Переходные пояснично-крестцовые позвонки у детей и подростков с травмой люмбального отдела позвоночника: частота диагностики и особенности клинической симптоматики

Проблема переходных пояснично-крестцовых позвонков у детей и подростков недостаточно полно освещена в отечественной медицинской литературе

ВВЕДЕНИЕ

Боли в поясничном отделе позвоночника являются частой жалобой детей и подростков. Так, по данным многоцентрового когортного исследования, результа­ты которого были опубликованы в текущем, 2022 году, о наличии болевого синдрома пояснично-крестцо­вой локализации сообщил 21 % подростков. Такой тревожно высокий показатель был получен в ходе опроса 650851 респондента в возрасте до 18 лет, про­живающих в 33 странах мира [1]. 

Одной из причин вертеброгенного болевого синдрома являются врож­денные заболевания позвоночника, к которым относят переходные пояснично-крестовые позвонки [2]. 

Обще­популяционная частота диагностики этой аномалии позвоночника среди всех возрастных групп населения зарубежных стран находится в широком диапазоне: от 4 [3] до 36 % [4] клинических наблюдений. Какова частота выявления этого патологического состояния среди детей и подростков неизвестно [5]. Публикуе­мые в литературе сведения посвящены, в основном, описанию отдельных клинических случаев диагности­ки и лечения педиатрических пациентов с этим забо­леванием [6]. Немаловажной проблемой является и то, что в отечественной медицинской литературе опреде­ления «переходные пояснично-крестцовые позвонки» и «синдром Бертолотти» используются крайне редко, врачи о них мало осведомлены, чаще применяются тер­мины «сакрализация позвонка LV» и «люмбализация позвонка SI» без детализации этих диагнозов по типам патологии [7].

 Но даже и в этих случаях, в научных пу­бликациях сообщается лишь частота диагностики са­крализации и люмбализации наравне с другими нозо­логическими формами аномалий пояснично-крестовой локализации [8].

Цель - установить общую частоту и частоту отдель­ных типов переходных пояснично-крестовых позвонков у детей и подростков, получивших травму люмбального отдела позвоночника, изучив при этом особенности кли­нических проявлений указанной патологии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Тип проведенного исследования определен как «на­блюдательное, STROBE», направленное на получение знаний для решения конкретной практической задачи, а именно: установление частоты диагностики типов переходных пояснично-крестцовых позвонков среди травмировавших люмбальный отдел детей и подрост­ков, а также изучение особенностей клинической кар­тины этой патологии. Дизайн - открытое когортное ис­следование.

Мы располагаем опытом динамического наблюде­ния и лечения 312 детей и подростков в возрасте от 7 до 18 лет, получивших неосложненные переломы тел поясничных позвонков (291 пациент) и ушибы мягких тканей поясничного отдела позвоночника (21 постра­давший). По результатам лучевого исследования этих 312 пациентов сформировали группу из 19 (6,09 %) человек, у которых были диагностированы переходные пояснично-крестцовые позвонки. Наблюдения этих 19 пострадавших и послужили клиническим материалом для достижения поставленной в исследовании цели.

Лучевое исследование детей изучаемой группы было комплексным и заключалось в проведении об­зорной рентгенографии поясничного отдела позво­ночника и крестца в передне-задней и боковой проек­циях (n = 19), компьютерной томографии (КТ, n = 19) и магнитно-резонансной томографии (МРТ, n = 19). Средний возраст пациентов составил 13,4 ± 1,2 года. Лиц мужского пола среди них было 11 (57,89 %), лиц женского пола - 8 (42,11 %) человек. Диагностиро­ванные в ходе лучевого исследования случаи переход­ных пояснично-крестцовых позвонков распределяли по типам и подтипам в соответствии с классификацией А.Е. Castellvietal. [9].

Критерии включения: возраст пациентов до 18 лет; наличие у больных результатов лучевой диагности­ки с четким изображением на рентгенограммах и то­мограммах грудных и всех поясничных позвонков, крестца, копчика и крыльев подвздошных костей. Кри­терии исключения: возраст больных старше 18 лет, невозможность полноценно визуализировать на рент­генограммах и томограммах пациентов грудные, все поясничные позвонки, крестец, копчик и крылья под­вздошных костей.

