Комплексный подход в реконструктивной хирургии при последствиях сочетанной травмы

02.03.2022

Комплексный подход в реконструктивной хирургии при последствиях сочетанной травмы

Разработан индивидуальный план лечения на основе особенностей анатомо-функциональных нарушений и патологических изменений тканей

ВВЕДЕНИЕ

В начале XXI в. травматизм по-прежнему сохраняет свою актуальность. Проблема травматизма определяется его распространенностью, медико-социальной и экономической значимостью [1-3]. Особую социальную значимость проблеме травматизма придает высокая инвалидизация пострадавших — до 25-45% [4, 5]. В структуре травм особое место занимает сочетанная травма, которая в настоящее время является одной из трех основных причин смертности населения [5-7].

Сочетанная травма — это болезнь крупных современных городов и больших промышленных центров [9]. Всегда развивающиеся технологии и новые инженерные коммуникации помимо положительных эффектов имеют ряд недостатков.

Метрополитен — одно из чудо-строений, которое сумело радикально изменить процесс урбанизации. Мировая организация, CoMETandNova, проводящая сравнительный анализ железнодорожного транспортного травматизма в разных странах мира, предоставляет статистику по количеству тяжелых телесных повреждений в метрополитенах разных городов.

Например, по данным 2013 года, самым травмоопасным является метро в Нью-Йорке и Мадриде, с количеством пострадавших 2617 и 1082 человек соответственно. Меньше всего случаев травмы зарегистрировано в Москве — 15 человек. При этом московский метрополитен занимает второе место в мире по количеству перевозимых за год пассажиров.

Данная статистика приведена в пример не для обсуждения безопасности транспорта в разных странах, а для напоминания, что метро часто является местом получения сочетанных травм. Серьезные сочетанные травмы пассажиры часто получают, находясь на платформе, при ударе о вагон поезда или при падении на железнодорожные пути.

Принято выделять три основных фактора, влияющих на окончательный результат оказанной помощи пострадавшим с сочетанной травмой: тяжесть полученных пациентом повреждений, состояние организма пострадавшего перед травмой и эффективность лечебных мероприятий [8]. Основная цель — это первичное выявление критичных повреждений и спасение жизни. В таком случае лечение по поводу не угрожающих жизни повреждений иногда проводится после стабилизации состояния пациента [9-14].

Цель: представить алгоритм и анализ результатов комплексного этапного лечения больного с последствиями сочетанной травмы.

Клиническое наблюдение

В отделение реконструктивной хирургии обратился мужчина 53 лет с последствиями сочетанной травмы в результате падения на пути в метро за 6 месяцев до обращения.

Первая медицинская помощь оказана в экстренном порядке. По данным выписки, больной получил политравму (/SS>15): закрытая черепно-мозговая травма, множественные закрытые переломы ребер, тракционное повреждение плечевого сплетения слева без нарушения анатомической целостности, но с нарушением чувствительности и движений, тромбоз подмышечной артерии слева, передний вывих левого плеча, дефект мягких тканей тыла левой кисти, дефект сухожилий разгибателей 2-5-го пальцев левой кисти, открытое ранение правого коленного сустава, дефект мягких тканей по внутренней поверхности правого коленного сустава с повреждением внутренней боковой связки, вывих надколенника.

Детали оказания первичной помощи остаются неясными. Дефекты мягких тканей тыльной поверхности левой кисти и внутренней поверхности правого коленного сустава укрыты расщепленными аутодермальными лоскутами. За время лечения отмечена положительная динамика по началу восстановления чувствительности и движений в левой верхней конечности.

При объективном осмотре на момент обращения в наше подразделение выявлено: активные и пассивные движения в левом плечевом суставе ограничены. Застарелый вывих левого плеча. Рубцовый дефект мягких тканей тыла левой кисти с припаянным ко 2-5-й пястным костям, ранее пересаженным аутодермальным лоскутом (рис. 1, 2).

Активное разгибание пальцев левой кисти отсутствует. Сила сгибателей и разгибателей левой верхней конечности снижена. Открытая рана полости правого коленного сустава в центре ранее пересаженного аутодермального лоскута по внутренней поверхности. Внутренняя боковая нестабильность правого коленного сустава. В ране визуализируются суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей с узурированными участками хрящевой и костной ткани, фрагменты внутреннего мениска, жировое тело Гофа, передняя крестообразная связка (рис. 3 А, В). Правый надколенник в положении наружного вывиха.

При дообследовании подтвержден передненижний вывих левого плеча (рис. 4).

