaluation of ultrasound lung comets by hand-held echocardiography. Cardiovasc Ultrasound. 2006;4:34.

48.    Vitturi N, Soattin M, Allemand E, Simoni F, Realdi G. Thoracic ultrasonography: A new method for the work-up of patients with dyspnea. J Ultrasound. 2011;14(3):147-151.

49.    Xirouchaki N, Magkanas E, Vaporidi K, Kondili E, Plataki M, Patrianakos A, et al. Lung ultrasound in critically ill patients: comparison with

50.    Reissig A, Copetti R, Mathis G, Mempel C, Schuler A, Zechner P, et al. Lung ultrasound in the diagnosis and follow-up of community-acquired pneumonia: a prospective, multicenter, diagnostic accuracy study. Chest. 2012;142(4):965-972.

51.    Murphy CV, Schramm GE, Doherty JA, Reichley RM, Gajic O, Afessa B, et al. The importance of fluid management in acute lung injury secondary to septic shock. Chest. 2009;136(1):102-109.

53.    Picano E, Frassi F, Agricola E, Gligorova S, Gargani L, Mottola G. Ultrasound lung comets: a clinically useful sign of extravascular lung water. J Am Soc Echocardiogr. 2006;19(3):356-363.

54.    Gargani L, Volpicelli G. How I do it: lung ultrasound. Cardiovasc Ultrasound. 2014;12:25.

55.    Noble VE, Murray AF, Capp R, Sylvia-Reardon MH, Steele DJR, Liteplo A. Ultrasound assessment for extravascular lung water in patients undergoing hemodialysis.

56.    Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, Gepner A, Barre O. The comet- tail artifact. An ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156(5):1640-1646.

57.    Jambrik Z, Monti S, Coppola V, Agricola E, Mottola G, Miniati M, et al. Usefulness of ultrasound lung comets as a nonradiologic sign of extravascular lung water. Am J Cardiol. 2004;93(10):1265-1270.

58.    Reissig A, Kroegel C. Transthoracic sonography of diffuse parenchymal lung disease: the role of comet tail artifacts. J Ultrasound Med. 2003;22(2):173-180. 

59.    Mongodi S, Via G, Girard M, Rouquette I, Benoit Misset, MD, Antonio Braschi, et al. Lung Ultrasound for Early Diagnosis of Ventilator- Associated Pneumonia. Chest. 2016;149(4):969-980.

60.    Лахин Р.Е., Щеголев А.В., Жирнова Е.А., Емельянов А.А., Грачёв И.Н. Характеристика ультразвуковых признаков в диагностике объема и характера поражения легких. Вестник интенсивной терапии. 2016;4:5-11.

61.    Rowan KR, Kirkpatrick AW, Liu D, Forkheim KE, Mayo JR, Nicolaou S. Traumatic pneumothorax detection with thoracic US: correlation with chest radiography and CT--initial experience. Radiology. 2002;225(1):210-214.

62.    Chavez MA, Shams N, Ellington LE, Naithani N, Gilman RH, Steinhoff MC, et al. Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis. Respir Res. 2014;15(1):50.

63.    Testa A, Soldati G, Copetti R, Giannuzzi R, Portale G, Gentiloni-Silveri N. Early recognition of the 2009 pandemic influenza A (H1N1) pneumonia by chest ultrasound. Crit Care. 2012;16(1):R30.

64.    Staub LJ, Biscaro RRM, Kaszubowski E, Maurici R. Lung Ultrasound for the Emergency Diagnosis of Pneumonia, Acute Heart Failure, and Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease/ Asthma in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. J Emerg Med. 2019;56(1):53-69.

65.    Mozzini C, Fratta Pasini AM, Garbin U, Cominacini L. Lung ultrasound in internal medicine: training and clinical practice. Crit Ultrasound J. 2016;8(1):10. 

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ

Старостин Даниил Олегович  -  ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ИВДПО ФНКЦ РР;

60%: подбор литературы, анализ и интерпретация результатов, написание рабочего варианта рукописи

Кузовлев Артём Николаевич        доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора - руководитель НИИ общей реа­ниматологии им. В.А. Неговского ФНКЦ РР

40%: концепция исследования, анализ и интерпретация результатов, редактирование рукописи Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

Теги: внебольничная пневмония
234567 Начало активности (дата): 05.10.2023 09:38:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  внебольничная пневмония, ультразвуковое исследование легких, ультразвук
12354567899