06.09.2023

Сравнение результатов оперативного и консервативного лечения нестабильности плечевого сустава после первичного вывиха плеча у пациентов старше 45 лет

Вопросы тактики диагностики и лечения пациентов средней и старшей возрастной групп после вывиха плеча в настоящий момент остаются открытыми, и хирургическое лечение активно обсуждается лишь в случаях хронической нестабильности ПС

ВВЕДЕНИЕ

Травматическому вывиху плеча подвержены люди всех возрастов, но чаще всего страдают люди, веду­щие активный образ жизни [1, 2], поэтому встречае­мость таких вывихов продолжает увеличиваться [3]. В то же время, до 64 %, по разным исследованиям, всех вывихов плеча происходит у пациентов старше 45 лет [2, 4, 5].

Вывих плеча может сопровождаться определен­ными характерным комплексом повреждений - пере­ломом суставной впадины лопатки, импрессионным переломом головки плечевой кости (ПК), повреждени­ем капсулы, связок и хрящевой губы сустава, повреж­дением вращательной манжеты плеча (ВМП), а также переломами проксимального отдела ПК [2, 6].

Несмотря на значительное количество исследова­ний, посвященных этой теме [4, 7-10], определение повреждения, вносящего основной вклад в развитие нестабильности плечевого сустава (ПС), на сегодняш­ний момент остается затруднительным [6], что делает непростым выбор правильного алгоритма лечения и хирургической тактики ведения больных с вывихом плеча [11, 12].

Вопросы тактики диагностики и лечения пациентов средней и старшей возрастной групп с острой травмой в настоящий момент остаются открытыми, и хирурги­ческое лечение активно обсуждается лишь в случаях хронической нестабильности ПС [13], в то время как именно консервативное лечение первичного вывиха плеча в большинстве случаев приводит к рецидивам нестабильности ПС и формированию выраженного стойкого болевого синдрома при имеющемся повреж­дении ВМП [14]. Традиционный подход к лечению вы­виха плеча при помощи иммобилизации верхней конеч­ности имеет значительные недостатки - высокий риск формирования хронической нестабильности ПС, риск стрессовой жировой дегенерации брюшка мышц ВМП, дегенерации поврежденных структур плеча, длительно сохраняющийся выраженный болевой синдром у паци­ентов средней и старшей возрастных групп, длитель­ный период нетрудоспособности [4, 14, 16].

Молодые пациенты, испытывающие регулярные микротравмы плеча, молодые спортсмены бросковых видов спорта, а также спортсмены контактных видов спорта наиболее часто травмируют ВМП при высоко­энергетической травме [17]. Пациенты же средней и старшей возрастных групп, в силу происходящих де­генеративных возрастных изменений в сухожилиях ВМП, чаще повреждают её даже при низкоэнергетиче­ской бытовой травме [18]. В итоге, пропущенное по­вреждение ВМП приводит к ограничению функции ПС и обусловливает развитие хронического болевого син­дрома и рецидивирующей нестабильности ПС, поэто­му необходимо формирование алгоритма диагностики ее повреждения, а также рациональных способов хи­рургической коррекции [5, 17, 19-22].

Цель исследования: сравнить результаты консер­вативного и оперативного лечения пациентов средней и старшей возрастных групп после травматического вывиха плеча, сопровождающегося повреждением ВМП.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование построено на проспективном анали­зе результатов обследования и лечения 114 пациентов с вывихом плеча в возрасте от 18 до 89 лет (средний воз­раст, SD 51,5 ± 18,4), обратившихся в период с 2015 по 2020 г. в травматолого-ортопедические стационары г. Москвы. Все пациенты выразили свое согласие на уча­стие в исследовании и были согласны с предложенным планом лечения. Пациенты были включены в иссле­дование после вправления вывиха плеча. Критериями невключения были признаки заболевания плечевого сустава до травмы, косвенные рентгенологические признаки повреждения ВМП, высокоэнергетическая травма, трудности при вправлении вывиха плеча, пере­ломы проксимального отдела плечевой кости в момент травмы (кроме импрессионных переломов головки плечевой кости).

