Атлас рентгенологической диагностики ревматоидного артрита. А.В. Смирнов (Часть 1)

27.04.2022

Атлас рентгенологической диагностики ревматоидного артрита. А.В. Смирнов (Часть 1)

Рентгенологическая диагностика артрита

Часть 1

ОСНОВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ АРТРИТА

Основными рентгенологическими симптомами артрита являются изменения в мягких и костных тканях [1, 2]. К последним относят:

—   остеопороз;

—   кистовидные просветления костной ткани (кисты);

—   сужение суставной щели;

—   эрозии суставов;

—   костные анкилозы;

—   деформации костей;

—   остеолиз;

— вывихи, подвывихи и сгибательные контрактуры суставов.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В МЯГКИХ ТКАНЯХ

Диффузное периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей служит наиболее ранним рентгенологическим симптомом артрита, чаще всего выявляемым в мелких суставах кистей и дистальных отделов стоп. Это изменение обусловлено протекающими экссудативно-пролиферативными процессами в суставах (рис. 1), оно также косвенно подтверждает наличие жидкости в суставе (синовита) (рис. 2). В редких случаях о присутствии жидкости в мелких суставах можно судить по небольшому расширению рентгеновской суставной щели.

Изменения в мягких тканях относят к неспецифическим и редко выявляемым рентгенологическим симптомам, они лучше определяются другими лучевыми методами диагностики (ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография суставов).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В КОСТНОЙ ТКАНИ

Остеопороз. Одним из самых ранних и характерных рентгенологических симптомов артрита является околосуставный остеопороз (рис. 3). Его признаком служит повышение рентгенологической прозрачности костной ткани в эпифизах коротких и длинных трубчатых костей, которое определяется по изменению трабекулярного рисунка костей, истончению и/или частичному исчезновению трабекул, уменьшению их количества на единицу объема кости и истончению замы-кательных пластинок суставных поверхностей костей (рис. 4).

Помимо околосуставного, может развиваться и генерализованный остеопороз, для которого характерны изменения не только в трабекулярной, но и в кортикальной костной ткани (рис. 5). Эти патологические изменения обнаруживаются во всех костях и не связаны непосредственно с пораженными суставами. При генерализованном остеопорозе наблюдаются системные нарушения метаболизма кальция в костной ткани, связанные с нарушением ремоделирования костной ткани и преобладанием процессов резорбции кости над процессами костеобразования. Рентгенологически остеопороз в кортикальной кости проявляется истончением кортикального слоя кости за счет эндостальной и субэндостальной резорбции кости, расширением костно-мозгового пространства и спонгиоизацией кортикального слоя в коротких и длинных трубчатых костях.

Резкое истончение кортикального слоя диафизов пястных костей

Кистовидные просветления костной ткани (кисты) — характерный для полиартрита рентгенологический симптом, часто выявляемый уже на ранних стадиях развития заболевания. В мелких суставах в большинстве случаев определяются единичные (рис. 6) или множественные (рис. 7, 8) различных размеров округлой формы рентгеноотрицательные образования, располагающиеся в субхондральных или в центральных отделах эпифизов костей. В период обострения заболевания кистовидные просветления костной ткани не имеют четких границ и на фоне околосуставного остеопороза еще более увеличивают рентгенпрозрачность костей и могут сливаться с порозной костной тканью. В период ремиссии вокруг кистовидных просветлений иногда появляется тонкий костный ободок, отграничивающий его от окружающей костной ткани (рис. 8, 9). Крупные кистовидные просветления в эпифизах коротких трубчатых костей кистей и запястья встречаются у пациентов как молодого, так и среднего возраста, занимающихся физическим трудом (рис. 10)

Сужение суставной щели. Для артрита характерно прогрессирующее сужение суставных щелей. Это один из важных рентгенологических симптомов, имеющих прямую коррелятивную связь с патологическими изменениями, происходящими в суставном хряще. Равномерность сужения суставной щели — отличительное свойство артрита. Сужение можно классифицировать как незначительное, умеренное и выраженное (рис. 11—14). Ширину рентгеновской суставной щели следует измерять в наиболее суженном участке

Эрозии суставов. Наличие эрозий суставных поверхностей — наиболее характерный для полиартрита рентгенологический симптом (рис. 15). Появление эрозий связано с разрушением субхондральной замыкательной пластины и участка губчатой кости эпифиза сустава. Различают 3 типа костных эрозий. Краевые поверхностные эрозии выявляют в тех местах внутрисуставного участка кости, где обычно кость не защищена покрывающим сустав хрящом (рис. 16—19). Именно эти «оголенные» участки эпифизов костей на краях суставных поверхностей первыми подвергаются «атакам» активно пролиферирующей синовиальной оболочки сустава. Компрессионные эрозии имеют место в том случае, когда происходит провал (коллапс) субхондральной части губчатой кости на фоне околосуставного остеопороза, кистовидной перестройки костной структуры, что приводит к инвагинации суставной поверхности внутрь эпифиза (рис. 20, 21). Данные изменения обнаруживаются в суставах, подверженных большим мышечным нагрузкам и движениям, чаще всего это тазобедренный сустав, суставная поверхность головки бедренной кости. Другим характерным местом появления компрессионных эрозий является пястнофаланговый сустав.