Кровоснабжение левой верхней конечности компенсировано, коллатеральное. Окклюзия подмышечной артерии слева. По данным электронейромиографии (ЭНМГ) левой верхней конечности выявлены признаки повреждения моторных волокон заднего лопаточного, надлопаточного и подмышечного нервов в виде выраженной полифазии ответов снижения амплитуды при нормальных скоростных показателях. Блоков проведения импульса нет. Скоростные показатели распространения возбуждения по моторным волокнам, а также амплитуда потенциала действия остальных мышц левой верхней конечности, исследуемых в стандартных точках, соответствуют норме. Картина соответствует тракционной плексопатии. Данные ЭНМГ-исследования проведения возбуждения по сенсорным волокнам левой верхней конечности на всех уровнях соответствует норме. По данным компьютерной томографии правого коленного сустава выявлена очаговая деструкция внутренних мыщелков бедренной и большеберцовой костей (рис. 5).

Рис. 1. Внешний вид больного

Рис. 2. Вид тыльной поверхности левой кисти. Рубцовый дефект мягких тканей

Рис. 3. Вид правого коленного сустава (А); открытая рана полости правого коленного сустава (В)

Рис. 4. Рентгенограмма левого плечевого сустав

Рис. 5. Компьютерная томография правого коленного сустава. А — срез в сагиттальной проекции; В — срез в поперечной проекции

По данным трехфазной радиоизотопной сцинтиграфии определяется очаг гипернакопления радиофармпрепарата в костную фазу более 340% по сравнению с контралатеральной нижней конечностью (рис. 6).

Рис. 6. Очаг гипернакопления радиофармпрепарата в области эпифизов бедренной и большеберцовой костей справа

Учитывая многозадачность лечения, первым этапом было принято выполнить санацию правого коленного сустава в условиях гнойного артрита, хронического остеомиелита эпиметафизов бедренной и большеберцовой костей.

В ходе операции выполнена радикальная резекция пораженных участков мыщелков бедренной и большеберцовой костей, установка проточно-промывных дренажей, устранение дефекта мягких тканей свободным реваскуляризированным кожно-мышечным торакодорсальным комплексом тканей. Мышечная порция реваскуляризированного комплекса тканей уложена на костную рану мыщелков в зоне выполненной резекции (рис. 7, 8)

Рис. 7. Вид раневого дефекта после удаления пораженных тканей в области правого коленного сустава

Рис. 8. Дефект мягких тканей устранен реваскуляризированным кожно-мышечным аутотрансплантатом в условиях проточно-промывного дренирования

Через проточно-промывную систему, установленную в полость инфицированного коленного сустава, проводилась инфузионная ирригация антисептическими препаратами в течение 3 недель. Послеоперационный период проходил без осложнений. Торакодорсальный аутотрансплантат прижился. Санация остеомиелитического очага достигнута. Активизация пациента проводилась в условиях ортеза на правой нижней конечности.

Через 4 недели после первой операции было принято решение выполнить устранение вывиха левого плеча и закрытие дефекта тыла левой кисти паховым лоскутом. С учетом давности травмы и резко сниженного тонуса и силы мышц левой верхней конечности устранение вывиха левого плеча проводилось открытым доступом, с выполнением лавсаносуспензии (рис. 9).

Рис. 9. Рентгенограмма левого плечевого сустава после устранения вывиха и лавсаносуспензии

Дефект тыльной поверхности левой кисти укрыт несвободным васкуляризированным паховым лоскутом в связи с коллатеральным кровоснабжением левой верхней конечности (рис. 10, 11).

Отсечение питающей ножки пахового лоскута выполнено через 4 недели в условиях проведенной тренировки лоскута с дозированным пережатием питающей ножки и возрастающей экспозицией в течение 10 дней. Течение послеоперационного периода без осложнений. Дефекты сухожилий разгибателей устранены через 3 месяца после закрытия дефекта тыльной поверхности левой кисти путем выполнения аутосухожильной пластики.

Аутосухожильные трансплантаты длинного разгибателя 2-го пальца стопы забраны с обеих стоп.

В течение года больной проходил реабилитационное лечение и находился под нашим наблюдением.

Рис. 10. Дефект мягких тканей тыльной поверхности левой кисти. Дефект сухожилий разгибателей 2-5-го пальцев. Культя сухожилия разгибателя 5-го пальца

Рис. 11. Дефект тыльной поверхности левой кисти укрыт несвободным васкуляризированным паховым лоскутом

Неврологические нарушения со стороны чувствительности и моторики в левой верхней конечности регрессировали. Достигнут полный объем разгибания пальцев левой кисти (рис. 12, 13).

