В зависимости от типа перелома бедренной кости система CHARFIX даёт возможность проведения интрамедуллярного остеосинтеза отломков следующими методами:

• реконструктивным,

• компрессионным, динамическим, статическим,

• ретроградным (отколенным).

Для каждого метода остеосинтеза системой CHARFIX предусмотрены:

• соответствующий тип имплантантов (стержни интрамедуллярные, винты, винты дистальные),

• инструменты для установки и удаления имплантатов,

• инструкция по применению.

Гарантией высокого качества имплантатов является выполнение требований стандартов системы управления качеством, а также требований Директивы 93/42/ЕЕС по медицинским изделиям.

I.1. МЕТОД РЕКОНСТРУКТИВНЫЙ, ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЙ

Реконструктивные стержни применяются для интрамедуллярного остеосинтеза проксимального отдела бедренной кости при околовертельных переломах и переломах шейки.

Угловая установка реконструктивных винтов обеспечивает головке и вертельной области анатомическое положение по отношению к диафизу кости. Применяются два типа стержней: правый стержень – для правого бедра, левый стержень – для левого бедра.

Размещение имплантатов в бедренной кости:

Для остеосинтеза отломков бедренной кости чрезвертельным методом следует:

• стержень реконструктивный правый применить для остеосинтеза переломов левой бедренной кости,

• стержень реконструктивный левый применить для остеосинтеза переломов правой бедренной кости.

Размещение имплантатов в бедренной кости:

I.2. КОМПРЕССИОННЫЙ, ДИНАМИЧЕСКИЙ И СТАТИЧЕСКИЙ МЕТОДЫ

Компрессионное блокирование используется при интрамедуллярном остеосинтезе диафиза бедренной кости, причем, переломы должны быть расположены на расстоянии не менее

Конструкция стержня позволяет лечить переломы компрессионным, динамическим и статическим методами

Размещение имплантатов в бедренной кости:

Интрамедуллярные стержни, вводимые со стороны колена, предназначены для остеосинтеза дистального отдела бедренной кости, в случаях, если установка стержня реконструктивным, компрессионным, динамическим или статическим методам является невозможной. Ретроградный метод можно применять, если в проксимальном отделе бедренной кости находится эндопротез или другой имплантат, а также в случае многооскольчатого перелома мыщелков бедра.

Размещение имплантатов в бедренной кости

II.1. ИМПЛАНТАТЫ ДЛЯ РЕКОНСТРУКТИВНОГО, КОМПРЕССИОННОГО, РЕТРОГРАДНОГО МЕТОДОВ СТЕРЖЕНЬ ДЛЯ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

 

 

Блокирующие элементы

    

III.1. ВВЕДЕНИЕ

Для проведения остеосинтеза отломков бедренной кости реконструктивным, компрессионным, динамическим и статическим методами, а также для удалениия имплантатов после процесса лечения применяются инструменты [40.5390.500].

III.2. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ СТЕРЖНЕЙ БЕДРЕННОЙ КОСТИ [40.5390.500]

Набор инструментов и приборов уложен на подставке и размещён в стерилизационном контейнере, что облегчает процесс стерилизации и транспортировку на операционную.

• электирический привод,

IV.1. РЕКОНСТРУКТИВНЫЙ, КОМПРЕССИОННЫЙ, ДИНАМИЧЕСКИЙ И СТАТИЧЕСКИЙ МЕТОДЫ:

IV.1.1. Введение

Благодаря возможности блокировать стержень с помощью винтов нет необходимости точного подбора их размеров к размерам костномозговой полости. Возможным является введение стержней без рассверливания костномозговой полости или после её рассверления. В обоих случаях ширина костномозговой полости должна быть больше диаметра применяемого стержня.

В случае рассверливания костномозговой полости следует её рассверливать вдоль её длинной оси на 1,5-2мм больше чем диаметр стержня. Проксимальную часть канала на глубине около 8см расширить до 13мм или 14мм для свободного погружения проксимального отдела стержня, который шире в этой части. Решение о рассверливании принимает врач, исходя из типа перелома и формы костномозговой полости.

У больных с повреждениями грудной клетки рассверливание костномозговой полости противопоказано из-за риска жировой эмболии.

