23.08.2022

Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения (часть 25)

Обычно термин «милиарный», или «просо­видный», использовался при остро протекающей форме гемато­генно-диссеминированного туберкулеза, когда на рентгенограм­мах определялись однотипные образования диаметром 1—3 мм, напоминающие равномерно рассыпанное по поверхности просо

5. МИЛИЛРНЛЯ ДИССЕМИНАЦИЯ

5.1.         ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

В настоящем разделе рассматривается рентгенодиагностика и дифференциальная диагностика поражений легких, сопровож­дающихся своеобразной картиной в виде так называемой мили­арной диссеминации.

Обычно термин «милиарный», или «просо­видный», использовался при остро протекающей форме гемато­генно-диссеминированного туберкулеза, когда на рентгенограм­мах определялись однотипные образования диаметром 1—3 мм, напоминающие равномерно рассыпанное по поверхности просо.

Диссеминация носила двусторонний, тотальный и равномерный характер. В настоящее время к милиарной диссеминации относят также состояния, когда размеры отдельных образований не превышают 3 мм.

В норме могут наблюдаться единичные мелкие просовидные затемнения на фоне легочных полей. Их анатомическим субст­ратом является пересечение продольных теней сосудов или про­екция поперечного сечения последних.

Определение подобных затемнений на неизмененном легочном фоне, их незначительное количество и соответствие ходу и направлению сосудов позво­ляют отличить их от истинной милиарной диссеминации, при ко­торой наблюдается густое обсеменение легочных полей, частично или полностью перекрывающее легочный рисунок.

Диагностика и дифференциальная диагностика этих пораже­ний представляют известные трудности.

Наиболее часто в виде милиарной диссеминации могут проявляться туберкулез, саркоидоз, карциноматоз, некоторые пневмокониозы, гемосидероз, брон­хиоло-альвеолярный рак, гистиоцитоз X, микролитиаз, протеиноз, олеогранулематоз и некоторые другие более редкие поражения.

5.2.         МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью уточнения природы, степени и распространения милиар­ных затемнений используются следующие рентгенологические методики:

1.                  Рентгеноскопия.

2.                  Рентгенография (в том числе «жесткими» лучами).

3.                  Томография.

4.                  Трансторакальная пункция.

5.3.         МИЛИАРНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Милиарная форма туберкулеза как таковая не выделяется. Она как бы входит в общую рубрику диссеминированного туберкуле­за.

Однако в практической работе именно при милиарном туберкулезе возникают наибольшие трудности в своевременном выяв­лении заболевания и его дифференциальной диагностике. К. В. Помельцов (1965), описывая рентгенологическую картину туберкулеза, различает свежие, т. е. милиарные однотипные, диссеминации и хронические «неравнобугорковые», когда элементы различны по величине и густоте высыпаний в разных отделах легких.

По данным патологоанатомических исследований, при мили­арном туберкулезе в легких и других органах образуются мелкие бугорковые высыпания диаметром от 1—2 до 5 мм.

Морфологи­чески это участки продуктивного туберкулезного воспаления с некрозом в центре. Распространению процесса по органам пред­шествует бациллемия.

 Источником распространения микобакте­рий обычно являются внутригрудные лимфатические узлы при первичном их поражении или при реактивации процесса после ранее перенесенного туберкулезного бронхаденита. Из лимфати­ческих узлов микобактерип попадают в лимфатические сосуды, а затем в кровеносное русло и внутренние органы.

Клиническая картина при милиарном туберкулезе может быть выраженной и разнообразной или стертой. Большинство авторов указывают на запоздалую диагностику данной формы туберкулеза из-за редкости ее, неспецифичности клинических проявлений и влияния сопутствующей, особенно возрастной, па­тологии [Малицкий А. Г., Харчева К. А., 1975; Нага Н. et al., 1984]. Нередко в течение 2—4 мес заболевание расценивается как осложнение гриппа, ревматизм, менингит, системное пора­жение, лейкемоидная реакция и т. п.

