Результат успешного лечения пациентки с сочетанной травмой, включающей оскольчатый переломовывих крестца, осложненный каудопатией

В настоящее время сочетанная травма, как причина смерти, занимает центральное место во всех возрастных категориях, а для лиц моложе 50 лет она является самой распространенной

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время сочетанная травма, как причина смерти, занимает центральное место во всех возраст­ных категориях, а для лиц моложе 50 лет она являет­ся самой распространенной [1]. Распространенность травмы таза составляет 3 % от общего числа повреж­дений опорно-двигательного аппарата [2]. Продольные переломы крестца являются составной частью повреж­дений задних структур тазового кольца в 45-90 % слу­чаев и сочетаются с травмой позвоночника в 20-47 % случаев [3]. При кататравме зарегистрированы более выраженные неврологические нарушения, чем при до­рожно-транспортных происшествиях (степени А по шкале ASIA - в 30,6 и 6,0 % случаев соответственно, степени Е - в 36,8 и 64,0 %) [4]. О тяжести состояния пациентов с политравмой свидетельствуют данные анализа инвалидизации. При изолированных повреж­дениях опорно-двигательной системы инвалидизация составляет 1,9 %, при множественной травме - 10 %, при сочетанных повреждениях опорно-двигательного аппарата и внутренних органов - 32,7 % [5].

В 1988 г. Denis с соавторами создали систему клас­сификации переломов крестца, основанную на таких параметрах как направление, локализация и уровень перелома. В его классификации крестец разделен на 3 зоны. Как представлено на рисунке 1.

Рис. 1. Классификация переломов крестца по Denis. Зона 1 - на уровне крыла крестца. Зона 2 - трансфораминальный перелом. Зона 3 - на уровне крестцового канала

Переломы крестца в зоне Denis 3 часто разделя­ют на 4 типа, основываясь на работах Roy-Camille и Strange-Vognsen. Перелом 1 типа - это кифотическая деформация крестца на уровне перелома, смещение минимальное. 

Перелом 2 типа - это смещение верх­не-крестцового фрагмента кзади, флексия нижне­крестцового фрагмента кпереди. Перелом 3 типа - это переднее смещение верхне-крестцового сегмента, лордоз. 4 тип перелома возникает в результате осевой нагрузки и характеризуется разрушением тела S1 без смещения нижне-крестцового фрагмента (рис. 2) [6].

Рис. 2. Классификация переломов крестца по Roy-Camille

Большинство переломов таза, особенно крестца, можно эффективно стабилизировать, используя толь­ко подвздошно-крестцовые винты. Однако при не­стабильных переломах, особенно при вертикальном смещении, а также при вариантах крестцовых пере­ломов U-типа, которые создают нестабильность по­звоночно-тазового отдела, требуется дополнительная пояснично-тазовая фиксация. Хирургическая техника включает неврологическую декомпрессию по мере не­обходимости, мультипланарное уменьшение тазового кольца и крестца и установку стабильной фиксации. Лечение этих тяжелых травм, требующих пояснично­тазовой фиксации, является сложной задачей и требу­ет активного взаимодействия между травматологами и спинальными хирургами. Пояснично-тазовая фикса­ция является важным методом стабилизации сложных переломов таза [7, 8].

Выбор способа остеосинтеза пациентов с неста­бильными повреждениями заднего полукольца таза весьма сложен даже в современных условиях, несмо­тря на большой выбор металлоконструкций и спосо­бов хирургической коррекции. По данным литературы, ошибки при выборе метода лечения переломов заднего полукольца таза в значительной степени влияют на ха­рактер и частоту осложнений [9, 10].

Цель: демонстрация клинического случая успеш­ного лечения пациента с сочетанной травмой, вклю­чающей Н-образный переломовывих крестца методом двусторонней пояснично-тазовой фиксации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациентка Ч. доставлена бригадой скорой помощи в приемное отделение ГАУЗ ГКБ № 1 через 35 минут после падения с высоты 4-го этажа с суицидальной це­лью.