Рис. 12. Объем движений в суставах верхних конечностей: А — абдукция 90°; В — абдукция 180°

Рис. 13. Объем сгибания (А)/разгибания (В) пальцев левой кисти

Сохраняется наружный подвывих надколенника и нестабильность правого коленного сустава за счет дефекта удерживателя надколенника и внутренней боковой связки. Стойкая ремиссия остеомиелитического очага достигнута. Пластика внутренней боковой связки выполнена фрагментом широкой фасции бедра, которая расположена в толще мышцы реваскуляризированного торакодорсального аутотрансплантата (рис. 14).

Рис. 14. Пластика внутренней боковой связки выполнена фрагментом широкой фасции бедра, которая расположена в толще мышцы реваскуляризированного торакодорсального аутотрансплантата

Стабилизация надколенника выполнена по Фридланду с рассечением капсулы коленного сустава снаружи надколенника и фиксацией прямой мышцы бедра к портняжной и внутренней широкой мышцам.

После проведения реабилитационного лечения больной вернулся к профессиональной трудовой деятельности - работает преподавателем.

Наблюдается в течение 11 лет. Сила мышц левой верхней конечности и объем движений сопоставимы с правой. Объем движений в правом коленном суставе полный (рис. 15).

Стабильность связочного аппарата сохранена. Функциональный тест на состоятельность медиального удерживателя надколенника положительный.

По данным магнитно-резонансной томографии правого коленного сустава отмечается посттравматический гонартроз 2-3-й степеней с участками очаговой деструкции хряща, состояние после тотальной резекции внутреннего мениска, резекции мыщелков бедренной и большеберцовой костей. За период наблюдения отмечается незначительное увеличение площади очаговых дефектов хряща (рис. 16).

Рис. 15. Объем движений в правом коленном суставе через 10 лет после операции: А — разгибание; В — сгибание

Рис. 16. Магнитно-резонансная томография правого коленного сустава через 9 лет после операции: А — срез во фронтальной проекции; В — срез в сагиттальной проекции

ОБСУЖДЕНИЕ

По статистике у 35% пациентов с сочетанной травмой после обращения в специализированное медицинское учреждение выявляются дополнительно один и более новых диагнозов. В 33% случаев таким больным с последствиями сочетанной травмы требуется хирургическое лечение [15].

Формирование представлений о комплексе патологических анатомо-функциональных нарушений напрямую влияет на определение лечебной тактики. Приоритетной задачей в лечении представленного больного было восстановление функции пораженной верхней конечности. В то же время у больного выявлен очаг хронической гнойной инфекции в виде хронического гнойного гонита справа, хронического остеомиелита внутренних мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Наличие хронической гнойной инфекции потребовало санации очага для продолжения лечения больного в «чистых» условиях. В ходе первой операции, согласно общепринятым принципам лечения больных с хроническим остеомиелитом, выполнена радикальная резекция пораженных участков костной ткани, проточно-промывное дренирование и укрытие костной раны полноценными тканями с хорошим кровоснабжением [16]. Известным преимуществом для тампонады остеомиелитической полости обладает мышечная ткань [16]. В связи с этим в качестве пластического материала использован реваскуляризированный кожно-мышечный торакодорсальный аутотрансплантат. Дальнейшее наблюдение показало достижение стойкой ремиссии остеомиелитического процесса.

В «чистых» условиях стало возможным приступить к решению приоритетной лечебной задачи, направленной на восстановление функции левой верхней конечности. С учетом недостаточного тонуса и силы мышц левой верхней конечности на фоне положительной динамики регресса неврологических нарушений и при благоприятном прогнозе восстановления моторики (данные ЭНМГ) принято решение о выполнении лавсаносуспензии плеча с вправлением застарелого вывиха.

Восстановление функции разгибания 2-5-го пальцев левой кисти потребовало предварительного устранения рубцового дефекта мягких тканей васкуляризированным комплексом тканей. Изменение магистрального кровоснабжения в левой верхней конечности после перенесенного тромбоза подмышечной артерии исключало возможность свободной пересадки микрохирургического комплекса тканей. В качестве пластического материала использован паховый кожно-жировой лоскут с осевым кровотоком на питающей ножке.

Восстановление полноценного кожного покрова с подлежащей жировой клетчаткой на тыльной поверхности левой кисти позволило восстановить целостность сухожилий разгибателей 2-5-го пальцев путем выполнения аутосухожильной пластики.

Дальнейший регресс неврологических нарушений, восстановление силы и тонуса мышц, восстановление объема движений в плечевом суставе позволили добиться функциональной реабилитации пораженной верхней конечности.