Настоящее исследование проведено с соблюдением Хельсинской декларации Всемирной медицинской ас­социации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека в ка­честве субъекта» с изменениями от октября 2000 года (Edinburgh, Scotland).

Для статистической обработки полученных дан­ных применяли пакет программ Microsoft Excel (Microsoft Inc., USA) и Statistica 6.0 (Dell, USA). Удель­ный вес каждого из вариантов исследуемых показате­лей представлен в виде p ± m, где p - относительная величина вариантов показателя (%), m - ошибка репре­зентативности относительной величины.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При анализе результатов лучевой диагностики у 312 детей и подростков, обследованных по поводу травмы, переходные пояснично-крестцовые позвон­ки были запротоколированы у 19 (6,09 %) пострадав­ших. При этом ни в одном из клинических наблюдений не было диагностировано перелома самого каудально­го (переходного) из поясничных позвонков.

Известно, что термин «переходные пояснично­крестцовые позвонки» (в англоязычной литературе «Lumbosacral Transitional Vertebrae» (LSTV)) включа­ет в себя два состояния: сакрализацию позвонка LV и люмбализацию позвонка SI [10]. Под сакрализаци­ей понимают одно- или двухстороннее, полное или частичное сращение тел, дуг и (или) поперечных от­ростков последнего поясничного и первого крестцово­го позвонков [11]. Люмбализацией считают частичное или полное разделение крыльев (pars lateralis), тел и дуг двух верхних крестовых позвонков [12]. Оба состо­яния относят к аномалиям развития пояснично-крест­цовой локализации, при этом ведущую роль в патоге­незе патологии отводят мутации гена Hox [13].

В структуре переходных пояснично-крестовых позвонков у 19 пациентов анализируемой группы преобладали варианты сакрализации позвонка LV - 16 (84,21 %) человек. 

Случаи диагностики люмба- лизации позвонка SI были установлены у 3 (15,79 %) детей. С целью определения типов и подтипов обеих разновидностей переходных пояснично-крестовых по­звонков использовали общепринятую классификацию .E. Castellvietal. [9]. Полученные при этом результа­ты представлены в таблице 1.

Таблица 1

Частота диагностики типов и подтипов переходных пояснично-крестцовых позвонков у пациентов исследуемой группы

При анализе таблицы 1 обращают на себя внимание два факта. Первый: преобладание в общей структуре патологии пациентов с II типом заболевания (13 че­ловек), при этом характер аномалии у большинства из них соответствовал подтипу «b» (10 пострадавших). Второй: отсутствие в исследуемой группе пациентов с III и IV типами заболевания.

На рисунке 1 представлены результаты мультиспи­ральной компьютерной томографии нижнего груд­ного, поясничного отделов позвоночника и крестца с реконструкцией пациентки Т., 14 лет, получившей в результате падения с двухметровой высоты на яго­дицы компрессионный неосложненный перелом тела позвонка LI.

В ходе проведения обследования у ребенка, кро­ме перелома тела позвонка LI, был диагностирован переходный пояснично-крестцовый позвонок LV, со­ответствующий по классификации A.E. Castellvi et al. типу II, подтипу «b».

Выявление этой врожденной патологии пояснично­крестцовой локализации было неожиданным как для ре­бенка, так и для его родителей. При целенаправленном расспросе пострадавшей было установлено, что девоч­ку, до момента падения, ничего не беспокоило. Этот факт подтвердили родители, отметившие, что никогда не обращались с ребенком в медицинские учреждения по поводу болей в спине или нарушений осанки. Девоч­ка посещала уроки физкультуры в школе без ограниче­ний по физическим нагрузкам, дополнительно, 3 раза в неделю, занималась в танцевальной студии.

Интересно отметить, что ни один из 19 пациен­тов исследуемой группы до момента травмы так­же не предъявлял жалоб на боли в позвоночнике, в том числе в поясничном отделе, выраженность которых потребовала бы обращения за медицинской помощью. Семеро (36,84 %) детей отметили периодически появ­ляющееся чувство дискомфорта в межлопаточной об­ласти во время или после школьных занятий, но свя­зывали это с ношением школьного ранца или рюкзака на спине. В процессе сбора анамнеза было установле­но, что 4 (21,05 %) детей до момента получения трав­мы не могли полноценно наклониться вперед и достать пальцами кистей до пола. Трое (15,78 %) пострадав­ших после проведения медицинских профилактиче­ских осмотров в школе получали рекомендации обра­титься к ортопеду по поводу нарушений осанки.