Для оценки характера и объема повреждений в ПС после вправления вывиха всем пациентам в тече­ние одной недели после травмы была проведена маг­нитно-резонансная томография (МРТ). Повреждение ВМП было обнаружено у 43 пациентов старше 45 лет, которые были разделены на две группы - группа кон­сервативного лечения и группа оперативного лечения. Первая группа включала в себя пострадавших, у кото­рых основным методом лечения было консервативное лечение, во вторую группу включили пациентов, кото­рым проводили оперативное вмешательство с после­дующим курсом восстановительного лечения, таким же, как в группе пациентов без оперативного лечения. 

Всем пациентам предлагали оперативное лечение; при отказе от операции пациента включали в первую группу. Исключение из первой группы и включение во вторую группу было возможно только в течение пер­вых 6 недель после вывиха. Таким образом, в группу для оперативного лечения включали пациентов без застарелых повреждений ВМП, которые отличаются большей долей неудач и осложнений при оперативном вмешательстве [21].

В группу консервативного лечения отобрано 19 па­циентов из пациентов старшей возрастной группы с подтвержденным повреждением ВМП, 9 мужчин и 10 женщин (47,4 % и 52,6 % соответственно). Средний возраст пациентов составил 63,6 ± 11,9 года (от 45 до 88 лет), 95 %-й ДИ 58,28-68,98. Консервативное лече­ние заключалось в изначальной иммобилизации верх­ней конечности в течение трёх недель с последующим восстановлением активных движений.

В группу для оперативного лечения были вклю­чены 24 пациента, 15 мужчин и 9 женщин (62,5 % и 37,5 % соответственно), их средний возраст соста­вил 59,6 ± 11,09 года (от 45 до 84 лет), 95 %-й ДИ 55,15-64,02. Оперативное вмешательство выполняли как при помощи методов оптической видеоаппаратуры (артроскопия), так и с использованием открытых ме­тодик. С учетом отсутствия разницы по исходам эндо­скопических и открытых операций [23-26] метод вме­шательства выбирался случайным образом. 15 (62,5 %) пациентов подвергли эндоскопическому вмешатель­ству, а 9 (37,5 %) пациентов - открытой операции.

При эндоскопическом методе вмешательства на пер­вом этапе выполняли диагностическую артроскопию, подробно осматривали элементы ПС и оценивали сте­пень их повреждения. При отсутствии костных дефектов, значимо влияющих на биомеханику возникновения хро­нической нестабильности ПС, выполняли субакромиаль­ную декомпрессию и визуализацию разрыва сухожилий ВМП, затем проводили рефиксацию ВМП при помощи якорных фиксаторов к анатомическому месту прикрепле­ния сухожилий. Фиксацию, в зависимости от размеров повреждения и степени ретракции сухожилий (рис. 1), проводили при помощи как однорядного (62,5 % пациен­тов), так и двухрядного шва (37,5 % больных).

При открытом характере вмешательства, после визуальной и пальпаторной идентификации повреж­дений производили фиксацию сухожилий к большо­му бугорку ПК трансоссальным швом. Использовали стандартный трансдельтовидный передне-латераль­ный доступ с кожным разрезом длиной до 5-7 см параллельно волокнам дельтовидной мышцы. После прошивания через сухожилие нити натягивали и завя­зывали в положении отведения, достаточном для обе­спечения хорошего контакта сухожилий с большим бугорком ПК.

В послеоперационном периоде пациенты проходи­ли курс реабилитационных мероприятий, идентичный курсу консервативного лечения.

Через год после вывиха плеча в группе консерва­тивного лечения и год после операции в группе опера­тивного лечения проводили клиническое обследование пациентов и их опрос при помощи специализированных функциональных шкал. Функциональное состояние ПС оценивали при помощи шкал оценки функции верх­ней конечности и ПС: UCLA (University of California Los Angeles), DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure), ASES (Shoulder assessment form American shoulder and elbow surgeons) [12, 16].

