11.12.2021

Комплексное ренгеноморфологическое исследование в диагностике ранних форм рака молочной железы в условиях региона с низкой плотностью населения

Заболеваемость раком молочной железы занимает первое место среди злокачественных опухолей у женщин России и составляет 38,9 на 100 тысяч населения, при этом заболеваемость ежегодно возрастает на 1-2%.

Работа выполнена в ФГОУ Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства, кафедра лучевой диагностики.

доктор медицинских наук, профессор Власов Павел Васильевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рожкова Надежда Ивановна доктор медицинских наук, профессор Нуднов Николай Васильевич

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет

Общая характеристика работы

Проблема охраны здоровья женщины является одной из важнейших проблем здоровья нации. Одним из заболеваний, представляющих серьезную угрозу здоровью и жизни женщины, является рак молочной железы (РМЖ) (Н.И. Рожкова, 2005).


Проблема злокачественного поражения молочных желез актуальна во всем мире. Число новых случаев РМЖ, ежегодно выявляемых в разных странах мира, в настоящее время превышает 1 миллион и составляет 10% от всех злокачественных опухолей различных локализаций. В США РМЖ заболевает каждая восьмая женщина, в Италии - каждая 10-11. ( М. Бадзокки, 2006.)

Несмотря на успехи в развитии диагностики и лечения рака молочной железы, пятилетняя выживаемость женщин, прошедших лечение по поводу рака молочной железы составляет менее 50%. Главной причиной недостаточной эффективности лечебных мероприятий является неудовлетворительное состояние ранней диагностики, ибо установлена совершенно четкая зависимость отдаленного прогноза от продолжительности заболевания и степени его распространённости (П.В. Власов, 1978).

Раннее выявление рака молочных желез обеспечивает сохранение жизни на многие годы, по имеющимся данным 20летняя продолжительность жизни пролеченных больных раком молочной железы 0 и 1 стадии достигает 92% (В.П. Харченко, Н.И. Рожкова, 2000).

Таким образом, проблема диагностики рака молочной железы остается чрезвычайно актуальной и ее основной задачей является ранее выявление данного заболевания.

Ведущим методом диагностики рака молочной железы является маммография. С помощью маммографии рак удается распознать задолго до    клинических проявлений (Л.Д.

Линденбратен, 1997). В течение последних десятилетий маммография зарекомендовала себя в качестве наиболее чувствительного метода в выявлении непальпируемых образований молочных желез.

Данный метод исследования является базовым, вторым основным элементом диагностики раннего рака является его морфологическая верификация (Н.В. Нуднов, 2001) на цитологическом и гистологическом уровне, в основном за счет проведения прицельных пункционных биопсий.

Существующая система обследования молочных желез предполагает наличие двух типов маммографических кабинетов: -общего назначения (проверочный), - рентгенооперационный блок (специализированный).

Для    рентгеномаммографического кабинета общего назначения ставится задача выполнения объема первичных исследований, включающего проведение клинического и традиционных неинвазивных рентгенологических методов исследования молочных желез. Задачей рентгенооперационного блока рентгеномаммографического кабинета является выполнение диагностических и (или) лечебных методик интервенционной радиологии.

В то же время, ряд факторов, таких как неоднородность народонаселения в различных регионов России, разный уровень технического и кадрового обеспечения отечественного здравоохранения позволяют нам высказать тезис о том, что при организации диагностической маммологической службы следует применять различные организационные принципы.

В решении проблемы своевременного выявления рака молочной железы наряду с применением высоких технологий в рентгенооперационных блоках (специализированных кабинетах) большое значение имеет рациональное использование комплекса доступных лучевых методов в каждом кабинете маммографии.

В территориях с низкой плотностью населения или отдаленных от крупных краевых и областных центров в целях приближения квалифицированной медицинской помощи к населению, по нашему мнению, система обследования молочных желез в кабинете маммографии должна сочетать в себе выполнение, как общих традиционных методов диагностики, так и интервенционных методов дообследования.

Цель исследования

Повышение диагностической и экономической эффективности работы кабинета маммографии в диагностике ранних форм рака молочной железы в условиях региона с низкой плотностью населения.

Задачи исследования

1.    Повысить качество диагностики заболеваний молочных желез путем внедрения в практику интервенционных методов исследования на ранних этапах обследования женского населения в регионах удаленных от крупных диагностических центров.