Следует отметить, что, как и в прежние годы, при этой форме туберкулеза в основном сохра­няются те же клинические маски милиарного туберкулеза в виде тифоидного заболевания, менингита, легочного заболевания, ко­торые проявляются при развернутой картине болезни. При всех вариантах наиболее постоянным симптомом болезни служит ли­хорадочное состояние. Повышение температуры тела до феб­рильных цифр, слабость, утомляемость, потливость могут быть первыми существенными симптомами болезни. В периферической крови отмечаются значительное увеличение СОЭ, лейкоцитоз.

Диагностические трудности сохраняются до тех пор, пока на рентгенограмме легких не будет выявлена диссеминация. Опыт показывает, что от начала заболевания, т. е. с момента обнару­жения первых клинических признаков болезни, до развития рент­генологической картины просовидной или напоминающей ее диссеминации проходит 4 — 8 нед.

 Если рентгенограмма или флюоро­грамма выполнены в начале заболевания, когда изменений еще не было, а впоследствии рентгенография не повторялась, то нельзя исключить возможность туберкулеза. Иначе говоря, при неясном лихорадочном заболевании рентгенографию следует повторять через 10—15 дней в течение 8 — 10 нед от начала бо­лезни.

Только в этом случае по истечении 10-недельного срока можно исключить милиарную форму туберкулеза. Следует отметить, что при рентгеноскопии милиарная диссеминация не выяв­ляется, поэтому исследование за экраном не может заменить рентгенографию.

Милиарный туберкулез чаще наблюдается у лиц молодого или преклонного возраста. Нередко могут ему сопутствовать дру­гие заболевания или предшествовать беременность и роды.

Рентгенологическая картина при типичной милиарной диссе- минации характеризуется двусторонним, равномерным, зеркаль­ным поражением обоих легких. Диаметр отдельных элементов диссеминации 1—3 мм. Легочный рисунок среднего и мелкого калибра не дифференцируется. Прозрачность легочных полей значительно снижена (рис. 5.1).

Следует также обратить внима­ние на то, что довольно часто в отличие от других форм диссеми­нированного туберкулеза при милиарном наиболее густая диссе- минация отмечается не в верхних, а в нижнесредних отделах легких. Однако на рентгенограммах в боковой проекции или на томограммах диссеминация носит равномерный характер. Это под­тверждает мнение, о том, что густота диссеминации в нижних от­делах обусловлена лишь большей толщиной легочной ткани и не является истинной картиной.

Примерно в половине случаев милиарного туберкулеза диссеминация проявляется более массивным поражением, образовани­ем более крупных узелковых теней. На томограммах удается выявить более густое расположение элементов диссеминации в верхушечно-задаих сегментах легких или тонкостенные «штам­пованные» каверны (рис. 5.2).

В таких случаях важное диагно­стическое значение имеет томографическое исследование. Неха­рактерная картина проявляется двусторонним неравномерным понижением прозрачности легочных полей и асимметричным уси­лением легочного рисунка. На этом фоне могут определяться отдельные мелкоузелковые и очаговые тени. Нередко малохарак­терные изменения сочетаются с менингитом, что еще более за­трудняет рентгенологическое исследование. Однако такое соче­тание легочных изменений и менингита должно натолкнуть на мысль о туберкулезе.

Таким образом, в разных фазах милиарного туберкулеза рентгенологическая картина может быть различной. В течение 8 нед от начала болезни рентгенологические изменения могут не выявляться.

В дальнейшем определяется характерная карти­на:

 1) двусторонняя равномерная милиарная диссеминация;

2) милиароподобная диссеминация с тонкостенными кавернами или группировкой элементов в верхнезадних сегментах. Нехарак­терная картина выражается в понижении прозрачности легочных полей и неравномерном усилении легочного рисунка с неотчетли­выми очаговоподобными образованиями (рис. 5.3).