Основное внимание уделяли анализу данных, получен­ных именно при помощи опросников, потому что конечной целью работы является сравнение результатов лечения, ко­торые в большей степени ощущаются самим пациентом.

Значения шкал для оценки функционального и клинического состояния верхней конечности при не­соблюдении или при наличии тенденции к несоблюде­нию условий нормального распределения сравнивали при помощи U-критерия Манна-Уитни. При сравне­нии средних величин в нормально распределенных совокупностях количественных данных рассчитыва­ли t-критерий Стьюдента. Для оценки соответствия нормальному распределению признака использовали критерий Шапиро-Уилка. Критическая статистическая значимость принята при значениях р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Через год после эпизода вывиха плеча среди паци­ентов, которых лечили консервативно, полностью из­бивались от болевого синдрома в покое 5 (26,3 %), а 7 (36,8 %) отметили полное восстановление амплиту­ды движений в ПС. Полный объем движений в ПС и отсутствие болевого синдрома отметили 4 (21 %) по­страдавших. При клиническом осмотре у 3-х (15,8 %) пациентов все тесты свидетельствовали об отсутствии патологии со стороны ВМП. У 14 (73,7 %) обследуе­мых при клиническом осмотре и проведении мануаль­ных тестов сохранялся болевой синдром. Также в груп­пе, которую лечили консервативно, у двух пациентов за год были эпизоды рецидивирующей нестабильности ПС (табл. 1).

При анализе результатов лечения через 12 меся­цев после операции 16 (66,7 %) пациентов из группы оперативного лечения сообщили, что полностью из­бавились от болевого синдрома в покое, и 11 (45,8 %) пострадавших отметили полное восстановление ам­плитуды движений в ПС. При клиническом осмотре все тесты свидетельствовали об отсутствии патоло­гии со стороны ВМП у 11 (45,8 %) пациентов. У 6-ти (31,6 %) обследуемых сохранялся незначительный бо­левой синдром при физикальном обследовании и про­ведении мануальных тестов. Рецидивов вывиха в этой группе не зафиксировано (табл. 1).

При сравнении исследуемых групп с помощью статистических методов выявлено, что в группе паци­ентов, которых лечили консервативно, Jobe тест, «lift- of^-тест, тест Наполеона и тест наружной ротации плеча были зафиксированы значимо чаще, чем в группе пациентов, которых лечили оперативно. По остальным характеристикам значимой разницы не обнаружено.

При оценке функционального состояния ПС по шкале UCLA из группы пациентов консервативно­го лечения у 8 (42,1 %) пострадавших результат ле­чения был определен как удовлетворительный, а у 11 (57,9 %) пациентов - как неудовлетворительный. Среди больных, перенесших оперативное вмешатель­ство, у 18 75 %) - было отмечено удовлетворительное функциональное состояние верхней конечности, а у 6 (25 %) - неудовлетворительное. Средний показатель оценки функции верхней конечности по шкале UCLA в группе пациентов, которым проводили консервативное лечение, составил 24,9 ± 6,37 (95 %-й ДИ 22,03-27,76), а средний показатель в группе пациентов, которым про­водили хирургическое лечение, - 29,04 ± 3,8 (95 %-й ДИ 27,53-30,56) балла (рис. 2).

Таблица 1

Сводная таблица итогов клинического осмотра пациентов через 12 месяцев

Характеристика	Группа оперативного лечения, n = 24		Группа консервативного лечения, n = 19
	положительный результат	%	положительный результат	%
Отсутствие болевого синдрома	16	66,7	5	26,3
Полное восстановление амплитуды движений	и	45,8	7	36,8
Повторный вывих плеча	0	0	2	10,5

Наблюдаемое улучшение функциональных резуль­татов, оцененное с помощью критерия Манна-Уитни, было статистически значимым (U = 131,5, р = 0,018).

По шкале DASH в группе пациентов с изолирован­ным консервативным лечением медиану определили в 53 балла с интерквартильным размахом от 27 до 59,5. В группе пациентов, которым восстанавливали ВМП оперативно, медиана составила 23 балла с интерквар- тильным размахом от 15,75 до 32,5 (рис. 3). Наблюда­емые различия функциональных значений по шкале DASH через год от травмы или оперативного вмеша­тельства были статистически значимыми (U = 77,5, р = 0,0001).