2.    Разработать систему рентгеномаммологической службы, объединив на базе одного маммографического кабинета традиционные и интервенционные методы диагностики.

3.    Сократить сроки обследования больных от первичного выявления патологического процесса, до морфологической верификации диагноза при заболеваниях молочной железы в условиях региона с низкой плотностью населения.

Научная новизна исследования

Параллельно существующей концепции проведения методик интервенционной радиологии пациентам с подозрением на рак молочной железы в рентгенооперационных блоках, часто, весьма отдаленных от места жительства подлежащих обследованию, разработанная нами система предусматривает максимальное приближение данной помощи к обследуемому контингенту, что позволяет сократить сроки от первичного выявления патологических изменений до окончательной морфологической верификации.

Практическая значимость исследования

Предложенная система объединения стандартных и интервенционных методов на базе одного маммографического кабинета обеспечивает приближение специализированной помощи, сокращение сроков обследования больных с заболеваниями молочных желез в регионах с низкой плотностью населения.

Выполнение    комплексного    рентгенологического обследования в специализированном рентгеновском кабинете с использованием одного маммографического аппарата повышает экономическую эффективность диагностического процесса.

Предложенная технология диагностического процесса максимально реализует возможности современного диагностического оборудования и квалифицированного медицинского персонала в распознавании рака молочной железы.

Положения, выносимые на защиту

1. Выполнение прицельных пункционных биопсий является необходимым условием ранней диагностики рака молочной железы.

2. Сочетание традиционных и интервенционных методов на базе одного маммографического кабинета в регионах с низкой плотностью населения позволяет сократить сроки исследования больных.

3. Выполнение всех уровней диагностического процесса в специализированном рентгеновском кабинете с использованием одного маммографического аппарата повышает    экономическую эффективность диагностического процесса.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

На заседании общества рентгенологов Красноярского края (г. Красноярск, 2006 г.);

На цикле тематического усовершенствования «Рентгенодиагностика заболеваний молочных желез» кафедры лучевой диагностики с курсом посдипломного образования ГОУ ВПО КрасГМА (г. Красноярск, 2006 г.);

На выездном цикле по маммографии (г. Абакан, Хакасия, 2006г.);

На республиканской конференции «Рак молочной железы» (г. Кызыл, Тыва, 2007 г.).

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры лучевой диагностики ГОУ ИПК ФМБА России 11 сентября 2008г.

Реализация результатов работы

Результаты работы используются:

В практике кабинета маммографии Диагностического центра ФГУЗ КБ №42 ФМБА России.

На циклах тематического усовершенствования врачей рентгенологов кафедры лучевой диагностики с курсом посдипломного образования ГОУ ВПО КрасГМА имени проф. В.Ф. Войно - Ясеневского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Публикации

По теме диссертации опубликовано четыре научных работ.

Структура и объем диссертации

Материал и методы исследования

Работа основана на анализе комплексного обследования 208 больных, включающего клинические, современные традиционные маммографические методы, а также интервенционные методы обследования и морфологической верификации.

Данная группа больных отобрана из контингента пациентов, прошедших рентгенографию молочных желез с профилактической и диагностической целью, охватывает 8837 женщин в период с 2001 по 2006 года. Исследования выполнялись на базе кабинета маммографии Диагностического центра ФГУЗ Клинической больницы № 42 ФМБА России г.Зеленогорска Красноярского края.

Распределение обследованных пациентов по возрасту представлено в таблице № 1.

Таблица № 1 Распределение обследованных пациентов по возрасту
Из приведенной таблицы видно, что максимальное количество маммографических исследований приходится на возрастной интервал 41-60 лет - 64,2% от всех обследованных. Это объясняется как преобладанием данной группы в общем возрастном составе населения, так и востребованием маммографии у данной возрастной группы. Незначительное количество обследований у женщин до 30 лет обусловлено строгими показаниями проведения маммографии у лиц данного возраста.

Исследования осуществлялись на специализированном аппарате “ Senographe 800 Т “, дополнительно укомплектованным пункционной компрессионной ложкой с окном 8 - 4см с маркировкой по осям абсциссы и ординаты, лазерным позиционером, автоматическим устройством для биопсии со специальными биопсийными иглами, позволяющего получить не только материал для цитологии, но и кусочек ткани для гистологического исследования.