Если больного нельзя оперировать в день перелома бедренной кости, рекомендуется дистракция отломков путем вытяжения в течение 2 – 3 дней. Это в значительной мере облегчит последующую репозицию перелома и введение стержня.

Укладка больного на экстензионном столе является неотъемлемой частью операции.

Интрамедуллярный остеосинтез с применением настоящего метода лечения требует интраоперационного радиологического обследования.

Каждая операция должна быть тщательно спланирована. Перед началом операции необходимо выполнить рентгеновский снимок всей бедренной кости, чтобы не пропустить повреждений в проксимальных и дистальных отделах.

Особое внимание надо обратить на сосуществующие переломы шейки бедренной кости и многооскольчатый перелом проксимального отдела бедренной кости, а также возможность их появления в процессе введения стержня. Во время операции основные отломки могут подвергнуться фрагментации.

В таких случаях вместо динамической фиксации надо применить статическую. Следует также обратить внимание на состояние тазобедренного сустава. При значительном артрозе либо контрактуре, имплантация стержня может оказаться очень сложной или вообще невозможной. Всегда надо проверять, не проводилась ли аллопластика коленного или тазобедренного суставов в сломанной конечности.

Процедуру имплантации следует осуществлять на экстензионном столе. Больного укладывается на боку или на спине.

При укладке больного на боку имеется удобный доступ к большому вертелу, что имеет особое значение у пациентов с излишком веса.

При укладке больного на спине доступ к большому вертелу менее удобен, но зато все остальные этапы операции (особенно коррекция ротационного смещения) гораздо проще.

Рис 1. У кладка больного на спине для интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости.

Cзади, со стороны средней ягодичной мышцы получается доступ к вершине большого вертела. Расположение оси входного отверстия стержня должно совпадать с осью костномозговой полости. Её можно определить следующим образом. Если указательным пальцем мы найдём вершину вертела, то искаемая точка находится «чуть медиальнее» (к основанию шейки бедренной кости) и «чуть вперед», в месте, в котором почувствуется углубление (fossa piriformis) (смотри рис.2).

Рис 2. Расположение точки введения стержня на бедренной кости.

ВНИМАНИЕ!

Нижеуказанное описание содержит описание основных этапов процедуры имплантации интрамедуллярных блокируемых бедренных стержней - однако не является оно детальной инструкцией. Решение о выборе операционной техники и её применении в каждом индивидуальном случае принимает врач.

Врач определяет длину, диаметр и тип стержня на основании рентгеновских снимков сломанной бедренной кости и здоровой

IV.1.2. Подготовка коснтномозговой полости и введение стержня

1 По спицe Киршнера 2,0/380[40.3333] ввести шило изогнутое 8,0 [40.5523] на глубину, при которой лезвие шила установитсявдоль костномозгового канала, позволяя правильно ввести спицу на-40.5523 правитель 3,0/580 [40.3925.580].

После открытия канала, удалить спицу Киршнера 2,0/380мм [40.3333].

2 Спицу-направитель 3,0/580 [40.3925.580] закрепить в держателе спицы-проволоки [40.1351] и ввести вглубь костномозгового канала через канюлированное отверстие шила изогнутого 8,0 [40.5523], на глубину необходимую для правильной фиксации отломков. Во время ведения спицы-направителя следует контролировать репозицию перелома и обратить внимание, чтобы спица-направитель переходила через все отломки. Держатель [40.1351] снять со спицы-направителя.

Удалить из костномозгового канала шило изогнутое 8,0 [40.5523], спицу-направитель оставить.

Удалить гибкое интрамедуллярное сверло.

Удалить направитель интрамедуллярного сверла.

 5 Спицу-направитель 3,0/580 [40.3925.580] длиной 580мм закрепить в держателе спицы-проволоки [40.1351] и всё ввести в трубку-направитель до достижения её концом дистального метафиза бедренной кости.

Со спицы-направителя снять держатель спицы-проволоки[40.1351].

Удалить трубку-направитель [40.1348].

- соединительного винта M10x1 L=66 [40.5095] в случае применения стержня реконструктивного или компрессионного,

- соединительного винта M10x1 L=55 [40.5094] в случае применения стержня универсального, используя в обоих случаях ключ S10 [40.5526.100].

