25.11.2022

Курс медицинской рентгенологии. Рентгенотерапия.Часть 3. Глава 14.5

Необходимой предпосылкой лечения является опрос и клиническое исследование больного, направленное к установлению точного диагноза и решению вопроса о показаниях к применению рентгеновых лучей.

ОСНОВЫ МЕТОДИКИ И ТЕХНИКИ РЕНТГЕНОТЕРАПИИ

Проводить лечение рентгеновыми лучами может только врач, вооруженный достаточным опытом и знаниями, имеющий в своем распоражении оборудованный надлежащей аппаратурой, инструментарием и приборами, а также средствами защиты рентгеновский кабинет.

Необходимой предпосылкой лечения является опрос и клиническое исследование больного, направленное к установлению точного диагноза и решению вопроса о показаниях к применению рентгеновых лучей. Как и всякая активная терапия, лечение больных лучами Рентгена, как правило, должно проводиться по определенному, заранее разработанному плану. При составлении его целесообразно исходить из схемы, в которую вносятся коррективы индивидуальным состоянием больного и особенностями течения заболевания.

В план лечения входят 1) выбор лечебной дозы, распределение ее во времени, а также пространственное распределение дозы; 2) выбор технических условий освещения (качества излучения, расстояния от фокуса трубки до кожи, размера полей) и 3) установление сопутствующего лечения, которое должно быть при необходимости применено до, во время или после рентгенотерапии.

Выбор лечебной дозы и распределение ее во времени производится на основании врачебных соображений.

Величина лечебной дозы в каждом отдельном случае различна в зависимости от того, производится ли местное или общее освещение.

Местное освещение патологического очага является основным методом рентгенотерапии. При выборе величины лечебной дозы в основном руководствуются рентгеночувствительностью данной патологической ткани, стадиеи заболевания и особенностями его течения у данного больного и локализацией процесса.

Рентгеночувствительность патологической ткани в значительной мере определяет величину лечебной дозы. Чем чувствительнее патологическая ткань к рентгеновым лучам, тем меньше должна быть величина лечебной дозы и, наоборот, с уменьшением ее рентгено-чувствительности величина лечебной дозы возрастает.

Различные патологические процессы, как уже было отмечено, обладают неодинаковой чувствительностью к лучам (табл. 16, стр. 690), поэтому величина лечебной дозы при рентгенотерапии различных заболеваний колеблется в значительных пределах. Максимальная величина лечебной дозы определяется толерантностью кожи к рентгеновым лучам. Как правило, лечебная доза должна быть ниже дозы, предельно допустимой для кожи. Как уже известно, при однократном применении жестких рентгеновых лучей, минутная мощность которых лежит в пределах 20—50 г/мин., предельно допустимая для кожи доза составляет 800г. Однако при освещении, проводимом с уменьшенной мощностью дозы (протяженное освещение) или дроблением общей лечебной дозы на отдельные фракции (фракционное освещение), толерантность кожи, благодаря влиянию фактора времени, резко возрастает (рис. 480). Поэтому при этих формах освещения кожа без вреда переносит значительно большие лечебные дозы, чем 800 г. Так, при лечении опухолей один и тот же участок здоровой кожи может быть нагружен в течение 3—4 недель лечебной дозой в З  1/2,—4 тысячи г без того, чтобы вызвать ее повреждение.

Клиническое течение заболевания также оказывает влияние на величину лечебной дозы. Обычно величина ее тем меньше, чем острее процесс, чем более он распространен. В некоторых случаях острое течение заболевания (например острая экзема) служит относительным противопоказанием к рентгенотерапии.

Локализация процесса оказывает влияние на величину лечебной дозы, главным образом в тех случаях, в которых благодаря положению очага непосредственно в сферу действия пучка рентгеновых лучей попадают жизненно важные органы (например глаз, трахея, яички, сердце и т. д.). В подобных случаях пользуются специальной техникой освещения или, по мере возможности, уменьшают величину лечебной дозы. В тех же случаях, в которых терапевтический эффект освещения покупается дорогой ценой рентгеновского повреждения (например яичников при лечении маточных кровотечений у молодых женщин), следует вовсе отказаться от рентгенотерапии, если к этому нет жизненно важных показаний.

Известную роль при выборе дозы играют также различия в чувствительности отдельных участков кожи, возраст больного,, а также общее состояние организма.

Опыт показывает, что при определенных патологических процессах схематично может быть установлена некоторая средняя лечебная доза, из которой можно исходить при составлении плана лечения. Естественно, что величина этой дозы в каждом конкретном случае индивидуализируется и поэтому колеблется в значительных пределах. При всех колебаниях в абсолютной величине лечебной дозы можно считать, что самые массивные дозы применяются при злокачественных опухолях. За небольшими исключениями эти дозы лежат в пределах толерантности кожи. Несколько меньше величина лечебной дозы, применяемой при доброкачественных опухолях, например ангиомах. Еще меньше лечебные дозы при лейкемии. Основной целью при лечении этих заболеваний является уничтожение патологических клеток. В тех случаях, в которых задачи рентгенотерапии сводятся к разрешению острого или хронического воспалительного процесса или к десенсибилизирующему местному (например при экземе) или общему действию (при бронхиальной астме), величина лечебной дозы еще меньше.