Всем пациенткам, кроме клинического обследования, проводились традиционные рентгенологические методики обследования молочных желез - маммография в стандартных проекциях - прямой и косой, при необходимости в боковой проекции, а также прицельная рентгенография молочных желез, в том числе с прямым увеличением рентгеновского изображения.

Количество и структура примененных традиционных и интервенционных методов обследования представлена в таблице №2.

Таблица № 2 Количество и структура примененных традиционных и интервенционных методов обследовани
Группе пациенток - 208 человек (2,36 % от общего количества), с изменениями, подозрительными на злокачественное заболевание молочной железы и подлежащих дифференциальной диагностике дополнительно проводились интервенционные методы исследования:    пункционная биопсия пальпируемого и непальпируемого образования под    рентгенологическим контролем, дуктография и пневмодуктография

Количество и структура примененных интервенционных методов исследования относительно возраста больных представлены на диаграмме № 1.

Пункционные биопсии чаще выполнялись группе больных в возрасте от 40 до 70 лет. Это объясняется характером выявленной патологии, а именно преобладанием злокачественных опухолей, патологических изменений иного генеза, требующих дифференциальной диагностики. Сравнительно низкая частота инвазивных методов в группе больных старше 70 лет объясняется естественной убылью населения. Малое количество пункционных биопсий у лиц до 40 лет объясняется низкой частотой развития рака молочной железы у данной возрастной группы.

Более высокая частота контрастных исследований млечных протоков в возрастной группе до 50 лет, объясняется преобладанием в этой группе женщин фертильного возраста с сецернирующими молочными железами.

Прицельная пункционная биопсия осуществлялась в ручном режиме. При этом вначале производился прицельный снимок с пункционной ложкой с выключенной декомпрессией для определения двух плоскостных координат интересующего участка, глубина залегания образования определялась по маммограмме в боковой проекции с учетом толщины молочной железы. Лазерный позиционер использовался для отображения точки прокола на коже. Биопсия проводилась с помощью автоматического устройства для биопсии типа «MAGNUM» со специальными биопсийными иглами.


Результаты исследования и их обсуждение

Суммарные результаты традиционных и интервенционных методик обследования молочных желез представлены в виде следующих данных.

Всего выявлено случаев рака молочной железы — 110 (1,24 % от общего количества обследованных).

Соотношение выявленных случаев рака молочной железы к количеству обследованных представлено в таблице №3.

Таблица №3 Соотношение выявленных случаев рака молочной железы к количеству обследованных



При сравнении первичного выявления рака молочной железы в 2001 и 2002(2003г.) годах отмечается резкое увеличение этого показателя - с 13 случаев в 2001г. до 31(27) в 2002(2003) годах. Мы объясняем этот рост показателей улучшением диагностики за счет внедрения в 2002 году специальных интервенционных методик при маммографических исследованиях.

В последние годы выявление рака молочной железы снизилось и остается примерно на одном уровне, это объясняется предыдущим отсевом накопленной данной патологии в обследуемой популяции женщин города, в связи с внедрением нового метода исследований молочной железы - маммографии.

Распределение больных со злокачественными образованиями молочной железы по возрастным группам представлено на диаграмме №2.

Диаграмма №2 Распределение больных со злокачественными образованиями молочной железы по возрастным группам

Из приведенной диаграммы можно определить, что пик заболеваемости приходится на период жизни 50 - 70 лет, до 40 лет случаи рака молочной железы единичны. Что касается возрастной группы старше 70 лет, уменьшение количества выявленных злокачественных опухолей объясняется  естественной убылью населения.

Соотношение выявленных случаев пальпируемого и непальпируемого РМЖ представлено в таблице №4.

Таблица №4 Соотношение выявленных случаев пальпируемого и непальпируемого РМЖ



*В 2001г. пункционные биопсии не проводились, в связи с этим статистические данные за этот год не приводятся.

Удельный вес выявленных доклинических случаев рака молочной железы составил 25.7 % от общего числа выявленного рака молочной железы. Реально эта ранее скрытая патология с помощью комплекса рентгенологических методов в настоящее время выявляется и морфологически подтверждается.

Информативность прицельной пункционной биопсии непальпируемого образования в ручном режиме составила 93,8 %, в 7 случаях (6,2 %) из 113 результаты морфологического исследования являлись неинформативными.