При поступлении состояние пациентки крайне тя­желое, гемодинамически нестабильное. АД 128/86, Ps - 102 уд. в мин. ЧД - 20 в мин. SpO₂ - 96 %. Ос­мотрена травматологом, хирургом, нейрохирургом, не­врологом, реаниматологом. Клинический диагноз: за­крытый оскольчатый перелом крестца на уровне S1 S2, оскольчатый переломо-вывих крестца на уровне S3, осложненный каудопатией справа. Закрытый нестабильный осложненный перелом тела L1 позвонка с компрессией спинного мозга на данном уровне в форме нижнего грубого парапареза, чувствительных наруше­ний, нарушение функции тазовых органов. Закрытый оскольчатый перелом обеих пяточных костей со сме­щением. Закрытый перелом дистального эпиметафиза левой лучевой кости со смещением. Ушибленная рана верхней трети правой голени. Макрогематурия. Трав­матический шок II. Копростаз. Нейрогенный мочевой пузырь (рис. 3). Перелом крестца в данном случае был классифицирован как H-образный, двусторонний, Denis 2-3, Roy Camille 2

На 4-е сутки после травмы выполнено симультанное вмешательство: двусторонняя пояснично-подвздошная фиксация, вправление вывиха S3, декомпрессия ко­решков конского хвоста. Транспедикулярный спонди­лодез Th12-L2 (рис. 4).

Рис. 4. Двусторонняя пояснично-подвздошная фиксация, вправление вывиха S3, декомпрессия корешков конского хвоста. Транспедикулярный спондилодез Th12-L2

Продолжена антибактериальная терапия: цефтри- аксон 1.0 в/м 2 раза в день. ОАК после операции: Hb - 82 g/l, Er - 2.57 * 10¹², Ht - 24.5 %, Ley - 9.6 * 10⁹, Tr - 200 * 10⁹, в связи с продолжающимся кровотечением по дренажам и из послеоперационной раны произве­дена гемотрансфузия эритроцитарной взвеси с удален­ным ЛТС в объеме 556 мл. Гемотрансфузия прошла без осложнений.

На 5-е сутки госпитализации. Общий анализ крови: Hb - 81 g/l, Er 2.58 * 10¹², Ht - 24.4 %, Ley - 9.3 * 10⁹, Tr - 188 * 10⁹.

На 6-е сутки госпитализации разрешено вставать на колени, начата активная реабилитация, ЛФК. Антиэри­троцитарные антитела в крови через 3 дня после транс­фузии (7-е сутки госпитализации) не обнаружены.

На 11-й день после операции (15-ый день госпита­лизации)на заднем полукольце таза отмечается гипере­мия вокруг раны, серозно-слизистое отделяемое из раны крестцовой области, повышение температуры тела до 40 °С. 

Общий анализ крови: Hb - 107 g/l, Er 3.35 * 10¹², Ht - 30.7 %, Ley - 11.7 * 10⁹, Tr - 638 * 10⁹. Во время перевязки частично сняты швы, произведена санация, кюретаж раны. В связи с подозрением на вовлечение в инфекционный процесс дурального мешка и корешков конского хвоста выполнена иммуно-серология крови: уровень комплемента по 50 % гемолизу эритроцитов - 27,24 СН 50/мл, Т-лимфоциты (CD3+) (отн. кол-во) - 80,094 %, Т-хелперы (CD3/4+) (отн. кол-во) - 50,759 %, NK-клетки (CD16/56+) (отн. кол-во) - 5.331 %. Произве­дена смена антибактериальной терапии на тигацил 100 мг однократно, затем 50 мг 2 раза в день в/в капельно. Еже­дневные перевязки, санация раны крестцовой области.

18-ый день госпитализации: пациентка самостоя­тельно передвигается на коленях, придерживаясь за подручные предметы.

В связи с сохранением серозно-слизистого отделяе­мого из раны крестцовой области, на 21-й день госпи­тализации, произведена ревизия раны: дном раны явля­ется задняя поверхность крестца, отмечаются участки некроза краев раны, участки некроза кости задней поверхности крестца, металлофиксаторы не контами- нированы. Выполнена повторная хирургическая об­работка раны, удалены некротизированные ткани, на­ложен аппарат вакуум-аспирации. В течение 12 дней отмечалась положительная динамика, рана очистилась, появились грануляции. Смена вакуум-аппарата произ­ведена 3 раза за 12 дней.