При всех ва­риантах рентгенологической картины заболевание сопровождает­ся повышением температуры тела, симптомами общей интокси­кации и изменением гемограммы.

Определенное значение в клинической диагностике имеют исследование глазного дна (бугорковые высыпания по ходу сосу­дов), анализ мочи на микобактерии туберкулеза (поражение по­чек) и бронхоскопия. Бронхологическое исследование способст­вует выявлению туберкулеза бронхов и лимфобронхяальных фистул, особенно если диссеминация возникла вследствие пер­вичного бронхоаденита, что может наблюдаться в детском или молодом возрасте.

Следовательно, диагноз диссеминированного милиарного ту­беркулеза устанавливается на основании клинико-рентгенологи­ческой картины (сочетание диссеминации, длительного лихора­дочного состояния и симптомов общей интоксикации). В неясных случаях, особенно при лихорадочном состоянии или выраженных симптомах интоксикации, следует использовать тест терапии ex juvantibus противотуберкулезными препаратами. Улучшение общего состояния больных при туберкулезе наблюдается через 2—3 нед, а рентгенологическая динамика регрессии диссемина­ции определяется через 1,5—2 мес. Полная нормализация легоч­ного рисунка наступает через 5—6 мес.

5. 3. 1.        ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МИЛИАРНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

5. 3.1.1.          Милиарный туберкулез и саркоидоз

Милиароподобная диссеминация в легких наблюдается при ме- диастиналыго-легочной форме оарковдоза. В целом для саркоидо- за характерна менее выраженная или «бессимптомная» клини­ческая картина, хотя встречается острая форма болезни по типу синдрома Лефгрена с лихорадкой и узловатой эритемой.

Рентгенологически определяется двустороннее, как правило, массивное увеличение внутригрудных лимфатических узлов, ча­ще бронхопульмональных и трахеобронхиальных.

Милиароподобные изменения наиболее густо располагаются в среднениж­них и кортикальных зонах легких. Легочный рисунок избыточен, усилен. При бронхоскопии определяются явления локального бронхита, косвенные признаки гиперплазии лимфатических уз­лов, при биопсии стенки бронхов или трансбронхиальной пунк­ции—картина гранулематозного саркоидозного поражения.

Таким образом, уже на основании рентгенологической карти­ны диссеминации, сочетающейся с массивной аденопатией внут­ригрудных лимфатических узлов, можно отличить туберкулез от саркоидоза (рис. 5.4, а, б).

5. 3. 1. 2.        Милиарный туберкулез и гематогенный карциноматоз

Карциноматоз легких является результатом лимфогематогенного метастазирования чаще всего рака легкого, молочной железы и друпих локализаций. Клиническая картина характеризуется нарастающей одышкой и анемией, сухим кашлем и прогрессиро­ванием диссеминацин.

Рентгенологическая картина однотипна и проявляется в виде милиароподобной диссеминации с преимущественным поражени­ем нижних и средних зон легких (рис. 5.5). В ряде случаев диссеминация может быть довольно равномерной во всех полях, что делает ее весьма сходной с милиарным туберкулезом.

Дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза и карциноматоза легких затруднена при равномерном характере диссеминации, сопровождающейся лихорадочным состоянием или другими указанными выше симптомами при невыясненной первичной локализации рака. В этих ситуациях, если позволяет состояние больного, диагноз может быть уточнен с помощью биопсии легкого (рис. 5.6). Однако в большинстве случаев резко выраженная и нарастающая одышка наряду с локализацией из­менений в нижних отделах легких дает основание для исключе­ния туберкулеза.