К плечу целенаправителя прикрепить дистальный целенаправитель Д [40.5093]. С помощью двух установочных инструментов 9/4,5 [40.3616] установить ползун дистального целенаправителя Д параллельно блокирующим отверстиям интрамедуллярного стержня в его дистальном отделе.

Отверткой S3,5 [40.3604] заблокировать ползун целенаправителя.

ПРОВЕРИТЬ: При правильно установленном и заблокированном ползуне дистального целенаправителя Д установочные инструменты должны свободно попадать в отверстия стержня.

Удалить установочные инструменты из целенаправителя.

Выкрутить целенаправитель дистальный Д [40.5093] из плеча целенаправителя [40.5091].

После окончания процедуры, удалить спицу-направитель [40.3925.580].

Из плеча целенаправителя выкрутить импактор-экстрактор [40.5507].

Проверку правильного углубления стержня в бедренной кости можно провести с помощью спицы Киршнера, введённой в отверстие целенаправителя 135 [40.5092]обозначенное символом «00».Окончание спицы укажет начало стержня.

IV.2. РЕКОНСТРУКТИВНЫЙ МЕТОД
IV.2.1. Блокирование стержня в проксимальном отделе
IV.2.1.A. ВАРИАНТ I: Блокирование стержня винтами реконструктивными



9
Целенаправитель 135 [40.5092] соединить с плечом целенаправителя
[40.5091]. В наиболее дистально расположенное отверстие целенаправите-
ля 135 [40.5092] ввести направитель-протектор 11/9 [40.3328] с троaкаром 9
[40.3327]. Пометив на коже точки введения винтов, выполнить разрез мягких тка-
ней через помеченные точки.
Троакаром следует дойти к кортикальной части кости и пометить точку введения
сверла. Одновременно, вместе с троакаром надо вглублять направитель-протектор
так, чтобы его конец упёрся в кости.
Удалить троакар.
Направитель - протектор оставить в отверстии.
10
В направитель-протектор ввести направитель Киршнера [40.3331]. Спицу
Киршнера 2,0/380мм [40.3333] закрепить в держателе привода и ввести в шей-
ку бедренной кости, так чтобы не пробить головку бедра. Данный процесс контро-
лировать на видеоканале рентгеновского аппарата с ЭОП (изображение в плоско-
сти рисунка).
С помощью ЭОП проконтролировать положение спицы Киршнера во второй пло-
скости (изображение в перпендикулярной плоскости рисунка). Спица должна на-
ходиться посередине шейки, причём допускаемое отклонение её положения от се-
редины должно обеспечить введение винта без повреждения кортикального слоя
(стенки) шейки.В случае неправильного введения спицы Киршнера, процедуру
надо провести повторно.
Спицу Киршнера, направитель Киршнера и направитель-протектор оставить на
месте.
11
Ввести направитель-протектор 11/9 [40.3328] с троакаром 9 [40.3327] во
второе отверстие целенаправителя 135 [40.5092]. Троакаром дойти к корти-
кальной части кости и пометить точку введения сверла. Одновременно с троакаром
следует погружать направитель-протектор таким образом, чтобы его конец оказал-
ся как можно ближе к кости.
Удалить троакар.
Направитель - протектор оставить в отверстии.



12
Направитель сверла 9/4,5 [40.3330] (2 канавки на хвостовике) ввести в на-
правитель-протектор 11/9 [40.3328], установленный во втором отверстии
целенаправителя.
При помощи дрели, ведя сверло с измерительной шкалой 4,5/370 [40.5333.001]
(длинное) в направителе сверла, высверлить отверстие в шейке бедренной кости
(одновременно проходящее через отверстие в стержне) на соответствующую
глубину, следя за тем, чтобы не пробить головку бедра. Шкала на сверле указыва-
ет длину блокирующего элемента. Процесс рассверливания отверстия контроли-
ровать на видеоканале рентгеновского аппарата с ЭОП.
Удалить сверло и направитель сверла.
Направитель-протектор оставить в отверстии целенаправителя.
13
В направитель-протектор 11/9 [40.3328] ввести направитель сверла 9/6,5
[40.3329] (3 канавки). При помощи дрели, ведя сверло 6,5/370 [40.2068.371]
в направителе сверла, высверлить отверстие в шейке бедренной кости на глубину
30мм меньше, чем глубина раньше высверленного отверстия Ø4,5мм (учтена дли-
на резьбы винта реконструктивного).
Процесс рассверливания отверстия контролировать на видеоканале рент-
геновского аппарата c ЭОП.
Удалить сверло и направитель сверла.
Направитель-протектор оставить в отверстии целенаправителя.
14
Измеритель длины реконструктивных винтов [40.3332] ввести в подготов-
ленное отверстие в шейке бедренной кости через направитель-протектор
таким образом, чтобы его измерительный конец достиг дна отверстия.
По шкале измерителя определить длину винта реконструктивного.
Во время измерения конец направителя-протектора должен упираться в корти-
кальный слой кости.
Удалить измеритель длины винтов. Направитель-протектор оставить в отверстии
целенаправителя.