На 34-е сутки госпитализации вакуум-аппарат де­монтирован, рана ушита наглухо. Выполнен остео­синтез правой пяточной кости пластиной с угловой стабильностью, остеосинтез левой пяточной кости спицами, остеосинтез правой лучевой кости волярной накостной пластиной и винтами.

Во время перевязки, на 36-е сутки госпитализа­ции, выявили повторное расхождение краев нижнего угла раны крестцовой области, образовалась полость 2.0    * 2.0 см. ОАК: Hb - 110 g/l, Er - 3.57 * 10¹², Ht - 32.0 %, Ley - 6.7 * 10⁹, Tr - 684 * 10⁹. Швы частично распущены. В течение 16 дней проводились перевязки с тщательным кюретажем и санацией раны. Во время перевязок отмечалась положительная динамика, вся площадь раны заполнилась грануляциями.

На 51-е сутки повторно произведена хирургическая санация с закрытием раны. Швы сняты на 14-й день после закрытия раны (63-е сутки госпитализации). Па­циентка выписана на амбулаторное лечение по месту жительства.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Общий срок стационарного лечения составил 63 дня, из них первые сутки в отделении реанимации до стабилизации состояния, двое суток после операции на тазу и позвоночнике, одни сутки после операции на ко­нечностях, с целью коррекции гемодинамики и респи­раторной поддержки. Со 2-го дня после операции па­циентке разрешено вставать на колени, начата активная реабилитация, ЛФК. С 3-х месяцев после операции раз­решено ходить с полной нагрузкой, садиться. В течение всего периода стационарного лечения было отмечено отсутствие самостоятельного мочеиспускания, сниже­ние чувствительности в области промежности. 

На контрольном осмотре в 1 год: пациентка пере­двигается без дополнительной опоры, отмечается пол­ный регресс неврологической симптоматики.

Металлофиксаторы удалены на сроке 2 года после операции. Раны зажили первично. При рентгенокон­троле на сроке 2 года после операции, перед удалением фиксаторов и после удаления фиксаторов: сросшийся перелом крестца, фронтальный и сагиттальный баланс позвоночника сохранен, нет рентгенологических при­знаков артроза крестцово-подвздошных суставов и признаков проксимального и дистального переходного кифоза (рис. 5).

Рис. 5. Сросшийся перелом крестца. Рентгенография после удаления фиксаторов

ДИСКУССИЯ

Проблема выбора метода фиксации и очередности оперативных вмешательств при политравме, включа­ющей нестабильное повреждение костей таза, в на­стоящее время остается чрезвычайно актуальной и малоосвещенной. Выбор хирургической тактики при нестабильных повреждениях тазового кольца весьма сложен даже в современных условиях, несмотря на большой выбор металлоконструкций и способов хи­рургической коррекции. Учитывая тяжесть состояния больного при политравме, всегда необходимо оцени­вать риск оперативного вмешательства, так как опера­ционная травма в подобных случаях может не только ухудшить состояние пациента, но и стать причиной летального исхода [9].

Традиционно опции фиксации винтами или пласти­нами могут быть использованы при большинстве перело­мов крестца. Однако эти техники ненадежны при атипич­ной анатомии верхне-крестцового сегмента, U-образном и Н-образном переломе, компрессии нервных структур костью и при предыдущей несостоятельности фиксации. Пояснично-тазовая фиксация может потенциально ста­билизировать эти повреждения, обеспечивая надежную фиксацию и восстановление функции.

Пояснично-тазовая фиксация при травматических повреждениях тазового кольца была представлена в 1994 г. и уточнена Schildhauer с соавторами [11]. Было представлено 2 метода: пояснично-тазовая фиксация с использованием двух штанг с поперечной стяжкой и триангулярная фиксация с одной штангой с установкой дополнительного илеосакрального винта. Пояснично­тазовая фиксация - это хирургическая процедура при нестабильных повреждениях тазового кольца, которая позволяет осуществлять немедленную нагрузку. При биомеханических тестах триангулярная пояснично­тазовая фиксация обеспечивает большую первичную стабильность, чем илеосакральная фиксация, пока нет нагрузки на поврежденную область в зоне компрессии.