5. 3. 1. 3.       Милиарный туберкулез и пневмокониозы

Сходная рентгенологическая картина, главным образом по вели­чине отдельных элементов диссеминации (диаметр 2—3 мм), может наблюдаться при некоторых пневмокониозах: сидерозе, сидеросиликозе, силикозе и пневмокониозе электросварщика. Однако в большинстве случаев профеосиональный маршрут, от­сутствие симптомов острого лихорадочного заболевания, мед­ленное развитие и постепенное нарастание рентгенологических изменений — все это дает возможность исключить милиарный туберкулез и заподозрить тот или иной вид пневмокоииоза. Кро­ме того, детальное изучение рентгенологической картины позво­ляет отметить, что легочный рисунок мелкого и среднего калибра сохранен или усилен.

Милиароподобные элементы диссеминации или узелки располагаются в кортикальных зонах. При сидерозе, оидарооиликозе и пневмокониозе электросварщика тень их до­вольно интенсивна, а при силикотуберкулезе, кроме того, могут быть видны частично обызвествленяые лимфатические узлы (рис. 5.7).

5. 3. 1. 4.       Милиарный туберкулез, кардиогенный и эссенциальный гемосидероз

Кардиогенный гемосидероз возникает вследствие нарушения ге­модинамики малого круга кровообращения, главным образом при митральном стенозе, и встречается у 1—2% подобных боль­ных. Патогенез этого состояния обусловлен повышением давле­ния в сосудах малого круга, проникновением эритроцитов из ка­пиллярного русла в межуточную ткань с последующим их разру­шением и отложением гемосидерина. У больных наблюдается кровохарканье, а в мокроте обнаруживаются гемосидерофаги.

Рентгенологическая картина гемосидероза при стенозе мит­рального отверстия достаточно сходна с картиной милиарной диссеминации при туберкулезе. Это проявляется двусторонностью и зеркальностью изменений, мономорфностью или одно­типностью элементов диссеминации. Диаметр элементов диссе­минации может быть различным — от 1—2 до 3—5 мм. Легоч­ный рисунок усилен, избыточен, корневые ветви расширены. Необходимо установить увеличение камер сердца — правого желу­дочка и левого предсердия. На рентгенограмме в прямой проек­ции определяется расширение талии сердца за счет конуса ле­гочной артерии и левого предсердия. Исследование сердца и со­судов в косых проекциях с контрастированием пищевода дает полное представление об изменении размеров камер сердца и, следовательно, позволяет провести дифференциальную диагно­стику (рис. 5.8)

Эссенциальный, или идиопатический, гемосидероз характери­зуется повторными кровоизлияниями в легкие, развитием скле­роза легких л анемией. Этиология его не установлена.

 В последнее время появляются указания на роль аутоаллер­гии. Заболевание может сочетаться с болезнью Шенлейна — Геноха, гломерулонефритом, миокардитом.

Морфологические изме­нения в легких сходны с таковыми при вторичном гемосидерозе. Для клинической картины типично повторное кровохарканье. В это время повышается давление в малом круге. После крово­харканья на рентгенограмме могут определяться более крупные очаговые теня пневмонического вида. При дифференциации заболевания от милиарного туберкулеза легких основой служат данные клинико-рентгенологического исследования. Точный ди­агноз можно установить лишь при биопсии легкого.

5. 3. 1. 5.    Милиарный туберкулез и гистиоцитоз X

Гистиоцитоз X объединяет болезни Хенда — Шюллера — Крисче­на, Леттерера — Зиве и эозинофильную гранулему. Этиология заболевания неизвестна. Имеется гипотеза, объясняющая воз­никновение болезни нарушением ферментных процессов, резуль­татом чего является нарушение обмена холестерина. Гистологи­чески выявляются гранулематозные изменения с преобладанием в гранулемах гистиоцитов, плазматических и эозинофильных клеток. В плазматических клетках откладываются холестерин и холестеринэстеры. Поражение с вовлечением в процесс многих внутренних органов, слизистых оболочек и кожи обычно наблю­дается в детском возрасте. Заболевание протекает в острой или хронической форме. Хроническая форма характеризуется триа­дой: экзофтальм, несахарное мочеизнурение, кистозное пораже­ние скелета. Изменения в легких сочетаются с поражением дру­гих органов. Название «гистиоцитоз X» предложено L. Lichten­stein (1958) ввиду неизвестности этиологических факторов. За последние годы в литературе описано более 200 случаев изолиро­ванного легочного гистиоцитоза X. Люди любого возраста наибо­лее подвержены заболеванию. Мужчины поражаются чаще, чем женщины (7: 1). Заболевание обнаруживается при профилакти­ческой флюорографии или жалобах на явления дыхательной не­достаточности.