Каких-либо внешних проявлений на коже в проек­ции пояснично-крестцового перехода, таких как роди­мое пятно, локальный гипертрихоз, телеангиэктазия и др., являющихся косвенными симптомами диспласти- ческого развития позвоночника [14], не было обнару­жено ни в одном из клинических наблюдений.

Таким образом, у 19 детей исследуемой группы до получения ими травмы отсутствовали клинические симптомы, указывающие на вероятность наличия ка­кой-либо врожденной костной патологии и требующие проведения лучевой диагностики поясничного отдела позвоночника и крестца.

ОБСУЖДЕНИЕ

Учитывая тот факт, что в литературе крайне мало публикаций о переходных пояснично-крестовых по­звонках у педиатрических пациентов, нам представля­ются важными полученные сведения не только о часто­те выявленной патологии, но и об ее структуре (табл. 1).

Так, в ходе исследования было уставлено, что в структуре типов патологии, в соответствии с класси­фикацией A.E. Castellvi et al., преобладает II тип, ха­рактеризующийся односторонним (подтип IIa) или двухсторонним (подтип IIb) псевдоартрозом между по­перечным (поперечными) отростком (отростками) над- крестцового позвонка и крыла (крыльев) крестца или подвздошной кости (костей). В общей сложности II тип патологии был диагностирован в 68,41 % клинических наблюдений, с преобладанием подтипа «Ь» - 76,92 % случаев. Более чем в два раза реже у пациентов иссле­дуемой группы был диагностирован I тип заболевания - в 31,59 % клинических наблюдений, с преобладанием подтипа «a» - 66,66 % случаев. Для I типа заболевания характерно увеличение в размерах одного (подтип «а») или обоих (подтип «b») поперечных отростков над- крестцового позвонка и их «контакт» с крылом (крылья­ми) крестца или подвздошной кости (костей). Лучевой симптоматики, характерной для III и IV типов пере­ходных пояснично-крестовых позвонков, не было диа­гностировано ни в одном из 19 анализируемых случаев патологии, что, вероятно, связано с относительно не­большим по объему клиническим материалом.

Провести сравнительный анализ структуры типов и подтипов переходных пояснично-крестовых позвонков с данными других исследователей не представлялось возможным. При изучении доступных литературных ис­точников мы не обнаружили интересующей нас инфор­мации у пациентов, не достигших 18-летнего возраста.

Опубликованные в литературе сведения отно­сительно детей и подростков посвящены описанию отдельных клинических случаев диагностики пере­ходных пояснично-крестцовых позвонков. В общей сложности в современных электронных базах меди­цинской информации нам удалось обнаружить статьи 6 иностранных авторских коллективов, описывающих клинические ситуации, потребовавшие проведения оперативного лечения, суммарно у 9 пациентов в воз­расте 13-17 лет [2, 5, 6, 17, 18, 19]. Сведения об этих клинических случаях представлены в таблице 2.

Анализ представленных в таблице 2-х ссылок на литературные источники иллюстрирует, что по­казанием к проведению оперативного лечения у всех пациентов явился не купирующийся консервативными методами болевой синдром. По мнению авторов, алги- ческий синдром был вызван переходными пояснично­крестцовыми позвонками IIa типа с сопутствующим этим состояниям импиджментом корешков LV, SI. По­добные клинические ситуации трактуются всеми со­временными исследователями как «синдром Бертолот- ти» [2, 4-6, 10]. Из 9 описанных в статьях клинических наблюдений в 7 (77,77 %) случаях объем оперативного вмешательства заключался в резекции увеличенного в размерах поперечного отростка надкрестцового по­звонка. Результатом лечения у всех больных, по дан­ным авторов, явилось купирование алгического син­дрома как минимум в течение года после операции.