При оценке функционального состояния пациен­тов, прошедших только консервативное лечение, по шкале ASES средний показатель составил 56,84 ± 15,7 (95 %-й ДИ 49,77-63,90), а у пациентов, которых лечи­ли оперативно, - 80,6 ± 11,87 (95 %-й ДИ 75,83-85,33) балла (рис. 4). Парное сравнение групп позволило установить статистически значимо лучшие показатели состояния ПС у пациентов после проведенного опера­тивного восстановления ВМП (р = 0,0001).

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на наличие данных литературы о поврежде­ниях ВМП при вывихах плеча, в повседневной практике до сих пор не уделяется достаточного внимания данно­му повреждению [27, 28]. Стоит отметить, что традици­онное для нашей страны лечение таких пострадавших включает иммобилизацию в течение 4-6 недель [5, 28], несмотря на то, что многочисленные публикации пока­зали, что традиционный срок иммобилизации для уже измененной дегенеративно-дистрофическими процес­сами ВМП может привести к значительному смещению сухожилий проксимально и к увеличению степени деге­нерации [5]. Более того, после прекращения иммобили­зации эти пациенты проходят неоднократные, но часто безрезультативные курсы лечебной физкультуры [28]. В итоге - за период иммобилизации и реабилитации развивается выраженная жировая дегенерация мышц, приводящая к дополнительному повреждению структур ПС за счет отсутствия центрации головки ПК [27, 28]. При отрыве сухожилий в поврежденных мышцах ВМП происходит контракция мышечных волокон, которая, в свою очередь, приводит к проксимальному смещению сухожилий. Все эти процессы приводят к дальнейшим значительным дегенеративно-дистрофическим измене­ниям сухожилий и, как следствие, значительно снижают успех оперативного лечения повреждений ВМП [19]. Во время операции возникают проблемы с фиксацией су­хожилия к анатомическому месту прикрепления, труд­ности с прошиванием сухожилия, обусловленные про­резыванием нитей, и формирование несостоятельной рубцовой ткани в месте фиксации в послеоперационном периоде. Таким образом, своевременная ранняя диагно­стика повреждения ВМП способствует определению па­тогенетически обоснованной оптимальной клинической стратегии.

Результаты настоящего исследования сопоставимы с данными мировой литературы. Так, повреждение ВМП у людей старше 45 лет зафиксировано у 64 % пациен­тов [5].

 Среди пациентов, пролеченных оперативно, полностью избавились от болевого синдрома 66,7 %, в то время как в группе консервативного лечения только 26,3 %. Эпизод рецидива нестабильности зафиксирован только среди пациентов консервативной группы, в то время как среди пациентов, которых лечили оперативно, рецидивов нестабильности ПС не обнаружено.

При попарном сравнении функционального состо­яния ПС, оцененного по шкалам UCLA, DASH, ASES через 12 месяцев с момента травмы или выполнения операции, результаты лечения пациентов хирургиче­скими методами оказались выше, чем при консерва­тивном лечении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты хирургического лечения пациентов старше 45 лет после вывиха плеча с повреждением вращательной манжеты значимо лучше, чем результа­ты консервативного лечения. Следовательно, тактика обследования и лечения данных пациентов в первую очередь должна быть нацелена на раннее выявление повреждений сухожилий ВМП и раннее хирургическое восстановление, что позволит значительно уменьшить число осложнений и улучшить исходы лечения паци­ентов с травматическим вывихом плеча.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1.  Длясин Н.Г. Современные методы лечения привычного вывиха плеча (обзор литературы) // Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. Т. 6, № 3. C. 687-692.

2.  Использование рентгенологических критериев проксимальной миграции головки плечевой кости после вывиха плеча для определения повреждения вращательной манжеты плеча / А.П. Степанченко, Г.В. Федорук, А.А. Маковский, В.Э. Дубров, Р.В. Зайцев, В.Е. Синицын // Вестник рентгенологии и радиологии. 2019. Т. 100, № 2. С. 97-103.