Рентгенологически заболевание проявляется в виде милиаро- подобной, узелково-кистозной и интерстициально-кистозной диссеминации (рис. 5.9). Дифференциальная диагностика мили­арного туберкулеза и гистиоцитоза основывается на ислиникснрент- генологических данных, главным образом на отсутствии при ги- стиоцитозе лихорадки и симптомов интоксикации.

Точный диаг­ноз гистиоцитоза X можно установить лишь при биопсии легкого.

5. 3. 1. 6.       Милиарный туберкулез и микролитиаз (диффузный альвеолярный пульмонолитиаз)

Микролитиаз относится к редким заболеваниям легких с неуста­новленной этиологией. Наиболее распространенным мнением о сути заболевания является гипотеза о нарушении обмена ве­ществ в альвеолярных клетках, что в итоге приводит к отложе­нию солей кальция на стенках альвеол с образованием множест­венных конкрементов. Это является причиной развития дыха­тельной недостаточности. Заболевание в одинаковой степени по­ражает лиц обоего пола и диагностируется в любом возрасте. Клиническая картина при микролитиазе зависит от распростра­ненности поражения легких и проявляется дыхательной недостаточностью соответствующей степени. Заболевание длится не­сколько лет и десятилетия, постепенно прогрессируя. Поэтому длительное время больные не предъявляют жалоб.

Рентгенологическая картина обусловлена наличием в альвео­лах конкрементов и зависит от их количества. Различают три стадии поражение:

1) стадию начальных изменений.

Клиниче­ских проявлений нет. Отчетливых изменений на рентгенограмме не определяется;

2) стадию выраженных изменений. Клинически выявляется скрытая дыхательная недостаточность. На рентгено­граммах большое число мелких, диаметром 0,5—1 мм интенсив­ных теней, располагающихся по всем полям. Легочный рисунок перекрыт, виден нечетко;

3) стадию массивного поражения. Кли­нически выражена дыхательная недостаточность. За счет мас­сивности поражения диссеминация приобретает сливной харак­тер, появляются интенсивные фокусы, на фоне которых легочный рисунок полностью не определяется. Корни не дифференцируют­ся. Верхушки легких остаются прозрачными.

Таким образом, II стадия болезни имеет рентгенологическую картину, сходную с таковой милиарного туберкулеза. Однако эти заболевания можно различить по клинико-рентгенологическим данным: элементы диссеминации имеют высокую, равную кост­ной ткани интенсивность, отсутствуют лихорадка и другие симп­томы интоксикации. При диссеминации картина долго остается без изменений (рис. 5.10).

5. 3. 1. 7.    Милиарный туберкулез и олеогранулематоз после бронхографии

После бронхографии при неправильно проведенной методике исследования в альвеолах может оставаться контрастное вещест­во (сульфойодол), который симулирует милиароподобную диссеминацию. В отличие от туберкулеза диссеминация носит нерав­номерный, чаще односторонний характер. Обращает на себя вни­мание более высокая интенсивность изменений. Анамнестические данные о бронхографии и характерные изменения на рентгено­грамме дают полное основание для дифференциации олеограну- лематоза (рис. 5.11).