Коллапс и инвагинация суставных поверхностей проксимальных эпифизов основных фаланг пальцев и смещение (внедрение) пястных головок в эти участки формируют типичные деформации суставов. К данным эрозиям относится внедрение ладьевидной кости запястья в дистальный эпифиз лучевой кости. Еще один тип эрозий проявляется в виде поверхностной резорбции замыкатель-ной пластины кости в месте прикрепления связки и обычно связан с воспалительными изменениями в смежной связке (рис. 22, 23).

По выраженности различают поверхностные и глубокие эрозии, по количеству — единичные и множественные. Активно формирующиеся эрозии имеют острые края и нечеткие границы, для «старых» эрозий характерны закругленные края и склеротическое основание.

Костные анкилозы — слияние 2 или более костей в единый костный блок. При данном нарушении суставная щель на рентгенограммах не определяется, костные трабекулы соединяются между собой и переходят из одной кости в другую. Костные анкилозы сочетаются с деформациями и остеосклеротическими изменениями в костях (рис. 24—26).

Деформации костей — любые изменения нормальной анатомической конфигурации костей. В норме кости имеют ровный, четкий контур с плавными, закругленными линиями.

Любые заострения краев суставных поверхностей, краевые дефекты костной ткани, неровности контуров костей, уменьшение или увеличение кости в объеме, нарушение внутренней структуры губчатой и кортикальной кости относятся к патологическим изменениям костной ткани (рис. 27).

Остеолиз. При быстропрогрессирующем или длительном течении ревматоидного артрита (РА) на рентгенограммах обнаруживаются крупные эрозии суставных поверхностей, вплоть до полного разрушения и исчезновения эпифизов костей. Данный вид поражения суставов при РА относят к остеолитической форме заболевания (рис. 28). Одним из вариантов этой формы РА является коллапс запястий (рис. 29, 30).

При обширных и множественных деструктивных поражениях суставов развиваются множественные подвывихи, вывихи и сгибательные контрактуры суставов и формируются типичные для РА деформации суставов. Помимо деструктивных изменений в суставах, большинство деформаций связано с сухожильной и связочной «разболтанностью», разрывами в них и фиброзным уплотнением связок, а также с перестройкой нормального мышечного натяжения вокруг 1 или более суставов. Примерами таких изменений могут служить деформации пальцев по типу «бутоньерки», «лебединой шеи» и вальгусной девиации фаланг в плюснефаланговых и пястно-фаланговых суставах, смещение костей и фаланг пальцев вдоль оси суставов (рис. 31—34)

Литература

1.    Смирнов А.В. Дифференциальная рентгенологическая диагностика поражения суставов кисти при ревматических заболеваниях. Consilium medicum 2005; 7 (2): 76-83.

2.    Смирнов А.В. Рентгенологическая диагностика изменений в костях и суставах стоп при ревматических заболе-ваниях.СошШит medicum 2005; 7 (8): 608-13.

3.    Насонова В.А., Бунчук Н.В. Ревматоидный артрит. В кн.: Ревматические болезни. М.: Медицина, 1997; 257-95.

4.    Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Ревматоидный артрит. В кн.: Диффузные болезни соединительной ткани. М.: Медицина, 2004; 129-33.

5.    Клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005; 25-72.

6.    Кричевская О.А., Горячев Д.В., Смирнов А.В. и др. Некоторые методы оценки прогрессирования рентгенологических проявлений ревматоидного артрита. Науч-практич ревматол, 2007; 2: 56-63.

7.    Van der Heijde D.M. How to read radiographs according to the Sharp/van der Heijde method. J Rheumatol 1999; 26 (3): 743-5.

8.    Van der Heijde D.M., Dankert T, Nieman F. et al. Reliability and sensitivity to change of a simplification of the Sharp/van der Heijde radiological assessment in rheumatoid arthritis. Rheumatology 1999; 38: 941-7.

Теги: артрит
234567 Начало активности (дата): 27.04.2022 18:23:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: рентгенологическая диагностика, ревматоидный артрит, остеолиз, мягкие ткани, лучевая диагностика
12354567899

Атлас рентгенологической диагностики ревматоидного артрита. А.В. Смирнов (Часть 1)