15
Наконечник отвертки S3,5 [40.3604] ввести в шлиц определённого винта ре-
конструктивного.
Далее, так соединённую систему ввести в направитель-протектор. Винт реконструк-
тивный вкрутить в предварительно высверленное отверстие в шейке бедренной ко-
сти, пока головка винта не достигнет кортикального слоя кости (метка на стержне
отвертки совпадет с плоскостью окончания направителя-протектора).
Удалить отвертку.
16
Из направителя-протектора 11/9 [40.3328], который находится в первом от-
верстии целенаправителя вынуть спицу Киршенра и направитель Киршнера.
В оставленный в отверстии целенаправителя направитель-протектор 11/9 [40.3328]
(1 канавка на хвостовике) ввести направитель сверла 9/4,5 [40.3330] (2 канав-
ки). При помощи дрели, ведя сверло с измерительной шкалой 4,5/370 [40.5333.001]
(длинное) в направителе сверла, высверлить отверстие в шейке бедренной кости
(одновременно проходящее через отверстие в стержне) на соответствующую
глубину, следя за тем, чтобы не пробить головку бедра. Шкала на сверле указыва-
ет длину блокирующего элемента.
Процесс рассверливания отверстия контролировать на видеоканале рент-
геновского аппарата c ЭОП.
Удалить сверло и направитель сверла.
Направитель-протектор оставить в отверстии целенаправителя.
17
В оставленный направитель, ввести направитель сверла 9/6,5 [40.3329] (3
канавки). При помощи дрели, ведя сверло 6,5/370 [40.2068.371] в направи-
теле сверла, высверлить отверстие в шейке бедренной кости на глубину 30мм
меньше, чем глубина раньше высверленного отверстия Ø4,5мм (учтена длина
резьбы винта реконструктивного).
Процесс рассверливания отверстия контролировать на видеоканале рент-
геновского аппарата c ЭОП.
Удалить сверло и направитель сверла.
Направитель-протектор оставить в отверстии целенаправителя.


18
Измеритель длины реконструктивных винтов [40.3332] ввести в подготов-
ленное отверстие в шейке бедренной кости через направитель-протектор
таким образом, чтобы его измерительный конец достиг дна отверстия. По шкале
измерителя определить длину винта реконструктивного.
Во время измерения конец направителя-протектора должен упираться в корти-
кальный слой кости.
Удалить измеритель длины винтов.
Направитель-протектор оставить в отверстии целенаправителя.
19
Наконечник отвертки S3,5 [40.3604] ввести в шлиц определённого винта ре-
конструктивного.
Далее, так соединённую систему ввести в направитель-протектор. Винт реконструк-
тивный вкрутить в предварительно высверленное отверстие в шейке бедренной ко-
сти, пока головка винта не достигнет кортикального слоя кости (метка на стержне
отвертки совпадет с плоскостью окончания направителя-протектора).
Удалить отвёртку и направитель-протектор.
IV.2.1.B. ВАРИАНТ II: Блокирование стержня реконструктивными канюлированными винтами
20
В самое дистальное отверстие целенаправителя 135 [40.5092] ввести на-
правитель-протектор 11/9 [40.3328] с троакаром 9 [40.3327].
По обозначению на коже точек введения винтов, выполнить разрез мягких тканей
через помеченные точки. Троакаром следует дойти к кортикальному слою и поме-
тить точку введения сверла. Одновременно с троакаром следует погружать напрви-
тель-протектор таким образом, чтобы конец направителя-протектора уперся в кость.
Удалить троакар.
Направитель-протектор оставить в отверстии.