5.3.2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ МИЛИАРНОИ ДИССЕМИНАЦИИ

Клиническая картина. При милиарной диссеминации ее элемен­ты обычно не превышают в диаметре 3 мм, а интерстициальный характер изменений не всегда выражен.

Наиболее частым забо­леванием с такой картиной является туберкулез (40—50%); на долю других поражений приходится примерно половина случаев. Значительная доля милиарного туберкулеза, а также то, что туберкулез проявляется наиболее выраженной клинической кар­тиной по сравнению с другими заболеваниями, позволяет счи­тать, что в дифференциально-диагностическом плане в первую очередь нужно установить или исключить туберкулез. Сущест­венное значение приобретает клиническая картина болезни, хотя патогномоничных симптомов практически нет. Милиарный тубер­кулез встречается чаще у лиц молодого и старческого, реже — у лиц среднего возраста.

Для туберкулеза наиболее типично наличие симптомов инток­сикации (слабость, утомляемость, субфебрильная температура тела) еще до появления развернутой или более резко выражен­ной картины болезни. Нередко имеют место ослабляющие орга­низм факторы, у женщин — беременность или послеродовой пе­риод. Стойкая субфебрильная температура тела неустановлен­ной природы, наблюдающаяся более 1 мес может быть проявле­нием диссеминированного туберкулеза. Кроме того, могут отме­чаться явления менингита, энтерита, реже поражения почек и скелета (туберкулезный артрит, спондилит). Кашель наблюда­ется при поражении плевры, бронхов, а также при образовании деструкции. В последнем случае в мокроте обнаруживаются ми­кобактерии туберкулеза. Туберкулиновые пробы могут быть по­ложительными и отрицательными. Для саркоидоза в отличие от милиарного туберкулеза характерно бессимптомное или мало- симптомное развитие болезни, несоответствие массивной диссе- минации выраженности клинических проявлений.

Микобактерии туберкулеза не обнаруживаются, туберкулиновые пробы остают­ся отрицательными. В крови чаще отмечается лейкопения. Иног­да заболевание начинается остро повышением температуры тела, кашлем, симптомами интоксикации; при этом наблюдается узло­ватая эритема, что носит название синдрома Лефгрена и позво­ляет заподозрить саркоидоз.

Силикотуберкулез в виде узелково-очаговой диссеминации развивается постепенно у лиц, имевших, как правило, длителный контакт с кварцсодержащей пылью, что устанавливается при изучении анамнеза заболевания. Силикотуберкулезной диссеминации свойственны постепенное нарастание симптомов ин­токсикации, слабости, утомляемости, потливости, появление суб­фебрильной температуры тела. Микобактерии туберкулеза обна­руживаются крайне редко.

Карциноматоз характеризуется быстро нарастающей одыш­кой, сухим кашлем, болями в груди, субфебрильной температу­рой, прогрессированием болезни, гипохромной анемией.

Редкие болезни, такие как гемосидероз, гистиоцитоз X, мик- ролитиаз, длительное время протекают бессимптомно, т. е. отме­чается несоответствие между довольно выраженными рентгено­логическими изменениями и хорошим субъективным состоянием больных. При олеогранулематозе в анамнезе обязательно брон­хографическое исследование.

Таким образом, клинические проявления (характер течения) болезни, профессиональный маршрут, онкологический анамнез дают определенные основания для анализа диагностической си­туации в каждом конкретном случае. При изучении клинико­анамнестических данных, необходимо установить:

1) протекает ли заболевание со стойкой лихорадкой или без нее;

2) наблюда­ется ли поражение других внутренних органов;

3) проведено ли тщательное исследование материала на микобактерии туберку­леза.

Перечисленные сведения имеют существенное значение для принятия решения о проведении противотуберкулезной терапии или биопсии легкого.