Восстановление внутренней боковой связки правого коленного сустава с ее расположением в толще мышечной порции торакодорсального аутотрансплан -тата, устранение застарелого вывиха надколенника позволило добиться долгосрочного положительного функционального результата.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленное клиническое наблюдение свидетельствует о сложности и многогранности определения тактики и выбора методов хирургического лечения больного с последствиями тяжелой сочетанной травмы.

Формирование алгоритма хирургической реабилитации было основано на индивидуальных особенностях анатомо-функциональных нарушений как верхней, так и нижней конечности. Комплексный индивидуальный подход позволил добиться функциональной социально-бытовой и профессиональной реабилитации, что подтверждено анализом ранних и отдаленных результатов.

ЛИТЕРАТУРА

1.   Ерюхин И.А. Экстремальное состояние организма в хирургии повреждений. Теоретическая концепция и практические вопросы проблемы. Медицинский академический журнал. 2002;2(3):25-41.

2.   Салахов Э.Р., Какорина Е.П. Травмы и отравления в России и за рубежом. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004;2:13-20.

3.   Scaela T, Rodriguez A, Chiu WC, Brenneman FD, Fallon WF Jr, Kato K, McKenney, MG, et al. Focused assessment with sonography for trauma (FAST): Result from an International Consensus Conference. J Trauma. 1999;46(3): 466-472. PMID: 10088853

4. Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М., и др. Политравма. Новосибирск: Наука; 2003.

5.   Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. Москва: ГЭО-ТАР-Медиа; 2006.

6.   Анкин Л.Н. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы). Москва: МЕДпресс-информ; 2004.

7.   Багненко С.Ф., Ермолов А.С., Стожаров В.В., Чикин А.Е. Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы. Скорая медицинская помощь. 2008;3:37.

8. Иванов П.А. Проблемы лечения сочетанной травмы. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2014;4:7-8.

9. Chan RN, Ainscow D, Sikorski JM. Diagnostic failures in the multiple injured. J Trauma. 1980;20(8):684-687.

10. Enderson BL, Reath DB, Meadors J, Dallas W, DeBoo JM, Maull KI. The Tertiary Trauma Survey. J Trauma Injury Infect Crit Care. 1990;30(6):669-670.

11. Thomson CB, Greaves I. Missed injury and the tertiary trauma survey. Injury. 2008;39(1):107-114. PMID: 18164007

12.   Frawley PA. Missed injuries in the multiply traumatized. Aust N Z J Surg. 1993;63(12):935-939.

13.   Ferrera PC, Verdile VP, Bartfield JM, Snyder HS, Salluzzo RF. Injuries distracting from intraabdominal injuries after blunt trauma. Am J Emerg Med. 1998;16(2):145-149.

14.   Giannakopoulos GF, Saltzherr TP, Beenen LFM, Reitsma JB, Bloemers FW, Goslings JC, et al. Missed injuries during the initial assessment in a cohort of 1124 level-1 trauma patients. Injury. 2012;43(9):1517-1521.

15. Hensgens RL, Moumni MEl, Jpma Frank FAI, Harbers JS, Duis KT, Wendt KW, et al. High delayed and missed injury rate after interhospital transfer of severely injured trauma patients. Eur J Trauma Emerg Surg. 2019.

16. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., Салдун Г.П., Кравцов А.Г., Агафонов Н.А., и др. Хирургическое лечение остеомиелита. Санкт-Петербург: Русская графика; 2000.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ

Зелянин Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиотерапии и пластической хирургии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет); профессор кафедры общей и специализированной хирургии МНОЦ ФГБОУ ВО «МГУ им. М.В. Ломоносова»; профессор ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского»

30%: разработка концепции статьи, написание текста рукописи, проведение операций

Филиппов Владислав Владимирович - доктор медицинских наук, заведующий отделением МНОЦ ФГБОУ ВО «МГУ им. М.В. Ломоносова»;

25%: разработка концепции статьи, написание текста рукописи, проведение операций

Петросян Карен Арамович - докторант кафедры онкологии, радиотерапии и пластической хирургии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

20%: анализ полученных данных, обзор литературы, ассистенция на операциях

Келбан Думитру Игоревич - врач отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В.Склифосовского ДЗМ»;

15%: анализ полученных данных, обзор литературы, написание текста рукописи, отдаленное наблюдение больного

Теги: хирургия
234567 Начало активности (дата): 02.03.2022 16:29:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: последствия, осложнения травм, реконструктивная хирургия, остеомиелит, микрохирургическая трансплантация тканей, повреждение связок, повреждение сухожилий
12354567899

Комплексный подход в реконструктивной хирургии при последствиях сочетанной травмы