3. Федорук Г.В., Кругов Г.М., Тютюнов Н.Н. Вывих в плечевом суставе - отдаленные результаты // Сборник материалов Третьего конгресса российского артроскопического общества. М., 1999. С. 79-80.

4. Shoulder dislocation in patients older than 60 years of age / J.M. Rapariz., S. Martin-Martin., A. Pareja-Bezares, J. Ortega-Klein // Int. J. Shoulder Surg. 2010. Vol. 4, No 4. P. 88-92. DOI: 10.4103/0973-6042.79792.

5. Shoulder instability and related rotator cuff tears: arthroscopic findings and treatment in patients aged 40 to 60 years / G. Porcellini, P. Paladini, F. Campi, M. Paganelli // Arthroscopy. 2006. Vol. 22, No 3. P. 270-276. DOI: 10.1016/j.arthro.2005.12.015.

6. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений мягкотканных структур плечевого сустава / Е.Н. Гончаров, А.М. Акимки- на, И.А. Знаменский, С.М. Чибисов, И.В. Лисаченко, Е.А. Юматова // Фундаментальные исследования. 2012. № 7-1. C. 76-79.

7. Dumont G.D., Russell R.D., Robertson W.J. Anterior shoulder instability: a review of pathoanatomy, diagnosis and treatment // Curr. Rev. Musculoskelet. Med. 2011. Vol. 4, No 4. P. 200-207. DOI: 10.1007/s12178-011-9092-9.

8. Zarins B., McMahon M.S., Rowe C.R. Diagnosis and treatment of traumatic anterior instability of the shoulder // Clin. Orthop. Relat. Res. 1993. No 291. P. 75-84.

9. Neviaser R.J., Neviaser T.J., Neviaser J.S. Anterior dislocation of the shoulder and rotator cuff rupture // Clin. Orthop. Relat. Res. 1993. No 291. P. 103-106.

10.    Management of acute anterior shoulder dislocation / B. Dala-Ali, M. Penna, J. McConnell, I. Vanhegan, C. Cobiella // Br. J. Sports Med. 2014. Vol. 48, No 16. Р. 1209-1215. DOI: 10.1136/bjsports-2012-091300.

11.    Location of the glenoid defect in shoulders with recurrent anterior dislocation / H. Saito, E. Itoi, H. Sugaya, H. Minagawa, N. Yamamoto, Y. Tuoheti // Am. J. Sports Med. 2005. Vol. 33, No 6. P. 889-893. DOI: 10.1177/0363546504271521.

12.    Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study / J.E. Kuhn, W.R. Dunn, R. Sanders, O. An, K.M. Baumgarten, J.Y. Bishop, R.H. Brophy, J.L. Carey, B.G. Holloway, G.L. Jones, C.B. Ma, R.G. Marx, E.C. McCarty, S.K. Poddar, M.V. Smith, E.E. Spencer, A.F. Vidal, B.R. Wolf, R.W. Wright; MOON Shoulder Group // J. Shoulder Elbow Surg. 2013. Vol. 22, No 10. P. 1371-1379. 

13.    Столбиков С.А., Лебедев А.А., Козлов Е.С. Сравнительный опыт хирургического лечения пациентов с привычным вывихом плеча // Ураль­ский медицинский журнал. 2019. № 8. С. 59-61.

14.    Мироманов А.М., Мироманов М.М., Борзунов Д.Ю. Современные аспекты развития и лечения хронической нестабильности плечевого сустава (обзор литературы) // Забайкальский медицинский вестник. 2018. № 4. С. 123-132.

15.    Magnetic resonance imaging analysis of rotator cuff tear after shoulder dislocation in a patient older than 40 years / J.H. Kim, J.W. Park, S.Y. Heo, Y.M. Noh // Clin. Shoulder Elb. 2020. Vol. 23, No 3. P. 144-151. 