И, наконец, в тех случаях, когда в терапевтическом эффекте освещения помимо местного играет существенную роль общее действие рентгеновых лучей, как, например, при туберкулезе, актиномикозе, применяют средние дозы.

Общее освещение или освещение больших участков тела применяется главным образ.ом при некоторых заболеваниях крови и при кожных болезнях. Величина разовой лечебной дозы при этом не превышает 15 г. Ее величина определяется общей реакцией организма на освещение. Общая реакция зависит не только от величины объемной дозы, но и от рентгеночувствптельности органов, лежащих в конусе лучей, и соответственно этому лечебная доза уменьшается. Так, при освещении брюшной полости разовая доза обычно меньше, чем при освещении грудной клетки или конечностей.

Распределение дозы во времени в основном зависит от характера патологического процесса и состояния окружающих тканей. В одних случаях для получения терапевтического эффекта, например эпиляции волос, достаточно однократного кратковременного освещения. В других случаях, например при экземе, успех лечения достигается несколькими (3—4) повторными освещениями, применяемыми с интервалами. Наконец, в ряде случаев, например при опухолях, наиболее благоприятные результаты получаются при многократном долговременном освещении. Успех лечения при этом наступает вследствие постепенного кумулирования патологическими клетками лечебной дозы, которая применяется в виде отдельных фракций на протяжении недель.

Однократное освещение определенной дозой рентгеновых лучей называется сеансом рентгенотерапии. Ряд сеансов, применяемых с темп или иными интервалами, составляет серн ю рентгенотерапии. При некоторых заболеваниях, например при злокачественных опухолях, повторно применяют с определенными интервалами несколько серий лечения. В этих случаях говорят о курсе рентгенотерапии.

Для предупреждения рентгеновских повреждений окружающих патологический очаг тканей (особенно кожи), которые могут возникать вследствие кумуляции дробных доз рентгеновых лучей, чрезвычайно важным является длительность интервалов между отдельными сеансами и сериями. Она зависит от величины разовой и общей лечебной дозы, быстроты восстановления освещенной ткани от лучевого повреждения и общего количества примененных сеансов и серий.

Как правило, интервалы между сеансами и сериями рентгенотерапии должны быть тем длительнее, чем выше величина лечебной дозы, чем медленнее происходит восстановление клеток и чем больше количество ранее проведенных сеансов. Так, при интенсивном воздействии рентгеновых лучей на клетки поверхностных слоев кожи, которые быстро восстанавливаются после освещения, длительность интервалов исчисляется неделями. При нагрузке глубоких слоев кожи до пределов толерантности интервалы между сеансами продолжаются месяцами, так как регенеративная способность соединительнотканного остова кожи выражена незначительно.

С каждой последующей серией рентгенотерапии опасность рентгеновского повреждения возрастает, так как при повторном освещении поврежденные клетки значительно медленнее и менее совершенно восстанавливаются от лучевого воздействия. Поэтому интервалы между последующими сериями освещения должны быть тем длиннее, чем большее количество серий рентгенотерапии им предшествовало. Как правило, каждая последующая серия освещений должна применяться лишь при наличии безусловных показаний к лечению.

  Пространственное распределение лечебной дозы в освещенных тканях достигается выбором количества и местоположения полей освещения, а также установлением направления пучка лучен (центрального луча). В одних случаях для подведения дозы на локализованный патологический очаг (например фурункул лица) достаточно однопольного освещен п я, В других случаях, как, например, при распространенных дерматозах, пользуются освещением из нескольких полей, так называемым многопольным освещением. Особенно часто многопольное освещение применяют при лечении заболеваний внутренних органов, так как ограниченная выносливость кожи не допускает подведения с одного поля значительных доз на патологический очаг, который нередко расположен на большой глубине. В этих случаях многопольное освещение применяется в форме так называемого перекрестного освещения. Оно состоит в концентрации подводимой с разных сторон дозы в области патологического очага. Так, например, при освещении опухоли матки область малого таза разделяется на ряд полей, расположенных спереди и сзади (рис. 495). При этом трубка устанавливается так, чтобы центральный луч был направлен на опухоль. При правильной установке трубки пучки лучей, идущие из различных полей, должны перекрещиваться исключительно в области пораженного очага (рис. 496). Метод перекрестного освещения, наряду с топографической концентрацией дозы в области патологического очага, обеспечивает, таким образом, максимальное щажение кожи.


Для облегчения выбора числа и расположения полей на коже больного, а также для правильного направления пучка лучей в настоящее время пользуются особым прибором — полеизбирателем (Гольфельдер). Основными частями этого прибора являются многочисленные прозрачные шаблоны, окрашенные в различные тона коричненого цвета, интенсивность окраски которых служит мерой процентной дозы на глубине, а также атлас схем продольного и поперечного разрезов тела. 