Литературные сведения о клинических наблюдениях детей и подростков, оперированных по поводу вертеброгенного болевого синдрома, обусловленного LSTV

Таблица 2

В отечественной медицинской литературе большой интерес вызывает публикация В.П. Снищук с соавт., в которой приводятся опыт и результаты оперативного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника у 29 пациентов в возрасте 10-17 лет, рези­стентные к нескольким курсам консервативной терапии. Хирурги из дорсального интерламинарного доступа вы­полняли микрохирургическую дискотомию с удалением не менее 75 % объема пораженной части диска. Авторы особо подчеркивают, что предрасполагающими факто­рами манифестации клинических симптомов вертебро- генной патологии у 26 (89,65 %) из 29 оперированных пациентов выступили симптомы недифференцирован­ной дисплазии соединительной ткани и аномалии по­яснично-крестцовой локализации, преимущественно в форме сакрализации позвонка LV и люмбализации по­звонка SI. Изучение отдаленных результатов оператив­ного лечения позволило суммарно в 83 % клинических наблюдений зарегистрировать отличные и хорошие ис­ходы [20]. На основании изложенного, заинтересован­ный читатель приходит к выводу о том, что переходные пояснично-крестцовые позвонки не являлись причина­ми болевого синдрома поясничной локализации.

Казалось бы, парадоксально, но факт: во всех 19 клинических наблюдениях, проанализированных нами, патология у пациентов протекала также без бо­левого синдрома, и только необходимость проведения лучевой диагностики по поводу травм поясничного от­дела позволила диагностировать случаи сакрализации и люмбализации. Считаем, что этот факт не должен рассматриваться как атипичное течение переходных пояснично-крестцовых позвонков, так как известно, что для подобных состояний характерны отсроченные клинические проявления, манифестирующие по мере взросления пациентов и оссификации их осевого ске­лета [21]. В.С. Юлин с соавт. особо подчеркивают, что в большинстве случаев в детском и подростковом возрасте отсутствуют клинические проявления син­дрома Бертолотти, его симптоматика появляется не ра­нее 20-25-летнего возраста [22].

Известным является факт, что переломы позвонков способны приводить к формированию посттравмати­ческого остеохондроза на уровне компремированных тел и смежных с ними межпозвонковых дисков [23, 24]. Вероятность развития этого дегенеративно-дистрофи­ческого процесса после перенесенных вертеброгенных фрактур среди травмированных детей и подростков может достигать 50 % клинических наблюдений [25]. В тех случаях, если педиатрические пациенты травмы позвоночника получают на фоне аномалий развития, вероятность более раннего появления и прогресси­рования алгического синдрома после консолидации сломанных позвонков у них возрастает [26]. При этом трудности могут возникнуть с установлением перво­причины болей: являются они поеледствием перело­мов позвонков или клиническим дебютом аномалий развития? Все вышеперечисленное может затруднить выбор рациональной лечебной тактики [27].

Интересные статистические данные о взаимообус­ловленности костных аномалий развития и переломов тел позвонков приводит группа китайских ученых. По данным C.-M. Ma et al., пациенты, имеющие анома­лии развития, на 11 % чаще получают вертеброгенные фрактуры. Один из выводов, сделанных этими авто­рами, звучит так: «.... только здоровые кости обеспе­чивают стабилизацию тела и предотвращают перело­мы» [28].

Учитывая тот факт, что сакрализация позвонка LV и люмбализация позвонка SI являются следствием по­рока внутриутробного развития позвоночника плода, представляется маловероятной разработка эффектив­ных мер профилактики этих заболеваний на сегодняш­нем этапе развития медицинской науки. Предложение о «.необходимости проведения профилактического рентгенологического исследования пояснично-крест­цового отдела позвоночника в детском и юношеском возрасте» с целью диагностики синдрома Бертолот- ти, высказанное группой отечественных авторов [22], представляется спорным и невыполнимым по многим причинам.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе реализации поставленной в исследовании цели были получены сведения о частоте встречаемо­сти переходных пояснично-крестцовых позвонков и их структуре у детей и подростков, получивших травмы. Особенностью течения патологии было то, что до момента получения детьми переломов и ушибов люмбального отдела заболевание клинически не про­являлось и было установлено только в ходе проведения лучевой диагностики травмировавшихся пациентов.