Рентгенологическая картина. При оценке рентгенологической картины милиарной диссеминации наибольшее диагностическое значение имеют следующие симптомы: равномерность или нерав­номерность диссеминации по долям и сегментам легкого, нали­чие полостей распада в легком, преимущественность поражения верхних или нижних зон легких, состояние легочного рисунка, наличие или отсутствие признаков гиперплазии внутригрудных лимфатических узлов (рис. 5.12).

Для туберкулеза наиболее характерна равномерная од­нотипная диссеминация с поражением всех отделов легких без аденопатии, преимущественное поражение верхнезадних сегмен­тов без аденопатии, моно- или полиморфная диссеминация с на­личием одной — двух тонкостенных «штампованных» каверн так­же без аденопатии. В редких случаях при первичном туберкулезе могут быть увеличены лимфатические узлы и наблюдается плев­ральный выпот.

При саркоидозе в отличие от туберкулеза в первую оче­редь наблюдается массивная двусторонняя аденопатия преиму­щественно бронхопульмональных лимфатических узлов.

Милиароподобная диссеминация распространяется на средненижние отделы легких. Легочный рисунок среднего и мелкого калибра в этих зонах представляется избыточным и усиленным. Плев­ральный выпот нехарактерен. Деструктивных изменений нет.

При карциноматозе наиболее густая диссеминация оп­ределяется в каудальном направлении. Деструктивных измене­ний и аденопатии нет. Отмечается довольно быстрое прогресси­рование в виде увеличения площади и густоты диссеминации. Резко выражена дыхательная недостаточность.

При силикотуберкулезе на фоне диффузно усиленно­го рисунка чаще в кортикальных зонах определяются интенсив­ные узелковые тени. Нередко внутригрудные лимфатические узлы умеренно увеличены, частично или тотально обызвествлены. При оценке рентгенограмм или флюорограмм в динамике удает­ся отметить постепенное прогрессирование диссеминации в виде возрастания количества и величины узелков.

Довольно характерна картина кардиогенного гемо­сидероз а, когда мелкоузелковая диссеминация определяется на фоне измененного усиленного легочного рисунка при митральной конфигурации сердечной тени. Менее типична картина при идиопатическом гемосидерозе и гистиоцитозе X. При микролитиазе обращает на себя внимание очень высокая степень интен­сивности элементов диссеминации.

Таким образом, перечисленные особенности клинико-рентге­нологической картины указанных заболеваний (сочетание диссе­минации с аденопатией внутригрудных лимфатических узлов, наличие или отсутствие деструкции в легочной паренхиме, выра­женность или отсутствие клинических проявлений заболевания и др.) могут быть взяты за основу при диагностике. Однако далеко не во всех случаях удается провести четкое раз­граничение перечисленных заболеваний, а также отличить ту­беркулез от других поражений. При неустановленном характере диссеминации и невозможности точной нозологической диагно­стики заболевания может быть принят порядок действия, пред­ставленный на схеме 5.1.

Как видно из схемы, при лихорадочном состоянии больного обычно не удается исключить туберкулез, поэтому проводится терапия противотуберкулезными препаратами.

Улучшение обще­го состояния через 3—4 нед свидетельствует о наличии туберку­леза. Через 1,5—2 мес начинается регрессия диссеминации, че­рез 6 мес происходит полное восстановление картины легочного рисунка. В случае неэффективности терапии через 4 нед следует решать вопрос о биопсии легкого.

 Если лихорадка отсутствует, а характер диссеминации, не сопровождающейся клиническими проявлениями, неясен, также целесообразно переходить к биопсической верификации диагноза, особенно у лиц молодого и сред­него возраста. В заключение приводим дифференциально-диаг­ностические признаки основных заболеваний, которым сопутст­вует милиарная диссеминация (табл. 5.1).

Авторы: Леонид Семенович Розенштраух

             Матвей Григорьевич Виннер

Теги: миллиарная диагностика
234567 Начало активности (дата): 23.08.2022 21:22:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  рентген, легкие, диагностика, миллиарная диагностика, карциноматоз
12354567899