16.    Rotator cuff degeneration: etiology and pathogenesis / S.J. Nho, H. Yadav, M.K. Shindle, J.D. MacGillivray // Am. J. Sports Med. 2008. Vol. 36, No 5. P. 987-993. DOI: 10.1177/0363546508317344.

17.    Glenohumeral instability and rotator cuff tear / G. Porcellini, F. Caranzano, F. Campi, A. Pellegrini, P. Paladini // Sports Med. Arthrosc. Rev. 2011. Vol. 19, No 4. P. 395-400. DOI: 10.1097/JSA.0b013e31820d583b.

18.    Verletzungsmuster bei der Schulterluxation des alteren Patienten / M. Loew, M. Thomsen, M. Rickert, H.G. Simank // Unfallchirurg. 2001. Vol. 104, No 2. P. 115-118. DOI: 10.1007/s001130050700.

19.    Fatty infiltration is a prognostic marker of muscle function after rotator cuff tear / A.P.Valencia, J.K. Lai, S.R. Iyer, K.L. Mistretta, E.E. Spangenburg, D.L. Davis, R.M. Lovering, M.N. Gilotra // Am. J. Sports Med. 2018. Vol. 46, No 9. P. 2161-2169. DOI: 10.1177/0363546518769267.

20.    Proximal humeral migration in shoulders with symptomatic and asymptomatic rotator cuff tears / J.D. Keener, A.S. Wei, H.M. Kim, K. Steger-May, K. Yamaguchi // J. Bone Joint Surg. Am. 2009. Vol. 91, No 6. P. 1405-1413. DOI: 10.2106/JBJS.H.00854.

21.    Gombera M.M., Sekiya J.K. Rotator cuff tear and glenohumeral instability: a systematic review // Clin. Orthop. Relat. Res. 2014. Vol. 472, No 8. P. 2448-2456. DOI: 10.1007/s11999-013-3290-2.

22.    Dynamic glenohumeral stability provided by the rotator cuff muscles in the mid-range and end-range of motion. A study in cadavera / S.B. Lee, K.J. Kim, S.W. O'Driscoll, B.F. Morrey, K.N. An // J. Bone Joint Surg. Am. 2000. Vol. 82, No 6. P. 849-857. DOI: 10.2106/00004623-200006000-00012.

23.    Baker C.L., Liu S.H. Comparison of open and arthroscopically assisted rotator cuff repairs // Am. J. Sports Med. 1995. Vol. 23, No 1. P. 99-104. DOI: 10.1177/036354659502300117.

24.    Arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair: a comparison of clinical outcomes and patient satisfaction / T. Youm, D.H. Murray, E.N. Kubiak, A.S. Rokito, J.D. Zuckerman // J. Shoulder Elbow Surg. 2005. Vol. 14, No 5. Р. 455-459.

25.    Ide J., Maeda S., Takagi K. A comparison of arthroscopic and open rotator cuff repair // Arthroscopy. 2005. Vol. 21, No 9. Р. 1090-1098. DOI: 10.1016/j.arthro.2005.05.010.

26.    Buess E., Steuber K.U., Waibl B. Open versus arthroscopic rotator cuff repair: a comparative view of 96 cases // Arthroscopy. 2005. Vol. 21, No 5. P. 597-604. DOI: 10.1016/j.arthro.2005.01.002.

27.    Gumina S., Postacchini F. Anterior dislocation of the shoulder in elderly patients // J. Bone Joint Surg. Br. 1997. Vol. 79, No 4. P. 540-543. DOI: 10.1302/0301-620x.79b4.7497.

28.    Murthi A.M., Ramirez M.A. Shoulder dislocation in the older patient // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2012. Vol. 20, No 10. P. 615-622. DOI: 10.5435/ JAAOS-20-10-615.

Информация об авторах:

1.  Алексей Андреевич Маковский

2.  Руслан Валерьевич Зайцев - кандидат медицинских наук, доцент

3.  Вадим Эрикович Дубров - доктор медицинских наук, профессор

Теги: вывих плеча
234567 Начало активности (дата): 06.09.2023 10:57:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  вывих плеча, нестабильность плечевого сустава, повреждение вращательной манжеты плеча
12354567899