Различные аспекты переходных пояснично-крест­цовых позвонков у растущих пациентов малоизучены, вследствие чего в современной медицинской литерату­ре отмечается недостаток научных публикаций, посвя­щенных педиатрическим больным. Решение проблемы требует объединения усилий специалистов различно­го профиля: травматологов-ортопедов, рентгенологов, неврологов, нейрохирургов, физиотерапевтов, реаби- литологов.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1.  Roy R, Galan S, Sanchez-Rodriguez E, Racine M, Sole E, Jensen MP, Miro J. Cross-National Trends of Chronic Back Pain in Adolescents: Results From the HBSC Study, 2001-2014. J Pain. 2022 Jan;23(1):123-130.

2.  Dhanjani S, Altaleb M, Margalit A, Puvanesarajah V, Jain A. Pediatric Back Pain Associated with Bertolotti Syndrome: A Report of 3 Cases with Varying Treatment Strategies. JBJS Case Connect. 2021 Nov 17;11(4). doi: 10.2106/JBJS.CC.21.00068

3.  Johnson ZD, Aoun SG, Ban VS, El Ahmadieh TY, Kafka B, Wolfe C, Adogwa O, Bagley CA, Tamimi MA. Bertolotti syndrome with articulated L5 transverse process causing intractable back pain: surgical video showcasing a minimally invasive approach for disconnection: 2-dimensional operative video. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2021 Feb 16;20(3):E219-E220. doi: 10.1093/ons/opaa343

4. Crane J, Cragon R, O'Neill J, Berger AA, Kassem H, Sherman WF, Paladini A, Varrassi G, Odisho AS, Miriyala S, Kaye AD. A comprehensive update of the treatment and management of Bertolotti's syndrome: a best practices review. Orthop Rev (Pavia). 2021 Jun 22;13(2):24980. doi: 10.52965/001c.24980

5.  Louie CE, Hong J, Bauer DF. Surgical management of Bertolotti's syndrome in two adolescents and literature review. Surg Neurol Int. 2019 Jul 5;10:135. doi: 10.25259/SNI-305-2019

6.  Reasoner JJ, Regier BA, Beckendorf R, McAllister RK. Update on the risks of electronic cigarettes-vaping. Ochsner J. 2020 Spring;20(1):2-4. doi: 10.31486/toj.20.0012

7.  Бородулина И.В., Арестов С.О., Мухина А.А. Персонифицированный подход к послеоперационной реабилитации пациентов с дегенера­тивным поражением позвоночника. Нервные болезни. 2021;(2):14-19. doi: 10.24412/2226-0757-2021-12321

8.  Цурко В.В., Самохина Е.О., Малышева Р.В. Миофасциальный болевой синдром: факторы риска, диагностика и локальная терапия. Меди­цинский совет. 2020;(11):45-52. doi: 10.21518/2079-701X-2020-11-45-52

9.  Castellvi AE, Goldstein LA, Chan DP. Lumbosacral transitional vertebrae and their relationship with lumbar extradural defects. Spine (Phila Pa 1976). 1984 Jul-Aug;9(5):493-495. doi: 10.1097/00007632-198407000-00014

10.    Konin GP, Walz DM. Lumbosacral transitional vertebrae: classification, imaging findings, and clinical relevance. AJNR Am J Neuroradiol. 2010 Nov;31(10):1778-1786. doi: 10.3174/ajnr.A2036

11.    Bhasin R., Hamid S., Raina S. Sacralization of lumbar vertebrae - its anatomical, embryological and clinical perspective. Global Journal for Research Analysis. 2018:7(9):28-30.

12.    Кабак С.Л., Заточная В.В., Жижко-Михасевич Н.О. Врожденные аномалии пояснично-крестцового отдела позвоночника. Известия Нацио­нальной академии наук Беларуси. Серия медицинских наук. 2020;17(4):401-408.

13.    Carapuo M, Novoa A, Bobola N, Mallo M. Hox genes specify vertebral types in the presomitic mesoderm. Genes Dev. 2005 Sep 15;19(18):2116- 2121. doi: 10.1101/gad.338705

14.    Sung HJ, Lee HS. Dorsal midline cutaneous stigmata associated with occult spinal dysraphism in pediatric patients. Korean J Pediatr. 2019 Jan;62(2):68-74. doi: 10.3345/kjp.2018.06744

15.    Zhang B, Wang L, Wang H, Guo Q, Lu X, Chen D. Lumbosacral Transitional Vertebra: Possible Role in the Pathogenesis of Adolescent Lumbar Disc Herniation. World Neurosurg. 2017 Nov;107:983-989. doi: 10.1016/j.wneu.2017.07.095