21
В направитель-протектор 11/9 [40.3328] ввести направитель Киршнера
[40.3331] и спицу Киршнера 2,0/380мм [40.3333]. При помощи дрели ввести
спицу в шейку бедренной кости, следя за тем, чтобы не пробить головку кости.
Данный процесс контролировать на видеоканале рентгеновского аппарата с ЭОП
(изображение в плоскости рисунка). При помощи ЭОП проконтролировать по-
ложение спицы Киршнера во второй плоскости (изображение перпендикулярной
плоскости рисунка). Спица должна находиться посередине шейки, причём допу-
скаемое отклонение её положения от середины должно обеспечить введение винта
без повреждения кортикального слоя (стенки) шейки.
Использовать только спицы Киршнера 2/380мм [40.3333] диаметром 2мм и дли-
ной 380мм. В случае неправильного введения спицы Киршнера, процедуру надо
провести повторно.
Удалить направитель Киршнера.
Спицу Киршнера оставить.



22
На введенную в шейку бедренной кости спицу Киршнера установить изме-
ритель длины канюлированных винтов [40.3676] таким образом, чтобы его
конец уперся в направитель-протектор.
По шкале измерителя определить длину винта реконструктивного канюлирован-
ного, указанную концом спицы Киршнера.
Во время измерения конец измерителя длины винтов должен упираться в корти-
кальный слой кости.
Удалить измеритель длины винтов.
Спицу Киршнера оставить.


23
Сверло канюлированное 6,5/300 [40.3674] закрепить в дрели, далее устано-
вить его на находящейся в шейке бедренной кости спице Киршнера и углу-
бить отверстие в первом кортикальном слое (до установленного в костномозго-
вой полости стержня).
Удалить сверло канюлированное.
Спицу Киршнера оставить.


24
На спицу Киршнера установить предварительно выбранный винт реконструк-
тивный канюлированный. Канюлированной отверткой S5,0/2,2 [40.3675],
вкрутить винт реконструктивный канюлированный в шейку бедренной кости так,
чтобы его головка достигла кортикального слоя кости.
Удалить отвертку и спицу Киршнера.
Спица Киршнера применяется однократно.
ВНИМАНИЕ! Блокирование интрамедуллярного стержня во втором отвер-
стии - следует повторить действия в соответствии с пунктами 21-24.


Для того, чтобы проверить правильность выполнения остеосинтеза перелома шейки бедренной кости, следует сделать рент-
геновский снимок в двух проекциях. Небольшие габариты плеча целенаправителя, дополнительно отклоненного на угол анте-
торсии, позволяют сделать рентгеновский снимок в боковой проекции (в данном случае С-дуга установлена под небольшим
углом по отношению к положению целенаправителя). Радиологические изображения стержня и блокирующих элементов
могут пригодиться для подтверждения правильности выполненного блокирования.

IV.2.2. Блокирование стержня в дистальном отделе
Прежде чем приступить к блокированию стержня в дистальном отделе, следует:
1 Плечо целенаправителя [40.5091] соединить с целенаправителем дистальным Д [40.5093]. При правильно соединенных
целенаправителях, плоскости надписей RIGHT или LEFT на обоих целенаправителях должны совпасть.
2 Проверить на видеоканале рентгеновского аппарата взаимное расположение отверстий в ползуне дистального целенапра-
вителя и отверстий в стержне. Середины отверстий в стержне и в ползуне целенаправителя должны совпасть.


25
В проксимальное отверстие ползуна целенаправителя дистального Д ввести
направитель-протектор 9/6,5 [40.3614] (одна канавка на хвостовике) с тро-
акаром 6,5 [40.3617]. Обозначив на коже точки введения винтов дистальных, вы-
полнить разрез мягких тканей через помеченные точки. На кортикальном слое
кости наметить троакаром точку входа сверла. Одновременно, с троакаром погру-
зить направитель-протектор в выполненный разрез таким образом, чтобы конец
направителя-протектора располагался как можно ближе к кости.
Одновременно с троакаром следует погружать направитель-протектор таким об-
разом, чтобы его конец оказался как можно ближе к кости.
Удалить троакар.
Направитель-протектор оставить в отверстии ползуна целенаправителя.