Практическое применение шаблонов при выборе пространственного распределения дозы показано на рис. 497. На схематический разрез тела, соответствующий пораженной области, наносятся контуры патологического очага. Его положение предварительно определяется на основании клинических данных и непосредственного измерения при помощи циркуля. Затем на эту схему накладывается 3—4 шаблона с таким расчетом, чтобы каждый из них перекрещивался с другими в области патологического очага. Действующая на очаг доза соответствзгет сумме доз, определяемых  каждым шаблоном. Положение шаблонов, обеспечивающих надлежащую очаговую дозу, указывает на число и положение полей на поверхности тела и направление пучка лучей.


Недостатком перекрестного освещения является то, что одновременно с патологическим очагом интенсивному освещению подвергаются также близлежащие ткани и органы. Это приобретает особое значение в тех случаях, когда в конусе лучей лежат жизненно важные органы, например сердце при освещении рака грудной железы. Поэтому в этих случаях пользуются тангенциальным освещением.

Выбор технических условий освещения (качества излучения, расстояния от кожи до фокуса трубки, размера :полей) преследует цель обеспечить наилучшее подведение установленной лечебной дозы к патологическому очагу при условии максимального щажения окружающих его здоровых тканей.

  Выбор качества излучения представляет собой исключительно физико-техническую . задачу, так как рентгеновы лучи, применяемые в терапии, независимо от длины их волны обладают одинаковым биологическим действием (стр. 687). Поэтому в настоящее время в рентгенотерапии пользуются такими излучениями, которые в соответствии с целями освещения обеспечивают наиболее выгодные условия пространственного распределения дозы. При выборе качества излучения руководствуются главным образом глубиной залегания патологического очага пли подлежащего освещению органа. Основным правилом при этом является то, что лучи должны быть тем жестче, чем глубже расположен очаг (рис. 498).

В соответствии с этим при лечении поверхностно расположенных заболеваний, например грибковых поражений волос и кожных заболеваний, применяют мягкие и средней жесткости рентгеновы лучи—1IWS Си : 0,05— 0,3 или, что то же, HWSA1 : 1,5—7,0 (80— 120 kV, фильтр 0,5 мм А1 — 3 мм А1). Для этой цели в некоторых случаях также пользуются еще более мягкими лучами, так называемыми пограничными лучами Букки. Более жесткое пзлучение HWS Си :
0,3—0,4 (120—140 kV, фильтр 3—4 мм А1) применяется при лечении заболеваний, расположенных под кожей (например туберкулез лимфатических узлов). Еще более жесткое излучение порядка HWS Си : 0,65—1,7 (160—220 kV, фильтр 0,5—2 мм Си) применяют при лечении заболеваний внутренних органов.

Кожно-фокусное расстояние и величина полей освещения определяются размерами и положением патологического очага.

При лечении поверхностно расположенных заболеваний, например дерматозов, равномерное освещение получается в том случае, если кожно-фокусное расстояние вдвое больше, чем диаметр освещаемого поля. Обычно при рентгенотерапии заболеваний кожи освещение производится на расстоянии 22—24 см от фокуса трубки при величине поля, не превышающей 10—12 см. При большой величине области, подлежащей освещению, это поле делится на несколько более мелких полей.

При лечении заболеваний внутренних органов, с целью улучшения соотношений между дозой на поверхности кожи и в глубине, освещение производится с больших кожно-фокусных расстояний (30—40—50 см) большими полями (300—400 см2).

В плане лечения уделяется также место сопутствующим мероприятиям медикаментозного, лучевого, хирургического и иного характера. Эти мероприятия в зависимости от случая могут сами по себе не давать терапевтического эффекта, но, будучи применяемы до, во время или после рентгенотерапии, способствуют ее проведению и в конечном счете улучшают результаты лечения.

Так, например, для успеха лучевого лечения опухолей огромное значение имеет предварительное укрепление общего состояния больных, своевременное оперативное удаление некротических и гнойно расплавленных раковых масс, продукты всасывания которых отравляют организм, и тому подобные мероприятия. Устранение воспалительных изменении па коже волосистой части головы при грибковых заболеваниях является необходимой предпосылкой к рентгеновской эпиляции. Одновременное применение рентгеновых лучей с другими факторами нередко значительно ускоряет и улучшает общие результаты лечения. ^Так, например комбинированное лечение язвы желудка рентгеновыми лучами и соответствующей диетой дает быстрые, более стойкие и лучшие результаты, нежели каждый из этих методов, примененный порознь. Рентгенотерапия в комбинации с кровопусканием или кормлением больных селезенкой ускоряет наступление терапевтического эффекта при лечении эрптремий. Весьма благоприятны также результаты комбинированного лечения лучами Рентгена и диатермией свежих случаев спинномозгового паралича. Последующее лечение, например, у лейкемпков направлено к удлинению сроков ремиссии, наступающей после рентгенотерапии, путем применения медикаментозного и общеукрепляющего лечения. Медикаментозное лечение, проводимое после рентгеновской эпиляции волос, пораженных грибками (например прп парше), а также последующая профилактика и контроль являются необходимыми условиями для предупреждения рецидивов заболевания.


Теги: рентгенотерапия
234567 Начало активности (дата): 25.11.2022 18:36:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  рентгенотерапия, клиническое исследование, патология очага, лучевая доза
12354567899