16.    U^ar D, U^ar BY, Co§ar Y, Emrem K, Gumu^suyu G, Mutlu S, Mutlu B, Ca^an MA, Mertsoy Y, Gumu§ H. Retrospective cohort study of the prevalence of lumbosacral transitional vertebra in a wide and well-represented population. Arthritis. 2013;2013:461425. doi: 10.1155/2013/461425

17.    Cuenca C, Bataille J, Ghouilem M, Ballouhey Q, Fourcade L, Marcheix PS. Bertolotti's syndrome in children: From low-back pain to surgery. A case report. Neurochirurgie. 2019 Dec;65(6):421-424. doi: 10.1016/j.neuchi.2019.06.004

18.    Babu H, Lagman C, Kim TT, Grode M, Johnson JP, Drazin D. Intraoperative navigation-guided resection of anomalous transverse processes in patients with Bertolotti's syndrome. Surg Neurol Int. 2017 Sep 26;8:236.

19.    Brault JS, Smith J, Currier BL. Partial lumbosacral transitional vertebra resection for contralateral facetogenic pain. Spine (Phila Pa 1976). 2001 Jan 15;26(2):226-229. doi: 10.1097/00007632-200101150-00020

20.    Снищук В.П., Мушкин А.Ю. Дегенеративные поражения позвоночника у детей, осложненные корешковым синдромом: эпидемиологи­ческий и клинический анализы 17-летней региональной когорты. Хирургия позвоночника. 2019;16(1):38-47. doi: 10.14531/ss2019.1.38-47

21.    Passias PG, Poorman GW, Jalai CM, Diebo BG, Vira S, Horn SR, Baker JF, Shenoy K, Hasan S, Buza J, Bronson W, Paul JC, Kaye I, Foster NA, Cassilly RT, Oren JH, Moskovich R, Line B, Oh C, Bess S, LaFage V, Errico TJ. Incidence of Congenital Spinal Abnormalities Among Pediatric Patients and Their Association With Scoliosis and Systemic Anomalies. J Pediatr Orthop. 2019 Sep;39(8):e608-e613. doi: 10.1097/ BPO.0000000000001066

22.    Юлин В.С., Шпагин М.В., Колесников М.В. Синдром Бертолотти. Трудный пациент. 2020;18(3):13-16. doi: 10.24411/2074-1995-2020-10012

23.    Цивьян Я.Л., Рамих Э.А., Михайловский М.В. Репаративная регенерация сломанного позвонка. Новосибирск: Наука, 1985. 183 с.

24.    Рамих Э.А. Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника. Хирургия позвоночника. 2008;(2):94-114.

25.    Распопова Е.А., Метальников А.И. Неврологические осложнения и статические нарушения при повреждениях позвоночника у детей. Травматология и ортопедия России. 2007;45(3):42-44.

26.    Schrodel M, Hertlein H. Halswirbelsaulenverletzungen im Kindes- und Jugendalter [Spinal injuries in children and adolescents]. Unfallchirurg. 2013 Dec;116(12):1054, 1056-1061. (in German) doi: 10.1007/s00113-013-2459-1

27.    Liebrand B, Brakel K, Boon A, van der Weegen W, Wal SV, Vissers KC. Diagnostic treatment-level discrepancies in patients with lumbosacral radicular pain and lumbar spine anomalies. Reg Anesth Pain Med. 2022 Mar;47(3):177-182. doi: 10.1136/rapm-2021-103174

28.    Ma CM, Lin LH, Chang HY, Chou PC, Liao PC, Chen HY, Man KM, Chiang JH, Chang YJ, Tsai MY, Chen WC, Chen YH. Association of congenital anomalies with fracture of spine, trunk, and upper and lower limbs among young people: A population-based matched cohort study in Taiwan. Medicine (Baltimore). 2017 Sep;96(36):e7980. doi: 10.1097/MD.0000000000007980

Информация об авторах:

1.      Евгений Геннадьевич Скрябин - доктор медицинских наук, профессор

2.      Анастасия Сергеевна Назарова

3.      Павел Борисович Зотов - доктор медицинских наук, профессор

4. Кирилл Степанович Денисов

5. Михаил Александрович Аксельров - доктор медицинских наук