Но использование односторонней пояснично-тазо­вой фиксации недопустимо, т.к. это приводит к потере фронтального и сагиттального баланса позвоночника и, как следствие, к перегрузке противоположных фа­сеточных суставов и унилатерального крестцово-под­вздошного сустава, хроническим нижне-поясничным болям. Возникает необходимость проведения задне-ла­терального артродеза унилатерального крестцово-под­вздошного сустава и сочленения L5/S1 [12].

Наиболее частыми показаниями к повторным опе­рациям является инфекция (8 %) и нарушение фик­сации (6 %). Предикторы осложнений - тяжесть по­вреждений тазового кольца и внутренних органов малого таза, брюшной полости. Авторы отметили, что эти осложнения во многих случаях могут быть неиз­бежными, несмотря на соответствующие современные стратегии лечения [10, 13]. Применение активной хи­рургической тактики, ранняя активная реабилитация пациента улучшает результаты и сроки лечения, зна­чительно снижает смертность и количество осложне­ний [14]. Наибольшая частота осложнений встречается у пациентов с нестабильными повреждениями заднего комплекса и преимущественным повреждением свя­зочного комплекса [15].

Современные требования при лечении пострадав­ших с вертикально-нестабильными повреждениями таза определяют необходимость применения биоме­ханически обоснованных способов погружного остео­синтеза с возможностью декомпрессии поврежденных невральных структур. Пояснично-тазовая фиксация с возможностью одновременного доступа для деком­прессии невральных структур является наиболее опти­мальным способом лечения таких сложных поврежде­ний [16, 17]. В настоящее время существуют различные методы установки транспедикулярных винтов в задние плоскостиости подвздошных костей напрямую или через тело S2 позвонка, боковые массы крестца или тела S1/S2 по­звонков и различные комбинации этих способов. В свя­зи с тем, что данное положение винтов не гарантирует ротационную стабильность, многие авторы склоняют­ся к использованию дополнительных крестцово-под­вздошных винтов (триангулярная фиксация) [18].

ВЫВОДЫ

Пояснично-подвздошная фиксация при нестабиль­ных повреждениях крестца с позвоночно-тазовой дис­социацией способна обеспечивать стабилизацию по­врежденного сегмента, исключить крестец из осевой нагрузки. 

Данный способ фиксации позволяет надежно фиксировать пояснично-тазовый переход до сращения перелома, сохраняет крестцово-подвздошные суставы, не приводит к развитию переходной кифотической деформации, сохраняет баланс позвоночника, но требу­ет бережного обращения с мягкими тканями по ходу вмешательства. Несмотря на проблемы с заживлением раны, связанные с длительностью операции в резуль­тате недостатка клинического опыта у хирургической бригады на момент оперативного вмешательства, по­лучен хороший анатомический и функциональный ре­зультат.

Также многие авторы сходятся во мнении о высо­ком проценте инфекционных осложнений у пациентов с вертикально и ротационно нестабильными повреж­дениями. Послеоперационные инфекционные ослож­нения, по наблюдению некоторых авторов, доходят до 19 %, в то время как общая частота послеоперацион­ных осложнений достигает 40 % [8, 19].

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1.  Синенченко А.Г. Структура психических расстройств у пострадавших с сочетанной травмой в результате суицидального поведения // На­учные исследования. 2016. № 10 (11). С. 94-96.

2. Рева В.А. Травма таза: Классификация и клинические рекомендации Всемирного общества неотложной хирургии WSES // Политравма. 2018. № 1

3. Триангулярный остеосинтез переломов крестца при вертикально-нестабильных повреждениях таза / А.К. Дулаев, И.В. Кажанов, Р.А. Пре­снов, С.И. Микитюк // Политравма. 2018. № 2. С. 17-26.

4. Казакова Э.Ю., Гринь А.А. Эпидемиология и особенности сочетанных повреждений у пострадавших с переломами позвоночника в резуль­тате падения с высоты // Нейрохирургия. 2019. Т. 21, № 3. С. 21-28. 

5. Шатохин В.Д., Шуваев С.О., Баранов Ф.А. Результат успешного лечения ребенка с политравмой, включающей множественные переломы костей таза, перелом бедренной и плечевой костей // Политравма. 2014. № 4. С. 68-73.