В случаях хирургического вмешательства результаты прицельной пункционной биопсии непальпируемого образования 18
сравнивались с результатами    послеоперационного морфологического исследования.

Сопоставление результатов показало реальное совпадение в 89,2 %. В 4,8% результаты пункционных биопсий носили вероятностный характер (в заключение морфологического протокола употреблялись слова: «не исключается», «вероятно»), которые в принципе не повлекли за собой изменение тактики лечения. Остальным пациентам после прицельной пункционной биопсии проводилась контрольная маммография. Результаты контрольных исследований не выявили расхождение первичных и повторных заключений, при этом медиана наблюдения составила 3,5 года.

Исходя, из вышеперечисленных данных эффективность применяемого нами метода пункционной биопсии непальпируемого образования составила 85,8%.

Результаты проведения исследования показали, что повышение экономической и диагностической эффективности исследований молочных желез в условиях региона с низкой плотностью населения или отдаленного от крупного административного центра требует объединения традиционных и интервенционных методов на базе одного кабинета маммографии.

Предложенная нами система объединения традиционных и интервенционных методов в одном рентгеновском кабинете достаточно проста, позволяет более эффективно использовать оборудование, технические площади, кадровый потенциал, в то же время наличие минимального дополнительного инструментария позволяет выполнять с высокой эффективностью необходимый комплекс интервенционных методов исследования молочных желез.

Выводы

1.В решении проблемы ранней диагностики рака молочной железы необходимым условием является его дооперационная морфологическая верификация.

2.В силу неоднородной плотности населения в различных регионах России, в целях приближения квалифицированной медицинской помощи к населению, при организации маммологической службы следует применять различные организационные принципы. В территориях с низкой плотностью населения маммологическая диагностическая служба должна сочетать в себе выполнение, как традиционной маммографии, так и интервенционных методов дообследования.

3.Выполнение всех этапов диагностического процесса в специализированном рентгеновском кабинете с использованием одного маммографического аппарата доукомплектованного пункционным компрессором и лазерным позиционером реально повышает экономическую эффективность диагностического процесса. Отсутствие дублирования дорогостоящего оборудования, высококвалифицированного медицинского персонала заметно сокращает расходы на диагностику.


4.Объединение стандартных и интервенционных методик на базе одного маммографического кабинета позволяет приблизить специализированную помощь к населению региона, сократить сроки обследования больных, и соответственно, улучшить прогноз заболевания.

5.Предлагаемая технология диагностического процесса, включающая медицинские, организационные и экономические аспекты позволяет максимально реализовать возможности современного диагностического оборудования и квалифицированного персонала в распознавании рака молочной железы.
Практические рекомендации

Неотъемлемой частью диагностики заболеваний молочной железы следует считать проведение интервенционных методов обследования.

Для повышения эффективности ранней диагностики рака молочной железы в условиях региона с низкой плотностью населения целесообразно объединить проведение традиционных и интервенционных методов исследования на базе одного кабинета маммографии.

Для решения этой задачи кабинет  маммографии рекомендуется оснастить определенными    техническими средствами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Жук Ю.Н., Мелехов А.А., Красицкий И.В. Комплекс современных маммографических методик в диагностике рака молочных желез в условиях муниципального здравоохранения // Материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2005». -Москва, 2005. - С. 130-131.

Жук Ю.Н., Мелехов А.А., Красицкий И.В. Стандартные и интервенционные методики на базе одного маммографа // Материалы III Всероссийской конференции «Состояние, перспективы развития маммологичесчкой службы Российской федерации и роль общественных организаций». - Москва, 2005. -С.67.

Жук Ю.Н. Возможности маммографического кабинета в диагностике ранних форм рака молочной железы в условиях региона с низкой плотностью населения // Материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2007». - Москва, 2007. - С.134-135.

Жук Ю.Н. Оценка эффективности массового обследования женского населения на предмет ранней диагностики рака молочных желез в условиях отдаленности от крупного административного центра // Медицинская визуализация. - 2008. №1. - С. 114- 117.
















АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Жук Юрий Николаевич


Теги: рак молочной железы
234567 Начало активности (дата): 11.12.2021 18:44:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  ренгеноморфологическое исследование, диагностика, рак молочной железы, насление
12354567899