6. Sacral fractures / M. Bydon, V. Fredrickson, R. de la Garza-Ramos, Y. Li, R.A. Lehman Jr., G.R. Trost, Z.L. Gokaslan // Neurosurg. Focus. 2014. Vol. 37, No 1. P. E12. DOI: 10.3171/2014.5.FOCUS1474.

7. Kleweno C., Bellabarba C. Lumbopelvic Fixation for Pelvic Fractures // Oper. Tech. Orthop. 2015. Vol. 25, No 4. P. 270-281. DOI: 10.1053/J. OTO.2015.09.001.

8. Ayoub M.A. Displaced spinopelvic dissociation with sacral cauda equina syndrome: outcome of surgical decompression with a preliminary management algorithm // Eur. Spine. J. 2012. Vol. 21, No 9. R 1815-1825.

9. Особенности лечения нестабильных повреждений таза у больных с политравмой (современное состояние проблемы) / П.В. Семенов, A. В. Григорьев, А.П. Ратьев, Д.И. Гордиенко, В.В. Кузин, А.В. Скороглядов // Трудный пациент. 2016. Т. 14, № 1. С. 49-54.

10.    Pavelka T., Salasek M., Weisova D. Komplikace operacniho leceni zlomenin panevrnho kruhu // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2013. Vol. 80, No 3. Р. 208-215.

11.    Josten C., Schildhauer T.A., Muhr G. Therapie instabiler Sacrumfrakturen bei Beckenringbruchen. Erstergebnisse einer fruhbelastbaren Osteosynthese // Chirurg. 1994. Vol. 65, No 11. P. 970-975.

12.    Jones C.B., Sietsema D.L., Hoffmann M.F. Can lumbopelvic fixation salvage unstable complex sacral fractures? // Clin. Orthop. Relat. Res. 2012. Vol. 470, No 8. P. 2132-2141. DOI: 10.1007/s11999-012-2273-z.

13.    Predictors of Unplanned Reoperation after Operative Treatment of Pelvic Ring Injuries / G. Ochenjele, K.R. Reid, R.C. Castillo, C.D. Schoonover, R.N. Montalvo, T.T. Manson, M.F. Sciadini, J.W. Nascone, A.R. Carlini, R.V O'Toole // J. Orthop. Trauma. 2018. Vol. 32, No 7. R e245-e250. DOI: 10.1097/BOT.0000000000001170.

14.    Результаты лечения пациентов старше 60 лет с переломами костей таза / М.Ю. Макурин, Н.А. Верещагин, А.Н. Валуев, Е.Н. Верещагина, Н.Г. Гарькавый // Вестник Ивановской медицинской академии. 2018. Т. 23, № 3. С. 22-26.

15.    Внешняя фиксация как основной и окончательный метод лечения повреждений тазового кольца при политравме / А.В. Бондаренко, И.В. Круглыхин, И.А. Плотников, М.Н. Талашкевич, А.Н. Войтенко, Г.А. Туева // Политравма. 2018. № 2. С. 41-50.

16.    Тутынин К.В., Шнякин П.Г., Шубкин В.Н. Опыт хирургического лечения вертикально-нестабильных повреждений тазового кольца мето­дом дистантной триангулярной пояснично-подвздошной фиксации // Политравма. 2017. № 4. С. 38-43.

17.    Yi C., Hak D.J. Traumatic spinopelvic dissociation or U-shaped sacral fracture: a review of the literature // Injury. 2012. Vol. 43, № 4. С. 402-408. DOI: 10.1016/j.injury.2010.12.011.

18.    Пояснично-тазовая транспедикулярная фиксация вертикально-нестабильных повреждений тазового кольца / А.К. Дулаев, И.В. Кажанов, B. А. Мануковский, А.В. Петров, С.И. Микитюк // Гений ортопедии. 2018. Т. 24, № 3. С. 282-289.

19.    Илеосакральная фиксация винтами у пострадавших с политравмой / И.В. Кажанов, В.А. Мануковский, И.М. Самохвалов, С.И. Микитюк, Я.В. Гаврищук // Травматология и ортопедия России. 2019. Т. 25, № 1. С. 80-91.

Информация об авторах:

1.  Руслан Ильгизарович Закиров

2. Ильдар Фуатович Ахтямов - доктор медицинских наук, профессор

3. Гульнара Мубараковна Файзрахманова - кандидат медицинских наук